Caracterización clínico-epidemiológica de la crisis hipertensiva. Centro diagnostico integral “La Chamarreta”. Agosto 2009- septiembre 2010.

Dr. Alexis Raúl Orozco García. Especialista de Primer grado de Cirugía Plástica y Caumatología. Master en Urgencias Médicas.
Dr. Roberto Javier Tablada Ramírez. Especialista de primer grado en Medicina Interna y Terapia Intensiva del Adulto.

MINSAP Cuba. República Bolivariana de Venezuela. Misión Médica Cubana. Zulia 2010.

Palabras clave: Hipertensión Arterial, Crisis Hipertensiva.

Pensamiento: La ciencia es el alma de la prosperidad de las naciones… Louis Pasteur

DEDICATORIA

A mi esposa, bendición de Dios a mi vida, por compartir mis tareas su continuo amor… y dedicación.
A mi madre, y mi suegra por el apoyo en todo momento
A mi padre, por su gran ejemplo
A mis hijos, por su espera y amor

RESUMEN

La Hipertensión Arterial continúa siendo un serio problema de salud a nivel Mundial que ocasiona una alta letalidad y compromete la calidad de vida de quienes la padecen, por lo que se realizó un estudio descriptivo, longitudinal prospectivo con el objetivo de caracterizar el comportamiento de algunos aspectos clínicos y epidemiológicos a los pacientes con diagnóstico de Crisis Hipertensiva que fueron ingresados en el Centro Diagnóstico Integral “La Chamarreta”, Maracaibo, Estado Zulia, de la República Bolivariana de Venezuela durante el período comprendido desde agosto del 2009 a septiembre del año 2010.

La muestra estuvo constituida por 243 pacientes con el diagnóstico de Crisis Hipertensiva. Los resultados obtenidos en esta investigación arrojaron que la raza mestiza, el sexo femenino, y el grupo etáreo entre 40 y 59 años fueron los pacientes con factores de riesgos más frecuentes. La mayoría de los pacientes tenía más de un factor de riesgo cardiovascular. Los síndromes isquémicos coronarios fue la principal forma de presentación de la emergencia hipertensiva, seguida de la Enfermedad Cerebrovascular y la Disfunción Ventricular Izquierda Aguda. La estadía de todos los casos de urgencia hipertensiva fue menor de 48 horas. Todos los pacientes con emergencia hipertensiva fueron egresados después de las 48 horas. La mortalidad de los pacientes hospitalizados fue de solo tres pacientes.


ANEXO. Planilla de recolección de datos

UNIDAD: ________________________

1. Edad: _______
2. Sexo: Masculino ( ) Femenino ( )
3. Raza: Blanca _____ Negra _____ Mestiza _____ Amarilla____
4. Factores de riesgo:

• Tabaquismo: Si _______ No _______
• Obesidad: Si _______ No _______
• Sedentarismo: Si _______ No _______
• Dislipidemia: Si _______ No _______
• Hiperuricemia: Si _______ No _______
• Diabetes Mellitus: Si _______ No _______
• Anticonceptivos orales: Si______ No_______
• Antecedentes familiares de la enfermedad:

Presentes: Madre ( ) Padre ( ) Hermanos ( ) Otros familiares ( )
No refiere ( )
• Otros:____________________________________________________

5. Afectación aguda en órganos diana:

Enfermedad cerebrovascular aguda ( ) Síndromes isquémicos miocárdicos ( )
Disfunción ventricular izquierda aguda ( ) Disección aórtica aguda ( ) Encefalopatía hipertensiva ( ) Insuficiencia renal aguda ( )

6. Estado del paciente al egreso:

Vivo:________ Fallecido:_______

7. Tiempo de estadía:

• Menos de 48 horas: ________
• Más de 48 horas: __________

INTRODUCCIÓN

La hipertensión arterial sistémica (HTA) representa a nivel mundial uno de los problemas más prevalentes e importantes de salud pública. Constituye una amenaza silenciosa y secreta para la salud, detectada en la mayoría de los casos cuando surgen sus complicaciones, ya sean cardiovasculares, cerebrovasculares o renales, principalmente. Los hipertensos no controlados constituyen una de las más importantes causas de enfermedad grave, invalidez y muerte prematura, no solo en países desarrollados sino en los subdesarrollados, donde la enfermedad coexiste con problemas propios de un nivel de vida bajo aún no superado.

La hipertensión arterial representa por sí misma una enfermedad, como también un factor de riesgo importante para otras enfermedades, fundamentalmente para la cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia renal y puede producir afectaciones de la vasculatura periférica y de la retina. (1) En muchos individuos la primera manifestación clínica es la aparición de un evento agudo: la crisis hipertensiva, son enfermedades graves y de gran morbilidad y mortalidad en muchos países tantos industrializados como en vías de desarrollo. (2)

Para fines de pronóstico y para facilitar el enfoque terapéutico se divide la crisis hipertensiva en: Urgencia y Emergencia hipertensiva, son de muy frecuente presentación en el mundo atendiendo a múltiples factores de índole económicos, sociales, ambientales y étnicos, donde se ha producido un aumento de la prevalencia evidentemente relacionado con patrones diversos que van desde la alimentación inadecuada hasta los hábitos tóxicos y sedentarismo (3).

Actualmente se define la crisis hipertensiva como un cuadro Grave asociado a la elevación de las cifras de tensión Arterial por encima de 220 mm de Hg de tensión sistólica y 130 mm de Hg de Diastólica con un cuadro Clínico característico dado por la afectación de forma aguda de órganos Diana como el corazón Riñón y Cerebro fundamentalmente; dando como resultado un cuadro clínico dado por precordalgia, disnea, oliguria o anuria, fenómenos vasculares-encefálicos, alteraciones retinianas dadas por la presencia de Hemorragias y exudados así como Edema papilar (4,5).

En dependencia del grado de severidad del cuadro estas se clasifican en:

Urgencias hipertensivas
Emergencias hipertensivas

La primera consiste en el ascenso de las cifras de tensión arterial, pero sin ninguna repercusión en los órganos blancos. El descenso de la presión arterial debe hacerse en las 24 a 48 horas siguientes de la detección de la urgencia. La medicación puede ser por vía oral y generalmente no requiere de ingreso hospitalario (6, 7,8).

La emergencia hipertensiva se caracteriza por constatación de cifras elevadas de tensión (la tensión arterial diastólica puede ser superior a 120 - 140 mm Hg) con repercusiones orgánicas a nivel de alguno de los órganos diana.

Cerebro: Enfermedad cerebrovascular Isquémica, Hemorrágica, Encefalopatía Hipertensiva.
Vista: Retinopatía Hipertensiva.
Corazón: Insuficiencia Ventricular Izquierda, Angina Inestable Aguda, Infarto Agudo del Miocardio, Disección Aórtica.
Riñón: Puede haber proteinuria y elevación de la creatinina plasmática (9, 10,11).

En el tratamiento de la emergencia hipertensiva la presión sanguínea debe disminuirse inmediatamente para evitar la progresión de las complicaciones hacia daños más serios y la vía utilizada es preferentemente la parenteral a través de un acceso venoso profundo con un seguimiento estrecho en unidades de cuidados progresivos (12).

El feocromocitoma, la hipertensión renovascular, glomerulonefritis aguda y eclampsia son causas relativamente frecuentes de crisis hipertensiva. Otros como el aldosteronismo primario y los tumores secretores de renina son causas raras de crisis hipertensiva, IMAO: inhibidores de la mono-aminooxidasa. (13, 14)

Otros autores definen la emergencia Hipertensiva (EH) como una severa elevación, de forma brusca de las cifras de TA, que ocasiona o se asocia con daño o disfunción de órganos «diana» al nivel de los sistemas: nervioso central, Cardiovascular y renal. Su evaluación y tratamiento deben ser inmediatos, con el objetivo de descender la TA y detener o minimizar el daño orgánico. (15, 16)

Entre las formas clínicas de presentación más frecuentes de esta entidad están: (17)

1. Encefalopatía hipertensiva.
2. Síndromes isquémicos miocárdicos. Angina inestable. Infarto de miocardio.
3. Disfunción ventricular izquierda aguda.
4. Disección aórtica aguda.
5. Insuficiencia renal aguda.
6. Enfermedad cerebrovascular aguda: Hemorragia intracerebral. Accidente cerebrovascular trombótico. Hemorragia subaracnoidea.
7. Estados producidos por exceso de catecolaminas circulantes: Crisis del feocromocitoma. Interacción entre fármacos IMAO y alimentos ricos en tiramina.

Recientes datos del Framingham Heart Study sugieren que los individuos normotensos mayores de 55 años tienen un 90% de probabilidad de riesgo de desarrollar hipertensión arterial (HTA), enfermedad que actualmente afecta aproximadamente a 50 millones de personas en los Estados Unidos y a 1 500 000000 en todo el mundo. En la mayoría de los países la prevalencia se encuentra entre un 15% y el 30%.19 En Cuba la prevalencia aun hoy es alta, la padece el 33% de la población adulta. (20,21,22) El aumento en la magnitud y en la gravedad de la hipertensión arterial (HTA) ha sobrepasado todas las expectativas particularmente en América Latina y el Caribe, donde el problema creció en forma tan rápida, que puede considerarse una epidemia, representando la tercera causa de muerte. En los países de Centroamérica, se ha constatado una prevalencia de 5.7 x 1000 habitantes similar promedio a las de los países en vía de desarrollo. En Sudamérica de 1.74 pasó a 6.51 x 1000 habitantes y una incidencia de 0. 35 a 1.83 x 1000 habitantes, siendo estos datos menores a los de países desarrollados (23, 24).

La mortalidad al cabo de los cinco años de diagnosticada la enfermedad es de 50%. Esta enfermedad ofrece un pronóstico similar a las enfermedades malignas y no se ha modificado sustancialmente en los últimos años a pesar de los avances terapéuticos. De los 15 millones de muertes causadas por enfermedades circulatorias 7,2 millones son por enfermedades coronarias y 4,6 millones por enfermedad vascular encefálica. La Hipertensión Arterial está presente en la causalidad de estas. (19)

En Argentina un 26% de hipertensos y cifras similares se reportan en Chile, Bolivia y otros países. Según un estudio del Instituto Nacional del Tórax, diez de cada 100 personas en La Paz y El Alto tienen este mal. Los efectos son generalmente irreversibles, por lo que es mejor prevenir y controlar la presión periódicamente, que, sin aviso previo, puede jugarnos una muy mala pasada (25, 26,27).

