El examen final consiste en realizar una visita al hogar a un paciente de una familia disfuncional a la cual se le realiza un Proceso de Atención de Enfermería (a la familia y al paciente). Además se discute el Análisis de la Situación de Salud del Consultorio Medico de Familia donde realizó su educación en el trabajo.

Lo primero que debe hacer la enfermera es un lavado de manos médico para comenzar con la preparación del maletín con el material necesario para realizar los procederes de enfermería inherentes a la visita.

Material que va incluido en dicho maletín:

• Esfigmomanómetro.
• Estetoscopio.
• Termómetro de mercurio o digital.
• Reloj.
• Pluma o Lápiz.
• Papel aislante estéril.
• Torundas.
• Depresores de lengua.
• Riñoneras para material gastable y para material recuperable.
• Historia clínica.

Luego se invita al tribunal a la vivienda de la familia que se visitará. Esta visita debe de estar planificada en la historia de salud familiar, dando así cumplimiento al primer paso de la visita al hogar que es la planificación.

En camino a la vivienda la enfermera debe de observar la situación higiénico ambiental de la localidad así como otras características  de la comunidad con el objetivo de identificar los riesgos ambientales y sociales que rodean a la familia en su área de residencia.

Al llegar a la vivienda se hace la presentación del tribunal y se pide el consentimiento del paciente y la familia para realizar los procederes de enfermería en presencia del tribunal. Seguidamente se explica el motivo de la visita dando cumplimiento al segundo aspecto de la visita al hogar que es la introducción.

En el desarrollo de la visita se realiza un recorrido por la vivienda para identificar las características estructurales, los desechos líquidos y sólidos, la presencia de vectores y animales domésticos, los riesgos arquitectónicos y otros riesgos en dependencia de la composición del núcleo familiar (si hay niños y/o  adultos mayores)

Se coloca el maletín cerca de la cama del paciente y se procede a realizar el lavado de manos higiénico o médico. Luego se coloca el papel aislante en el lugar seleccionado y en la parte mas proximal  al paciente colocamos el material estéril y en la mas distal el material no estéril seguido de la riñonera para material recuperable y seguido la de material no recuperable.

El enfermero colocado a la derecha del paciente, que se encontrará acostado en decúbito supino, procede a medir los signos vitales comenzando con la colocación del termómetro en la axila distal previamente moteada con una torunda  para retirar el sudor y el desodorante, colocando este brazo sobre el tórax del paciente.

En el brazo proximal medimos la tensión arterial y la anotamos en la historia clínica. En este mismo brazo medimos el pulso radial en un minuto y lo anotamos en la historia clínica. Luego simulando la medición del pulso colocamos el brazo del paciente sobre el abdomen y medimos la frecuencia respiratoria sin que el paciente se percate para que no se altere la respiración. Todo este proceder debe durar un aproximado de 5 minutos, tiempo este establecido para retirar el termómetro que habíamos colocado al inicio. Al retirarlo lo limpiamos con una torunda en forma circular en dirección al bulbo de mercurio sin llegar a tocar este y luego hacemos la lectura a nivel de los ojos del enfermero. Finalmente anotamos esta lectura en la historia clínica.

Comenzamos el examen físico general y por aparatos en sentido céfalo caudal.

1. Se revisa la inserción del pelo, su higiene, su textura y si esta teñido o no.
2. Se observa la implantación de las orejas y su higiene.
3. Se observa la mucosa ocular y nasal.
4. Se observa la cavidad bucal, las mucosas, la dentadura buscando caries y completamiento de la dentición y la orofaringe auxiliándose del depresor.
5. Se observa el cuello buscando cicatrices y se palpa buscando adenopatías y alteraciones de la tiroides.
6. Observación de las extremidades superiores buscando cualquier cambio de coloración de la piel, la coloración de las uñas y su higiene así como el llene capilar.
7. Examen del tórax anterior:

Inspección: presencia de cicatrices, simetría torácica de las mamas y presencia de arañas vasculares.

Palpación: se realiza la palpación de los espacios intercostales.

Percusión: se realiza con un solo dedo en los espacios intercostales percutiendo con el dedo índice de la mano contraria.

Auscultación: se auscultan los 4 focos cardiacos:

v     Aórtico: 2do espacio intercostal derecho.

v     Pulmonar: 2do espacio intercostal izquierdo.

v     Tricúspide: 5to espacio intercostal derecho.

v     Mitral: 5to espacio intercostal izquierdo en la línea media clavicular.

Se realiza el examen de las mamas comenzando por la distal y cuidando la privacidad del paciente. El procedimiento es el siguiente:

1.      Colocamos la almohada debajo del hombro del paciente.

2.      Colocamos la mano por debajo de la cabeza.

3.      Palpa la mama en sentido de las manecillas del reloj con movimientos rotatorios de la periferia al pezón.

4.      Verificamos si hay secreción por el pezón.

5.      examinamos luego la presencia de adenopatías axilares.

8. Examen del abdomen:
   
• Observación: si hay presencia de cicatrices, tamaño y forma del abdomen.
• Auscultación de los ruidos hidroaéreos en los diferentes cuadrantes comenzando por el inferior izquierdo.
• Palpación: se comienza por el cuadrante inferior izquierdo si no hay dolor referido, en caso de dolor se comienza por el lado contrario al mismo. Se realiza de forma circular a favor de las manecillas del reloj primero superficial y luego profundo, buscando visceromegalia o tumoraciones e identificando la consistencia.
• Percusión: se realiza colocando los dedos del medio e índice de una mano sobre el abdomen y percutiendo con los mismos dedos de la mano contraria sobre ellos en los diferentes cuadrantes del abdomen.
  
