Se seleccionaron 56 pacientes en un período de doce meses, con Admisión referente a saber: -accidentes variados, -heridas por arma de fuego, -heridas por arma blanca, y -traumas cerrados de abdomen, la mayoría intervenidos (76%) dentro de las 24 horas de su ingreso. Total predominio del sexo masculino y preponderancia de lesiones en abdomen-extremidades. De importancia la demostración del hemoperitoneo para la acción laparotómica donde se refieren los hallazgos. Predominan en esta serie las lesiones de vísceras huecas con el 53%; se destacan las lesiones combinadas de vísceras macizas y huecas. Se resaltan en un 46,1% las heridas por arma de fuego que a posteriori incidieron en la mortalidad de los pacientes. Se revisa la literatura no prolija en estas particularidades. Se destacan las reintervenciones en 12 casos (salvadoras), al igual que las señaladas como “second look”, que sumados representan el 32%.
Cirugía de urgencia en territorio beligerante.
(ESE: Hospital: “La Cruz”, Antioquia, Colombia. ESE: Empresa Social del estado en Colombia).
Autor
Dr. Jesús Enrique Montejo Sainz. Doctor en Medicina, MD. Especialista de Segundo Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar, Facultad: “Victoria de Girón”. Jefe del Servicio de Cirugía General. Hospital Clínico Quirúrgico Docente “Joaquín Albarrán”. Ciudad de La Habana.- Cuba.
Col:
• Dr. Raúl Antonio Méndez Riera. Doctor en Medicina, MD. Especialista de Primer Grado en Anestesiología y Reanimación. Profesor Instructor.- Hospital Oncológico.- Santiago de Cuba.
• Dr. Juan David Figueroa. Diplomado: Médico y Cirujano. Post-Graduado.- Facultad de Medicina. Universidad de Antioquia.- Colombia.
RESUMEN
Se seleccionaron 56 pacientes en un período de doce meses, con Admisión referente a saber: -accidentes variados, -heridas por arma de fuego, -heridas por arma blanca, y -traumas cerrados de abdomen, la mayoría intervenidos (76%) dentro de las 24 horas de su ingreso. Total predominio del sexo masculino y preponderancia de lesiones en abdomen-extremidades. De importancia la demostración del hemoperitoneo para la acción laparotómica donde se refieren los hallazgos. Predominan en esta serie las lesiones de vísceras huecas con el 53%; se destacan las lesiones combinadas de vísceras macizas y huecas. Se resaltan en un 46,1% las heridas por arma de fuego que a posteriori incidieron en la mortalidad de los pacientes. Se revisa la literatura no prolija en estas particularidades. Se destacan las reintervenciones en 12 casos (salvadoras), al igual que las señaladas como “second look”, que sumados representan el 32%.
Nota del Autor:
Esta Misión Médica Civil (llevada a cabo en Antioquia, Colombia) hace que se coloquen ‘los datos’ de Heridas Por Arma de Fuego en segunda posición, aunque cuantitativamente poseen ellos la mayor importancia; de no hacerlo así, quizás por otras motivaciones -inherentes al sitio de ocurrencia- ‘éstos’ no fueran publicables, aunque hacemos notar que existió el intento inicial nuestro de darlos a conocer, con el probable desacuerdo o rechazo de los encartados en dichos acontecimientos.
Con los años transcurridos cobra valor “la recopilación” de esos datos, y el accionar adecuado. Para constancia señalamos lo referente al personal médico autóctono y post-graduado (en formación) que por espacio de Un Año ejercen el Servicio Social por indicación de su Ministerio de Salud en Colombia, los que se adhirieron entusiastas como excelentes médicos recién graduados al empeño de apoyarnos, desde su encomienda laboral.
Al quedar escritos los pormenores se alejan de la Comunicación Personal, y de otras apreciaciones para ser informadas, o también como sucede a veces “olvidados en el tiempo”; así resultan como precedentes necesarios y a tener en cuenta dentro de circunstancias similares para otros, además de que sirven a los intereses de nuestros educandos, relacionados con el Saber y Saber-Hacer.
Palabras Clave:
• Cirugía de Guerra
• Traumatizados
• Cirugía de Urgencia.
INTRODUCCIÓN
Al ser este Centro Asistencial una Empresa Social del Estado (ESE), lugar de prestación de nuestro servicio inmersos en aquellos días de trabajo constante se reconoce la importancia que tiene la constancia y vigilia que hemos recibido como enseñanza de nuestros maestros, para evitar o desvirtuar todos los males posibles.