La hipertensión arterial (HTA) y la cardiopatía hipertensiva constituyen un importante problema de salud pública en Venezuela. Puesto que la hipertensión arterial (HTA) es un factor de riesgo mayor para la aterosclerosis coronaria, la cardiopatía hipertensiva y la cardiopatía isquémica están íntimamente ligadas en su epidemiología, patogenia, clínica, tratamiento y prevención. Algunas encuestas epidemiológicas realizadas en Caracas y otros centros urbanos permiten estimar la prevalencia de la hipertensión arterial (HTA) en 15 a 20% en la población adulta, aunque podría ser incluso superior. (1, 25)

En estudios realizados en varias ciudades de Venezuela, la enfermedad hipertensiva fue más frecuente en el sexo femenino, el hábito de fumar fue el factor de riesgo que con mayor frecuencia se asoció a la Hipertensión Arterial, la Cardiopatía Isquémica y la Diabetes Mellitus fueron las enfermedades crónicas de mayor asociación a la misma. El Primer Consenso Venezolano de hipertensión arterial (HTA) reporta una prevalencia para el país de un 32,4%. Plantea este documento que en Venezuela sólo son conocidos el 47% de los hipertensos; tratados medicamentosamente un 37% y controlado el 8.5%. Según el estudio indicado por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) llamado ¨La salud en las América, la mayor prevalencia de Hipertensión en hombres de todo el continente, se ha encontrado en Maracaibo, Estado Zulia con un 49.5%25,28,29.

En este sentido hay países que han creado gran cantidad de programas y actividades comunitarias que además están dirigidas a aumentar la percepción del riesgo de la población como Cuba y en los últimos años Venezuela con la Misión Barrio Adentro.

Esta investigación se desarrolló en el (CDI) “La Chamarreta” Municipio Maracaibo Estado Zulia, de la República Bolivariana de Venezuela. Institución que brinda atención médica a la Parroquia Francisco E. Bustamante con una población estimada de 102838 habitantes. Cuenta con un servicio de emergencias que comprende dos consultas, sala de hospitalización de cinco camas, apoyo vital, y unidad de cuidados intensivo (UCI) de cuatro camas, servicio de laboratorio clínico, e imagenología. Una de las causas más frecuentes de recepción de los pacientes en la sala de apoyo vital es precisamente la crisis hipertensiva (CH), y por consiguiente es una de las enfermedades que más ingresos inducen en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y la sala de Hospitalización de dicho centro. Siendo atendidos por crisis hipertensiva un número creciente de pacientes cada año.

Como médico me compete investigar este fenómeno donde por el trabajo en el CDI estoy en una situación privilegiada para indicar cambios y estilos de vida saludables a la población hipertensa, y de esta forma contribuir a la minimización de las peligrosas complicaciones de la hipertensión arterial (HTA), determinar la demanda y las posibilidades de resolución de los pacientes portadores de crisis hipertensiva que constituye una de las primeras causas de morbimortalidad, tanto en hombres como en mujeres en Venezuela que repercute negativamente en el estado de salud, nos permitirá accionar sobre los factores de riesgo logrando que adopten medidas preventivas para evitar daños en órganos importantes. Decidimos este diseño para nuestra investigación ya que consideramos que existen una estrecha relación entre la orientación, información y la prevención de las enfermedades, dado que mientras se incrementen estas actividades preventivas, cada vez más la personas asumirán un rol consciente frente esta enfermedad. Los beneficios que proporcionara este trabajo van enfocados hacia las estrategias de prevención de esta enfermedad crónica no trasmisible para generar conocimientos y habilidades que permitan a los hipertensos afrontar los riesgos en aras de que puedan vivir una vida feliz. Nuestro propósito es compartir lo que descubrimos con otros a investigadores igualmente comprometidos con el desarrollo sistemático de programas para promover poblaciones más saludables.

Por estar en presencia de una población portadora de la Hipertensión Arterial que como hemos dicho anteriormente va en ascenso en nuestra área de salud, dotada de estilos de vida inadecuados que los condiciona la presencia de factores de riesgos, algunos de ellos modificables, nos planteamos la siguiente interrogante. ¿Qué variables clínico epidemiológicas están incidiendo en la población hipertensa mayor de 18 años que ingresa en nuestro CDI? El hecho de realizar por primera vez una investigación sobre el comportamiento de la Crisis Hipertensiva en el servicio de urgencia del Centro Diagnóstico Integral de “La Chamarreta”, es ya el primer paso para la continuidad de nuestro estudio y solución de este problema de salud.

MARCO TEÓRICO

Nadie puede afirmar con absoluta certeza cuando aparece por primera vez la hipertensión arterial en la historia de la humanidad, es opinión generalizada que se trata de una enfermedad relativamente moderna de la civilización. El más fuerte soporte sobre su origen radica posiblemente en interrelaciones genético-ambientales en los que están involucrados los genes de nuestro antiguo genoma, adaptado de cazadores recolectores y el ambiente de nuestro nuevo mundo creado por el ser humano

La más antigua versión escrita sobre la circulación de la sangre proviene de China. En el Nei Ching (2600 Antes de Cristo.), en el Canon de Medicina editado por el Emperador Amarillo Huang Ti se expresa: “Toda la sangre está bajo el control del corazón”. “La corriente fluye en un círculo continuo y nunca se detiene”. Estos conceptos fueron intuidos por medio de la observación y del razonamiento, pues en aquella época estaba proscrita la disección del cuerpo (31).

El examen del pulso fue la técnica diagnóstica más usada en la antigua China. El médico palpaba el pulso del paciente en ambas arterias radiales y lo comparaba con su propio pulso. Comprobaba y anotaba a continuación los hallazgos del examen que pudieran tener influencia en la alteración de la onda pulsátil. La inspección visual constituía el procedimiento más extendido. Si la enferma era una mujer, esta debía permanecer oculta tras un espeso cortinaje, limitándose a exteriorizar uno de sus brazos para que se le registrara el pulso y se constatará el aspecto, textura y temperatura de piel (31).

El viaje histórico en búsqueda de las primeras referencias a la hipertensión precisa remontarse a la Grecia Clásica. Para los primeros griegos, las arterias eran contenedores de aire, como lo indica su nombre, aerterien de los términos aer, aire y terein, contener, pues al disecar los cadáveres las encontraban vacías, si bien parece que Aristóteles (384-322 a. de C.), enseñó que la sangre tenía su origen en el corazón y nutría el organismo. Siglos después Claudio Galeno (129-199 d. de C.) que ejerció y practicó la medicina en Roma, encontró que las arterias transportaban la sangre y demostró experimentalmente la pulsación de las arterias en las que introducía una pluma. En su teoría sobre la circulación de la sangre, que se impuso por más de mil años, planteó el error de que ésta se comunicaba por poros invisibles entre los ventrículos (32, 33).

En la década de los años 1500 el Teólogo y Fisiólogo Miguel Servet en Villanueva, realizó los estudios fisiológicos acerca de la circulación de la sangre y el papel de la respiración en la transformación de la sangre venosa en las arterias, los que provocaron apasionadas discusiones y revolucionaron las ideas admitidas entonces. Fue condenado en la Inquisición en Viena, pero pudo escapar, lo acusaron de hereje lo ejecutaron en Ginebra (32).

Quien por primera vez experimentó y publicó, en 1733, sus investigaciones al respecto, fue un clérigo y fisiólogo inglés, Stephen Hales (1677-1761), quien canalizó la arteria de una yegua con un tubo de vidrio y observó cómo la columna de sangre ascendía con cada latido del corazón. (33)

El primer registro directo de presión fue hecho por Carl Ludwig en un quirófano en 1847. Posteriormente Samuel Von Basch, después de una serie de tentativas, logró fabricar un manguito que se inflaba con agua, el que comprimía gradualmente la arteria radial hasta obliterarla. Potain, en 1889, sustituyó el agua por aire y empleó un bulbo de goma para comprimir la onda del pulso. La presión era medida por un manómetro aneroide (31, 32).

En 1896 el italiano Scipione Riva-Rocci (1873-1937) perfecciona la técnica de registro mediante una bolsa de goma inflada con aire, envuelta en un manguito inextensible conectado a una columna de mercurio. El manguito rodeaba el brazo en su porción proximal y la presión se registraba por palpación: la sistólica coincidía con la aparición del latido y la diastólica con su brusco descenso. En 1905, es el descubrimiento por Nicolai Sergeievich Korotkoff, de sus sonidos epónimos, gracias al método ideado por él de determinar la presión arterial. (32,34)

La Hipertensión Arterial (HTA) se define como el aumento crónico (mucho tiempo) de la presión arterial por encima de los valores establecidos por la literatura médica en base a las características de cada paciente en particular, para el buen seguimiento y diagnóstico del portador de esta enfermedad (19).

El diagnóstico se hace en base a la toma de valores patológicos de 140/90 ó más en condiciones óptimas o una sola toma con valores tensiónales mayores de 160 /100 milímetros de mercurio (mm Hg) (35).

La Hipertensión Arterial es un padecimiento crónico de etiología variada y que se caracteriza por el aumento sostenido de la presión arterial, ya sea sistólica, diastólica o de ambas. En el 90% de los casos la causa es desconocida por lo cual se le ha denominado Hipertensión Arterial Esencial, con una fuerte influencia hereditaria. En 5 a 10% de los casos existe una causa directamente responsable de la elevación de las cifras tensiónales y a esta forma de hipertensión se le denomina Hipertensión Arterial Secundaria (5).

La Hipertensión Arterial puede considerarse cosmopolita, se encuentra distribuida en todas las regiones del mundo atendiendo a múltiples factores de índole económicos, sociales, ambientales y étnicos, donde se ha producido un aumento de la prevalencia evidentemente relacionado con patrones diversos que van desde la alimentación inadecuada hasta los hábitos tóxicos y sedentarismo. En muchos países es la causa más frecuente de consulta médica y de mayor demanda de uso de medicamentos (36, 37).

Son muchos los trabajos que en el mundo se realizan continuamente sobre la Hipertensión Arterial, ya que es una enfermedad que en los últimos tiempo ha causado la muerte e invalides tanto en el Mundo Desarrollado como el Subdesarrollado. El desarrollo de la Era Moderna, el aumento del stress, los malos hábitos dietéticos, el tabaquismo por solo citar algunos aspectos que influyen en el desarrollo acelerado de esta patología. Es por eso, que en muchos países se desarrollan programas para la educación atención, seguimiento, control, de esta enfermedad, por lo invalidante y mortal que es para la humanidad, con vista a mejorar la calidad de vida de los pueblos.

Se estima, que el 60% de los adultos mayores no sospechan que tienen algún grado de hipertensión, sin tener presente que en cualquier momento pueden ser víctima de una crisis y causarle la muerte o una invalidez de por vida. Esto, está apoyado por un estudio realizado en Bolivia, en La Paz y El Alto, donde 10 de cada 100 personas fueron hipertensos, de aquellos que en algún momento procuraron asistencia médica, estimándose que el 30% de esa población tiene hipertensión y desconoce que lo es. (38)

Según estudios norteamericanos el 32% de las personas hipertensas no conocen su condición; 15% conocen su enfermedad pero no reciben tratamiento; 26% no son tratados ni controlados y sólo el 27% controlan sus cifras tensiónales (39).

