Calidad de vida en las pacientes menopáusicas que acuden a la consulta de ginecología del hospital “José Carabaño Tosta” de Maracay durante mayo a agosto de 2011.

Autora: Dra. Muñoz Sandra
Tutora: Dra. Doris Marrero.

República Bolivariana de Venezuela. Instituto Venezolano de los Seguros Sociales “Dr. José María Carabaño”. Postgrado de Ginecología y Obstetricia

MARACAY, AGOSTO DE 2011.

DEDICATORIA

A mis padres, Nelson Muñoz y Maritza de Muñoz, gracias por su incondicional amor, guiarme, protegerme, por enseñarme que la perseverancia y el esfuerzo son el camino para lograr objetivos; gracias por ese apoyo que me dio el valor para seguir adelante, culminando así mi carrera profesional, que es para mí la mejor de las herencias. “Siempre cuenten conmigo” “Los Amo Muchísimo”.

A mis hermanos, Orangel y Marianela Muñoz, por confiar en mí y por ser parte de mi vida. Siempre estaremos unidos por la sangre que hay en nuestros corazones. “Los Amo”.

A mi pequeña princesa, Patricia Isabella, (mi sobrina) que has sido enviada por Dios y llegaste a nuestras vida en “hora buena”, en el momento preciso para alegrar más mi vida y darme fuerzas. Para que tú algún día seas rica en éxitos y provechos. “Te Amo mi Pati”.

A mis cuñados, Mariannys y Johan, por su cariño, apoyo y confianza. “Los Quiero”.
A mi abuelito José, Dios te mantiene en pie, admiro tu fortaleza, alegría, moral. “Te Quiero Muchísimo Abuelito”.

A la memoria de mis abuelitos: Candida, Miguel y Elena; cuantos momentos compartidos, cuantas caricias, cuanto me consintieron, y ahora no los tengo, me hacen falta, los extraño muchísimo. Que desde el cielo se sientan orgullosos de que somos el fruto de la herencia que nos dejaron. “Los Quiero y los Recordare por siempre”.

A mis compañeros y colegas de grado: Bella, Doris, Gabriela, Leidy y en especial a ti Luis, gracias “mi amor” por el apoyo que me brindas; Dios te Bendiga hoy mañana y siempre. “Te Amo”.
A la Dra. Hjassirgh Rivas quien me ha brindado su ayuda y apoyo incondicional para lograr culminar esta meta. Mil gracias.

A los especialistas de todos los servicios y personal en general del IVSS Carabaño Tosta, por su colaboración. A todos muchas gracias.

AGRADECIMIENTO

A Dios Todopoderoso que me ha acompañado en todos y cada uno de los proyectos trazados y ha realizado mis sueños. Porque me ha dado una familia hermosa de la que me siento orgullosa, me ha llenado de salud, me resguarda con su poder y misericordia.

Gracias mi Dios por darme la sabiduría, temple, perseverancia y tus bendiciones cada día. Sin tu ayuda no lograría culminar mi carrera.

Eternamente agradecida señor.

ACTA DE APROBACIÓN
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTO
ÍNDICE GENERAL
LISTA DE CUADROS
LISTA DE GRÁFICOS
RESUMEN.
INTRODUCCIÓN

CAPÍTULOS:

I. EL PROBLEMA

Planteamiento del problema
Objetivo general
Objetivos específicos.
Justificación del estudio

II. MARCO TEÓRICO - REFERENCIAL

Antecedentes del estudio.
Bases Teóricas.

III. MARCO METODOLÓGICO

Diseño y tipo de investigación
Población y Muestra
Sistema de variables.
Técnica e instrumento de recolección de datos.

IV. PRESENTACIÓN DE LOS RESULTADOS

Discusión de los resultados.

V. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Conclusiones
Recomendaciones

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.

ANEXOS
Instrumento de recolección de datos

LISTA DE CUADROS

CUADRO

Cuadro de variable.

1. Frecuencias según edades y nivel de calidad de vida: Hospital “Dr. José María Carabaño Tosta” de Maracay estado Aragua en el periodo Mayo – Agosto 2011

2. Frecuencias según distribución geográfica y nivel de calidad de vida: Hospital “Dr. José María Carabaño Tosta” de Maracay estado Aragua en el periodo Mayo – Agosto 2011

3. Frecuencias según Dominio: Menopausia y salud - nivel de calidad de vida: Hospital “Dr. José María Carabaño Tosta” de Maracay estado Aragua en el periodo Mayo – Agosto 2011

4. Frecuencias según Dominio: Menopausia y salud - nivel de calidad de vida: Hospital “Dr. José María Carabaño Tosta” de Maracay estado Aragua en el periodo Mayo – Agosto 2011

5. Frecuencias según Dominio: Menopausia y salud - nivel de calidad de vida: Hospital “Dr. José María Carabaño Tosta” de Maracay estado Aragua en el periodo Mayo – Agosto 2011

6. Frecuencias según Dominio: Psíquico - nivel de calidad de vida: Hospital “Dr. José M. Carabaño Tosta” de Maracay estado Aragua en el periodo Mayo – Agosto 2011

7. Frecuencias según Dominio: Sexualidad - nivel de calidad de vida: Hospital “Dr. José M. Carabaño Tosta” de Maracay estado Aragua en el periodo Mayo – Agosto 2011

8. Frecuencias según Dominio: Relación de pareja - nivel de calidad de vida: Hospital “Dr. José M. Carabaño Tosta” de Maracay estado Aragua en el periodo Mayo – Agosto 2011

9. Frecuencias según presencia de síntomas en la mujer menopáusica. Consulta de ginecología - nivel de calidad de vida: Hospital “Dr. José M. Carabaño Tosta” de Maracay estado Aragua en el periodo Mayo – Agosto 2011

LISTA DE GRÁFICOS

GRÁFICO

1. Frecuencias según edades y nivel de calidad de vida: Hospital “Dr. José María Carabaño Tosta” de Maracay estado Aragua en el periodo Mayo – Agosto 2011

2. Frecuencias según distribución geográfica y nivel de calidad de vida: Hospital “Dr. José María Carabaño Tosta” de Maracay estado Aragua en el periodo Mayo – Agosto 2011

3. Frecuencias según Dominio: Menopausia y salud - nivel de calidad de vida: Hospital “Dr. José María Carabaño Tosta” de Maracay estado Aragua en el periodo Mayo – Agosto 2011

4. Frecuencias según Dominio: Menopausia y salud - nivel de calidad de vida: Hospital “Dr. José María Carabaño Tosta” de Maracay estado Aragua en el periodo Mayo – Agosto 2011

5. Frecuencias según Dominio: Menopausia y salud - nivel de calidad de vida: Hospital “Dr. José María Carabaño Tosta” de Maracay estado Aragua en el periodo Mayo – Agosto 2011

6. Frecuencias según Dominio: Psíquico - nivel de calidad de vida: Hospital “Dr. José M. Carabaño Tosta” de Maracay estado Aragua en el periodo Mayo – Agosto 2011

7. Frecuencias según Dominio: Sexualidad - nivel de calidad de vida: Hospital “Dr. José M. Carabaño Tosta” de Maracay estado Aragua en el periodo Mayo – Agosto 2011

8. Frecuencias según Dominio: Relación de pareja - nivel de calidad de vida: Hospital “Dr. José M. Carabaño Tosta” de Maracay estado Aragua en el periodo Mayo – Agosto 2011

9. Frecuencias según presencia de síntomas en la mujer menopáusica. Consulta de ginecología - nivel de calidad de vida: Hospital “Dr. José M. Carabaño Tosta” de Maracay estado Aragua en el periodo Mayo – Agosto 2011

AUTORA: Dra. Muñoz Sandra
TUTORA: Dra. Doris Marrero
FECHA: Agosto 2011.

RESUMEN

La menopausia a pesar de no ser una enfermedad, provoca en muchas mujeres síntomas molestos y se asocia al desarrollo de trastornos que precisan un tratamiento adecuado para lograr una mejor calidad de vida. Por ello, este estudio tuvo como objetivo evaluar la calidad de vida de mujeres en la menopausia que acudieron a la consulta de Ginecología del Hospital Carabaño Tosta durante Mayo a Agosto de 2011. Para ello, fue necesario abordar el estudio desde un enfoque cuantitativo bajo la visión de la investigación de campo de carácter descriptivo donde se seleccionaron a 122 mujeres en fase menopáusica que acudieron a este centro de salud en el periodo de tiempo estudiado y a quienes se les aplico una encuesta conocida como la Escala de Cervantes, que explora los siguientes dominios: Menopausia y Salud: (15 ítems) [(subdominios: sintomatología vasomotora (3 ítems), Salud (5 ítems) y Envejecimiento (7 ítems)], Psíquico (9 ítems) Sexualidad (4 ítems), y Relación de Pareja (3 ítems) que en conjunto dan un perfil de las pacientes, lo que ayuda en la toma de decisiones.

Dentro de los Criterios de Inclusión se busco que la muestra se encontrara en etapa de postmenopausia, ya sea natural o quirúrgica; que no reciba terapia hormonal y que la edad sea comprendida entre 40 y 70 años. El análisis estadístico de las 122 mujeres encuestadas evidenció que presentaron cambios leves en la calidad de vida durante su transición a la menopausia y durante la postmenopausia. En este sentido, la mayor presencia y severidad de los síntomas se encontró en mujeres provenientes del municipio Girardot de Maracay, por lo que puede decirse que el impacto sobre la calidad de vida es muy frecuente, ya que la totalidad de la muestra refirió cambios desfavorables en su calidad de vida pero, fueron leves.

