Es un estudio sobre los requisitos y problemas que se pueden presentar en Cirugía Menor, sus consideraciones ético legales, la infraestructura quirúrgica que debe haber en el Centro de Salud, los principios generales del cierre quirúrgico de la piel, intervenciones quirúrgicas urgentes y cirugía destructiva de lesiones superficiales, aparte de intervenciones ungueales.
Cirugía menor en Medicina de Familia
Jiménez Cuadra. E, (Centro Salud Antequera).
Palabras clave: cirugía menor, medicina, paciente.
RESUMEN:
Es un estudio sobre los requisitos y problemas que se pueden presentar en Cirugía Menor, sus consideraciones ético legales, la infraestructura quirúrgica que debe haber en el Centro de Salud, los principios generales del cierre quirúrgico de la piel, intervenciones quirúrgicas urgentes y cirugía destructiva de lesiones superficiales, aparte de intervenciones ungueales.
REQUISITOS Y PROBLEMAS QUE SE PUEDEN PRESENTAR EN CIRUGÍA MENOR EN MEDICINA DE FAMILIA:
Existe (1) cierta opinión en delimitar la cirugía menor en Atención Primaria, a una serie de procedimientos quirúrgicos realizados sobre tejidos superficiales o estructuras fácilmente accesibles, piel, mucosas anejos cutáneos y estructuras subcutáneas, ejecutados en poco tiempo: 15 a 30 minutos, y bajo anestesia local.
Selección del paciente quirúrgico en Atención Primaria: se trata (2) de garantizar a todo paciente que realmente lo necesite una intervención efectiva y segura. Con un sentido precautorio universal, cualquier duda en las consideraciones previas a la cirugía menor, debe sugerir la abstención profesional, y en caso necesario la solicitud de un experto, ya sea: dermatólogo, cirujano u otro médico de Atención Primaria más experimentado.
Zonas anatómicas de riesgo quirúrgico en la zona corporal:
Existen zonas anatómicas en(3) las que la presencia subyacente a éstos planes de estructuras nobles conlleva un riesgo real de lesión vascular, nerviosa, tendinosa, glandular cavitaria u otras.
Estudio preoperatorio de la cirugía menor:
Aunque las complicaciones relevantes de cirugía menor, son realmente excepcionales, estos procedimientos no están exentos de producir, potencialmente, situaciones, de emergencia y riesgo vital. El médico de familia debería obtener una Historia clínica completa, de todo candidato quirúrgico que incluya una revisión general semiológica por sistemas, sensibilidad a fármacos (anestésicos locales), u otros.
Consideraciones ético-legales para la Cirugía Menor en Atención Primaria:
La práctica quirúrgica requiere la obtención de un consentimiento informado previo del paciente, o de un tutor legal, en menores e incapaces, para toda intervención. La normativa legal exige su obtención por escrito, mejor en presencia de un testigo sanitario y después de ofrecer al paciente una información detallada de todos los aspectos que puedan condicionar su decisión. Resulta conveniente completar la información verbal, facilitando un documento escrito, de información quirúrgica general.
INFRAESTRUCTURA QUIRÚRGICA EN EL CENTRO DE SALUD:
- Escenario quirúrgico
- Instrumental para Cirugía Menor
- Materiales de sutura cutánea.
ESCENARIO QUIRÚRGICO:
La realización de las técnicas (4) quirúrgicas básica en Cirugía Menor, no tienen necesariamente que llevarse a cabo en un espacio estéril. Es suficiente contar con una consulta amplia, en la que exista buena ventilación, y que se destine fundamentalmente a Cirugía Menor. Debe contar con espacio suficiente: 3 por 3 metros.
• Camilla colocada en el centro de la sala para acceder al paciente(5) desde cualquier posición.
• Una lámpara articulable de suficiente potencia para una buena iluminación.
• Lavabo con grifo, a ser posible monomando y jabón con aplicador que permita lavado de las manos de forma adecuada.
• Mesas auxiliares, donde colocar el instrumental necesario, previo a la intervención.
• Contenedores de residuos biológicos.
• Equipo instrumental adecuado, materiales para curas y cirugía clasificados.
• Equipo básico de reanimación cardiopulmonar.
MATERIALES DE SUTURA CUTÁNEA E INSTRUMENTAL BÁSICO:
Para la correcta utilización de los distintos procedimientos (6) quirúrgicos debemos con el adecuado instrumental quirúrgico:
• Bisturí: compuesto por hoja cortante y mango de sujeción. Lo habitual es disponer de un mango que se esteriliza y distintas hojas intercambiables.
• Tijeras: Usadas para corte y disección. Tienen forma curva o recta y pueden presentar su punta puntiaguda o roma. Hay 2 tipos: Metzembaum, y Mayo.