La prevalencia estimada en Cuba está alrededor de los dos millones de hipertensos en estos momentos después de una gran pesquisa que se realizó en los años del 1995 al 2000 aunque aún se mantiene activa (21).

La Hipertensión Arterial es una enfermedad muy común, que afecta la salud de los individuos y las poblaciones en todas partes del mundo. Además es un factor de riesgo importante para otras enfermedades, como son la Cardiopatía Isquémica, Insuficiencia Cardiaca, Enfermedad Cerebrovascular, Insuficiencia Renal y la Retinopatía (39)

Según la OMS mundial estimada en un billón aproximadamente de hipertensos y 7.1 millones de muertes al año, que representa el 4.5% del gasto monetario por enfermedad, siendo la hipertensión arterial un factor de riesgo prevalente para enfermedad cardiovascular fundamentalmente en el mundo industrializado. La Organización Mundial de la Salud (OMS), publicó en un artículo (Evaluación Comparativa de los Riesgo de la Salud), que 22 millones de muertos (40% de las muertes de cada año), en el mundo, se deben a diez factores de riesgos prevenibles (40, 41).

Los factores de riesgo, están involucrados en la disminución de la eficiencia del organismo para la vida y son rasgos, características o ciertas condiciones biopsicosociales que se asocian a un incremento en la susceptibilidad para desarrollar determinadas enfermedades, y entre ellas se encuentra la Hipertensión Arterial. 37,42

Entre estos factores de riesgos que se encuentran a escala mundial, podríamos citar algunos de ellos para tener una idea de los mismos que son: insuficiencia ponderal del niño y la madre, prácticas sexuales de riesgo, hipertensión arterial, consumo de tabaco, alcoholismo, hipocolesterolemia, obesidad y sobrepeso (43).

Así de ellos, hay factores de enfermedades crónicas, como el consumo de alcohol, tabaco, hipertensión y la hipercolesterolemia, los cuales figuran entre las causas principales de enfermedades en todas las regiones, incluida África (44, 45).

Estos factores de riesgo son condiciones endógenas o ligadas al estilo de vida que incrementan la posibilidad de padecer y morir por la enfermedad, en aquellos individuos en los que inciden, en comparación con el resto de la población. La acción de los factores de riesgo es independiente, gradual y exponencial cuando más de uno de ellos coexiste en el mismo individuo incrementando el riesgo de padecer la enfermedad (10, 11, 18).

Por tal motivo en el riesgo de la Enfermedad Cardiovascular, en pacientes con Hipertensión Arterial está determinado no solamente por las cifras tensionales que se constata en forma aislada o mantenida, sino por las posibles lesiones de órganos diana u otros factores de riesgo, tales como hábito de fumar, dislipidemia, sedentarismo, obesidad por citar algunos de estos. (11-14)

Es sabido que a medida que las cifras tensionales son más elevadas se observa un aumento en la morbilidad. El pronóstico de la Hipertensión Arterial es tanto peor cuantos más factores de riesgo asociados existan y cuando más joven sea el paciente en el momento de detectarse la hipertensión, siendo mayor la reducción de la esperanza de vida, si la hipertensión no se trata. (11, 12, 14, 18)

Todos los autores concuerdan que, la Hipertensión Arterial es un proceso fisiológico complejo a todas las manifestaciones de la enfermedad arteriosclerótica cardiovascular, incluyendo las arterias coronarias, ictus, Insuficiencia Cardiaca y Enfermedad Arterial Periférica.

La Hipertensión Arterial casi siempre se acompaña de un proceso de Arteriosclerosis acelerada, por lo que no es de extrañar que los factores de riesgo asociados aumenten significativamente el efecto de la Hipertensión Arterial sobre la mortalidad independientemente de la edad, sexo y raza. (19)

Los hábitos y estilos de vida determinan la incidencia de muchos factores, por lo que su distribución se relaciona con las condiciones sociales y culturales específica de cada población en la que la obesidad, ingesta de grasa, tabaquismo, sedentarismo, estrés y otros modulan la aparición de la Hipertensión Arterial. (20 -23)

La hipertensión perjudica a ciertos órganos que no soportan los aumentos de presión. Paradójicamente estos órganos son indispensables para la vida y muy importantes.

La etiopatogenia no se conoce aún pero los distintos estudios indican que los factores genéticos y ambientales juegan un papel importante en el desarrollo de la Hipertensión Arterial primaria (40).

A continuación relacionamos diferentes teorías que abordan tan compleja enfermedad:

1. Factores genéticos.
2. Factores alimentarios.
3. Factores ambientales.
4. Factores psicosociales.
5. Síndrome de estrés y adaptativo de Selye.
6. Teoría neurovisceral de Miasnikov.
7. Iones de sodio-potasio y la Atrasa. Otros iones.
8. Desbalance en la relación GMPc - AMPc.
9. Sistema renina-angiotensina-aldosterona.
10. Prostaglandinas.
11. Sistema kalicreína - kinina.
12. Metabolismo de los glúcidos.
13. Sistema Nervioso Simpático.
14. Endotelinas.

Otros factores:

Sedentarismo.
Tabaquismo (46).

El problema de la Hipertensión Arterial, es un problema mundial, que no distingue a países desarrollados o no, lo que si demuestra es que en este campo hay que profundizar, para poder llegar a una solución de salud adecuada que las personas se sientan protegidas de esta enfermedad (44).

La afectación cardiaca de la hipertensión arterial (HTA) se localiza fundamentalmente a cuatro niveles

1. Hipertrofia ventricular izquierda (HVI).
2. Insuficiencia cardiaca (IC).
3. Isquémica miocárdica.
4. Arritmias.

Estas tres últimas complicaciones son consecuencia directa de la primera (47).

De ahí que la valoración pronóstico del paciente hipertenso, se base en la detección de todos aquellos factores predictivos de mal pronóstico, y dentro de estos los relacionados con daño miocárdicos. (47)

La Hipertrofia ventricular izquierda (HVI) se considera en la actualidad un factor de mal pronóstico tanto en pacientes normotensos como hipertensos como lo demostró el estudio Framingham (48), con una mayor incidencia de eventos cardiovasculares, de ahí la importancia de su detección. La hipertrofia ventricular izquierda (HVI) parece ser un factor importante en la aparición de arritmias en el hipertenso, con mayor incidencia de arritmias ventriculares, fibrilación ventricular y muerte súbita (49).

El objetivo esencial del tratamiento antihipertensivo es la reducción de la morbilidad y la mortalidad por las complicaciones cardiovasculares y renales. La meta inicial debe ser la reducción de la presión arterial sistólica, pues el control de la diastólica suele lograrse simultáneamente con ella o poco después; así la meta debe ser lograr cifras menores de 140/90 mm Hg, con lo que se logra importante reducción de las complicaciones vasculares. Sin embargo en hipertensos con Insuficiencia Renal, Diabetes Mellitus o con Enfermedad Coronaria, la modificación del estilo de vida es tan importante como el tratamiento farmacológico para mantener un buen control de ambas patologías. La promoción de un estilo de vida saludable es absolutamente indispensable en la prevención de la hipertensión arterial (HTA) (esto es, en sujetos con prehipertensión) y es una parte muy importante del manejo integral del paciente hipertenso.

El estilo de vida saludable que ha demostrado significativos resultados en el manejo de la hipertensión arterial (HTA) incluye la reducción de peso en sujetos en sobrepeso u obesidad (como meta deseable: 18.5 a 24.9 Kg/m2), las dietas que incluyen alimentos ricos en K+, bajos en Na+, actividad física aeróbica regular (30-45 minutos diarios o interdiarios de caminata rápida), suspensión del cigarrillo y moderación en el consumo de alcohol (máximo dos tragos diarios de 30 ml de etanol). Estas modificaciones contribuyen a reducir los riesgos cardiovasculares y aumentan la eficacia de cualquier tratamiento farmacológico, además de ayudar de manera definitiva en el control de otros factores de riesgo cardiovascular asociados, constitutivos del Síndrome Metabólico (obesidad, dislipidemia, resistencia insulínica. En los Estados Unidos se ha establecido el DASH (Dietar Approaches to Stop Hypertension - Abordaje Dietético para la Hipertensión) como estrategia sencilla y muy útil, que incluye alto consumo de frutas y vegetales, bajo consumo de grasas totales y de la proveniente de los lácteos y de grasas saturadas y con un contenido de 2.4 gramos de Na + ó de 6 gramos de Na Cl. Se acepta que la reducción de 10 Kg de peso puede lograr una reducción de la presión sistólica entre 5 a 20% que el régimen DASH la reduce entre un 2 y 14% y que el ejercicio regular aeróbico lo logra en un 4 a 9%. (50)

Algo importante a tener en cuenta es que la dieta promedio de occidente tiene un exceso de sal significativo. Los alimentos ya tienen una cantidad de sal suficiente para el cuerpo, si se agrega más sal, sólo se sobrecarga el mismo. Una persona por más que tenga la presión normal, no debería agregarle sal a las comidas (salvo por prescripción médica) esto es una medida preventiva importante que tiende a la conservación del cuerpo entero. Tratamiento farmacológico. La evidencia clínica ha demostrado que múltiples medicamentos son efectivos para el control de la hipertensión arterial (HTA) y que reducen las complicaciones en la medida en que logran las metas propuestas: tiazidas, betabloqueadores, calcioantagonistas, Inhibidores de la Enzima Convertidora de la Angiotensina (IECA) y los Bloqueadores de Receptores de Angiotensina (BRAT). Cada uno de ellos tiene diversas indicaciones, precauciones, contraindicaciones y el uso particular de ellos puede estar dado por: las preferencias del médico, conocimiento y/o experiencia que tenga de los mismos, enfermedades o condiciones concomitantes que favorezcan o restrinjan su uso, el costo y la disponibilidad. Muchas drogas (anabólicos, cafeína) tienen efectos permanentes o momentáneos sobre la presión arterial. El ejercicio, dependiendo del tipo del mismo, puede influir en la presión arterial:

Ejercicio Isométrico: Caminar o hacer aeróbicos, bailar, corre moderadamente, es bueno para la presión arterial (salvo casos especiales donde está contraindicado el ejercicio)

Ejercicio Isotónico: Levantar pesos, complementos con gran carga, las pesas eleva mucho la presión arterial y en algunas condiciones del sistema cardiocirculatorio, debe ser evitado (51).

En cuanto a Las Crisis Hipertensivas. El riesgo fundamental de la hipertensión arterial está en dependencia de los órganos que la misma es capaz de dañar, incluyendo corazón, cerebro y riñón como los más comunes y peligrosamente afectados, dejando en ellos secuelas invalidantes o incluso la muerte de los pacientes de no ser tratada adecuadamente. No obstante, hay un grupo de pacientes que presentan o desarrollan una hipertensión grave que pone en peligro la vida, o tienen otros problemas médicos coexistentes que requieren un control urgente de la presión arterial; se define que estos enfermos tienen una crisis hipertensiva (52,53).