Palabras Claves: Calidad de Vida, Pacientes Menopáusicas

INTRODUCCIÓN

La menopausia es el principio de una serie de cambios físicos y síquicos que ocurren en la mujer como resultado de las modificaciones endocrinas, secundarias a la caída de los niveles de estradiol, asociados a los cambios en su medio familiar y social, por lo cual se puede considerar que es una época donde convergen una serie de cambios y crisis importantes no sólo en la mujer misma sino en su compañero, sus hijos, su medio familiar, medio social y laboral.

Es de hacer notar que es un fenómeno biosociocultural: en la expresión de su vivencia interactúan factores biológicos, psicológicos y sociales que condicionan su impacto en la calidad de vida de la mujer. Cuando se compara la experiencia del climaterio en mujeres de diferentes ambientes, se observa considerable variabilidad en la manifestación de su experiencia y en la incidencia de la mayor parte de los trastornos relacionados con esta etapa. Para algunas culturas, la menopausia confiere beneficios y las mujeres esperan con agrado su aparición; mientras que para otras es un estigma, algo que no se debe ni nombrar por la carga emocional negativa que implica. Por lo tanto, no sólo es importante identificar la presencia de alguno de los síntomas menopáusico sino también identificar la apreciación subjetiva de la mujer, quien determinará si se ve afectada o no su calidad de vida por ellos.

Por tal motivo la autora a través de este estudio busca evaluar la calidad de vida de mujeres en la menopausia que acudieron a la consulta de Ginecología del Hospital Carabaño Tosta durante Marzo a Julio de 2011. Para ello, fue necesario abordar el estudio desde un enfoque cuantitativo bajo la visión de la investigación de campo de carácter descriptivo donde se seleccionaron a 122 mujeres en fase menopáusica que acudieron a este centro de salud en el periodo de tiempo estudiado y a quienes se les aplico una encuesta conocida como la Escala de Cervantes, que permitió medir los dominios menopausia y salud, relacionado con la sintomatología así como los aspectos de sexualidad y psicológicos de la mujer en fase menopáusica.

Por tanto, se estructuró en cinco capítulos a saber: un capítulo I, correspondiente a la problemática donde también se plasman los objetivos y la justificación, el II capítulo enmarca los antecedentes y las bases teóricas, el III capitulo hace referencia a la metodología utilizada reflejando el tipo de investigación, la población y muestra el instrumento de recolección de información el procedimiento de análisis de la información. En el capítulo IV se reflejan los resultados mediante cuadros y gráficos, en el capitulo V se plasman las conclusiones y recomendaciones, para posteriormente ostentar las referencias bibliográfica y finalmente los anexos.

CAPÍTULO I

EL PROBLEMA

Planteamiento del problema

En un primer momento, la expresión Calidad de Vida aparece en los debates públicos en torno al medio ambiente y al deterioro de las condiciones de vida urbana. Durante la década de los 50 y a comienzos de los 60, el creciente interés por conocer el bienestar humano y la preocupación por las consecuencias de la industrialización de la sociedad hacen surgir la necesidad de medir esta realidad a través de datos objetivos, y desde las Ciencias Sociales se inicia el desarrollo de los indicadores sociales, estadísticos que permiten medir datos y hechos vinculados al bienestar social de una población. Estos indicadores tuvieron su propia evolución siendo en un primer momento referencia de las condiciones objetivas, de tipo económico y social, para en un segundo momento contemplar elementos subjetivos. (1)
La calidad de vida se define en términos generales como el bienestar, felicidad y satisfacción de un individuo, que le otorga a éste cierta capacidad de actuación, funcionamiento y/o sensación positiva de su vida. Su realización es muy subjetiva, ya que se ve directamente influida por la personalidad y el entorno en el que vive y se desarrolla el individuo. (1,2)

Según la OMS, la calidad de vida es: "la percepción que un individuo tiene de su lugar en la existencia, en el contexto de la cultura y del sistema de valores en los que vive y en relación con sus objetivos, sus expectativas, sus normas, sus inquietudes. Se trata de un concepto muy amplio que está influido de modo complejo por la salud física del sujeto, su estado psicológico, su nivel de independencia, sus relaciones sociales, así como su relación con los elementos esenciales de su entorno". (3,4)

El concepto de calidad de vida en términos subjetivos, surge cuando las necesidades primarias básicas han quedado satisfechas con un mínimo de recursos. El nivel de vida son aquellas condiciones de vida que tienen una fácil traducción cuantitativa o incluso monetaria como la renta per cápita, el nivel educativo, las condiciones de vivienda, es decir, aspectos considerados como categorías separadas y sin traducción individual de las condiciones de vida que reflejan como la salud, consumo de alimentos, seguridad social, ropa, tiempo libre, derechos humanos. Parece como si el concepto de calidad de vida apareciera cuando está establecido un bienestar social como ocurre en los países desarrollados. (5)

La calidad de vida tiene su máxima expresión en la calidad de vida relacionada con la salud. Las tres dimensiones que global e integralmente comprenden la calidad de vida son:(5,6)

• Dimensión física: Es la percepción del estado físico o la salud, entendida como ausencia de enfermedad, los síntomas producidos por la enfermedad, y los efectos adversos del tratamiento. No hay duda que estar sano es un elemento esencial para tener una vida con calidad.

• Dimensión psicológica: Es la percepción del individuo de su estado cognitivo y afectivo como el miedo, la ansiedad, la incomunicación, la pérdida de autoestima, la incertidumbre del futuro. También incluye las creencias personales, espirituales y religiosas como el significado de la vida y la actitud ante el sufrimiento.

• Dimensión social: Es la percepción del individuo de las relaciones interpersonales y los roles sociales en la vida como la necesidad de apoyo familiar y social, la relación médico-paciente y el desempeño laboral.

El aumento de la expectativa de vida de la población general debida a las mejoras de la educación de la población, condiciones sociales, sanitarias y ambientales, al avance del conocimiento científico y de la tecnología médica, ha hecho surgir un interés muy especial por estudiar la calidad de vida que presentan tanto la población general como determinados grupos específicos en particular.

Uno de estos grupos ha sido la mujer y en especial, la mujer durante la perimenopausia, el climaterio y la posmenopausia, debido a los importantes cambios bio-psico-sociales, que en general han sido asociados a disminución de la calidad de vida, que ocurren en la mujer durante estas etapas de su vida, acompañados de una serie de importantes síntomas, todos relacionados con la falla gonadal y el cese definitivo de la actividad estrogénica, entendiendo por menopausia al cese permanente de la menstruación que ocurre debido a la pérdida de la función ovárica folicular. Su diagnóstico es retrospectivo después de 12 meses consecutivos de amenorrea secundaria, la cual puede ser natural o inducida: radioterapia, quimioterapia, cirugía. (7,8)

A finales del siglo XX la expectativa de vida de la mujer a nivel mundial es de aproximadamente 75 años, esto significa que casi la tercera parte de su vida transcurre con posterioridad al cese de la función ovárica, es decir posterior a la menopausia. Por el aumento de la expectativa de vida y el importante papel social de la mujer, uno de los retos que se le plantea a la sociedad de este siglo es precisar las consecuencias, a corto plazo, del envejecimiento de la función ovárica, por eso, desde hace más de dos décadas en múltiples estudios clínico epidemiológicos se describe el conjunto de síntomas y signos que se presentan durante el período climatérico.

Hasta hace pocos años, en nuestro país, la salud de la mujer había sido enfocada desde el ángulo de la ginecología, es decir, de las enfermedades del aparato genital femenino. En los últimos años del siglo XX y lo transcurrido del siglo XXI, el enfoque ha ido cambiando de enfermedad a calidad de vida. (9)

En el contexto de la transición a la menopausia y posteriormente a ella, los cambios que puedan ocurrir como consecuencia de la falla estrogénica, es de esperarse estén relacionados con la aparición de diversos síntomas y de alteraciones en relación a la salud física y mental, al igual que con las relaciones sociales. Al medir la frecuencia, duración e intensidad de los síntomas, implicaría una valoración de una expresión subjetiva o manifestación del trastorno físico, psicológico o social. Esto, de hecho, no puede ser considerado una enfermedad. En esta etapa de la vida de la mujer se suceden importantes cambios y son tan complejos, que para valorar la calidad de vida en esta etapa no solo se deben considerar los fenómenos que ocurren en el área física, sino también en las áreas psicológica, sexual, social y familiar. En resumen puede decirse que se involucra un considerable cambio psicosocial. (10)

Ahora bien, para valorar la Calidad de vida en la menopausia se deben considerar los fenómenos que ocurren tanto en el área física como en las áreas psicológica, sexual, social y familiar de la mujer. Tradicionalmente, la evaluación de las consecuencias que la menopausia tiene sobre la mujer se ha hecho a partir de escalas clínicas; las cuales han pretendido proporcionar una cuantificación numérica que pueda ser usada para la evaluación de la eficacia de las intervenciones médicas (11). Al medir la frecuencia, duración e intensidad de los síntomas, implicaría una valoración de una expresión subjetiva o manifestación del trastorno físico, psicológico o social.

