La torsión de anexos a pesar de su baja frecuencia se ubica dentro de las 5 principales causas de patología quirúrgica en mujeres, y por lo general en mujeres en edad reproductiva. El cuadro clínico que ofrece es inespecífico porque puede simular otras afecciones, esta enfermedad constituía un problema para los especialistas. Con el avance de la tecnología el diagnostico y abordaje terapéutico ha ido minimizando las consecuencias a las mujeres que presentan esta afección y ahora se opta por un tratamiento más conservador, dirigido fundamentalmente hacia la conservación de la fertilidad. Se presenta el caso clínico como una entidad clínico-patológica poco frecuente de paciente femenino de 14 años, quien refería dolor en fosa iliaca derecha de 6 meses de evolución tipo cólico, que atenuaba con AINES orales, tratamiento recibido por nefrolitiasis diagnosticada previamente. Presenta hace 2 días dolor agudo con atenuación parcial.
Anexo derecho con torsión múltiple. A propósito de un caso clínico
Gordillo Blanca*, Ramírez Alfredo**, Vergara Ramón**, Acosta Rafael***, Mendoza Nailet****.
* Cirujano General – Adjunto del Servicio de Cirugía General del Hospital Central Dr. Placido D. Rodríguez R. de San Felipe Edo. Yaracuy.
** Residente del Servicio de Cirugía General, Hospital II El Vigía. El Vigía Edo Mérida.
*** Residente de Postgrado de Medicina Interna del Hospital Universitario de Los Andes. Mérida Edo Mérida.
****Adjunto del Servicio de Anestesia, Hospital Dr. Placido D. Rodríguez R. San Felipe, Edo. Yaracuy, Venezuela.
Servicio de Cirugía General del Hospital Universitario de los Andes. Mérida. Venezuela.
RESUMEN
La torsión de anexos a pesar de su baja frecuencia se ubica dentro de las 5 principales causas de patología quirúrgica en mujeres, y por lo general en mujeres en edad reproductiva. El cuadro clínico que ofrece es inespecífico porque puede simular otras afecciones, esta enfermedad constituía un problema para los especialistas. Con el avance de la tecnología el diagnóstico y abordaje terapéutico ha ido minimizando las consecuencias a las mujeres que presentan esta afección y ahora se opta por un tratamiento más conservador, dirigido fundamentalmente hacia la conservación de la fertilidad. Se presenta el caso clínico como una entidad clínico-patológica poco frecuente de paciente femenino de 14 años, quien refería dolor en fosa iliaca derecha de 6 meses de evolución tipo cólico, que atenuaba con AINES orales, tratamiento recibido por nefrolitiasis diagnosticada previamente. Presenta hace 2 días dolor agudo con atenuación parcial.
La torsión anexial es una entidad poco frecuente que puede afectar a cualquier grupo etéreo. Las masas anexiales predisponen con frecuencia a la torsión, pero se puede dar en anexos normales; los mecanismos postulados en su fisiopatología incluyen espasmo tubárico, longitud excesiva del mesosálpinx, movilidad anexial exagerada y cirugías previas.
Palabras clave: anexo derecho, dolor abdominal, torsión anexial.
ABSTRACT
Torsion adnexal despite its low frequency is located within the 5 leading causes of surgical pathology in women, usually in women of reproductive age. The clinical is nonspecific because it offers may mimic other conditions, this disease was a problem for specialists. With the advancement of technology diagnosis and therapeutic approach has been to minimize the consequences to women with this condition and now opts for a more conservative treatment, primarily directed towards the conservation of fertility. Clinical case is presented as a clinicopathological entity rare female patient of 14 years, who complained of pain in right lower quadrant of 6-month history of crampy attenuated oral NSAID, received treatment for previously diagnosed nephrolithiasis. 2 days ago presenting with acute pain partial attenuation.
Adnexal torsion is a rare condition that can affect any group ethereal. Adnexal masses often predispose to torsion, but can occur in normal attachments, the mechanisms postulated in the pathophysiology include tubal spasm, excessive length of meso salpinx, mobility exaggerated and adnexal surgeries.
Keywords: Annex right, abdominal pain, adnexal torsion.
INTRODUCCIÓN
La torsión ovárica es una entidad clínica bien conocida pero poco frecuente, la cual generalmente se asocia a torsión tubaria. El factor predisponente más frecuente es una masa anexial benigna en adultos y la exagerada movilidad anexial en niños (1), haciendo de esta una verdadera emergencia quirúrgica, debe incluirse siempre en el diagnóstico diferencial del dolor abdominal en pediatría (2).