9. Se sienta al paciente para examinar el aparato respiratorio y renal.
   
• Observación: se observa si hay desviación de columna y cualquier lesión de la piel.
• Auscultación: se realiza de forma alternante comenzando por el lado distal de arriba hacia abajo comparando ambos campos pulmonares en los diferentes lóbulos del pulmón. Nunca se pone el estetoscopio encima de la escápula.
• Palpación: se colocan ambas manos sobre la base del omóplato con los dedos pulgares hacia la columna vertebral y se pide al paciente que haga inspiraciones profundas para comprobar la expansibilidad torácica. Se pide al paciente que diga 33 para comprobar las vibraciones vocales.
• Percusión: se realiza por debajo del omóplato para comprobar la matidez del pulmón.
• Palpación de los puntos pielorrenouretrales anteriores y posteriores
• Percusión de las fosas lumbares colocando los dedos de la mano en ellas y con el puño de la mano contraria percutimos buscando dolor.
  
10. Se acuesta nuevamente al paciente  y se pregunta si presenta dificultad en la eliminación urinaria e intestinal.
11. Se observan y palpan los muslos y piernas buscando la presencia de várices, edemas y palpando la consistencia y tono muscular.
12. Utilizando 2 torundas se entreabren los dedos de los pies y se observa la presencia de lesiones interdigitales.
13. Procedemos a lavarnos nuevamente las manos, luego ayudamos al paciente a incorporarse y recogemos el material.

Al dar las conclusiones brindamos al paciente y los familiares las orientaciones de enfermería específicas del caso y damos recomendaciones con los datos positivos encontrados; no pueden faltar las orientaciones y recomendaciones encaminadas a modificar el modo y estilo de vida sobre los hábitos higiénicos, la alimentación y el ejercicio físico.

Finalmente planificamos la próxima visita medica que seria en el consultorio con el medico de la familia ajustada al grupo dispensarial a que pertenezca el paciente.

Regresamos al consultorio y realiza por escrito el proceso de atención de enfermería al paciente y los familiares que incluye los siguientes datos:

1)     Datos generales del paciente: Nombre y apellidos, edad, sexo, grupo dispensarial a que pertenece, historia obstétrica si es mujer, fecha de vacunación y citología.

2)     Datos generales de la familia: Tipo de familia, fase del ciclo vital por la que se encuentra transitando, apgar familiar, percápita familiar, índice de hacinamiento, crisis que presenta.

3)     Diagnostico médico. De este decir: Concepto, etiología, cuadro clínico, complementarios (valores normales y cifras que presenta el paciente), tratamiento médico con acción y reacción de cada uno.

4)     Observación de enfermería: datos objetivos y subjetivos.

5)     Necesidades identificadas por orden de prioridad según pirámide de Cáliz y Marlon.

6)     Diagnósticos de enfermería por orden de prioridad del paciente y la familia.

7)     Objetivos o expectativas por orden de prioridad según corresponda con el diagnóstico.

8)     Plan de cuidados o acciones de enfermería encaminado a lograr los objetivos trazados.

9)     Evaluación de la respuesta del paciente y la familia según los objetivos trazados.

Modelo para la presentación del PAE a la familia.

PROCESO DE ATENCIÓN A LA FAMILIA

RESUMEN DE ATENCIÓN A LA FAMILIA

Área de salud

POLICLÍNICO:__________________________________________

MUNICIPIO: __________________________________________-

CONSULTORIO: _________________________________________

MEDICO: ______________________________________________

ENFERMERA: _________________________________________

ESTUDIANTE: ___________________________________________

Dirección de la vivienda

CIRCUNSCRIPCIÓN________________________

C.D.R.______________________

LIMITES GEOGRÁFICOS:

SE COMUNICA AL NORTE: __________________________________

SE COMUNICA AL SUR: _____________________________________

SE COMUNICA AL ESTE: ____________________________________

SE COMUNICA AL OESTE: __________________________________

HISTORIA CLÍNICA____________________________

CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA FAMILIA

NÚCLEO FAMILIAR

Miembro        Nombre y apellidos        Rol        Edad   Sexo        Escolaridad          Ocupación         Profesión   Salario

FACTORES SOCIOECONÓMICOS

Higiene Personal:       Buena: __________         Regular: ______________             Mala: _______________

Cultura Sanitaria:       Buena: __________         Regular: ______________             Mala: _______________

Situación Económica: Buena: __________         Regular: ______________           Mala: _______________

Per cápita: _____________

FUNCIONAMIENTO FAMILIAR:

(APGAR FAMILIAR)

Integración: _____________________________

Familiograma:

Para finalizar el examen se presenta el Análisis de la Situación de Salud del Consultorio Medico de Familia donde se esta evaluando, donde se hace una descripción general del área de salud que atiende desde el punto de vista demográfico, genérico, etàreo, del nivel sociocultural, la morbimortalidad e higiénico epidemiológico; identificando los principales problemas de salud de su área y realizando un plan de acción en conjunto con las organizaciones políticas y de masa de la comunidad, que responda a las necesidades especificas del área y se brindan recomendaciones de los aspectos positivos y logros alcanzados en el periodo evaluado.

Autores:

1- Lic. Zoe Alonso Díaz.
Licenciada en Enfermería.
Metodóloga Policlínico Universitario Vedado.
2- Lic. Segunda Cabrera Martínez.
Licenciada en Enfermería.
3- MSc. Dr. Marco J. Albert Cabrera
Máster en Ciencias. Especialista de Primer y Segundo Grados en Medicina. Profesor Auxiliar del ISCM- Habana.