Esto, de hecho, no puede ser considerado una enfermedad. En esta etapa de la vida de la mujer se suceden importantes cambios y son tan complejos, que para valorar la calidad de vida en esta etapa no solo se deben considerar los fenómenos que ocurren en el área física, sino también en las áreas psicológica, sexual, social y familiar. En resumen puede decirse que se involucra un considerable cambio psicosocial. La calidad de vida relacionada con la salud puede conceptualizarse como los niveles de bienestar y satisfacción asociados con los sucesos que una persona puede presentar como consecuencia psíquica, física y biológica o de una enfermedad o tratamiento.

En relación con la salud, existen numerosos cuestionarios para evaluar la calidad de vida de las personas, sin embargo, muy pocos son específicos para la menopausia; calidad de vida puede medir diferentes parámetros, y estos no pueden ser utilizados universalmente. ¿Qué importancia tendrían estos factores en las mujeres climatéricas pre y posmenopáusicas?, el conocer los cambios físicos y psíquicos asociados y poder así tomar las medidas necesarias para lograr un cambio positivo que lleve a una mejor condición de vida y de salud, y al mismo tiempo, estar en capacidad de indicar un régimen terapéutico que mejore los síntomas presentes. Más allá de la seguridad y eficacia de los tratamientos utilizados, es importante conocer el impacto que ellos tienen sobre la calidad de vida.

Considerando la importancia que tiene la calidad de vida en la mujer menopáusica, relevante para la autora de esta investigación evaluar la calidad de vida de la mujer menopáusica que acudieron a la consulta de ginecología del Hospital “Dr. José María Carabaño Tosta de Maracay en el periodo Marzo – Julio 2011, ya que es determinante para la toma de decisiones terapéuticas y al mismo tiempo conocer los beneficios del uso de terapias que le permitan a estas mujeres tener mejor calidad de vida. Ante lo anteriormente expuesto me he planteado la siguiente interrogante ¿Cómo será la calidad de vida de un grupo de mujeres menopáusicas que han consultado al Servicio de Ginecología del Hospital Carabaño Tosta durante Marzo a Julio de 2011?

Objetivos de la investigación

Objetivo general

Evaluar la calidad de vida de mujeres en la menopausia que acudieron a la consulta de Ginecología del Hospital Carabaño Tosta durante Marzo a Julio de 2011.


Objetivos específicos

Identificar los aspectos sociodemográficos de las mujeres en fase menopáusica que acudieron a la consulta de ginecología.

Describir los aspectos de salud en las dimensiones físicas, psicológicas y sociales que afectan la calidad de vida de las mujeres menopáusicas.

Evaluar la sexualidad en las mujeres en fase menopáusicas.

Determinar diferencias en la calidad de vida de mujeres menopáusicas según las condiciones educativas, haciendo uso de la Escala de Cervantes

Justificación

Desde el inicio del siglo XX, se ha experimentado un importante incremento en la expectativa de vida de la población. La población mundial crece a un ritmo acelerado y esto ha llevado al incremento en el número de mujeres mayores de 50 años. (11,12) En las sociedades latinoamericanas también se ha acelerado el cambio poblacional. En las décadas pasadas ha crecido apreciablemente la proporción de personas mayores de 60 años y, en este grupo, es mayor la cantidad de mujeres (13).

La edad promedio de la menopausia varía entre 47-52 años. En Venezuela se ha calculado en 48,7 ± 4,6 años para el cese espontáneo de la menstruación, y de 43 ± 3,2 años para la menopausia quirúrgica. Según datos del INE (Instituto Nacional de Estadística), en nuestro país, la esperanza de vida para el año 2005 fue de 73,18 años, de manera que buena parte de la vida transcurre después de cesar la función menstrual. De hecho, para el año 2007, de una población femenina de 13 690 447, se calcula que 2 304 394 tienen 50 y más años, cifras que para 2015, se proyectan en 15 493 362 con 2 409 636 mujeres de 50 y más años. Entonces para 2015, una de cada 6 mujeres será peri o posmenopáusica. (14)

El resultado general de este proceso es la conformación de una población fundamentalmente adulta con los efectos que ello tiene en la modificación de las necesidades sociales y el consecuente cambio en los roles y funciones de la mujer. Por otro lado, la mayor longevidad femenina conlleva el riesgo de asociarse a una mayor frecuencia de enfermedades crónicas. La discapacidad puede representar una tragedia a escala personal y un desafío para la sociedad que debe proveer servicios de salud y de previsión adecuados en ambientes económicos difíciles (14,15). En este contexto, se destaca la importancia del estudio del impacto que tienen estas transformaciones en la calidad de vida de la mujer de mediana edad.

Tradicionalmente la evaluación del estado de salud se ha basado en la medición de parámetros objetivos obtenidos de la clínica y de métodos complementarios de diagnóstico, cuantificables, pero no siempre relacionados con la experiencia subjetiva y personal de la paciente respecto a su propio estado. Por lo tanto es preciso añadir la percepción que la persona tiene de su condición, de su sentido de bienestar general o de su capacidad para funcionar en la vida diaria (16). De lo anterior se desprende la necesidad de considerar el impacto de la menopausia en la calidad de vida en la mujer de mediana edad para ajustar las intervenciones preventivas o terapéuticas a aquellos aspectos con mayor probabilidad de repercutir positivamente.


CAPITULO II

MARCO TEÓRICO - REFERENCIAL

Como segunda parte de este estudio se presenta el marco referencial del estudio, donde se integran diversas estructuras de orden epistemológico en las cuales se ahonda en el conocimiento existente sobre la temática en estudio, de esta manera el autor parte del conocimiento adquirido para formular nuevos conocimientos. El fin que tiene el marco teórico es el de situar a nuestro problema dentro de un conjunto de conocimientos, que permita orientar nuestra búsqueda y nos ofrezca una conceptualización adecuada de los términos que utilizaremos. En este capítulo se contempla el marco teórico, el cual abarca los antecedentes, bases teóricas, bases legales, y variables operacionales (10).

El marco teórico, marco referencial o marco conceptual tiene el propósito de dar a la investigación un sistema coordinado y coherente de conceptos y proposiciones que permitan abordar el problema, de éste dependerá el resultado del trabajo; significa poner en claro para el propio investigador sus postulados y supuestos, asumir los frutos de investigaciones anteriores y esforzarse por orientar el trabajo de un modo coherente.

Antecedentes de la investigación

La ciencia y la tecnología se nutren de los aportes de la investigación bien sea para conseguir, consolidar o aumentar los conocimientos en determinada área, para ello se hace indispensable la revisión de trabajos anteriores que nutran el conocimiento del autor en relación al área que está investigando a lo que se le llama antecedentes del estudio; una síntesis conceptual de investigaciones o trabajos realizados sobre el tema formulado(8). Estudios previos relacionados con el problema planteado, es decir, investigaciones realizadas anteriormente y que guardan alguna vinculación con nuestro objeto de estudio (9).

Para la realización de esta investigación se hace necesario constituir un marco de referencia que permita ubicar el tema de investigación dentro el área de conocimiento que facilitaran la compresión y manejo de los módulos conceptuales en su desarrollo, de esta manera se pueden distinguir los siguientes trabajos relacionados con el estudio planteado, los cuales se citan a continuación:

Kagawa-Singer encontraron que los parámetros utilizados para las mediciones de las poblaciones occidentales no eran adecuados para aplicarlas a culturas diferentes, tales como japonesa y china. Hasta hace poco, los únicos cuestionarios utilizados para validar la calidad de vida relacionada con la salud de la población general y de las mujeres posmenopáusicas en particular, estaban escritos en lengua inglesa.

De estos, solo, el WHO Quality of Life Assessment (WHOQOL), (Evaluación de Calidad de Vida de la Organización Mundial de la Salud), Menopause Specific Quality of Life (MENQOL), (Calidad Específica de Vida en la Menopausia), Menopause Rating Scale (MRS) (Posición en la Escala de la Menopausia), y otros son más específicos para la evaluación de la salud posmenopáusica. Los anteriores, como el índice de Kupperman y una posterior modificación del mismo por Neugarten y Kraine, más que medir la calidad de vida durante la posmenopausia, se refieren solo a la presencia e intensidad de síntomas.

Buendía Bermejo y col. Diseñaron y validaron el primer cuestionario en español para valorar la calidad de vida de las mujeres posmenopáusicas, salud y sexualidad y lo llamaron MENCAV, Menopausia y Calidad de Vida, publicando sus resultados en 2005. Este estudio se realizó en una reducida población de 203 mujeres de la Provincia de Cuenca, en España. El segundo cuestionario en español, fue diseñado por Santiago Palacios y col. con el objeto de desarrollar y validar una escala específica para la menopausia en la mujer española, fue realizada en 3 482 mujeres, a esta escala la denominaron Escala Cervantes y en ella incluyeron otros aspectos, tales como relación de pareja, estado de ánimo y sexualidad.

Ahora bien, revisando bibliografía venezolana se evidencia que no existe una investigación dirigida a medir la calidad de vida en estos períodos de la mujer. En España hay dos investigaciones al respecto (15,18), la más completa fue la que realizaron Palacios y col. (15), utilizando la Escala Cervantes. Palacios y col., con su trabajo (15) evaluaron los mismos parámetros que queremos evaluar en este trabajo; tales como calidad de vida relacionada con la salud, relación de pareja, salud y envejecimiento y síntomas vasomotores.

Utilizaron esta Escala en 3 331 mujeres. De las cuales 73,6% eran posmenopáusicas y 26,4% climatéricas premenopáusicas. El 80% de las posmenopáusicas encuestadas manifestó empeoramiento de su calidad de vida y la edad media fue de 54,26 ± 5,34 años. En el cuestionario MENCAV exploraron 4 aspectos: salud física, salud psíquica, entorno familiar y soporte social. La edad media de esta población fue de 54,52 años.