Su traducción clínica es a través de un dolor abdominal o pélvico ipsilateral agudo e intenso, pero que puede ser sólo pasajero, intermitente, recurrente e inespecífico (3-6).
La torsión de ovario constituye la complicación más frecuente de los tumores de ovario con una incidencia del 3 al 16%. Los quistes de ovario funcionales se desarrollan en niñas como resultado de la estimulación hormonal perturbada. Esto suele ocurrir durante el primer año de vida y entorno a la menarquía (4). Estos quistes derivan de remanentes de los conductos mesonéfricos o paramesonéfricos y se identifican adheridos al extremo fimbriado de las trompas o en el ligamento ancho (5). Aunque la torsión no se correlaciona con el tamaño del quiste, los más grandes suelen ser más proclives a la torsión (4).
CASO CLÍNICO
Se presenta el caso de una paciente femenina de 14 años con enfermedad actual de 6 meses de evolución, caracterizada por dolor abdominal localizado en fosa ilíaca derecha, tipo cólico, que atenuaba con AINES orales, tratamiento que recibía por presentar antecedente de nefrolitiasis diagnosticada previamente, presentando exacerbación del dolor sin atenuantes motivo por el cual acude a la emergencia de nuestro hospital.
Al examen físico: Condiciones clínicas estables, hidratada, con leve palidez cutáneo mucosa, facies de dolor, normocéfalo, cardiopulmonar estable con tensión arterial: 115/78 mmHg, frecuencia cardiaca: 120 latidos por minuto, frecuencia respiratoria: 25 respiraciones por minuto. Abdomen duro, con resistencia muscular a la palpación, doloroso a predomino de fosa iliaca derecha, con irritación peritoneal y signos apendiculares presentes.
Es llevada a mesa operatoria con el diagnóstico presuntivo de: Abdomen Agudo Quirúrgico Infeccioso: Apendicitis Aguda; y en los hallazgos operatorios están: apéndice cecal congestiva y ovario derecho de 8 cm de diámetro (Figura 1), violáceo, indurado sobre trompa uterina derecha aumentada de tamaño de 10 cm x 8 cm aprox. de color rojo negruzco con rotación múltiple (4 vueltas) sobre su eje (Figuras 2 y 3), por lo que se practica ooforosalpingectomía derecha y apendicectomía basoapical.
Se egresa a las 24 horas por evolución clínica satisfactoria.
Reporte histopatológico: trompa uterina con infarto hemorrágico de la pared, hematosalpinx, ovario con extenso infarto hemorrágico y apendicitis aguda de comienzo (Figuras 4 y 5).
Figura 1. Anexo derecho
Figuras 2 y 3. Anexo derecho con torsión múltiple
Figuras 4 y 5. Trompa uterina con infarto hemorrágico de la pared, ovario con extenso infarto hemorrágico
DISCUSIÓN
El diagnóstico de la torsión de ovario es en ocasiones complicado de realizar basándonos en los síntomas y la exploración física. Desafortunadamente, el retraso en el diagnóstico y tratamiento desemboca con frecuencia en la pérdida del anexo (7). La torsión anexial es una entidad poco frecuente que puede afectar a cualquier grupo etario, las masas anexiales predisponen con frecuencia a la torsión, pero se puede dar en anexos normales (1); La frecuencia de estas torsiones idiopáticas en mujeres menores de 16 años parece ser mayor que en adultas (8 – 9) , y afectar de manera especial a las niñas entre los ocho y los 13 años (6 - 9 – 10); los mecanismos postulados en su fisiopatología incluyen espasmo tubárico, longitud excesiva del mesosálpinx, movilidad anexial exagerada y cirugías previas (1- 7).
El síntoma primero y más frecuente suele ser el dolor abdominal bajo, pungitivo, intenso y unilateral, de corta duración (11). Generalmente es unilateral con leve predominancia en el lado derecho (1 – 7), la brevedad del episodio doloroso obedece a que con frecuencia ocurre la destorsión espontánea del anexo (11), o bien, la progresión a necrosis con su consecuente insensibilización.
Se han descrito casos en los que el antecedente de dolor abdominal no existió, o fue leve (6 – 11); complicando esto el diagnostico y por consiguiente llevándolo a la hemorragia como en nuestro caso.
