Incidencia de infecciones urinarias en la amenaza del parto pretérmino en gestantes que acuden a la emergencia obstétrica del Hospital IVSS “José M. Carabaño Tosta” de Maracay – Aragua, periodo enero – junio 2011.

Autor: Dr. Luis Sifontes
Tutora: Dra. Doris Marrero.

República Bolivariana de Venezuela. Instituto Venezolano de los Seguros Sociales “Dr. José María Carabaño”. Postgrado de ginecología y obstetricia

MARACAY, AGOSTO DE 2011.

ÍNDICE GENERAL

ACTA DE APROBACIÓN.
DEDICATORIA.
AGRADECIMIENTO
ÍNDICE GENERAL
LISTA DE CUADROS
LISTA DE GRÁFICOS
RESUMEN.
INTRODUCCIÓN

CAPÍTULOS:

I. EL PROBLEMA

Planteamiento del problema
Objetivo general
Objetivos específicos
Justificación del estudio

II. MARCO TEÓRICO - REFERENCIAL

Antecedentes del estudio
Bases Teóricas

III. MARCO METODOLÓGICO

Diseño y tipo de investigación
Población y Muestra
Técnica e instrumento de recolección de datos.
Procesamiento de datos

IV. PRESENTACIÓN DE LOS RESULTADOS

Discusión de los resultados

V. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Conclusiones
Recomendaciones

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.
ANEXOS

Instrumento de recolección de datos

LISTA DE CUADROS

CUADRO

1. Cuadro de variable.

2. Frecuencia absoluta y relativa según edad y paridad de la muestra estudiada. Hospital “Dr. José María Carabaño Tosta de Maracay. Periodo Enero – Junio 2011.

3. Frecuencia absoluta y relativa según edad gestacional, pielonefritis y su relación con el parto pretérmino. Hospital “Dr. José María Carabaño Tosta de Maracay. Periodo Enero – Junio 2011

4. Frecuencia absoluta y relativa según edad gestacional, infección urinaria baja y su relación con el parto pretérmino. Hospital “Dr. José María Carabaño Tosta de Maracay. Periodo Enero – Junio 2011

5. Frecuencia absoluta y relativa según aspectos clínicos de las infecciones urinarias y su relación con el parto pretérmino. Hospital “Dr. José María Carabaño Tosta de Maracay. Periodo Enero – Junio 2011

6. Frecuencia absoluta y relativa según urocultivo realizado en su indicador: agente causal de las infecciones urinarias. Hospital “Dr. José María Carabaño Tosta de Maracay. Periodo Enero – Junio 2011

7. Frecuencia absoluta y relativa según urocultivo realizado en su indicador: Antibiograma. Hospital “Dr. José María Carabaño Tosta de Maracay. Periodo Enero – Junio 2011

LISTA DE GRÁFICOS

GRÁFICO

1. Frecuencia absoluta y relativa según edad y paridad de la muestra estudiada. Hospital “Dr. José María Carabaño Tosta de Maracay. Periodo Enero – Junio 2011

2. Frecuencia absoluta y relativa según edad gestacional, pielonefritis y su relación con el parto pretérmino. Hospital “Dr. José María Carabaño Tosta de Maracay. Periodo Enero – Junio 2011

3. Frecuencia absoluta y relativa según edad gestacional, infección urinaria baja y su relación con el parto pretérmino. Hospital “Dr. José María Carabaño Tosta de Maracay. Periodo Enero – Junio 2011

4. Frecuencia absoluta y relativa según aspectos clínicos de las infecciones urinarias y su relación con el parto pretérmino. Hospital “Dr. José María Carabaño Tosta de Maracay. Periodo Enero – Junio 2011

5. Frecuencia absoluta y relativa según urocultivo realizado en su indicador: agente causal de las infecciones urinarias. Hospital “Dr. José María Carabaño Tosta de Maracay. Periodo Enero – Junio 2011

6. Frecuencia absoluta y relativa según urocultivo realizado en su indicador: Antibiograma. Hospital “Dr. José María Carabaño Tosta de Maracay. Periodo Enero – Junio 2011

AUTOR: Dr. Sifontes Luís
TUTORA: Dra. Doris Marrero.
FECHA: Agosto de 2011.