El avance de la medicina ha incrementado la esperanza de vida al nacer y el crecimiento de la población mayor a 60 años, siendo cada vez mayor las mujeres en etapa de menopausia. Objetivo: Estudiar la calidad de vida (CV) en pacientes menopáusicas con y sin terapia de reemplazo hormonal. Método: Se estableció una investigación de tipo comparativa y aplicada, con diseño no experimental, contemporáneo transeccional y de campo, donde se incluyo una muestra de 200 pacientes con diagnóstico de menopausia. Se les aplicaron los cuestionario de calidad de vida SF-36 y el Menopause Rating Scale (MRS). Resultados: Hubo diferencias significativas (p<0,05) en cuanto al dolor físico y altamente significativas (p<0,01), respecto a los síntomas somáticos, psicológicos y urogenitales en las pacientes no tratadas vs las del grupo que recibió TRH. Conclusión: Las pacientes bajo TRH perciben una mayor calidad de vida específica respecto a las pacientes que no la reciben, presentando síntomas somáticos o psicológicos menos severos.

Aplicar una versión chilena de la escala MRS para evaluar calidad de vida de mujeres climatéricas. Métodos: Aplicación de la versión chilena de la escala MRS a mujeres de 45-64 años inscritas en el SSMO: Grupo 1, concurrentes a controles preventivos de salud (n=844) y Grupo 2, concurrentes a ginecólogo (n=360). Resultados: la adecuada conducta del instrumento fue confirmado porque el análisis de confiabilidad interna, que presentó un alfa de Crombach >0,86; la confiabilidad externa mostró una correlación en re-encuesta del Grupo 1 y 2 con coeficiente de Pearson p<0,01 para sus 11 ítems y sus dominios; la validez de contenido fue confirmada porque en los 2 grupos en estudio se identificaron 3 dominios de contenidos (psicológico, somático y urogenital), tal como ha sido visto en otros países; y la validez discriminante de la versión chilena de la escala MRS demostró que ambos grupos informaron puntajes que orientan a un deterioro de calidad de vida en relación al climaterio, estando significativamente más afectado el grupo 2. Conclusión: La versión chilena de la escala MRS es metodológicamente comparable con la versión original de Heinemann y permitió evaluar la calidad de vida en relación al climaterio en una población chilena.

La sintomatología climatérica interfiere en la calidad de vida. Se han desarrollado diversas escalas para valorarla, siendo de gran interés el medir los cambios determinados por los tratamientos, en la calidad de vida. Uno de los tratamientos que se utilizan para el control de la sintomatología climatérica, es La Cimicifuga racemosa que mejora la sintomatología vasomotora y psíquica, pero se dispone de escasa información acerca de su efecto sobre la calidad de vida.

Este estudio pretende evaluar el efecto de la administración de 40 mg/día de de Cimicifuga racemosa L., sobre la calidad de vida en mujeres sintomáticas postmenopáusicas, utilizando la escala Cervantes. Material y Método: estudio analítico prospectivo dirigido desde la Unidad de Menopausia del Hospital Universitario la Fe, realizado en diversos centros médicos de España, desde Abril hasta Agosto de 2004, que incluye 122 mujeres menopáusicas sintomáticas. Se estudiaron cuatro intervalos de edades comprendidas entre los 45 y 59 años. Cumplimentación la Escala Cervantes antes y después del tratamiento con Cimicifuga racemosa L. (20mg dos veces al día durante tres meses).

Se analizaron los cambios presentados en la calidad de vida y en los cuatro dominios de la escala Cervantes (menopausia y salud, psíquico, sexualidad y pareja), respecto a la Z-score (en relación con mujeres de su misma edad). Análisis estadístico con el programa estadístico SPSS v 11.0. Resultados: Se observó una mejora en la calidad de vida en el grupo global de pacientes y, analizados por subgrupos de edad, todas experimentaron mejoría de sus problemas.

Respecto a la Z score, en el dominio de Menopausia y Salud (vasomotor, salud y envejecimiento) experimentaron mayor mejoría las pacientes de edades comprendidas entre los 50-54 años, en el dominio Psíquico las pacientes de 45-49 años, y en los dominios de la Sexualidad y Relación de Pareja, sobretodo mejoraron las pacientes de 55-59 años, para los problemas severos y altos. Conclusión: El tratamiento con Cimicifuga racemosa L., a dosis de 40 mg/día, ha demostrado un efecto beneficioso sobre la calidad de vida global y en todos los dominios de la Escala Cervantes, en especial en las pacientes de 45 a 59 años, constituyendo un tratamiento útil para mejorar la salud de la mujer climatérica.

El síndrome climatérico incluye un grupo variado de molestias que ocurren en la mujer concomitante al cese de la función ovárica folicular producto del hipoestrogenismo y que es fuertemente afectado por factores sociales, culturales y económicos. Su adecuada valoración y manejo requiere el empleo de escalas de calidad de vida relacionadas al climaterio, las cuales deben estar adecuadamente traducidas, adaptadas culturalmente y alidadas en el lugar en que se pretenden usar. Existe evidencia acerca de la eficacia del empleo de terapia con estrógenos en baja dosis para la mejoría de la calidad de vida relacionada al climaterio.

Bases Teóricas

El concepto de “calidad de vida” ha evolucionado desde una concepción sociológica hacia una perspectiva psico-socio-cultural. Ambas posiciones se unen en la definición de calidad de vida sostenida por la Organización Mundial Salud (7) como la percepción que tiene el individuo de su situación en la vida dentro del contexto cultural y del sistema de valores en que vive y con respecto a sus objetivos expectativas, normas y preocupaciones (8). La calidad de vida se valora en función de la capacidad para lograr funcionamientos valiosos. La autodeterminación tiene un lugar principal en este concepto.

La multidimensionalidad del concepto de calidad de vida es ampliamente reconocida. La OMS definió 6 extensas áreas que describen aspectos fundamentales de la calidad de vida: la física, la psicológica, el nivel de independencia, las relaciones sociales, las creencias personales y la relación con las características sobresalientes del entorno.

Cuando una enfermedad afecta a un individuo el deterioro no sólo lo compromete física o emocionalmente sino que también puede modificar su capacidad económica, las relaciones con su entorno, sus valores religiosos o políticos. Así surgió la necesidad de componer el término de “calidad de vida relacionada con la salud” (CVRS), que ha sido definido como “el nivel de bienestar y satisfacción del individuo, tanto físico como mental y social en relación con los problemas de salud” (9).

Mediante él se evalúa el impacto de la enfermedad, condición o trastorno en la vida de la persona. Para comprender qué repercusión tiene y cuáles son los aspectos involucrados, las evaluaciones físicas son insuficientes. Este enfoque aplicado en la medicina, resalta la relevancia de la práctica centrada en las necesidades del paciente (10). La utilidad de la valoración de la CVRS se resume a continuación (6,11):

Contribuye al conocimiento más preciso del impacto de la enfermedad en la vida de los pacientes.
Contribuye a mejorar el diagnóstico clínico y a individualizar y priorizar los tratamientos
Es un indicador de resultado útil para evaluar la eficacia de un tratamiento determinado. Son instrumentos de monitoreo de tratamientos.
Puede contribuir a mejorar la relación médico-paciente.
Pueden contribuir a la mejoría de la adhesión al tratamiento.
Los beneficios obtenidos como consecuencia de las intervenciones sanitarias se valoran teniendo en cuenta la mejoría de la CVRS.
La valoración de la CVRS es en la actualidad un análisis casi obligado para el desarrollo y comercialización de nuevas moléculas o de nuevas indicaciones para moléculas antiguas.

A partir de los últimos veinte años se han hecho notables esfuerzos para medir y objetivar la CVRS en la mujer (17); para que esa apreciación subjetiva respecto al estado físico, mental, social y cultural pueda ser valorado objetivamente por el equipo de salud. Específicamente durante el climaterio se sabe que las consecuencias del hipoestrogenismo por el cese de la función ovárica pueden influir en grado variable sobre la calidad de vida de la mujer menopáusica y esto debe ser valorado.

La transición a la menopausia es un período que se inicia unos pocos años antes de la menopausia, generalmente entre 2 y 5 años, en los cuales comienza la declinación de la función gonadal, hasta el cese definitivo de las menstruaciones. En ese momento la mujer tiene su última menstruación y se inicia la posmenopausia. Esta etapa previa se conoce con el nombre de climaterio el cual se prolonga varios años después de la menopausia.

Definiciones

Ha habido mucha confusión en torno a los términos de climaterio, menopausia, perimenopausia, premenopausia y posmenopausia. En realidad son completamente diferentes. Veamos su definición.

Premenopausia: período que va desde el nacimiento de la niña hasta la menopausia.
Posmenopausia: período comprendido desde la menopausia hasta la muerte de la mujer.

Climaterio: Fase de envejecimiento de la mujer que marca la transición paulatina de su capacidad reproductora a no reproductora, caracterizado por importantes cambios hormonales. En esta etapa es posible diferenciar dos fases: climaterio premenopáusico, que va desde el inicio de la disminución de la función gonadal hasta la menopausia. Durante este lapso, y hasta que se instala la menopausia, las menstruaciones se tornan irregulares y se alternan ciclos oligomenorreicos con ciclos polimenorreicos, siendo el tipo de sangrado hipermenorreico o hipomenorreico. Las cefaleas, tensión mamaria, irritabilidad y cambios en el carácter, sofocos y sudoración, alteraciones del sueño, depresión, ansiedad y síndrome premenstrual, son característicos de esta etapa, donde al comienzo existe acción hiperestrogénica por disminución o falla en la producción de progesterona y al final falla estrogénica total.