Fisiopatología de las crisis hipertensiva

Uno de los primeros mecanismos fisiopatológico es la alteración en la autorregulación de ciertos lechos vasculares, en especial los cerebrales y renales. Esta falta de la autorregulación puede llevar a la isquemia de estos órganos. La autorregulación es la habilidad que tienen los vasos sanguíneos para dilatarse o vasoconstreñirse para mantener la perfusión adecuada en cada momento. Este mecanismo permite mantener perfusiones buenas con alto rango de presión arterial media (habitualmente entre 60 y 150 mm Hg Esta situación de equilibrio en las curvas de presión/flujo permite que en situaciones crónicas de hipertensión, se siga manteniendo una perfusión aceptable evitando fenómenos isquémicos. (54)

Cuando la presión se eleva por encima del rango que permite la autorregulación, se presenta daño tisular, bien debido a una autorregulación excesiva, a la perdida completa de la autorregulación o a la pérdida de la integridad vascular.
Los cambios estructurales compensatorios pueden explicar a veces porque los pacientes hipertensos tienen más tolerancia y no presentan problemas graves con tensiones mantenidamente elevadas y porque los normotensos o aquéllos a los que se les eleve de forma relativamente rápida los niveles de presión arterial, pueden presentar crisis hipertensiva, con niveles que a veces mantienen los pacientes hipertensos crónicamente. Esto es la autorregulación presión-flujo. Este paradigma fisiopatológico es el que explica porque si bajamos demasiado rápidamente la presión en una crisis Hipertensiva se puede agravar la isquemia de los órganos comprometidos (cerebro o riñón). Está perdida la capacidad de regular y la caída de la presión súbita hace que se hipoperfundan más. En casos fatales de crisis Hipertensiva se ha demostrado edema cerebral e inflamación aguda y crónica de las arterias y arteriolas, a veces incluso con necrosis de la pared muscular. Si esto ocurre además en la circulación renal, la isquemia sobre el aparato yuxtaglomerular lleva a que se incrementen los niveles de renina plasmática incrementándose la presión. Los lugares más habituales para quedarse isquémicos durante la crisis Hipertensiva son el cerebro, riñón, corazón y retina. Con menor frecuencia se asocia anemia hemolítica microangiopática y trombocitopenia. Los hemodinámicos dependen del tono de la pared muscular de las arterias y arteriolas. Son los más rápidos en actuar en la autorregulación. A su vez están influidos directamente por los factores hormonales, renales y del sistema nervioso autónomo (54).

En las crisis Hipertensiva los factores más influyentes son las hemodinámicas, aunque en alguna situación especial, como una crisis por un feocromocitoma los hormonales influyan más. Las crisis Hipertensiva pueden ocurrir asociadas a cualquier situación clínica. Pero lo más habitual es asociado a hipertensión arterial esencial crónica, no conocida o no suficientemente tratada en y en estadios III, IV, con tensiones crónicas de 180/110 mm Hg o mayores.

Otra de las situaciones habituales de presentar crisis, son las hipertensiones secundarias vásculo-renal y feocromocitoma.

En otras formas de hipertensión son más raras. Pueden influir en la mayor aparición de crisis, factores como el tabaco y la toma crónica de anovulatorios, así como transgresiones dietéticas o abandono de la medicación. Un buen control de la tensión en los pacientes con hipertensión esencial es el principal factor para evitar la recurrencia de crisis.

Entre las formas clínicas de presentación más frecuentes de esta entidad están (55):

1. Encefalopatía Hipertensiva.
2. Síndromes isquémicos miocárdicos: Angina inestable. Infarto de miocardio.
3. Disfunción ventricular izquierda aguda.
4. Disección aórtica aguda.
5. Insuficiencia renal aguda.
6. Enfermedad cerebrovascular aguda: Hemorragia intracerebral. Accidente cerebrovascular trombótico. Hemorragia subaracnoidea.
7. Estados producidos por exceso de catecolaminas circulantes: Crisis del feocromocitoma. Interacción entre fármacos IMAO y alimentos ricos en tiramina. Retirada brusca del tratamiento hipotensor (56).

Manifestaciones clínicas.

La evaluación clínica del paciente comienza con la confirmación de la medición de la presión arterial en ambos brazos con un manguito de tamaño apropiado. Esto es seguido por una evaluación rápida pero detallada de los sistemas orgánicos más susceptibles de ser dañados por la elevación de la presión arterial: sistema nervioso central, el sistema vascular y el sistema renal.

Es de destacar que los síntomas que expresan daños sobre órganos terminales, secundarios a un incremento de la presión arterial, no dependen de una elevación de la presión sanguínea sobre un límite determinado. Los cambios de adaptación en la autorregulación cerebral en hipertensos crónicos, pueden mitigar los daños en órganos diana en el caso de una crisis hipertensiva; y es por esta razón que pacientes con una evolución crónica de la enfermedad pueden presentar cifras diastólicas de tensión arterial entre 120-140 mmHg sin expresión de síntomas clínicos. Por otro lado pacientes jóvenes desarrollan hipertensión aguda en el curso de enfermedades como la glomerulonefritis aguda o en la preeclampsia y en presencia de presión diastólica alrededor de 110 mmHg pueden desarrollar una emergencia hipertensiva. (57, 58,59)

Evaluación neurológica.

El compromiso del sistema nervioso central es sugerido por manifestaciones como cefalea, náuseas, vómitos, alteraciones visuales, confusión, convulsiones y déficit neurológico focales. Un examen completo requiere la inspección del fondo de ojo en busca de evidencias de retinopatía hipertensiva y edema de la papila. En ausencia de otro compromiso de órganos efectores, la presencia de exudados algodonosos o hemorragia en llama son compatibles con una urgencia hipertensiva. Una tomografía axial computarizada generalmente es necesaria para descartar la presencia de hemorragia intracraneal, infarto cerebral u otras lesiones. Los hallazgos neurológicos focales imponen la realización de una tomografía computarizada temprana, aunque pueden estar asociadas a una encefalopatía hipertensiva. (60)
Evaluación cardiovascular.

Las consecuencias cardiovasculares de la hipertensión severa pueden precipitar síntomas de dolor torácico anginoso, disnea o dolor lancinante intenso asociado con una disección aórtica aguda. Los hallazgos físicos que sugieren una disfunción ventricular izquierda aguda incluyen estertores húmedos, tercer ruido cardiaco, distensión venosa yugular y taquicardia. Los hallazgos que pueden estar presentes con la disección aórtica incluyen la ausencia de pulsos, un soplo meso de regurgitación aórtica y frote pericárdico. Para la evaluación de una posible isquemia o infarto, es necesario el electrocardiograma. La radiografía de tórax puede demostrar el edema pulmonar o el hallazgo inespecífico de un ensanchamiento mediastínico que sugiere un aneurisma de la aorta. (61)

Evaluación del sistema renal.

El compromiso renal que resulta de la hipertensión severa puede ser clínicamente silente con síntomas inespecíficos de debilidad, edema maleolar, oliguria, poliuria o hematuria. Una evaluación completa incluye la determinación del nitrógeno ureico sanguíneo y creatinina así como un examen de orina con análisis microscópicos para detectar proteinuria, hematuria o la presencia de cilindros celulares. Los dos últimos hallazgos son sugestivos de glomerulonefritis como causa secundaria de la hipertensión. Se debe obtener un hemograma y la determinación de electrolitos, además de examinar un frotis sanguíneo en busca de evidencias de anemia hemolítica microangiopática, pero esto último es un hallazgo raro. (62)

Principios fundamentales para el tratamiento de las crisis hipertensiva

El tratamiento de la emergencia hipertensiva está dirigido a la disminución de la tensión arterial y a evitar daños en los órganos diana sin alcanzar los niveles de normotensión. Si bien se han propuesto varias recomendaciones relativas al grado de reducción de la presión arterial, cada caso debe ser individualizado. La disminución de tensión arterial debe ser con más o menos inmediatez en dependencia de la severidad de los síntomas y signos de daños secundarios en órganos diana. Para la mayoría de las emergencias hipertensiva un objetivo razonable es disminuir la presión arterial media aproximadamente un 25% o disminuir la presión arterial diastólica a un valor entre 100 y 110 mmHg en un período de minutos a horas, según la situación clínica. Si bien la presión arterial debe ser disminuida a valores más seguros, no es necesario normalizar la presión arterial en las primeras 24 a 48 horas del tratamiento. El error más frecuente en el manejo de las crisis hipertensiva es disminuir la tensión arterial inmediatamente hacia niveles normales de tensión o hipotensión, reduciendo de esta manera de forma crítica la perfusión de los órganos y las complicaciones más frecuentes ocasionadas por esto último son la isquemia cerebral, isquemia miocárdicos y la azotemia prerrenal transitoria. Luego de la disminución aguda de la presión arterial a niveles seguros con las drogas parenterales, se debe comenzar con drogas por vía oral dentro de las primeras 12-24 horas y la tensión arterial debe ser disminuida a un valor normal en las siguientes semanas. (62, 63,64).

En la monitorización del tratamiento de la crisis hipertensiva puede ser necesaria una vía venosa central. La tensión arterial, frecuencia cardiaca, electrocardiograma y nivel de conciencia exigen un monitoreo continuo. Cuando se precise un control riguroso de la tensión arterial, como en el caso de la disección aórtica, puede ser útil un catéter arterial. Las pruebas complementarias iniciales incluyen el hemograma, glicemia, urea, creatinina, ionograma, radiología simple de tórax, electrocardiograma y fondo de ojo. Se realiza tomografía axial computarizada si se sospecha un accidente vascular cerebral. (64)

Tratamiento farmacológico en las crisis hipertensiva.

Las drogas antihipertensivas disponibles a elegir para el tratamiento de las crisis hipertensiva serán seleccionadas considerando una serie de importantes elementos entre los que se precisa, en primer lugar, la forma clínica de presentación de la crisis (urgencia o emergencia) y en segundo lugar la eficacia y seguridad del medicamento elegido que está dada por su acción inmediata; el efecto antihipertensivo suave, permanente y predecible; su efecto farmacológico con curva de dosis – seguridad y que se encuentre libre de efectos colaterales peligrosos. La experiencia personal con la droga a administrar puede influir en la selección (65, 66,67).

Para evitar sobretratamientos mientras se obtiene una disminución gradual de la tensión arterial, un agente oral como la Nifedipina (5–10 mg) u otro anticálcico del grupo de las dihidropiridinas como el Nitrendipino (5 mg) pueden ser usados primeramente; con los bloqueadores de los canales de calcio de este grupo existe el riesgo de provocar hipotensión brusca y desmedida, por la acción adrenérgica inicial aumentan el consumo de oxígeno del miocardio y tienen efecto cardiodepresor todo lo cual contraindica su uso en las crisis hipertensiva asociadas a fallo de bomba y/o presencia de evento isquémico coronario (68).