• Pinzas: Usadas para sujeción de tejidos, bien manteniendo la presión mientras se aprietan o bien gracias a un sistema de dientes, en su extremo proximal, manteniendo la sujeción sin necesidad de mantener la presión sobre ellas.
Hay varios tipos: de disección, hemostáticas, pean, de campo o cangrejos.
- Porta-agujas: Sujetan la aguja para suturar.
- Separadores: Usados para ampliar la exposición del campo quirúrgico.
Hay varios tipos: Gancho, Farabeuf, automáticos, separador doble.
AGUJAS DE SUTURA:
La selección y tipo (7) son importantes para un paso adecuado por el tejido con el menor traumatismo. Se clasifican: unión aguja-hilo, de sección y forma.
SUTURAS QUIRÚRGICAS:
La técnica de la sutura es tan antigua como la Medicina. Sin embargo los materiales de sutura, a pesar de ser elementos fundamentales, son para la gran mayoría del personal sanitario unos grandes desconocidos. El fin primordial de la sutura es mantener unidos los bordes los bordes de una herida para favorecer su cicatrización. Se clasifican, según su absorción, su origen o su estructura.
- Su absorción: En función de su permanencia en el organismo: No reabsorbible y reabsorbibles.
- Según su origen: Biológicos o naturales y sintéticos.
- Según su estructura: Monofilamentos y multifilamentos.
PRINCIPIOS GENERALES DEL CIERRE QUIRÚRGICO DE LA PIEL:
El cierre de heridas quirúrgicas practicable (8) por el médico de A. Primaria, es el cierre directo por la simple aproximación de los bordes cruentos. Para evitar la infección, y lograr una reparación adecuada obteniendo unos buenos resultados estéticos, deben cumplirse unos requisitos necesarios para cualquier técnica. Éstos son:
- HEMOSTASIA: La hemostasia escrupulosa del lecho quirúrgico antes de su cierre, es una profilaxis eficaz de la infección quirúrgica. La propia sutura de la herida al aproximar y comprimir los bordes, detiene la pequeña hemorragia residual que persista tras la compresión manual.
- REDUCCIÓN DE TENSIÓN DE LA HERIDA: Los bordes de las heridas cerradas a tensión reducen su aporte sanguíneo, inhibiendo la actuación de los mecanismos antiinfecciosos tumorales. Para facilitar el cierre posterior de las incisiones cutáneas, deben planificarse en su orientación de menor tensión en la zona.
- EJECUCIÓN CORRECTA DE LA SUTURA: Las suturas bien realizadas, deben producir una ligera eversión de los bordes de la herida recién suturada. Para conseguirlo, la aguja de sutura debe entrar y salir de la piel en ángulo recto respecto a su superficie.
TÉCNICAS DE SUTURA:
Aunque en la mayoría de las heridas una sutura externa de puntos simples discontinuos, resulta suficiente, las heridas más profundas se reparan por planos aplicando una sutura enterrada de puntos sueltos invertidos antes del cierre externo.
Imagen de puntos simples discontinuos
El anclado de estos puntos enterrados debe hacerse en estructuras consistentes, que aguanten el anudado como la dermis, y la fascia muscular según la profundidad de la herida. Este cierre realizado de dentro a fuera, evita la creación de espacios muertos donde se acumulen serohematomas, que aumentan el riesgo de infección de la herida.
Para el cierre de heridas en zonas de cierta tensión (dorso, extremidad inferior), la sutura de colchonero es una alternativa excelente. En general cualquiera que sea la sutura realizada, se seleccionará el hilo más fino posible que soporte la tensión de la herida.
CIRUGÍA DESTRUCTIVA DE LESIONES SUPERFICIALES:
- CRIOCIRUGÍA
- ELECTROCIRUGÍA
CRIOCIRUGÍA: La criocirugía es un método físico (9) por el cual se destruyen de forma controlada las lesiones mediante congelación.
La acción del frío tiene lugar a nivel celular y vascular. Se rompe la membrana celular al cristalizarse el agua, por lo que la célula se deshidrata y aumenta en su interior la concentración de electrolitos. La rigidez de la congelación crea cristales, de hielo intracelulares grandes nocivos. Cuando la piel se congela, la epidermis se separa de la dermis, quedando la membrana basal intacta, por lo que se eliminan lesiones superficiales con posterior reepitelización sin dejar cicatriz.
TIPOS:
• Nitrógeno líquido
• Sprays de baja congelación: Histofreezer.
ELECTROCIRUGÍA: Destrucción del tejido por energía eléctrica en forma de corriente alterna de alta frecuencia, que se convierte en calor por la resistencia por la resistencia del tejido a su paso. Si la destrucción del tejido es la más superficial, se denomina: electrodesecación.