RESUMEN

El parto de pretérmino es responsable de más de un 50% de los nacimientos de pretérmino, y su etiología así como su manejo, sigue siendo causa de discusión. Por ello, en esta investigación se analiza la incidencia de infecciones urinarias en la amenaza del parto pretérmino en gestantes que ingresan al servicio de ginecología y obstétrica del hospital IVSS “José María Carabaño Tosta” de Maracay, periodo Enero – Junio 2011. Por tal razón el estudio, se fundamento en una investigación de campo, descriptiva, epidemiológica en su modalidad retrospectiva.

La población se constituye por la totalidad de casos (497) de gestantes con infecciones urinarias que fueron atendidas en el servicio de obstétrica, donde se procedió a tomar una muestra de 59% de representatividad, seleccionándola por cada dos sujetos/casos de la población; lo que la redujo a 294 casos de estudio. En lo que respecta al instrumento de recolección de datos, se empleará una matriz de datos. El análisis de los datos se realizará una vez recabada la información, se procederá a clasificar, codificar y tabular la misma. En los hallazgos se encontró una asociación muy elevada entre amenaza de parto pretérmino e infecciones del tracto urinario, 75 ± 84, donde 7 de cada diez embarazada con la patología estudiada tenían proceso infeccioso urinario.

Las pacientes presentaron antecedente de infección urinaria en una alta cifra 65% (190/294); Hubo sintomatología en el 82% (242/294), presentando síntomas como poliaquiuria, disuria, calofríos, fiebre o dolor lumbar. Se concluye que se debe brindar asesoría especial a gestantes con factores de riesgo como diabetes, antecedentes de infecciones urinarias, etc. De igual forma hacer énfasis en prevención, y en la importancia de la adherencia al tratamiento.

Palabras Clave: Incidencia, Infecciones Urinarias, Amenaza, Parto Pretérmino.

INTRODUCCIÓN

Respecto a la etiopatogenia de la prematurez permanece desconocida, algunos aspectos, han referido problemas de placentación, infecciones, inmunológicos, uterinos, maternos, trauma y cirugía, anomalías fetales, y condiciones idiopáticas. Clínicamente se asocian a edad materna extrema, carencias socioeconómicas, antecedentes de hipertensión, antecedente de prematurez, rotura prematura de membranas, restricción de crecimiento fetal, desnutrición, enfermedades hipertensivas e infecciones maternas, entre otras. Con el tiempo se le ha ido dando cada vez más importancia en la patogénesis a los factores infecciosos. Entre ellas se tienen las infecciones del tracto urinario (ITU), la cual es la complicación infecciosa más frecuente durante el embarazo, su incidencia fluctúa entre 3 y 12%, las modificaciones anatómicas y fisiológicas parecen predisponer a esta alta frecuencia.

En estudios retrospectivos sobre epidemiología del parto prematuro realizados se encuentra la infección urinaria asociada en 7% de los casos. Todo lo antes expuesto ha motivado al autor de este estudio a analizar la incidencia de infecciones urinarias en amenaza del parto pretérmino en las gestantes que ingresan al servicio de ginecología y obstétrica del hospital IVSS “José María Carabaño Tosta” de Maracay, periodo Enero – Junio 2011, y de esta manara orientar la asistencia que se derive de la misma.

Por tal razón el estudio, se fundamento en una investigación de campo, descriptiva, epidemiológica en su modalidad retrospectiva. La población se constituye por la totalidad de casos (497) de gestantes con infecciones urinarias que fueron atendidas en el servicio de obstétrica, donde se procedió a tomar una muestra de 59% de representatividad, seleccionándola por cada dos sujetos/casos de la población; lo que la redujo a 294 casos de estudio. En lo que respecta al instrumento de recolección de datos, se empleará una matriz de datos. el análisis de los datos, se realizará una vez recabada la información, se procederá a clasificar, codificar y tabular la misma.