El Clorhidrato de Nicardipina es otro bloqueador de los canales de calcio dihidropiridínico preparado en forma oral e intravenosa. La forma parenteral intravenosa puede ser particularmente útil para el tratamiento de las emergencias hipertensiva debido a su potencia, su rápido comienzo de acción, la facilidad de titulación y la ausencia de metabolitos tóxicos. Tiene un efecto directo sobre el músculo liso vascular que resulta en vasodilatación arterial sistémica y coronaria. La Nicardipina tiene un efecto inotropo negativo mínimo o ausente y generalmente produce un incremento del volumen minuto y de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y por lo general no provoca aumento de la frecuencia cardiaca. Se debe tener precaución con los ancianos y los pacientes con enfermedades hepáticas que puedan tener disminución del metabolismo hepático. La mejor experiencia ha sido con la infusión de una dosis de carga seguida de una dosis de mantenimiento, pero también se ha administrado en bolos. Los efectos adversos son similares a los reportados por otros bloqueantes de los canales de calcio e incluyen cefalea, rubor, vértigos, náuseas, vómitos, taquicardia e hipotensión (69, 70).

La Clonidina es un antagonista Alfa adrenérgico que disminuye el flujo nervioso eferente simpático y conduce a una disminución de la resistencia vascular sistémica. La disminución abrupta de la tensión arterial es menos probable con la Clonidina que con la Nifedipina. Las características sedantes pueden interferir con la evolución neurológica de los pacientes con encefalopatía o episodios cerebrovasculares. Otros efectos adversos incluyen sequedad bucal, ortostatismo y bradicardia. En presencia de insuficiencia renal es necesaria una disminución de la dosis o un incremento en su intervalo. (71)

El Captopril, un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina, ha sido utilizado sistemáticamente en el tratamiento de la urgencia hipertensiva. Luego de la dosis inicial puede haber hipotensión, en especial en los pacientes con depleción de sodio o volumen que utilizan en forma concomitante otros antihipertensivos y en aquellos con hipertensión renovascular. Los efectos adversos con el uso breve son mínimos. El Captopril no debe ser utilizado en los pacientes con sospecha de estenosis bilateral de la arteria renal. (72)

El Labetalol es un bloqueante Alfa adrenérgico y Beta adrenérgico no selectivo de presentación oral y parenteral que disminuye la presión arterial por disminución de la resistencia vascular sistémica con poco o ningún cambio en el volumen minuto y la frecuencia cardiaca. La hipotensión es infrecuente toda vez que la dosis total no sobrepase la dosis máxima recomendada de 300 mg. Casos selectos pueden requerir infusiones prolongadas con dosis reducidas. Las propiedades beta bloqueantes del Labetalol contraindican su uso en pacientes con broncoespasmo, bradicardia sinusal severa (frecuencia cardiaca menor de 50 latidos/min.), bloqueo cardiaco mayor que el de primer grado o cuadro de insuficiencia cardiaca congestiva. El Labetalol es una excelente elección para el control de la hipertensión asociada con el abuso de cocaína (72).

Los antagonistas Beta no son generalmente recomendados como monoterapia en el tratamiento de las crisis hipertensiva: primero porque el gasto cardiaco está disminuido principalmente en las emergencias hipertensiva, debido a una marcada elevación de la resistencia vascular periférica total y este puede deteriorarse aún más con el uso de los Beta antagonistas. En segundo lugar, cuando el feocromocitoma es la causa subyacente, los antagonistas Beta pueden provocar un incremento paradójico de la tensión arterial, debido a una menor oposición a la vasoconstricción. Diuréticos de acción rápida tales como la Furosemida pueden ser valiosos en la terapia adjunta, especialmente en la encefalopatía hipertensiva, la insuficiencia ventricular izquierda o cuando a la crisis hipertensiva está asociada la insuficiencia renal aguda o crónica. (73)

La isquemia miocárdicos asociada a crisis hipertensiva es recomendada tratarla con nitratos sublingual o endovenoso, específicamente la Nitroglicerina que es un vasodilatador directo, predominantemente venoso que también produce vasodilatación coronaria y a dosis altas es capaz de inducir vasodilatación arterial. La forma intravenosa se titula fácilmente debido al rápido comienzo de su acción y a la corta duración de su efecto. Es mucho menos potente que otras drogas antihipertensivas parenterales, pero posee escasos efectos colaterales. (74)

Cuando las crisis hipertensiva son complicadas por encefalopatía hipertensiva o infarto cerebral, drogas de acción central como la Alfa Metildopa y la ya comentada Clonidina deben ser evitadas. Ellas están asociadas a un riesgo de empeorar la función cerebral y de provocar complicaciones neurológicas adicionales. (74)

El Urapidil ha sido utilizado en in crescendo como una droga endovenoso con un amplio rango terapéutico. Tiene propiedades Alfa 1 bloqueadoras, estas últimas son potencialmente beneficiosas en situaciones de sobreestimulación Alfa 1 debido a feocromocitoma o cuando se sospeche un efecto de rebote por la Clonidina. La dosis inicial recomendada de Urapidil es de 10 a 50 mg, de esta forma puede ser administrada hasta una dosis máxima de 250 mg en 24 horas bajo estricto control de la tensión arterial (75).

La Fentolamina, un bloqueador Alfa inespecífico, puede ocasionar con más probabilidad taquicardia refleja y aumentar el gasto cardiaco. Es sólo utilizada cuando el exceso de Catecolaminas es fuertemente sospechado o después que un Alfa 1 ha sido inefectiva.

Tradicionalmente el Nitroprusiato de sodio fue utilizado como droga de primera línea y ha sido considerado el “estándar de oro” para el tratamiento de la mayoría de las emergencias hipertensiva. Este fármaco produce la relajación del músculo liso arterial y venoso y la disminución controlada de la presión arterial se alcanza fácilmente debido al comienzo rápido del efecto hipotensor y a la corta duración de su acción. El Nitroprusiato de sodio ha sido utilizado eficazmente en el tratamiento de la hipertensión arterial severa en la encefalopatía, la hemorragia intracraneana, isquemia miocárdicos, la insuficiencia ventricular izquierda aguda, el feocromocitoma, el aneurisma disecante de la aorta y la hipertensión postquirúrgica. Para su uso debe ser utilizada una bomba de infusión y la presión arterial debe ser monitoreada cuidadosamente de manera intraarterial, esto es aconsejable ya que puede ocasionar abruptamente hipotensión (76).

La infusión de Nitroprusiato se debe iniciar a una velocidad muy baja (0.3 mcg/kg/min.) y se aumenta gradualmente en pocos minutos, si la presión arterial disminuye por debajo del valor deseado, la suspensión del fármaco produce un incremento de la presión arterial en 1 a 10 minutos. La toxicidad por cianuro y tiocianato generalmente no produce problema alguno con la utilización del Nitroprusiato a menos que la infusión sea mantenida por más de 72 horas o con dosis superiores a 4 mcg/kg/min. La dosis máxima de 10 mcg/kg/min no debe ser empleada por más de 10 minutos. Los pacientes con insuficiencia renal o enfermedad hepática son propensos a la toxicidad y la misma puede manifestarse por dolor abdominal, náuseas, cefalea, ansiedad, espasmos musculares y delirio. La retirada de medicamento y el tratamiento con vitaminas es indicada ante esta situación (76).

El Diazóxido ha sido utilizado durante años en el tratamiento de la crisis hipertensiva, es un potente vasodilatador arterial con poco o ningún efecto sobre la capacitancia venosa. La duración de su efecto antihipertensivo se mide en horas, pero el rápido comienzo de su acción y el rápido efecto máximo permite una disminución escalonada de la presión arterial con dosis en bolos repetidos. En un inicio era administrado de forma rápida endovenoso en bolos pues se creía que minimizando la unión a las proteínas plasmáticas podría ser seguido por un efecto hipotensor óptimo. Sin embargo, otros estudios demostraron que infusiones lentas o aplicaciones fraccionadas en pequeños bolos de manera repetida son igualmente efectivas. El Diazóxido puede ocasionar de manera significativa hiperglicemia e hiperuricemia. Además produce taquicardia refleja y por lo tanto no debe ser indicado en pacientes con disección aórtica o enfermedad coronaria aguda. Su administración prolongada puede provocar desplazamientos de otras drogas de su unión proteica y retención hidrosalina que requiere el empleo de diuréticos de asa (77).

Enalaprilato y Fenoldopán, este último es un antagonista selectivo de los receptores dopaminérgicos postsinápticos, han sido introducido recientemente como agentes de uso endovenoso en el tratamiento de las crisis hipertensiva. Enalaprilato parece ser igualmente efectivo a los bloqueadores de los canales de calcio. Fenoldopán ha demostrado ser hemodinámicamente comparable al Nitroprusiato de sodio, presentando menos efectos indeseables (75).

Consideraciones específicas ante circunstancias definidas

Disección aórtica aguda

Debe sospecharse en enfermos hipertensos con inicio de dolor torácico y/o abdominal, pérdida de pulsos periféricos y signos de compromiso circulatorio en algún órgano. En su diagnóstico puede orientar la radiografía de tórax, la ecocardiografía, la tomografía axial computarizada y la resonancia magnética nuclear, pero el diagnóstico definitivo precisa una arteriografía. En el tratamiento de estos enfermos la reducción de la presión debe ser inmediata hasta los niveles más bajos tolerables por el enfermo sin signos de hipoperfusión. Debe considerarse que la disección de la pared aórtica viene determinada por la velocidad de cambios en la presión generada por la contracción ventricular durante el flujo pulsátil, por lo que los fármacos a utilizar deben ser vasodilatadores e inotropo negativo (75).

Las alternativas farmacológicas son:

Propanolol: 1mg cada 5-10 minutos hasta que la frecuencia cardiaca sea próxima a 60 latidos por minutos y sin pasar de 10 mg, repitiéndose entre 3-4 h según se necesite.
Esmolol: bolo de 0.5 mg/kg/min en 1 minuto, luego 0.15-0.3 mg/kg/min asociado a Nitroprusiato de sodio 0.25-10 mcg/kg/min.
Labetalol: bolo de 40-80 mg en 10 min hasta 300 mg; luego 0.5-2 mg/min asociado a Nitroprusiato de sodio.
Trimetafán: 0.5-5 mg /minutos asociado a Propranolol o Esmolol (75).

Encefalopatía Hipertensiva

Ocurre principalmente en la hipertensión maligna, aunque puede aparecer en la hipertensión aguda de reciente comienzo. Las manifestaciones clínicas pueden comprender cefalea, náuseas, vómitos, alteraciones visuales, papiledema, déficit neurológico transitorio, convulsiones, disminución del nivel de conciencia, confusión, estopor y coma. Debemos recordar que en pacientes jóvenes con hipertensión arterial de corta evolución puede precipitarse el cuadro con tensión arterial de 160/110 mmHg

Las drogas de elección:

Nitroprusiato de sodio: 0.25–10 mcg/kg/min
Labetalol: bolo 40- 80 mg en 10 min hasta 300mg; luego 0.5-2 mg/min.
Diazóxido: bolo 50- 100 mg en 5 min hasta 600 mg; luego 10-30 mg/min (78).