La ausencia de intensivismo formal (como servicio activo y específico) no disminuyó las intenciones de fomentar y preservar los Cuidados Especiales que dieron cobertura asistencial a las precisas indicaciones nuestras, con enfermeras y enfermeros que hicieron rotaciones físicas en trabajo directo con los pacientes por 12 y hasta 24 horas.
A varios años de estos sucesos y de no ser publicados hasta ahora se aprecia fortalecida su vigencia a la luz de actuales conocimientos. La resultante positiva factible pudo ser divisada finalmente gracias al Trabajo Colectivo que se propugnó desde los inicios.
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio prospectivo recopilando 56 pacientes (con datos definidos, de la muestra mayor) del Universo recibido, así comprendidos en doce meses, internados en el Hospital “La Cruz” de la Ciudad de Puerto Berrío del Departamento de Antioquia, en la República de Colombia. Todos los pacientes con diferencias horarias /desde recibir sus lesiones hasta la admisión hospitalaria/ requirieron de actividad quirúrgica de urgencia por la gravedad de sus lesiones.
Por encontrarse enclavada esta población en territorio de frecuentes combates, además de las causadas por accidentes diversos y traumas variados, fueron tratados una gran parte de ellos (57%) por recibir heridas de arma de fuego, y que al examinarlos los consideramos: ‘posiblemente salvables, si pudieron ser trasladados y llegar con vida al Hospital’.
Al llegar directamente a nosotros -sin otro sitio previo de atención- establecimos una microhistoria con los acápites primordiales, donde fueron acotadas de forma sucesiva la variedad de lesiones encontradas, el tiempo transcurrido, así como el espacio de transportación para recibir asistencia médica los que resultaron factores determinantes para destacar: la mortalidad, sus causas desglosadas, con un dato significativo de contar con la atención dentro de las 24 horas de portar lesiones el 76% de los pacientes. Se describe la mortalidad de los pacientes con sus causas relevantes apreciadas y se anotan agrupando los fallecidos acorde con la razón que los trajo al Hospital.
Como necesaria posición reglamentada y profesional en la búsqueda de parámetros decisivos y vitales -también medibles- se reflejan las Reintervenciones, lo que aportó por ello ‘el conocer’ la incidencia de complicación o de gravedad que se expresa por el 21,42%.- Al igual que por otros autores la reintervención se llevó a cado ‘como demanda’ aunque en ciertos pacientes se tuvo la certeza de realizar de nuevo el proceder laparotómico.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Para ser consecuentes con la intención de que los números encontrados en efecto sean apreciados de manera evidente, por ser nosotros civiles dentro de un Marco de Guerra es que de modo intencional se acotaron en Segunda Posición las Heridas por Arma de Fuego, mientras que en la primera se ubican los sucesos de las personas civiles, para lo cual existe correlación en las publicaciones de Traumatizados en nuestro medio. (1)
En la que se expone solamente abarcó un 19.64% (las accidentales); sin embargo las Heridas por Arma de Fuego (HPAF) resaltan como las dominantes (debido al territorio poblacional inmerso en zonas de combate) y representar de la muestra el 57.14% con 32 pacientes señalados.
Elemento de importancia que se destaca es la inmediatez de la Intervención Quirúrgica, al decir que el 76% de los pacientes se introdujeron al Salón de Operaciones dentro de las 24 horas de sufrir sus lesiones, (2, 3).
Cuadro I: Relación entre: Admisión de Casos y Entrada al Quirófano
En las cuatro eventualidades de Admisión predominó el sexo masculino 89.28%, (2, 3), al ser representativa la cantidad de 50 Hombres alrededor o dentro de las eventualidades a ocurrir, al ser mayoritaria ‘per se’ y referirse a las acciones combativas por exponerse a los explosivos, metralla, proyectiles u onda expansiva con la resultante de diversos daños corporales.
El gran conglomerado abarca las edades entre 20 y 39 años, (se conoce el criterio de la OMS de considerar esta edad como la más productiva de la vida) (4, 5); unidos ambos grupos etáreos 37 pacientes con el 66% se despegan en relevancia. Solamente seis féminas en la serie, (cuatro de ellas entre 20 y 49 años) dos accidentadas de tránsito, una herida por “bala perdida” y otra que recibió lesión por arma corto-punzante en reyerta callejera. Cuadro: II y Cuadro: III.
Cuadro II: Relación entre la Etiología y sexo de los Pacientes.
Cuadro III: Distribución de los Casos acorde con Edad y Sexo.