Los diagnósticos diferenciales incluyen apendicitis, enfermedad inflamatoria pelviana, embarazo ectópico, divertículo de Meckel, ileitis regional, gastroenteritis aguda, salpingitis, cólico o infección urinaria y bursitis aguda de la articulación de la cadera (12).
Se ha documentado experimentalmente que una torsión ovárica reduce el flujo sanguíneo de la gónada contralateral (13), provocando lesión en las células germinales y del estroma (14), así como supresión ovárica (13). De ahí la importancia del diagnóstico temprano.
En la fase aguda del cuadro, el ultrasonido convencional sólo permitirá el diagnóstico si la torsión es producida por una masa ovárica. El ultrasonido con Doppler-color puede ofrecer datos que orientan al diagnóstico de una torsión idiopática, como el hallazgo de alta impedancia en la estructura tubular de la trompa o flujo arterial ausente en ésta o en el centro del ovario o, en la misma región, la presencia de flujo venoso, que permite predecir viabilidad de la gónada 11. La desventaja del método radica en que la especificidad de los datos que recoge no es completa, y que requiere de la posición intravaginal del transductor, lo que lo hace inutilizable en las niñas.
Otros medios diagnósticos como la Resonancia Magnética y la Tomografía Axial Computarizada pueden ser de gran ayuda a la hora de establecer algún tipo de pronóstico y apoyar el tratamiento conservador (4).
La laparoscopia, indicada después de una evaluación clínica juiciosa, ofrece las mejores posibilidades diagnósticas y terapéuticas simultáneas, con la menor inversión de tiempo y de recursos. Debe de realizarse con prontitud, para impedir la necrosis ovárica; sus propósitos deben ser conservadores, indicándose la resección sólo de los anexos claramente desvitalizados (11).
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Rha S, Byun J, Jung S. et al. CT and MRI imaging featires of adnexal torsion. Radiographics. 2002;22:283-94.
2. Cass DL, Hawkins E, Brandt ML, Chintagumpala M, Bloss RS, Minifee PK, Wesson DE, Nuchtern JG. Surgery for ovarian masses in infants, children, and adolescen 102 consecutive patients treated in a 15 year period. J Pediatr Surg 2001;36(5): 639-9.
3. Silva PD, Glasser KE, Virata RL. Spontaneously acquired, unilateral abscence of the adnexa. A case report. J Reprod Med 1995; 40: 63-4.
4. Abad P et al. Cirugía conservadora de la torsión de ovario en pediatría. Cir Pediátr 2003; 16: 200-202.
5. Ureta E. Quiste paraovárico complicado: causa rara de dolor abdominal. Rev. chil. Radiol 2007; 13: 159 - 162.
6. Borup K, Rasmussen KL. Isolated torsion of the fallopian tube as a differential diagnosis to acute abdominal pain in a thirteen years old girl. Zentralbl Gynakol 1991; 113: 1397-8.
7. Madrazo BL, Cordes JF, Cacciarelli A Ultrasound case of the day. Right adnexal torsion Radiographics 1992; 12: 201.
8. Quillin SP, Siegel MJ. Transabdominal color Doppler ultrasonography of the painful adolescent ovary. J Ultrasound Med 1994; 13: 549-55.
9. Heloury Y, Guiberteau V, Sagot P et al. Laparoscopy in adnexal pathology in the child: a study of 28 cases. Eur J Pediatr Surg 1993; 3:75-8.
10. Grunewald B, Keating J, Brown S. Asynchronous ovarian torsion the case for prophylactic oophoropexy. Postgrad Med J 1993; 69: 318-9.
11. Gómez-Alcalá AV et al. Espectro clínico de la torsión tubo-ovárica en niñas. Cir Ciruj 2000; 68: 19-22
12. Graif M, Itzchak Y. Evaluation of Ovarian Torsion in Childhood and adolescence. AJR 1988;150:647-9
13. Cakmak M, Aras T, Ercan M et al. Blood flow determination in contralateral ovary with 133 Xe in unilateral ovarian torsion (experimental study in rabbits). Tokai J Exp Clin Med 1994; 19: 61-5.
14. Cakmak M, Kaya M, Barlas M et al. Histologic and ultrastructural changes in the contralateral ovary in unilateral ovarian torsion: an experimental study in rabbits. Tokai J Exp Clin Med 1993; 18:167-78.