Fallo ventricular izquierdo agudo.

Es frecuente la asociación de hipertensión arterial y fallo ventricular izquierdo agudo y hay que tener presente siempre que en un paciente con esta situación clínica puede tener asociado una cardiopatía valvular, cardiopatía isquémica o una disección aórtica.

La elección terapéutica puede ser:

Nitroprusiato de sodio: 0.25–10 mcg/Kg/min o Nitroglicerina: 0.5–4 mg/h asociado a diuréticos intravenosos (Furosemida 20 a 100 mg endovenoso en bolo) y luego de 20 a 40 mg cada 6 horas.
Enalaprilato de 0.5 a 2 mg endovenoso (78).

Cardiopatía isquémica.

La hipertensión arterial sistémica incrementa el consumo miocárdicos de oxígeno al aumentar la presión intraventricular y el índice de trabajo sistólico del ventrículo izquierdo.

Si existen signos de fracaso ventricular izquierdo y la elevación de la tensión arterial se acompaña de crisis anginosas deberá tratarse sin dilatación aliviando el dolor y conseguir una adecuada volemia. El tratamiento de elección es la Nitroglicerina y en segundo lugar el Nitroprusiato de sodio.

El Esmolol y el Labetalol pueden ser útiles si no existe fracaso ventricular o trastorno de la conducción intraventricular. El Enalaprilato es una alternativa eficaz (79).


Accidente vascular cerebral isquémico.

La hipertensión arterial es un hallazgo frecuente en los enfermos con ictus isquémicos. Puede ser debido al estrés al dolor, una respuesta fisiológica a la hipoxia cerebral, al aumento de la presión intracraneal o a la hipertensión arterial subyacente. Durante el evento isquémico, los vasos cerebrales pierden parte de su capacidad de autorregulación y una excesiva reducción de la tensión arterial puede comprometer aún más el flujo sanguíneo incrementando el daño isquémico, por otra parte, la hipertensión arterial severa puede empeorar la lesión cerebral.

En pacientes con esta afección debe hacerse un manejo individualizado en función de la edad historia previa de hipertensión arterial, la situación clínica y la respuesta al tratamiento. La reducción de la tensión arterial debe ser de una forma controlada. Se recomienda que la hipertensión se deba tratar cuando la tensión arterial media sea superior a 130 mm Hg o la sistólica a 220 mm Hg.


Pautas terapéuticas

Vía parenteral

Labetalol bolo 40- 80 mg en 10 minutos hasta 300mg; luego 0.5- 2mg/min.
Enalaprilato 0.5- 2mg EU en 20 minutos, repetir en 30 minutos.

Vía sublingual

Captopril 25 mg

Debe evitarse el uso de Nifedipina sublingual por el descenso brusco no controlable de la tensión arterial que produce efectos desfavorables sobre el flujo sanguíneo cerebral. (80)

Hemorragia cerebral.

Después de una hemorragia cerebral los pacientes presentan cifras elevadas de tensión arterial. Una lesión ocupante del espacio genera un compromiso de perfusión cerebral que se compensa gracias a esta elevación de la tensión arterial por lo que una disminución brusca de la misma puede ser perjudicial. El objetivo es reducir los valores de presión arterial sin el riesgo de comprometer la presión de perfusión cerebral y protegiéndolo del desangrado. El monitoreo de la presión intracraneal puede ser útil.

Las pautas terapéuticas son:

Labetalol: bolo 40–80 mg/10 min hasta 300 mg; luego de 0.5 a 2 mg/ min. Enalaprilato: 0.5 a 2 mg EV en 20 min y puede ser repetido en 30 min.
Nitroprusiato de sodio: 0.25 – 10 mcg/Kg/min. (81)

Hemorragia subaracnoidea (HSA).

El control de la tensión arterial en el enfermo con Hemorragia subaracnoidea (HSA) es de gran importancia y el planteamiento terapéutico varía dependiendo del momento evolutivo de la enfermedad siempre conservando la tensión arterial sistólica inferior a 150 mm Hg y un paciente euvolémico.

Desde su ingreso debe instaurarse tratamiento con Nimodipino, un antagonista del calcio que ha demostrado utilidad en la prevención del vasoespasmo y que permite el control adecuado de la tensión arterial.

La selección terapéutica puede ser:

Nimodipino: 0.5–4 mg/hora
Labetalol: bolo 40–80 mg/10 min hasta 300 mg; luego de 0.5- 2 mg/min.
IECA. (82)


Trauma craneoencefálico (TCE).

La hipertensión arterial es frecuente en el paciente que sufre un Trauma craneoencefálico (TCE). Cuando existe hipertensión intracraneal importante puede desarrollarse el llamado reflejo de Cushing que se caracteriza por la asociación de hipertensión arterial más bradicardia. La falta de sedación y el dolor cuando se asocian a otras lesiones traumáticas pueden ser también causas de hipertensión arterial.

Existen pacientes sin antecedentes de hipertensión arterial que presentan cifras elevadas de tensión arterial y taquicardia durante varios días después del trauma craneoencefálico, a pesar de una sedación y analgesia correcta y esto puede deberse a un tono simpático incrementado a través de reflejos neuroendocrinos complejos que podrían tener como finalidad el mantenimiento de una presión de perfusión cerebral adecuada. El tratamiento suele ser difícil y de precisar una reducción controlada de la tensión arterial debe emplearse:

Labetalol: bolo 40–80 mg/10 min hasta 300 mg; luego de 0.5- 2 mg/min.
Esmolol: bolo 0.5 mg/Kg/min en 1 min; luego 0.15–3 mg/Kg/min. (83, 84)


Hipertensión acelerada.

Se manifiesta por rápida aparición de alteraciones neurológicas, renales, cardiovasculares, pérdida de peso y anemia moderada asociada a hipertensión severa con un fondo de ojo que muestra una retinopatía grado III, es decir, presencia de hemorragia, manchas en torundas de algodón y exudados sin papiledema. El manejo puede requerir el uso de Nitroprusiato de sodio, Hidralazina o Diazóxido y en ocasiones la utilización de diuréticos. (85)

Trauma medular.

Aunque el cuadro más frecuente es la hipotensión más bradicardia, la hipertensión arterial puede manifestarse en pacientes tetrapléjicos como resultado de una hiperestimulación autonómica que genera cefalea, hipertensión arterial paroxística, bradicardia, vasoconstricción bajo el nivel lesional y rubor por encima de este. Si se precisa se tratará con Trimetafán (0.5 – 5 mg/min).85

Feocromocitoma.

Puede ocasionar urgencias y emergencias hipertensiva. Se presentan con cefalea, diaforesis, palpitaciones, ansiedad, náuseas, vómitos y dolor abdominal. Debe ser tratado con Hidralazina, Fentolamina o Labetalol. El Diazóxido no es efectivo. Los bloqueadores Beta pueden ser utilizados solo luego del bloqueo Alfa adrenérgico. (85)

Prevención en la hipertensión arterial

La prevención de la hipertensión arterial (HTA) es la medida más importante, universal y menos costosa. El perfeccionamiento de la prevención y el control de la presión arterial es un desafío importante para todos los países, lo cual debe constituir una prioridad de las instituciones de salud, la población y los gobiernos. La adecuada percepción del riesgo que significa padecer de hipertensión arterial (HTA) nos obliga a ejecutar una estrategia poblacional con medidas de educación y promoción dirigidas a la disminución de la presión arterial media de la población impactando sobre otros factores de riesgo asociados a la hipertensión arterial (HTA), fundamentalmente la falta del ejercicio físico, niveles inadecuados de lípidos sanguíneos, elevada ingesta de sal, el tabaquismo, el alcoholismo y la obesidad.

Por otra parte, es necesaria una estrategia individual, para detectar y controlar con medidas específicas de los servicios asistenciales, a los individuos que por estar expuestos a niveles elevados de uno o varios factores de riesgo, tienen alta probabilidad de padecerla o la padecen. De este modo, es imprescindible lograr la terapéutica más acertada para mantener un adecuado control de las cifras tensiónales. En ambos casos, la modificación positiva de los estilos de vida es un pilar para obtener estos beneficios. (86)

Cuidados para reducir las cifras de tensión:

1.- Tomar la medicación indicada de forma correcta, no olvidarse de tomarla a diario o abandonar el tratamiento por nuestra cuenta.
2.- Tomar una dieta pobre en sodio. No tome los siguientes alimentos por su elevado contenido en sodio:

Sal de cocina o de mesa
Carnes saladas, ahumadas y curadas.
Pescados Ahumados y secos.
Moluscos y caviar.
Productos de Charcutería.
Quesos muy curados.
Pan biscotes con sal.
Aceitunas.
Frutos secos.
Conservas.
Condimentos y salsas saladas.
Caldos preparados y sopas de sobre.

Recomendaciones para que la dieta hiposódica sea aceptada por el enfermo:

1.- La presentación debe de ser inmejorable para estimular las secreciones gástricas.
2.- Los modos de cocción al vapor, a la plancha, guisados y estofados.
3.- La cocina sin sal es insípida, es necesario tomar ciertos recursos para que sea más apetitosa, utilizar potenciadores del sabor como: ácidos (vinagre y limón), aliáceos (ajo, cebolla, puerros), especias (pimienta, pimentón, curry, azafrán, canela), hierbas aromáticas (albahaca, hinojo, tomillo, laurel, menta, perejil, romero).
4.- Utilizar aceites con sabor, como el de oliva. El vinagre y el aceite pueden ser aromatizados con estragón o hierbas finas.
3.-. Si tiene exceso de peso, reduzca el consumo de dulces y grasas. Consuma abundantes frutas y verduras y ensaladas.
4.- Tome una dieta rica en potasio ya que favorece la excreción urinaria del sodio. Tómese un plátano al día.
5.- Disminuya o suprima el consumo de alcohol.
6.- Deje de fumar, no le beneficia.
7.- Disminuya el consumo de bebidas estimulantes como el café, té y colas.
8.- Practique ejercicio de forma continua y moderada.
9.- Relájese y combata el estrés. Conduzca con calma, duerma bien, olvide las preocupaciones y realice ejercicios de relajación.
10.- Evite el colesterol y los ácidos grasos saturados (grasas animales) y cámbielos por los ácidos grasos poliinsaturados, sobre todo la omega 3 (que aparecen en los aceites vegetales como el de oliva. (87)

La hipertensión arterial constituye sin lugar a dudas una de las grandes amenazas para la salud de estos tiempos por lo que su conocimiento, estudio, tratamiento y sobre todo prevención constituye en gran parte el trabajo de los médicos de la atención primaria. Fundamentados en las evidencias científicas anteriormente expuestas, en correspondencia con muchos otros investigadores, consideramos que la única solución al problema es el pleno conocimiento de él. Promover estilos de vida saludables que ayuden a prevenir el desarrollo de las enfermedades cardiovasculares es nuestra meta mayor.