Si se profundiza es la electrocoagulación. Se usa en lesiones superficiales, no dejando apenas cicatriz. Indicada en queratosis seborreicas, acrocordones, verrugas planas, fibromas, péndulos.
INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS URGENTES:
- Incisión y drenaje abscesos
- Urgencias quirúrgicas en problemas anorrectales: Absceso perianal y Trombosis hemorroidal.
INCISIÓN Y DRENAJE ABSCESOS:
Los abscesos son colecciones de pus en cavidades preexistentes, quistes, sinus pilonidal, o producidas por la propia destrucción infecciosa de los tejidos, con frecuencia secundarios a la falta de higiene en la venopunción de adictos a drogas por vía venosa. La expresión clínica del cuadro consiste en: signos inflamatorios locales, con un área de induración más extensa, que el acumulo estricto de material purulento. Si no se detecta fluctuación la intervención se demora, estando contraindicada la punción para verificar si existe pus, indicando tratamiento antibiótico por vía oral analgésicos, Aines y compresas húmedas. Una vez maduro el absceso, provistos de una buena cantidad de gasa estéril absorbente, tras pincelar la zona con povidona yodada y aislarla con paños estériles, se realiza una punción rápida con un bisturí del número 11, cortando completamente la piel, que cubre el área de fluctuación durante la salida de la hoja.
PATOLOGÍAS UNGUEALES MÁS FRECUENTES:
• Uña encarnada
• Hematoma ungueal
• Paroniquia y panadizo
• Onicogriposis
UÑA ENCARNADA:
Causada por corte inadecuado de la uña, zapatos estrechos, mala higiene y sudor, se trata de un traumatismo continuo, con introducción persistente de la uña en los pliegues ungueales, sobreinfectándose, y creando un tejido de granulación exuberante, afectando casi invariablemente al dedo gordo del pie.
Tratamiento: En casos poco avanzados, el tratamiento inicial es conservador, con lavados de agua caliente y antisépticos. En casos donde la infección es más importante es necesario extirpar el tejido de granulación, y la matriz responsable mediante una incisión en cuña que englobe ambas en el borde ungueal del lado afectado, y raspando posteriormente la matriz correspondiente al fragmento de uña resecado, con cucharilla.
Si existen lesiones importantes hay que recurrir a la ablación total de la uña, con extirpación de la matriz entera. La uña no volverá a formarse.
Uña encarnada
HEMATOMA UNGUEAL:
Es frecuente en las manos por traumatismos que ocasionan un sangrado entre la matriz ungueal y la propia uña queratinizada. Al ser un espacio poco flexible, es muy doloroso, lo mejor es evacuarlos, sólo cuando el dolor pulsátil es muy intenso, para evitar la pérdida de la uña.
Tratamiento: Si es pequeño pero doloroso se evacua, bien con un clip o una aguja biselada incandescente. Se procede a calentar una aguja que colocaremos encima de la uña.
PARONIQUIA:
Infección de los bordes laterales y proximales de la uña, que es necesario drenar. Tras bloqueo digital, practicar dos incisiones en la cutícula de la uña, laterales, dejando al descubierto el lecho ungueal, y resecando la parte proximal de la uña, evacuando el material purulento contenido en ella.
PANADIZO:
Infección producida en el pulpejo del dedo. Hay que drenar bien y dejar drenaje.
ONICOGRIPOSIS:
Hipertrofia ungueal que se caracteriza por uñas engrosadas y opacas, con gran crecimiento en dirección superior. El tratamiento consiste en la extirpación completa de la uña.
BIBLIOGRAFÍA:
1) F. Caballero Martínez, Cirugía en Atención Primaria, págs. 1637. Editorial Elsevier, 2008.
2) O. Gómez Martín, Atención Primaria, pg: 163, ed. Elsevier: 2008.
3) Ídem.
4) RICO CORRAL, et al, Cirugía menor, pág. 83, Médicos de Familia v. 3., edit. Mad. 2007.
5) Torres Moreno et al, Médicos de Familia de Atención Primaria, pág. 84, v. 3.
6) Joaquín Torres Moreno et al, pág. 81-106. Cirugía Menor. Médicos de A. P., V. 3, pág. 81-106.
7) Joaquín Torres Moreno et al, págs. 86-87, Médicos de Familia, servicio del SAS, v. 3, edit. MAD: 2007.
8) O. Gómez Martín et al, Cirugía en Atención Primaria, pág. 1647-1649, Medicina de A. Primaria, ed. ELSEVIER: 2008.
9) Joaquín Torres Moreno et al, pg. 99-102, Médicos de Atención Primaria, edi. Mad. 2007.