Este período tiene una duración aproximada de 3 a 5 años. El climaterio posmenopáusico, se inicia a partir de la menopausia, y se acompaña de todos los síntomas característicos de la insuficiencia estrogénica, algunos presentes desde la fase anterior. Hacen su aparición una serie de síntomas nuevos que acrecientan el malestar: atrofia de piel y mucosas, caída del cabello y piel grasienta. Hay falta de atención, de concentración y disminución de la memoria, atrofia urogenital y disminución de la libido, y al final las consecuencias más severas de la menopausia, la enfermedad cardiovascular y la osteoporosis, que impactan negativamente la calidad de vida: este período tiene generalmente una duración de 5 a 10 años, pudiendo alargarse, excepcionalmente, unos 2 a 3 años más. Sin ninguna duda, el daño estético que presentan las mujeres durante la posmenopausia, no es otra cosa que la expresión del estado de sufrimiento del organismo.

Menopausia: Es el cese permanente de las menstruaciones. Doce meses después de la última menstruación fisiológica es el criterio para considerar a una mujer posmenopáusica. Por lo tanto, la menopausia es simplemente un día en la vida de la mujer, el día que tuvo su última menstruación.

Perimenopausia: Alrededor de la menopausia, antes y después. Viene a ser algo así como la antesala de la menopausia. No es más que el período de transición a la menopausia y se prolonga unos pocos años después y lleva a la mujer desde la edad fértil a la no reproductiva. La perimenopausia cabalga sobre el climaterio, pero dura menos tiempo. Allí se manifiestan una serie de síntomas muy importantes, como son las irregularidades menstruales, comienza unos 3 años antes de la menopausia y finaliza aproximadamente en igual período de años después de ella. Esto quiere decir que los síntomas descritos en el climaterio se hacen presentes durante la perimenopausia.

Menopausia prematura: se define como la menopausia que ocurre en mujeres menores de 40 años.

Ventana terapéutica: lapso que se extiende desde la transición menopáusica hasta alrededor de los 59 años, en el cual, de acuerdo a estudios de ciencias básicas, y a las más recientes interpretaciones de los estudios epidemiológicos, se presentan condiciones de susceptibilidad para responder positivamente a la terapia estrogénica.

Hechas estas definiciones, se puede considerar a la menopausia y al climaterio como un fenómeno natural, por cuanto se presenta en todas las mujeres, sin excepción a partir de mediados de la década de los 40 años. Lo que si no puede considerarse natural es el sufrimiento que se genera con el climaterio y las enfermedades que hacen su aparición o se incrementan con la posmenopausia. Los cambios hormonales y funcionales que se inician en el climaterio son procesos biológicos, pero la reacción neurovegetativa a la involución ovárica en algunas oportunidades es tan intensa que se convierten en síntomas que obligan a su tratamiento.

Aparece la llamada crisis vasomotora, caracterizada por los sofocos (bochornos) o sofocaciones, que se producen durante el climaterio debido a la pérdida intermitente del control vasomotor periférico, manifestándose en forma de oleadas de calor que recorren el cuerpo y suben hasta la cabeza, asociadas a enrojecimiento de la piel del cuello y de la cara, seguido de intensa sudoración y en ocasiones de fuertes palpitaciones y sensación de angustia. Es lo que se ha dado en llamar síndrome climatérico. A esta sintomatología deben agregarse dos factores importantes, uno psicológico, influido por la personalidad de la mujer y otro por el entorno que la rodea.

Manifestaciones Clínicas

Este período de la vida se caracteriza por la presencia de un conjunto de síntomas que comienzan en una etapa temprana con irregularidad menstrual, luego síntomas vasomotores (oleadas de calor y sudoración nocturna), cambios del humor y del sueño. En una etapa intermedia se presenta resequedad vaginal, dispareunia, disfunción sexual e incontinencia urinaria y por último, en etapa tardía se presentan enfermedades degenerativas. Todo esto conlleva a una disminución de la calidad de vida.

Los síntomas pueden variar de una mujer a otra, se presentan algunas asintomáticas mientras que en otras hay variación en la intensidad, combinación y duración, que llevan en algunos casos a la incapacidad. En relación con los síntomas vasomotores, el médico debe tener en cuenta otras causas como son: psicosomáticas, estrés, enfermedades tiroideas, feocromocitoma, síndrome carcinoide, leucemia y cáncer, entre otras.

Evaluación Inicial de la Paciente

A. Historia Clínica

1. Antecedentes personales Infancia y adolescencia

• Bajo peso al nacer, macrosomía fetal, obesidad infantil y puberal, intolerancia a la glucosa, diabetes mellitus diagnosticada, síndrome metabólico.

Adultez

• Hipertensión arterial, síndrome metabólico, dislipidemia, diabetes, obesidad, síndrome de ovario poliquístico.
• Trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, insuficiencia renal, enfermedad cerebral vascular (embólica, trombótica, hemorrágica, con o sin secuelas); enfermedad vascular periférica, síndrome varicoso severo, flebitis, hiperuricemia.
• Colagenopatías, enfermedades autoinmunes, litiasis vesicular, hepatopatías, gastropatías, trastornos bipolares, cognitivos, depresión, osteopenia, osteoporosis.
• Hipertensión arterial asociada al embarazo, diabetes gestacional.
• Oncológicos: cáncer de mama, ovario, colon, endometrio y otros.

2. Antecedentes familiares

• Enfermedad cardiovascular precoz.
• Diabetes mellitus.
• Obesidad.
• Síndrome metabólico.
• Enfermedad tromboembólica familiar.
• Colagenopatías.
• Oncológicas: ovario, mama, colon.
• Enfermedad de Alzheimer.
• Trastorno bipolar.
• Osteoporosis.
• Trastornos tiroideos.

B. Historia Ginecológica

1. Antecedentes ginecológicos

• Menarquía.
• Ciclo menstrual.
• Infertilidad.
• Uso de inductores de ovulación.
• Anticoncepción.
• Última menstruación.

2. Antecedentes obstétricos

• Número y resultado de gestaciones.
• Fetos macrosómicos o de bajo peso.
• Diabetes gestacional.
• Abortos recurrentes.
• Preeclampsia.

3. Antecedentes quirúrgicos

• Histerectomía.
• Ooforectomía.
• Esterilización quirúrgica.
• Ablación endometrial.

C. Hábitos Psicobiológicos

• Tabáquicos.
• Ejercicio físico.
• Hábitos nutricionales.
• Alcohol, drogas recreacionales o ilícitas.
• Medicación.
• Sexualidad.

D. Examen Físico Integral

Énfasis en:

• Índice de masa corporal (IMC)
• Circunferencia abdominal.
• Presión arterial.
• Tiroides.
• Mama.
• Ginecológico.

E. Exámenes Complementarios

• Citología exo-endo cervical o vaginal.
• Ecosonograma preferiblemente transvaginal, en fase folicular temprana o en cualquier momento si la paciente está en amenorrea.
• Laboratorio: hematología completa, glicemia, perfil lipídico, urea, creatinina, ácido úrico, calcio y fósforo sérico, transaminasas, fibrinógeno y proteínas totales y fraccionadas (deseable, no indispensable). Uroanálisis, sangre oculta en heces.
• Laboratorio especial: hormona tiroestimulante (TSH) ultrasensible y anticuerpos antitiroideos microsomales (deseable mas no indispensable).

Si el Índice de masa corporal (IMC) es mayor de 30, realizar glicemia basal y poscarga 75 g de glucosa a las 2 horas. FSH, estradiol en el tercer día del ciclo en pacientes menores de 40 años, o en mayores si hay dudas diagnósticas.

• Mamografía bilateral de alta resolución.
• Densimetría ósea central.
• Colonoscopia cada 5 años después de los 50 años de edad.
• Estudios especiales según cada paciente en particular.
En relación con el examen ginecológico complementario:
• Colposcopia y biopsia cervical, en caso de citología anormal.
• En caso de sangrado posmenopáusico o ecosonograma con endometrio engrosado (> 5 mm pacientes sin terapia hormonal, > 8 mm con terapia hormonal): biopsia endometrial, preferiblemente guiada por histeroscopia.

F. Criterios se Seguimiento

Primer control: entre tres y seis meses si tiene patología asociada, factores de riesgo, o bien si se inició o cambió el esquema terapéutico.

Se debe evaluar:

• Peso.
• Presión arterial.
• Circunferencia abdominal.
• Perfil lipídico.
• Cumplimiento de tratamiento.

Control anual:

• Examen integral.
• Examen ginecológico.
• Mamografía.
• Citología exo-endo.
• Ecosonografía transvaginal.
• Densimetría ósea (de acuerdo a capítulo metabolismo óseo).
• Exámenes de laboratorio: los que se realizan en la evaluación inicial.

Se ha reportado que 82% de las mujeres en climaterio presentan sintomatología de variada intensidad (13,18), representando los síntomas severos entre el 40% y el 51% y la presencia de ellos puede alcanzar los 5 años posteriores a la menopausia. Revisando 2373 historias de nuestra clínica de menopausia y osteoporosis (13), encontramos que el 83% de las pacientes informaron la presencia de sintomatología climatérica de diversa intensidad.