En cuanto al valor del presente estudio, considero que conocer la caracterización de cómo se comporta la crisis hipertensiva en el centro de diagnóstico integral de nuestra área de salud nos brinda una herramienta útil de trabajo permitiendo desarrollar acciones más definidas sobre los factores que están incidiendo en la génesis de esta afección; además nos muestra sus características particulares en el área. Unido a esta labor brindamos material de estudio para otros médicos y contribuimos al desarrollo de la investigación científica.

OBJETIVOS

GENERAL

Caracterizar el comportamiento clínico epidemiológico de los pacientes con crisis Hipertensiva ingresados en el Centro Diagnóstico Integral “La Chamarreta”.

ESPECÍFICOS

1. Determinar los factores de riesgo clínicos – epidemiológicos en los pacientes estudiados atendiendo a las variables sociodemográficas, factores de riesgos, las formas de presentación, así como los tipos de daños en órganos diana.
2. Describir el estado de los pacientes al egreso y relacionarlo con el tiempo de estadía hospitalaria.

DISEÑO METODOLÓGICO.

Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal prospectivo a los pacientes con diagnóstico de Crisis Hipertensiva que fueron ingresados en el Centro Diagnóstico Integral “La Chamarreta”, Parroquia Francisco E. Bustamante municipio Maracaibo, Estado Zulia, de la República Bolivariana de Venezuela durante el período comprendido desde agosto del 2009 a septiembre del año 2010.

En dicho periodo ingresaron en la Unidad de Cuidados Intensivos y en la sala de Hospitalización 610 pacientes con diferentes diagnósticos que fueron urgencias y emergencias con criterios de ingreso, lo cual constituyo nuestro universo de trabajo, del cual se obtuvo una muestra de 243 enfermos con el diagnóstico de Crisis Hipertensiva en cualquiera de sus modalidades que ingresaron en este período.

Criterios de inclusión:

1- Pacientes de 18 años o más que ingresaron con diagnóstico de crisis hipertensiva en el periodo agosto 2009 a septiembre 2010.
2- Pacientes que estuvieron de acuerdo de participar en el estudio.

Criterios de exclusión:

1- Pacientes menores de 18 años
2- Pacientes que se negaron a participar en el estudio.
3- Pacientes que una vez iniciado el estudio decidan abandonarlo.
4- Pacientes en los cuáles no se pudo precisar algún dato para el estudio o
5- Pacientes en estadios finales de enfermedades crónicas. Ej. Neoplasias.

Ética y Bioética

El conjunto de encuestados tuvo la oportunidad de informarse sobre el objetivo de nuestro trabajo y la inocuidad del mismo. Se le dio la posibilidad de negarse a participar si así lo deseaba, o de abandonar su presencia en el estudio en cuestión, independientemente del periodo en que se encontrara. Su disposición a colaborar en el trabajo se plasmó en un modelo de consentimiento informado (anexo # 1), en el cual se le hizo constancia del respeto absoluto a la confidencialidad de la investigación. Por tanto nuestra investigación cumple con los principios éticos primordiales de:

• El respeto a las personas: Su autonomía, respeto a su autodeterminación y protección.
• El principio de beneficencia: Maximizar el beneficio y minimizar los daños.
• No maleficencia: No hacer daños.
• Justicia: Pues las personas objeto de estudio fueron tratadas de forma semejante.
• Autonomía: Consentimiento informado.

El sistema de métodos previstos integró métodos empíricos, teóricos y procedimientos estadísticos con el empleo de números absolutos y por cientos para resumir la información y la confección de tablas y gráficos para su presentación.
Los métodos empíricos se emplearon con la aplicación de un formulario donde se caracterizaron los pacientes afectados por una crisis hipertensiva ingresados en el CDI involucrados en el proceso de investigación. Se aplicó por el autor (anexo # 2).El mismo se comenzó a llenar desde el momento en que llegó el paciente, mediante la obtención de los datos directamente del paciente o familiares en el caso de no cooperar el mismo y con la revisión de la historia clínica periódicamente. Se recogieron variables como la edad, sexo, antecedentes patológicos personales y familiares, tensión arterial al momento de llegada al centro, datos positivos al examen físico, factores de riesgo. Por último se recoge el resultado final de la estadía del paciente en dicha unidad.

Conociendo que en las investigaciones de las ciencias de la salud desempeñan un papel fundamental los métodos empíricos, estadísticos y teóricos, estos se consideraran en el diseño de nuestra investigación donde:

Los métodos teóricos, en su función epistemológica permitieron revelar las relaciones esenciales no observables directamente sobre el objeto de estudio caracterizar a los pacientes con crisis hipertensiva en el centro diagnóstico integral “La Chamarreta”.

De ellos, fueron utilizados por el autor los siguientes: el inductivo-deductivo, el histórico-lógico, hipotético-deductivo y el enfoque en sistema y el método filosófico-dialectico, estos métodos permitieron el camino para alcanzar los resultados y fueron los siguientes los aplicados:

 Inductivo-deductivo: la aplicación de este método nos permitió establecer generalizaciones de lo general a lo particular, al generalizar los resultados de los estudios bibliográficos y documentales, que se efectuó en el desarrollo de la investigación, con lo cual se fue conformando los aspectos fundamentales de esta investigación, que se materializa con las propuestas para el control y eliminación de los factores de riesgo que sean modificables para disminuir los daños de la Hipertensión Arterial.
 Histórico-lógico: Parte de una profunda revisión sobre el basamento del problema caracterizar la crisis hipertensiva - recorriendo toda la evolución que ha tenido desde su ancestral comienzo, buscando su devenir histórico y de su desarrollo.
 Hipotético – deductivo: Ya que se deduce una Hipótesis, que permite la respuesta anticipada al problema científico objeto de la misma, inferida a partir principios sobre la Hipertensión Arterial.
 Enfoque en sistema: estuvo concebido y se encontró presente durante toda la investigación, permitió la orientación general del estudio como unidad integral formada por elementos inter-actuantes, en relación lógica y armónica.
 Métodos Estadísticos: Cumplieron una función relevante en la investigación ya que contribuyeron a la tabulación, procesamiento y generalizaciones apropiadas a partir de los mismos.

En nuestro estudio consideramos una prioridad investigar la hipertensión arterial por su gran magnitud en la población mundial, los daños que causa en la sociedad y su invalidez por las secuelas que deja y al ser una de las cuatro primeras causas de muerte a nivel mundial, a lo que se añade que muchas de esas muertes pueden ser evitables si se trabaja sobre la Hipertensión Arterial y sus factores de riesgos.

Las variables utilizadas se seleccionaron en correspondencia al problema científico y el sistema de objetivos trazados en la presente investigación, a continuación se operacionalizan las mismos de acuerdo a los objetivos.

Para darle salida al objetivo número 1 se procedió a recoger la información contenida en las historias clínicas de los pacientes incluidos en el estudio, extrayéndose de las mismas las diferentes variables que le dieron salida a éste objetivo.

Se tuvo en cuenta las siguientes variables:

Edad: Variable cuantitativa continua que se agrupó en años cumplidos con un intervalo de 10 años, siendo agrupado (20-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60 y mas años)
Sexo: Variable cualitativa nominal dicotómica. Definida según sexo biológico (se agrupa en masculino y femenino).
Raza: Variable cualitativa nominal politómica, que se agrupara según color de la piel reflejado en la historia clínica (blanca, negra, mestiza, amarilla).

Factores de Riesgo asociados a la Hipertensión:

Variable cualitativa nominal politómica que se define por la presencia de los determinantes de la probabilidad de desarrollar un trastorno cardiovascular en un paciente hipertenso determinado. Se clasifican en:

• Historia familiar de enfermedad cardiovascular: Cuando hay padecimiento de enfermedad cardiovascular en los familiares consanguíneos de primer grado.
• Tabaquismo: Se consideró presente siempre que el paciente refiriera tener el hábito de fumar independientemente de la cantidad de cigarrillos que consumiese al día. No se consideró fumador al paciente que haya abandonado el hábito 20 años antes del momento de la investigación.
• Dislipidemia: Se consideró cuando el paciente refería padecer una dislipidemia o cuando se constatan cifras de colesterol, triglicéridos o ambos elevadas de acuerdo con el Sistema Internacional de Unidades.
• Diabetes Mellitus: Se consideró presente cuando el paciente refirió padecer la enfermedad en cualquiera de sus formas clínicas en ambos sexos.
• Obesidad se determinó por el Índice de Masa Corporal (IMC) (25, 36, 39, 55) - IMC = Peso kg / Talla m2

Valores de referencia:

Bajopeso: cuando los valores están por debajo de 20.
Normopeso: cuando los valores están entre 20-24.9
Sobrepeso: cuando valores están entre 25-29.
Obesidad moderada: cuando los valores están entre 30-39.9
Obesidad severa: cuando los valores están por encima de 40.

• Sedentarismo: si el hipertenso realiza o no actividad física o ejercicio al menos tres veces a la semana. (41,44,88,89)
• Hiperuricemia: Aumento de contenido de acido úrico en sangre debido a alteraciones en el metabolismo de las purinas. Puede no presentar ninguna sintomatología clínica, causar gota o asociarse a nefrolitiasis. Se produce por exceso de producción de acido úrico, secundario a déficit enzimático, a enfermedades proliferativa o a una forma idiopática.
• Otras: anticonceptivos, dieta

Clasificación clínica: Variable cualitativa nominal dicotómica. Según forma de manifestación de la crisis hipertensiva reflejada en la historia clínica.

• Emergencia: Es la elevación de la presión arterial asociada a una alteración aguda estructural o funcional con evidencia de daño a órganos diana, cerebro, corazón o riñones que pone en peligro la vida del paciente y requiere de la disminución de dichas cifras en una hora para limitar el daño.
• Urgencia: Es la elevación de la presión arterial en pacientes habitualmente asintomático sin evidencia de signos o síntomas u otros datos de disfunción de órganos diana, la reducción de la presión debe ser en un período comprendido entre 24 y 48 horas hasta lograr valores apropiados para el paciente.

Afectación aguda en órganos diana: Variable cualitativa nominal politómica. Según presencia o no de estas afecciones referidas en la historia clínica.