La confección del ‘Mapa Primario de Lesiones’ es un ejercicio que de inmediato hace mostrar la direccional que puede garantizar la vida del paciente (5), para ello se acopla el Equipo, en este caso se llevó a cabo con los especialistas de Anestesia y alternativamente con el de Ortopedia; es la garantía de proceder adecuadamente, con las prioridades pertinentes.- Las combinaciones de lesiones encontradas al examen físico y por abordajes efectuados, que son señaladas, se identifican con las variables expuestas, teniendo que esclarecer los receptados dentro de las 24 horas y los llegados al Hospital en las horas siguientes que sin dudas incrementan su gravedad; se destacan las lesiones referidas a Dos Regiones, ellas son: Abdomen-Extremidades y Abdomen-Tórax en señalada cuantía, como total mayoría de entrada al Salón de Operaciones (6, 7, 8). Existen otros autores (9), que dentro de la Medicina Civil y Militar han expresado su casuística de las heridas torácicas, en su mayoría penetrantes y transfixiantes, realizando abordaje torácico en un 37% considerado como indicación correcta, con excelentes resultados, sin señalar lesiones combinadas abdómino-torácicas.
Existió coincidencia (amenaza para la vida) en la práctica, al ser aplicada la Escala de States (AIS), como pronóstico, por tomar las decisiones precisas en urgencias y no poseer las Terapias adecuadas (Intermedia o Intensiva) para el seguimiento de los casos, por ello se relega la de Baker por la inexistencia de esa posibilidad para el desempeño actuante, (10, 11) < Cuadro IV >.
Cuadro IV: Topografía de las Lesiones encontradas en las Heridas por Arma de Fuego, y Espacio de Abordaje Quirúrgico.
Los pacientes recibidos portadores de Trauma Abdominal, referido en sus palabras, por testigos, o con evidencias al examen físico por equimosis de la piel se corresponde con el grupo de accidentados: cinco automovilísticos y uno por caída de altura sobre un auto estacionado.- La revisión consecuente de los cuadrantes del abdomen aportó la esencia en la rapidez en realizar una Laparotomía de urgencia.
La falsa negatividad de las punciones abdominales en dos casos, condujo a realizar el Lavado Peritoneal Diagnóstico, promulgado en los años 60 del pasado Siglo, con lo que se facilitó la búsqueda de sangre escasa o por lenta pérdida en cavidad hemoperitoneo, y practicar la consecuente hemostasia, mucho antes de que los pacientes pudieran caer en estado de shock. Esta maniobra no era conocida en el medio y resultó novedosa, al considerar su resultado negativo aportó mayor tranquilidad y poder dedicar entonces adecuado tiempo a otros pacientes, después de haber explorado en ellos los cuatro cuadrantes. Los hallazgos operatorios resultan similares en cuanto a lesiones de hígado y bazo se refieren, por varias publicaciones (5).
Se esclarece que los pacientes señalados (del Grupo de Estudio) como Trauma Cerrado de Abdomen se refieren a “Trauma Único” del sitio, para ser diferenciados de los que como traumatismo asociado o compartido en otros casos- de todos modos requirieron ser laparotomizados; en esta relación se encontró un Desgarro Mesentérico (por brida precedente), se debe revisar lo encontrado por otros autores en el procedimiento diagnóstico demostrando el hemoperitoneo, con semejantes resultados al expresado en esta serie (8-11), < Cuadro V >.
Cuadro V: Trauma Cerrado de Abdomen.
Método Diagnóstico Pre-Operatorio
Al realizar las intervenciones quirúrgicas se aprecian lesiones (no únicas) pero que resultan preponderantes por su importancia y también en su cuantía numérica, tal es el caso de las vísceras huecas, las cuales son representadas en número de 17 casos para el 53.84%. Por todo ello son señaladas como “Primordiales” con el objetivo de destacar (en problemática para el enfermo): el retardo del paciente en su recuperación, la lesión química peritoneal, a lo que se agrega la contaminación de locaciones, por verter sus respectivos contenidos; queda reseñada la influencia que poseen estas zonas quirúrgicas traumadas por la presencia de abundante material de sutura con no pocas dificultades del post-operatorio, como es por ejemplo el restablecimiento del tránsito intestinal.
Resulta no comparable (lo dicho en virtud de recepcionar pacientes civiles y militares) en la muestra de lesiones de vísceras huecas por las enfermedades médicas que se acotan en un Servicio de Cirugía General, como tampoco lo es en el rango de otras entidades nosológicas que pudieran ser contradictorias al respecto del volumen de casos y patogenia que se relacionan con el ambiente de Lesiones por Contienda Bélica. Por ello hacemos énfasis en los importantes daños que con su Cuadro Clínico atrajeron la atención, para ser intervenidos de urgencia.