En el interrogatorio, estas pacientes manifestaron que la severidad de los síntomas fue mayor si la menopausia fue posquirúrgica. La caída violenta de los niveles de estrógenos después de la ooforectomía es la responsable del agravamiento de la sintomatología. Estas alteraciones físicas, psíquicas y metabólicas, están asociadas a la pérdida de la función gonadal y consiguiente cese de la actividad menstrual.

El creciente interés en el conocimiento y tratamiento de la menopausia y sus complicaciones, es un fenómeno reciente, debido a la mayor cantidad de años que vive la mujer después de la menopausia y al mejor conocimiento de los estrógenos y sus beneficios como terapia de reemplazo en el tratamiento y prevención de los síntomas, al igual que el efecto favorable que ejercen sobre aquellos cambios degenerativos presentes en las esferas genital y extragenital. A un tercio de ellas le habrán practicado histerectomía antes de los 65 años (16,18) y la indicación de la terapia de reemplazo estrogénica (TRE) es una forma de mantener la salud en una mujer que envejece y al mismo tiempo mejorar su calidad de vida (11,14,18).

Entendiendo por ello el concepto de permitirle continuar viviendo confortablemente después de la menopausia. Las mujeres con severa, moderada o leve sintomatología climatérica, se benefician rápidamente con la terapia hormonal (TH) (14,15) y cuando estos síntomas no son tan severos responden a la fitoterapia, la cual es una alternativa en aquellas mujeres que no pueden o no quieren recibir terapia hormonal (TH). En nuestras pacientes encontramos desaparición de la sintomatología basal antes de las 8 primeras semanas del inicio de la terapia hormonal (TH) (14). El efecto de la terapia hormonal (TH) y la fitoterapia sobre la calidad de vida de las mujeres posmenopáusicas es significativamente superior al de cualquier tratamiento sintomático (16,17).

Por temores e información incompleta o ninguna recibida de su médico en relación con efectos secundarios, riesgos y beneficios derivados del uso de la terapia hormonal, aproximadamente el 70% abandonan la terapia dentro de los primeros 6 meses de tratamiento, incluso algunas mujeres se niegan a recibirla. Mientras más información recibe la paciente mejor entiende el problema de la menopausia, la prevención y el tratamiento de las enfermedades que de ella se derivan y es mucho más consecuente con la continuidad del tratamiento. A mayor información, mejor aceptabilidad.

CAPITULO III

MARCO METODOLÓGICO

En todo proceso de investigación, la objetividad, el criterio de realidad, el sentido crítico y la intención son elementos para la solución de un problema. En este sentido se comprenden los hechos y relaciones que establecen los resultados obtenidos y nuevos conocimientos que tengan el grado máximo de exactitud y confiabilidad, que permitan alcanzar las metas propuestas por el investigador. El marco metodológico constituye la medula del plan, es decir, se refiere a la descripción de las unidades de análisis o de investigación, las técnicas de observación y recolección de datos, los instrumentos, los procedimientos y las técnicas de análisis (11).

Por lo tanto, el marco metodológico, proveerá la mayor información necesaria y adecuada para la realización de esta investigación, en función al diseño, el tipo, nivel y modalidad de la investigación que se describen a continuación. Este capítulo se refiere a la metodología a utilizar, se presenta el diseño, la población, muestra, técnicas e instrumentos de recolección de datos, la validez, confiabilidad, procedimientos y análisis de los datos.

Diseño y Tipo de Investigación

El diseño y tipo de investigación explican la aproximación metodológica del autor, el factor predeterminarte que indica como el investigador asume y aborda el estudio. Para la recolección de la información los investigadores
deben recoger la información en el lugar donde ocurren los hechos, por lo que se debe realizar un estudio de campo.

Dentro de este marco, se puede destacar que la investigación de campo: permite no sólo observar, sino recolectar datos directamente de la realidad objeto de estudio, en su ambiente cotidiano, para posteriormente analizar e interpretar los resultados de estas indagaciones(12). Es decir, se toman los datos del entorno mismo del investigador, permitiéndole interactuar con la realidad del fenómeno o problema a ser investigado.

Mediante la investigación de campo se puede evaluar la calidad de vida de mujeres en la menopausia que acudieron a la consulta de Ginecología del Hospital Carabaño Tosta. Estudio para el cual se hace necesario el contacto con la realidad de la experiencia, siendo así netamente un estudio de campo. Así mismo, este estudio se desarrolló bajo los parámetros de la investigación de carácter descriptivo y, los estudios descriptivos son estudios que buscan especificar las propiedades importantes de personas, grupos, comunidades o cualquier otro fenómeno que sea sometido a análisis, miden o evalúan diversos aspectos o componentes del fenómeno o fenómenos a investigar (13). Esto significa que los estudios descriptivos miden o destacan las características primordiales del objeto de estudio para ofrecer información sobre los mismos.

En el presente caso, el estudio descriptivo emplea las características de la variable, que es descompuesta y luego recompuesta para analizar la totalidad mediante las partes y las partes mediante la totalidad. Tal variable es la evaluación de la calidad de vida de mujeres en la menopausia que acudieron a la consulta de Ginecología del Hospital Carabaño Tosta y que por cuyas características se comprende igualmente en el paradigma de campo - descriptiva. Este estudio, de acuerdo a su propósito es de tipo descriptivo, de corte transversal y cuyo fin consiste en determinar los cambios que se presentan en las mujeres climatéricas premenopáusicas y posmenopáusicas y como afectan su calidad de vida.

Población y Muestra

La población o universo se refiere al conjunto para el cual serán validas las conclusiones que se obtengan. A los elementos o unidades (personas, instituciones o cosas) involucradas en la investigación. En las investigaciones sociales o relacionadas a grupos humanos, la idea de población se entiende como aquellas personas quienes aportan los datos específicos y en quienes retroalimentan los resultados de la investigación. La población o el universo está formado por la totalidad de los elementos que se desea estudiar (15); en esta investigación está constituida por todas las mujeres en fase menopáusicas y postmenopáusicas que fueron atendidas en la consulta de Ginecología del Hospital Carabaño Tosta durante marzo – julio 2011.

Por otra parte se encuentra la muestra. Ésta puede definirse como un subconjunto o parte del universo o población en que se llevará a cabo la investigación con el fin posterior de generalizar los hallazgos al todo(16). La intención de la muestra es reducir la amplitud de la investigación para que se adapte a los recursos del investigador, pero cuando los recursos del investigador son suficientes para abarcar a toda la población se habla de un estudio censal; en este estudio se realiza la obtención de todas las unidades del universo acerca de las cuestiones que constituyen el objeto del censo(17). Por tanto, esta investigación abarcará pacientes postmenopáusicas que acudieron a la consulta de ginecología del hospital Carabaño Tosta durante Marzo – Julio 2011, para un total de 122 encuestadas.

Sistema de Variables

Dentro del contexto de la investigación, la variable se define, como cualquier cualidad de un organismo, grupo o situación capaz de adoptar valores diferentes y permite comprender como y porque varían, conocer las diferencias en las unidades muéstrales que se estudian (18). Partiendo de este supuesto el estudio es univariable, es decir, contempla solo una variable; Esta variable se desglosa en dimensiones e indicadores las cuales describirán algunas características. A esto se le llama operacionalización.

La operacionalización de las variables, se refiere al desarrollo de las variables que intervienen en los diferentes objetivos específicos previamente formulados en la investigación, en ocasiones se toma en cuenta la formulación de los ítems correspondientes al instrumento que se empleará en la recaudación de información para el análisis de los datos, por lo que se incluye una serie de indicadores pertinentes a tales variables (19).

Esto indica, que la operacionalización de las variables se refiere a un cuadro metodológico que se prepara en función de los objetivos, en el cual se desarrollan las variables que se persiguen a fin de asociarlas con las preguntas que se formularán en el instrumento seleccionado para aplicarlo sobre la muestra (Ver cuadro 1.).


Cuadro 1. Operacionalización de la Variable

Objetivo General: Evaluar la calidad de vida de mujeres en la menopausia que acudieron a la consulta de Ginecología del Hospital Carabaño Tosta durante Marzo a Julio de 2011.
Variable Independiente: La menopausia, definiéndola como: la ausencia de menstruaciones durante 12 meses seguidos, debido al cese de la función ovárica.
Variables Dependientes: Los parámetros que se afectan durante la menopausia como la salud, dominio psíquico, sexualidad y relación de pareja, que serán evaluados por medio de la Escala Cervantes.

Dimensión
La Menopausia: Ausencia de menstruaciones durante 12 meses seguidos, debido al cese de la función ovárica.

Indicadores - Subindicadores

Aspectos sociodemográficos

- Edad
- Estado civil
- Ocupación
- Nivel académico
- Religión
- Nivel de independencia
- Creencias personales
- Características del entorno

Aspectos de salud

- Dimensión física
- Dimensión psicológica
- Dimensión social

Menopausia y salud

- Síntomas vasomotores
- Bochornos
- Ansiedad
- Depresión
- Sueño
- Función sexual
- Relación de pareja
- Disminución de la fuerza física
- Cansancio o agotamiento
- Cambios en la piel
- Sequedad vaginal

Realizado por: Muñoz, Sandra 2011.

Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos

Para esta investigación se empleo la realización de encuestas de forma personalizada, conversando la encuestadora con la encuestada y a nivel privado. El cuestionario fue anónimo, autoadministrado y confidencial. La encuestadora solamente aclaraba cualquier duda que tenía la encuestada con respecto a algún aspecto del cuestionario o ayudaba a llenarlo cuando la encuestada tenía problemas al hacerlo o solicitaba su ayuda. La encuesta fue realizada en el consultorio de ginecología del Hospital Carabaño Tosta.