En consecuencia, el estudio quedó estructurado en cinco capítulos a saber; un capítulo I, correspondiente a la problemática donde también se plasman los objetivos y la justificación, el II capítulo enmarca los antecedentes y las bases teóricas, el III capitulo hace referencia a la metodología utilizada reflejando el tipo de investigación, la población y muestra el instrumento de recolección de información el procedimiento de análisis de la información. En el capítulo IV se reflejan los resultados mediante cuadros y gráficos, en el capitulo V se plasman las conclusiones y recomendaciones, para posteriormente ostentar las referencias bibliográfica y finalmente los anexos.

CAPITULO I

EL PROBLEMA

Planteamiento del Problema

Los cambios anatómicos y fisiológicos que genera el embarazo someten a mucho estrés a la gestante. En este periodo se pueden presentar muchas patologías ligadas al embarazo, unas de las que más destacan son las infecciones del tracto urinario. La infección de vías urinarias es una de las complicaciones médicas más frecuentes en el embarazo; los cambios fisiológicos asociados al embarazo predisponen al desarrollo de complicaciones que pueden afectar significativamente a la madre y al feto. Estas incluyen la Bacteriuria Asintomática (BA), la Cistitis Aguda y la Pielonefritis Aguda. A pesar del desarrollo de nuevos antibióticos la infección de vías urinarias continúa asociándose a morbimortalidad elevada a nivel materno y fetal (1).

La relación entre infección de vías urinarias, parto prematuro y bajo peso al nacer está ampliamente documentada. Cerca de un 27% de los partos prematuros han sido asociados con algún tipo de infección de vías urinarias (1). En la población femenina general, las infecciones urinarias ocupan el 2º lugar en frecuencia después de las infecciones respiratorias. Entre el 10% y 20% de las mujeres tendrán un episodio de infección urinaria en su vida (2). La Escherichia coli se encuentra presente aproximadamente en el 80 a 90% de las infecciones de vías urinarias y en el 95% de las pielonefritis agudas; otros gérmenes aislados son Proteus mirabilis y Klebsiella pneumoniae, también se han aislado gérmenes grampositivos, Streptococcus agalactiae y estafilococo coagulasa negativo.

En algunas series la resistencia bacteriana de Escherichia coli a antibióticos como ampicilina está entre 28-39%, a trimetoprim-sulfametoxazol 31%, a cefalosporinas entre 9 al 19% y a cefuroxime en 1%. Por lo tanto, se ha cuestionado el uso de la ampicilina para el tratamiento inicial de la infección de vías urinarias por sus altas tasas de resistencia bacteriana en las distintas poblaciones estudiadas. Sin embargo, es poco lo que se conoce a nivel local acerca de la susceptibilidad antibiótica en pacientes embarazadas con infección urinaria (1).

Es importante mencionar que las infecciones del tracto urinario (ITU) representan el 10% de las consultas de las mujeres, y el 15% de las mujeres padecen de infecciones del tracto urinario (ITU) en el transcurso de su vida. En todos los países de Latinoamérica, durante el embarazo se presenta una incidencia del 8%. Aunque de manera relativa pueda no parecer mucho, nominalmente este 8% se traduce en una cantidad significativa de gestantes con infecciones del tracto urinario (ITU). Hay factores de riesgo para ciertas poblaciones de riesgo, como lo son las poblaciones de bajos recursos y bajo nivel educativo. La morbilidad de la enfermedad se acentúa si la embarazada no acude a la consulta prenatal. Otros factores determinantes son la etiología de la infección y la velocidad de diagnóstico y la efectividad del tratamiento (2).

Las mujeres gestantes presentan un riesgo incrementado de infecciones del tracto urinario (ITU), debido que a partir de la semana 6 y con un pico en la semana 22-24, aproximadamente el 90% de las mujeres gestantes desarrollan dilatación uretral (hidronefrosis del embarazo) (3). El volumen incrementado de la vejiga con disminución del tono vesical, además de la disminución del tono uretral, contribuye a incrementar el éxtasis urinario y el reflujo vesico-ureteral. Adicionalmente, el incremento fisiológico del volumen plasmático disminuye la concentración urinaria, y más del 70% de las mujeres gestantes desarrollan glucosuria, facilitando el crecimiento bacteriano en la orina.