Queda constancia de ello (12), al respecto del actuar de un Servicio de Cirugía General -de forma indistinta- que recibe pacientes de todo tipo, no así en este relatorio en que predominaron los Heridos de Guerra. (Ver: < Cuadro VI >
Cuadro VI: Lesiones Primordiales.
Una poderosa combinación de alteraciones (verdadero reto para el cirujano actuante) resulta sin dudas: el sangrado procedente de la ruptura, laceración o estallamiento de vísceras macizas con posibilidades que se añaden de encontrar lesiones en vísceras huecas, que llevó incluso a practicar resecciones de envergadura, derivaciones convenientes o suponer el encuentro con nuevos territorios avasculares o necrosados al practicar el necesario e impostergable second look.
En la casuística presentada lo que se infiere se representa por un 79.48% (en A+C y A+B) de los 39 pacientes poseedores de estas eventualidades.
No se encuentra similar referencia en la bibliografía consultada, (5, 6, 7, 8).
Cuadro VII: Lesiones Combinadas.
Revisar un estudio que destaque el 23%, 13 casos de la muestra como fallecidos puede invitar a pensar en lo desastroso; sin embargo al decir que casi la mitad de ellos pertenecen a los que presentaron Heridas por Arma de Fuego el razonamiento se inclina, aún más al tener en cuenta las condicionales de actuación local e institucional, las distancias de donde provenían los pacientes y el compromiso orgánico producido por las lesiones. Hablando de la Cuarta Parte (23.21% de la muestra total) seguirá como de asombro, al tenerse en cuenta que ningún ejército ofrece datos “tan comprometedores”, aunque a decir verdad los Seis Casos (Heridas por Arma de Fuego - HPAF) representan casi la mitad de los fallecidos en el Grupo que se analiza. Debe ser destacado que en la Vida Civil lo que predomina son las lesiones cortopunzantes (12) con lesiones de similar ubicación a la señalada en nuestro Grupo de Estudio, pero con evidente menor cuantía de mortalidad, con la hipovolemia a destacar en relevancia (13,14).
Cuadro VIII: Fallecidos (Transoperatorio o Post-Operatorio).
La inmensa mayoría de las lesiones señaladas en las Causas de Muerte llevan implícita la Hipovolemia (5). En esta serie se destaca la edad de los lesionados que pudo favorecer en algo la resistencia física para llegar a recibir atención primaria de urgencia, de los que como en las Heridas por Arma de Fuego (HPAF) cinco casos se evacuaron del Terreno de Operaciones con relativa rapidez.
A pedido del Hospital actuante se pudo contar con un estimable Stock de Sangre Total Fresca, por donaciones de las Unidades Militares de la periferia, además de Plasma Congelado y diferentes expansores plasmáticos, con lo que se favoreció el respaldo para trabajar con mucho más de lo inicial, por ello también los pacientes civiles mejoraron en sus necesidades diversas. En los últimos tiempos los gestores de la Guerra, que se favorecen de sus ganancias pretenden incluir un concepto de Arma Convencional No Letal, lo cual además de ser engañoso intenta disminuir todo lo que en un instante favorece a la pérdida de la vida (15).
Se pudo garantizar la hemostasia en la mayoría de estos casos, no en todos, por lo que rebasar el transoperatorio implicó tener alguna esperanza de supervivencia. Al respecto de estas lesiones no se cuenta con referencias agrupadas semejantes. En realidad el efecto demoledor de algunas se adosan –sin dudas- a la incompatibilidad con la vida, (5-8-13) < Ver: Cuadro IX >.
Cuadro IX: Causas de Muerte (Diagnóstico Laparotómico).
Un total de seis heridos por arma de fuego lograron ser reintervenidos, para después cuatro de ellos ser manejados como “Abdomen Abierto”, es decir sin cerrar definitivamente la pared abdominal; solamente como comentario es adecuado destacar que esta probabilidad de accionar resultó definitiva para garantizar la vida de los mismos, saliéndole al paso a las complicaciones que se avecinaban y ser por tanto rescatados de las cifras de fallecidos que se han señalado con antelación (16). Nuestra divisa siempre ha sido: “Operar bien la primera vez”, no obstante, los hallazgos de inicio intraoperatorios pueden conducirnos a la necesidad de re-inspeccionar bajo anestesia la evolución de lo realizado, que además de lograr descubrir zonas o territorios con déficit de irrigación, nos permite apreciar colecciones que potencialmente resulten sépticas en breve tiempo para ser necesariamente drenadas, lo cual es de mucha importancia al tener en cuenta que no siempre se poseen los exámenes de diagnóstico apropiados, el personal técnico para esos medios puede no encontrarse en el Centro, o se dificulta su transportación cuando son requeridos; no por voluntad improcedente es el caso de la noche y la madrugada como los espacios frecuentados en cualquier sitio para el trasiego de heridos- en la mayoría de ocasiones.