En este estudio para la recolección de datos y posterior análisis, se utiliza la Escala Cervantes que explora los siguientes dominios: Menopausia y Salud: (15 ítems) [(subdominios: sintomatología vasomotora (3 ítems), Salud (5 ítems) y Envejecimiento (7 ítems)], Psíquico (9 ítems) Sexualidad (4 ítems), y Relación de Pareja (3 ítems) que en conjunto dan un perfil de las pacientes, lo que ayuda en la toma de decisiones. Esta escala es capaz de valorar la calidad de vida relacionada con la salud y los síntomas de la menopausia, así como otros aspectos, tales como relación de pareja, sexualidad y estados de ánimo que pudieran interrelacionarse con los síntomas menopáusicos e influir en ella. El tiempo de duración de aplicación fue de aproximadamente 7 minutos; cada pregunta es respondida en una escala del 0 al 5, siendo este el valor máximo de frecuencia, intensidad o certeza.

Dentro de los Criterios de Inclusión se busco que la muestra se encontrara en etapa de postmenopausia, ya sea natural o quirúrgica; que no reciba terapia hormonal y que la edad sea comprendida entre 40 y 70 años. Igualmente, se fijaron unos Criterios de Exclusión entre los cuales se encuentran: que no tengan Patologías médicas asociada como diabetes o patologías tiroideas; que no tengan Diagnóstico previo de enfermedades psiquiátricas y que no reciba Tratamiento de radioterapia o quimioterapia.


CAPÍTULO IV

PRESENTACIÓN DE LOS RESULTADOS

Una vez recogida y procesada la información, es necesario presentar los resultados de manera adecuada, de forma tal que contribuya a una mejor comprensión y exposición de dichos resultados, en función de los objetivos del trabajo. Los datos originales recopilados por el investigador, directamente de la fuente, se les llama datos primarios y una vez que son sometidos a algún procesamiento estadístico (como resumirlos en una tabla o gráfico) se les llaman datos secundarios. Los datos primarios contienen información más precisa que los secundarios, pero son también más difíciles de manipular porque generalmente son muy voluminosos.

A este respecto, los cuadros estadísticos resultan de gran ayuda tanto para el investigador como para el lector del informe de su trabajo, ya que constituyen una forma sintetizada y más comprensible de mostrar los resultados sobre todo cuando la información es de tipo repetitivo. Además permite mostrar frecuencias, relaciones, contrastes, variaciones y tendencias mediante una presentación ordenada de la información.

Por su parte, la forma gráfica constituye un complemento importante para la presentación de los resultados ya que permite incrementar la información científica que se trata de transmitir. El gráfico debe agregar información, no duplicarla. El empleo del gráfico debe reservarse para cuando se quiera mostrar algún patrón especial en los resultados, destacar tendencias o ilustrar comparaciones de forma clara y exacta. Por ello, a continuación se procede a presentar la información recopilada en esta investigación a través de la escala utilizada.

Cuadro 2.

Distribución de frecuencias según edades y nivel de calidad de vida: Hospital “Dr. José María Carabaño Tosta” de Maracay estado Aragua en el periodo Marzo – Julio 2011. 

Análisis:

Al analizar los diferentes dominios en los que está dividida la encuesta, se observa en salud y menopausia, constituido por preguntas relacionadas con la sintomatología, donde los molestos sofocos o bochornos y la sudoración constituyen el eje fundamental de esta sintomatología, están con mucha frecuencia presentes en la mujer menopáusica. En relación a los síntomas vasomotores se refleja en este gráfico que presentaron calor repentino un 61%, sudoración sin esfuerzo un 12% y sofocones el 26%.

Cuadro 5.

Distribución de frecuencias según Dominio: Menopausia y salud - nivel de calidad de vida: Hospital “Dr. José María Carabaño Tosta” de Maracay estado Aragua en el periodo Marzo – Julio 2011.

Gráfico 4. Subdominio: Salud.

Análisis:

En este estudio se encontró que en todas las mujeres entrevistadas refirieron sintomatología; la cefalea se presento en un 17%, el insomnio en 26%, cansancio 25%, retención de líquidos 12% y las taquicardias en un 20%. Se observa que los síntomas leves fueron más frecuentes, lo que hace referencia a una perdida leve de la calidad de vida en las encuestadas.

Cuadro 6.

Distribución de frecuencias según Dominio: Menopausia y salud - nivel de calidad de vida: Hospital “Dr. José María Carabaño Tosta” de Maracay estado Aragua en el periodo Marzo – Julio 2011.

Gráfico 5. Subdominio: Envejecimiento.

Análisis:

Estos resultados reflejan que en relación a los síntomas referidos al subdominio envejecimiento, el hormigueo obtuvo la mayor incidencia con el 56%, seguido del 30% que presentaron mialgias y artralgias; observándose que los demás síntomas se presentaron con menor frecuencia como es el picor vaginal con 2%, diuresis de esfuerzo 8% y sequedad vaginal 3%.

Cuadro 7.

Distribución de frecuencias según Dominio: Psíquico - nivel de calidad de vida: Hospital “Dr. José María Carabaño Tosta” de Maracay estado Aragua en el periodo Marzo – Julio 2011.

Gráfico 6. Subdominio: Envejecimiento.

Análisis:

Los resultados reflejan con mayor incidencia el nerviosismo con el 39%, los sentimientos de soledad con el 26%, aburrimiento 9%, más sin embargo, el 6% de las mujeres encuestadas manifestaron que no tenían capacidad de relajarse, 7% sufría de vértigo, 5% cansancio, en menor frecuencia se presentó el sentirse inútil 3%, por último 2% de las mujeres respondieron haber tenido deseos de morirse. Al hacer el análisis comparativo del dominio psíquico con los resultados de la encuesta, se encuentra que el 100% manifiestan cambios en este dominio.

Cuadro 8.

Distribución de frecuencias según Dominio: Sexualidad - nivel de calidad de vida: Hospital “Dr. José María Carabaño Tosta” de Maracay estado Aragua en el periodo Marzo – Julio 2011.

Gráfico 7. Subdominio: Sexualidad.

Análisis:

En el dominio sexualidad, los síntomas se encontraron presentes en la gran mayoría de las mujeres encuestadas. Sin embargo, ninguna manifestó la presencia de síntomas severos. Un 34% opinó que tenia satisfacción sexual, 27% interés por el sexo, 20% mostró importancia por el sexo y 18% refirió que mantenía sus relaciones sexuales frecuentemente sin problemas.

Cuadro 9.

Distribución de frecuencias según Dominio: Relación de pareja - nivel de calidad de vida: Hospital “Dr. José María Carabaño Tosta” de Maracay estado Aragua en el periodo Marzo – Julio 2011.

Gráfico 8. Subdominio: Relación de pareja.

Análisis:

En el dominio de relación de pareja, no se encontraron cambios severos en la Calidad de vida; sin embargo, en la gran mayoría de las mujeres entrevistadas se presentaron cambios que alteraron su Calidad de vida de forma leve, la relación de este dominio y el estado del climaterio afecta por igual a la mujer premenopáusica y posmenopáusica. Respecto a si es feliz con su pareja 40% opinó ser feliz, en relación al trato 29% considera que es de igual a igual y 31% se siente bien con su rol de esposa.

Cuadro 10.

Distribución de frecuencias según presencia de síntomas en la mujer menopáusica. Consulta de ginecología - nivel de calidad de vida: Hospital “Dr. José María Carabaño Tosta” de Maracay estado Aragua en el periodo Marzo – Julio 2011.

Gráfico 9. Subdominio: Severidad de los síntomas.

Análisis:

En este estudio se encontró que el 100% de las entrevistadas refirieron sintomatología; los síntomas leves fueron más frecuentes, referido por 51 mujeres (41%), seguidos 31 (25%) que manifestaron no presentar sintomatología, 21 mujeres (17% manifestaron sintomatología moderada y 19 (16%) síntomas severos. Como puede verse, la pérdida de la calidad de vida en la mayoría de las mujeres fue leve, en 66% de las encuestadas.

Discusión de los resultados

La menopausia no puede creerse una enfermedad, ella se presenta como consecuencia del proceso fisiológico de envejecimiento de la mujer, sin embargo, durante este proceso de transición a la menopausia y después de ella se presentan una serie de cambios, debido a factores que alteran su vida, especialmente los causados por la falla estrogénica que aumentan la vulnerabilidad a la transición climatérica; si a esto se le agrega las alteraciones y los cambios biológicos y psicológicos presentes en esta etapa de la vida de la mujer y enfermedades que impactan negativamente su calidad de vida ejercerán influencia determinante en la presencia e intensidad de los síntomas presentes.

Hasta ahora se medía el efecto de la menopausia por la presencia e intensidad de ciertos síntomas, especialmente vasomotores, como los sofocos y la sudoración y al mismo tiempo la respuesta a la terapia hormonal (TH). Con la Escala Cervantes no solo se miden estos síntomas, sino también la salud física y los aspectos psicosocial, de sexualidad y relación de pareja. El análisis estadístico de las 122 mujeres encuestadas evidenció que presentaron cambios leves en la calidad de vida durante su transición a la menopausia y durante la postmenopausia. En este sentido, la mayor presencia y severidad de los síntomas se encontró en mujeres provenientes del municipio Girardot de Maracay.