1. Encefalopatía hipertensiva: Conjunto de manifestaciones neurológicas de carácter reversible que se producen como consecuencia de una elevación brusca y mantenida de la tensión arterial que afecta los mecanismos de autorregulación circulatoria cerebral.
2. Síndromes isquémicos miocárdicos: Expresión clínica, eléctrica y humoral de la insuficiencia coronaria. En este caso la crisis hipertensiva es la causa directa del episodio. Incluye la Angina Inestable y el Infarto del Miocardio.
3. Disfunción ventricular izquierda aguda: Cuadro de insuficiencia cardiaca izquierda paroxística, que se expresa por disnea que impide el decúbito supino, tercer ruido cardiaco audible, congestión pulmonar que se objetivizar por crepitantes en marea montante en ambos campos pulmonares. Requiere de tratamiento intensivo y enérgico para evitar el éxito letal del paciente.
4. Disección aórtica aguda: Principal expresión vascular directa de la emergencia hipertensiva Se manifiesta por intenso dolor torácico con irradiación dorsal, y ambos brazos. El dolor puede confundir con el ángor. Los pulsos en miembros inferiores pueden estar débiles o ausentes.
5. Insuficiencia renal aguda: Cuadro clínico humoral que se produce por un cese súbito de la función renal bilateral, en este caso ocasionado por déficit en la perfusión renal debido a un exagerado estimulo del sistema renina angiotensina.
6. Enfermedad cerebrovascular aguda: Déficit neurológico de carácter irreversible que se debe a la obstrucción de la circulación o a un fenómeno hemorrágico en el sistema vascular encefálico ocasionando un conjunto de manifestaciones clínicas. Incluye: Hemorragia intracerebral, accidente cerebrovascular trombótico y embolico, y Hemorragia subaracnoidea.

Para dar cumplimiento al objetivo número 2 se tuvieron en cuenta las siguientes variables:

Estado del paciente al egreso: Variable cualitativa nominal. Se define por estado vital del paciente al alta. Se clasifica en:

Vivo: Sí el paciente presenta los signos vitales en el momento del alta.
Fallecido: Sí en el momento del egreso no tenia los signos vitales presentes, y si los signos ciertos de la muerte.

Tiempo de estadía en el CDI: Variable cuantitativa discreta. Se define por el número de días naturales que permaneció el paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos o en la sala de Hospitalización antes de ser trasladado o ser dado de alta. Se clasifica:

• Menos de 48 horas: Cuando el tiempo de permanencia en la sala sea siempre menor de 24 horas.
• Más de 48 horas: Cuando la permanencia del paciente en la sala sea de más de 72 horas.

El comportamiento de las diferentes variables fue estudiado mediante métodos descriptivos e inferenciales y los resultados fueron expuestos en tablas de frecuencia para su mejor interpretación y comparación con la bibliografía al respecto.

El dato primario se procesó electrónicamente en una computadora de nacionalidad China y se aplicó un procesador de encuesta estadístico para las ciencias sociales de Windows XP (paquete estadístico SPSS versión 12), en una Pentium IV marca Founder, los textos se procesaron en Word XP y las tablas en Excel XP. Para los datos categóricos se establecieron frecuencias absolutas y porcentajes y se expusieron los resultados en tablas y gráfico según correspondió a cada variable y los objetivos propuestos en la investigación.

Análisis y Discusión de los resultados.

Tabla 1. Distribución por grupo etáreo y sexo de los pacientes con Crisis Hipertensivas. CDI La Chamarreta. Municipio Maracaibo. 2010. 

La historia familiar representó un 17,69% en nuestra casuística seguido del tabaquismo estando presente en 36 pacientes (14,81%). Múltiples observaciones clínicas corroboran la importancia del factor genético en el origen de la hipertensión arterial (HTA). Se conoce que esta tiende a surgir en familias y que los hijos de progenitores hipertensos tienen un riesgo mucho mayor que el promedio para padecerla. Desde el punto de vista genético la hipertensión arterial (HTA) se considera poligénica. Un gran número de genes ha sido involucrado, especialmente los de la enzima convertidora de angiotensina ll y otros genes polimórficos del angiotensinógeno. También se han descrito diferentes fenotipos que afectan a los sistemas de transporte de iones como la respuesta a la sal, el ejercicio, el frío, y el estrés mental (99).

El tabaquismo es la adicción al tabaco provocada, principalmente, por uno de sus componentes activos, la nicotina; la acción de dicha sustancia acaba condicionando el abuso de su consumo. Actualmente supone la principal causa mundial de enfermedad y mortalidad evitable. Se considera una enfermedad adictiva crónica con posibilidades de tratamiento (100). En la actualidad la Organización Mundial de la Salud (OMS) estima en 4,9 millones el número de muertes anuales relacionadas con el consumo de tabaco. Investigación realizada por Estévez Touzand, demuestra que el tabaquismo es el factor de riesgo más frecuente encontrado en los pacientes con enfermedades cardiovasculares después de la hipertensión arterial (26). Por el contrario en España Bellido Casado demuestra que es el factor de riesgo más frecuente encontrado en los pacientes con enfermedades cardiovasculares, seguido de la hipercolesterolemia. (97,101)

La Dislipidemia afecto a 21 pacientes (8,64%). La principal consecuencia del exceso de colesterol en sangre es el desarrollo de enfermedades coronarias como la hipercolesterolemia familiar que se trata de una enfermedad hereditaria ocasionada por un defecto genético que impide que el colesterol LDL sea degradado, con lo que los niveles de colesterol aumentan progresivamente. En estos casos es frecuente la mortalidad temprana por infarto de miocardio o el engrosamiento de las arterias causado por la arterosclerosis. (60, 97)

La diabetes Mellitus como factor de riesgo cardiovascular se presento en 16 pacientes (6,58%). Diversos estudios han demostrado que la Diabetes Mellitus potencia el riesgo de padecer un evento cardiovascular que puede conducir a la muerte del paciente y se demostró que el buen control glicémico podría disminuir el riesgo de padecer algunos de estos eventos y que el control estricto de estos pacientes favorece su supervivencia (97). Hay evidencia epidemiológica extensa que indica que los individuos diabéticos con hipertensión tienen un riesgo marcadamente incrementado de sufrir enfermedad cardiovascular, insuficiencia renal y retinopatía diabética. (102)

Los hábitos y estilos de vida determinan la incidencia de muchos factores, por lo que su distribución se relaciona con las condiciones sociales y culturales específica de cada población en la que la obesidad, ingesta de grasa y sal, tabaquismo, sedentarismo, estrés y otros modulan la aparición de la Hipertensión Arterial. (90) Como se puede apreciar, la obesidad y el sedentarismo en los pacientes de nuestro grupo de estudio afecto a 17 pacientes con un 6,58%. El uso de anticonceptivos represento un 2,46% Se ha reportado que la hipertensión arterial es de dos a tres veces más común en mujeres que usan anticonceptivos orales especialmente en obesas y mujeres mayores que en mujeres que no consumen anticonceptivos orales. Aumenta el riesgo en las fumadoras. (38)

Los niveles altos de acido úrico o hiperuricemia se asocian normalmente con cifras altas de presión arterial, la hiperuricemia se presentó en 14 pacientes para 5,76%, Algunos autores plantean que el ácido úrico aumentado en plasma se asocia epidemiológicamente a enfermedades cardiovasculares como el infarto de miocardio accidente cerebrovascular, hipertensión e insuficiencia cardíaca. (103)

El pronóstico de la Hipertensión Arterial es tanto peor cuantos más factores de riesgo asociados existan y cuando más joven sea el paciente en el momento de detectarse la hipertensión, mayor será la reducción de la esperanza de vida, si no se trata correctamente y se realiza un cambio en el estilo de vida (97). 

De los pacientes que ingresaron por Crisis Hipertensiva 243 el 98.77% fueron egresados vivos. La mortalidad de los pacientes hospitalizados fue de solo tres pacientes para un 1,23%; las causas fueron Enfermedad cerebrovascular (Hemorragia subaracnoidea, intraparenquimatosa) y shock cardiogénico. Otros CDI en El Zulia reportan cifras similares. (97) Según literaturas consultadas, la mortalidad por emergencia hipertensiva es de 90% a nivel mundial. (108, 109)

En Venezuela la tasa de mortalidad se ha mantenido en ascenso desde el año 1959, desde hace más de tres décadas las enfermedades cardiovasculares constituyen la segunda causa de muerte después de la muertes violentas, y la primera causa de muerte general, en conjunto con los Accidentes Cerebro Vasculares, el 29,6% de la mortalidad por todas las causas en el 2005. Al año siguiente, de un total de 98941 muertes, el 26,2% fueron causadas por enfermedades del corazón; y en la actualidad, una de cada tres muertes en Venezuela tiene relación con el aparato cardiovascular. (110) La hipertensión arterial representa una enfermedad de alto riesgo cardiovascular.

Estimaciones del Dr. Rafael Hernández, presidente de la Sociedad Venezolana de Hipertensión, calculan que las muertes por hipertensión arterial como causa principal representan entre 15 y 25 defunciones por 100.000 habitantes por año, registro que varía de acuerdo con la entidad federal, el Táchira tiene la tasa mayor seguida de cerca por los estados Mérida, Trujillo y Lara. Alertó que las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en el mundo, en Latinoamérica y en Venezuela de manera particular Las emergencias hipertensivas aportaron una de cada 10 muertes y estas se encuentran estrechamente relacionadas con el incremento en la incidencia de dicha patología. (25, 111)

La evolución clínica de los pacientes se comportó de forma satisfactoria un gran número de pacientes han demostrado que la erradicación de los hábitos tóxicos y otros factores de riesgos modificables para la hipertensión arterial han contribuido a mejorar la calidad de vida. Los pacientes sin evidencia de daño de órgano blanco pueden ser dados de alta con insistencia en el seguimiento por el consultorio Barrio Adentro I.

Estos resultados ponen en evidencia el trabajo de la misión Barrio Adentro en su papel preventivo sobre todos aquellos factores de riesgo modificables que existen en la población enferma con patologías crónicas no trasmisibles donde el médico juega su roll educativo, aspectos estos que ayudan a una adecuada e inmediata recuperación de los pacientes enfermos.

CONCLUSIONES

• Predomina la raza mestiza, el sexo femenino, y el grupo etáreo entre 40 y 59 años.
• La mayoría de los pacientes tiene más de un factor de riesgo cardiovascular. Los síndromes isquémicos coronarios es la principal forma de presentación de la emergencia hipertensiva, seguida de la Enfermedad Cerebrovascular y la Disfunción Ventricular Izquierda Aguda.
• La estadía de todos los casos de urgencia hipertensiva es menor de 48 horas. Todos los pacientes con emergencia hipertensiva egresaron después de las 48 horas.
• La mortalidad de los pacientes hospitalizados es de solo tres pacientes

RECOMENDACIONES

• Realizar estudio de intervención, que nos permitan ampliar el conocimiento sobre esta enfermedad, y de esta manera disminuir su frecuencia y sus complicaciones.
• Mantener e incrementar en todos los lugares del país la atención primaria de salud para aumentar la pesquisa, diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de las enfermedades crónicas no trasmisibles dentro de ellas la Hipertensión Arterial, como elemento básico para elevar la calidad de la vida de la población en general.


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