Al unir las cifras de Reintervenciones con sus Variables de hallazgos (doce casos) a los de second look (seis casos) en sumatoria se computó la cifra de dieciocho pacientes que representan un 32.14%.- Se insiste en que esta Tercera Parte como porcentaje del total de la Muestra anotada del ‘accionar quirúrgico’ lejos de significar desconocimiento o impericia, resulta necesaria para determinar “in situ” las complicaciones que con posterioridad siempre presentará este tipo de paciente portador de multiplicidad de lesiones (17).
Con toda plenitud se justifica en la Serie el término de Reintervención (18), de la misma forma que se suscita para otros como ‘algo comprometedor’ (con sus honrosas excepciones) en la cirugía electiva, por fallos o imprecisiones de la Técnica Quirúrgica realizada, al tener en cuenta el tiempo previo disponible y existente de apreciación clínica-quirúrgica con investigaciones posibles y pertinentes a realizar. Se subraya como “Procedimiento Terapéutico Adicional” la realización de la Segunda Vista, como puntualización aguzada de lo ya realizado, de la totalidad de las lesiones apreciadas, de la integralidad de las soluciones aparentemente brindadas y de las nuevas circunstancias instaladas en el enfermo ‘pensables y prevenibles’ que acaben con su vida.
Es por lo que se insiste en la necesidad de incorporar el procedimiento dentro de la terapéutica quirúrgica, cosa que para otros en su individualidad les resta méritos; cuando se trabaja en Colectivo de Especialidades (19, 20), todos aportan mucho en elevar y mejorar los parámetros condicionantes que aseguren la vida del paciente Grave.
Cuadro X: Reintervenciones.
CONCLUSIONES
1) Por razones de ubicación hospitalaria en zonas de combate, en el contexto de todo lo que puede ser internado, se destacó de manera preponderante la admisión de Heridos por Arma de Fuego 32 dentro del universo de 56 pacientes.
2) De ellos 27 pacientes fueron operados dentro de las 24 horas de recibir sus lesiones, a pesar de distancias y particularidad de las mismas.
3) Total predominancia del sexo masculino: 50 casos, 89.28%.
4) Comprendidos entre 20 y 39 años un total de 40 pacientes: 71.42%, de ellos 22 hombres ubicados entre 20 y 29 años 39.28%.
5) En las Combinaciones de Lesiones: sobresalen 32 pacientes en ‘Dos Regiones’ de afectación, y como la preponderante: Abdomen-Extremidades: 14 casos 43.75%.
6) Continúa con destacado valor el uso de la Punción Abdominal en los Traumas Cerrados de Abdomen; de forma inmediata fueron llevados al Salón por ese resultado positivo: 4 pacientes. Se cita el uso del Lavado Peritoneal Diagnóstico (como eficiente ayuda en lugares lejanos sin otros medios), realizado en dos casos que fueron laparotomizados antes de las 12 horas.
7) Con el Trauma Cerrado de Abdomen la primicia causal por visión directa pertenecen a: Hígado y Bazo, con su perenne hemoperitoneo.
8) Muy destacables las lesiones de vísceras huecas 53.84% con preponderancia en las Armas de Fuego, donde al referirnos a Lesiones Combinadas: vísceras huecas-mesenterio-vísceras macizas son abarcadoras, al representar el 79.48%.
9) Cerca de la mitad (seis) del total de fallecidos 13 se correspondieron como resultante de las Heridas por Arma de Fuego, al ser hombres jóvenes con óptima salud intervenidos de urgencia, en cinco de los cuales resultó evidente la multiplicidad de lesiones intra y retroperitoneales ‘a destacar´ por los efectos de la Onda Expansiva.
10) Se considera ‘adecuado’ el término de Reintervención como señalativo de inferir en lo posible su realización, toda vez que la primera intervención de urgencia realizada no siempre sea capaz de abarcar (por algún enmascaramiento) la certeza del número de lesiones presentes; al ser evidentes en esta Serie el número de los que fueron salvados por su realización, destacamos el ‘Second Look’ como parte de la terapéutica concebida y posible a tener en cuenta en Procedimiento Adicional y lejos de toda consideración personal que lo negativice o descarte.
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