A este respecto se puede decir que la consecuencia es lógica por cuanto los síntomas son resultado de la falla gonadal siendo más severos inmediatamente después de la menopausia. En general, de acuerdo a los resultados obtenidos en esta encuesta, puede decirse que el impacto sobre la calidad de vida es muy frecuente. De las 122 que eran la muestra la totalidad refirieron cambios desfavorables en su calidad de vida. En general la mayoría de estos cambios fueron leves. Después de analizar los diferentes dominios en los que se dividió la encuesta, en el relacionado con salud y menopausia, constituido por preguntas relacionadas con la sintomatología climatérica, percepción de salud y bienestar, donde los sofocos o bochornos y la sudoración constituyen el eje fundamental, están con mucha frecuencia presentes en la mujer climatérica, tanto premenopáusica como en la posmenopáusica, que son tan molestos y por lo general la llevan a la consulta médica en busca de alivio, especialmente cuando son moderados y severos.

En este estudio se encontró que las 122 entrevistadas refirieron presencia de sintomatología; los síntomas leves fueron más frecuentes, referido por 51 mujeres (41), seguidos de 31 (25%) sin síntomas, 17% síntomas moderados, y 16% síntomas severos. Si comparamos estos resultados con los publicados en donde se encontraron en las consultas alrededor de 80% de pérdida de calidad de vida con más del 40% de síntomas severos; comparados con los resultados de esta encuesta puede observarse la gran diferencia que existe en relación a los casos severos, apenas 25% pérdida de calidad de vida en general, lo que simboliza una gran diferencia desde el punto de vista estadístico(18).

Evidentemente las menopáusicas que asisten a consulta de ginecología del Hospital Dr. José M. Carabaño Tosta de Maracay, presentan problemas de calidad de vida, con alteraciones sintomatológicas consecuencia de los cambios biopsicosociales a los cuales están sometidas y asisten en busca de ayuda; de allí la razón que para medir la calidad de vida de este gruido etáreo. En relación con los dominios psíquicos, sexualidad y relación de pareja, los resultados presentaron el mismo patrón. En el dominio psíquico, la mayoría de las encuestadas refirió cambios desfavorables en su calidad de vida de forma leves con tendencia a no sufrir cambios importantes.

Finalmente, en lo que respecta a la relación de pareja, presentaron pérdida de su calidad de vida, pero ninguna informó sobre cambios severos y la mayoría de ellos, fueron leves. En todo caso, las más afectadas con estos cambios, fueron las que vivan en regiones de alta densidad poblacional y menores de 55 años. No hay duda que los cambios relacionados con la menopausia en la calidad de vida muestran estrecha relación con las características personales y socio-económicas; lo cual influye de manera decisiva en la forma como cada mujer percibe estos cambios. De tal manera, que la evaluación de la calidad de vida relacionada con la salud de la mujer, es un hecho definitivamente esencial para estudiar y conocer el efecto de la menopausia en su bienestar y poderse plantear los correctivos necesarios para restaurar su calidad de vida, incluidas las medidas terapéuticas

CAPÍTULO V

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Conclusiones

La menopausia no es una enfermedad, es consecuencia del proceso fisiológico de envejecimiento de la mujer. La falla estrogénica que se presenta durante el proceso de transición a la menopausia y durante la postmenopausia, es en gran parte responsable de las alteraciones sintomatológicas y los cambios biológicos y psicológicos que se presentan y desmejoran su calidad de vida.

Estos cambios son frecuentes y se presentan en el 81,2% de las mujeres. Siendo las más afectadas, por mayor presencia y severidad de los síntomas, va a depender de factores que modifiquen el estilo de vida de la mujer. No hay duda que los cambios relacionados con la menopausia en la calidad de vida muestran estrecha relación con las características personales y socio-económicos; lo cual influye de manera decisiva en la forma como cada mujer percibe estos cambios. De tal manera, que la evaluación de la calidad de vida relacionada con la salud de la mujer, es un hecho definitivamente esencial para estudiar y conocer el efecto de la menopausia en su bienestar y poderse plantear los correctivos necesarios para restaurar su calidad de vida, incluidas las medidas terapéuticas.

Quedaron reflejados en los resultados aspectos demográficos de la mujer menopáusica que fueron importantes para el estudio; asimismo, aspectos de salud en sus tres dimensiones (físicas, psicológicas y sociales) que pudieran intervenir en la calidad de vida de las mujeres encuestadas, tomando en cuenta su sexualidad y sus condiciones educativas, haciendo uso de la Escala de Cervantes.

Recomendaciones

Es de hacer notar que para la autora de la investigación son importantes los resultados arrojados, ya que permiten realizar las recomendaciones:

Fomentar la atención en la mujer menopáusica con el fin de prepararla física y psicológicamente para que asuma su nueva condición de vida de forma natural.

Educar a la mujer menopáusica que acude a la consulta de ginecología del Hospital Carabaño Tosta sobre las diferentes Terapias hormonales ya que las mismas favorecen una mejor calidad de vida.

Recomendarle a la mujer un estilo de vida saludable, con una dieta saludable en la menopausia puede hacer que se sienta mejor, además de reducir el riesgo de enfermedad cardiaca, de osteoporosis y de ciertos tipos de cáncer.

Explicarle a la mujer tratada en la consulta la importancia de ajustar los niveles hormonales si hay problemas con los síntomas de la menopausia.

Reestructurar ideas irracionales y erróneas sobre la visión de la menopausia a nivel físico, emocional y sexual.

Proporcionar técnicas de autoayuda que faciliten el afrontamiento de diversas situaciones (ansiedad, depresión, etc.).

Anexos

Anexo A

Cuestionario Específico de Calidad de Vida en la Menopausia
Escala de Cervantes

Nombre y apellidos (iniciales):
Nivel de estudios (Sin estudios, Primarios, Secundarios, Universitarios):

Fecha de nacimiento:

Instrucciones:

- Lea completo todo el texto.
- No se salte líneas
- Cada una de las preguntas viene en la siguiente forma
- Para cada una de las siguientes preguntas, indique si usted ha sentido o tenido la molestia.
- Si la ha tenido coloque una nota a la intensidad de la molestia entre 0 (no le molesta nada) y 6 (molesta mucho).

Responda a las siguientes preguntas:

1. Durante el día noto que la cabeza me va doliendo cada vez más
Nunca 0 1 2 3 4 5 Todos los días

2. No puedo más de lo nerviosa que estoy
Nunca 0 1 2 3 4 5 Constantemente

3. Noto mucho calor de repente
Nunca 0 1 2 3 4 5 En todo momento

4. Mi interés por el sexo se mantiene como siempre
Menos 0 1 2 3 4 5 Igual ó más

5. No consigo dormir las horas necesarias
Nunca 0 1 2 3 4 5 Constantemente

6. Todo me aburre, incluso las cosas que antes me divertían
No 0 1 2 3 4 5 Cierto

7. Noto hormigueos en las manos y/o los pies
No 0 1 2 3 4 5 Insoportable

8. Me considero feliz en mi relación de pareja
Nada 0 1 2 3 4 5 Constantemente

9. De pronto noto que empiezo a sudar sin que haya hecho ningún esfuerzo
Nunca 0 1 2 3 4 5 Constantemente

10. He perdido la capacidad de relajarme
No 0 1 2 3 4 5 Completamente

11. Aunque duermo, no consigo descansar
Nunca 0 1 2 3 4 5 Constantemente

12. Noto como si las cosas me dieran vueltas
Nada 0 1 2 3 4 5 Mucho

13. Mi papel como esposa o pareja es
Poco 0 1 2 3 4 5 Muy importante

14. Creo que retengo líquido, porque estoy hinchada
No 0 1 2 3 4 5 Sí, mucho más

15. Estoy satisfecha con mis relaciones sexuales
Nada 0 1 2 3 4 5 Completamente

16. Noto que los músculos o las articulaciones me duelen
No 0 1 2 3 4 5 Dolor insoportable

17. Creo que los demás estarían mejor sin mí
No 0 1 2 3 4 5 Cierto

18. Me da miedo hacer esfuerzos porque se me escapa la orina
No 0 1 2 3 4 5 Mucho

19. Desde que me levanto me encuentro cansada
Nada 0 1 2 3 4 5 Mucho

20. Tengo tan buena salud como cualquier persona a mi edad
No 0 1 2 3 4 5 Igual o mejor

21. Tengo la sensación de que no sirvo para nada
Nunca 0 1 2 3 4 5 En todo momento

22. Tengo relaciones sexuales tan a menudo como antes
Menos 0 1 2 3 4 5 Igual o más

23. Noto que el corazón me late muy deprisa y sin control
Nada 0 1 2 3 4 5 Mucho

24. A veces pienso que no me importaría estar muerta
Nunca 0 1 2 3 4 5 Constantemente

25. Mi salud me causa problemas con los trabajos domésticos
Nunca 0 1 2 3 4 5 Constantemente

26. En mi relación de pareja me siento tratada de igual a igual
Nunca 0 1 2 3 4 5 Siempre

27. Siento picor en la vagina, como si estuviera demasiado seca
Nada 0 1 2 3 4 5 Mucho

28. Me siento vacía
Nunca 0 1 2 3 4 5 Siempre

29. Noto sofocaciones
Nunca 0 1 2 3 4 5 En todo momento

30. En mi vida el sexo es
Poco 0 1 2 3 4 5 Muy importante

31. He notado que tengo más sequedad en la piel
Nunca 0 1 2 3 4 5 Siempre

BIBLIOGRAFÍA

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