Si bien es cierto que el cuerpo de la mujer está prediseñado para soportar algunas de estas patologías debido al periodo de gestación, el nivel de tolerancia es mínimo, y la línea que separa lo normal de lo no saludable es muy delgada. Usualmente la mujer puede llegar a término sin presentar fallas graves al cuadro de salud, pero dependiendo de los factores agravantes de las infecciones urinarias, en determinados casos se observa que tanto la madre como el feto entran en gran riesgo de salud (4).

Ahora bien, aun cuando se reconoce la naturalidad del parto, en algunas gestaciones el organismo de la madre detecta un episodio de enfermedad y por ende rechaza el embarazo, en este caso es que las infecciones del tracto urinario (ITU) pueden dar origen a este rechazo, y en ciertos casos llevar al parto pretérmino (5), “Cerca de un 27% de los partos prematuros han sido asociados con algún tipo de infección de vías urinarias” (5) esta cifra es remarcablemente alta, aun para países desarrollados.

Es de hacer notar, que la relación Infección del Tracto Urinario – parto pretérmino genera muchas incógnitas en el personal médico que atiende en los servicios de emergencia obstétricas. Sobre todo porque las infecciones del tracto urinario a su vez generan problemas de salud subsecuentes en la madre y en especial en el recién nacido, que además de nacer antes de tiempo también corre el riesgo de contagio de las infecciones del tracto urinario (ITU), no solo en el suyo propio, sino que las infecciones se trasladan incluso hasta sistemas orgánicos esenciales (5).

Por otra parte, la gestante corre el riesgo de una infección urinaria crónica, insuficiencia renal, prolapso uretral o cístico, e incluso, sepsis bacteriana del aparato reproductivo (3). Esto depende en gran forma de varios factores agravantes tales son la etiología de la enfermedad, el tipo de bacterias, la gravedad, lo tardío del tratamiento y de la atención extra e intrahospitalaria, las condiciones de vida, etc (4). Entre los factores atenuantes se encuentran la efectividad del tratamiento, la mejora en las condiciones de vida, etc. El hecho es que para evitar el parto pretérmino hay que atender la infección urinaria, pero esto no es una tarea fácil ya que requiere del estudio de mucho factores.

Ahora bien, la prematurez es la principal causa de mortalidad neonatal, así como de una parte considerable de la morbilidad a corto y largo plazo relacionado con el nacimiento (5). La patogénesis del parto pretérmino es aún discutida y, a no está claro si el trabajo de parto pretérmino representa una activación temprana idiopática del trabajo de parto normal, o es el resultado de algún mecanismo patológico. Existe cada vez más evidencia, que la infección urinaria se asocia con el parto pretérmino; el riesgo de parto pretérmino parece incrementarse en mujeres con el estreptococo en la orina, por tanto el tratamiento de la infección urinaria podría disminuir el parto pretérmino (6).

Es de hacer notar, que las complicaciones maternas y fetales de las IU pueden ser graves. El 30% de las pacientes con bacteriuria asintomática no tratada presentarán cistitis aguda, y cerca del 50% tendrán pielonefritis. La bacteriuria asintomática se asocia además con retardo del crecimiento intrauterino y recién nacidos de bajo peso; asimismo, las infecciones urinarias se asocian a partos prematuros, hipertensión en el embarazo, anemia y amnionitis, además de haber riesgo de sepsis urinaria y pielonefritis (6).

Tomando el caso del servicio de emergencia obstétrica del hospital José María Carabaño Tosta, este es un servicio que atiende a una significativa parte de la población de la ciudad de Maracay. Para el año 2006, se registraron en el estado Aragua 8.834 partos de los cuales la emergencia obstétrica de este hospital atendió un 14%. Esta cifra hace que se muy significativa la capacidad de atención de este servicio. No obstante, se observa con gran frecuencia es la incidencia de partos prematuros en gestantes con infecciones urinarias previamente diagnosticadas.

Por lo que se considera, que el profesional médico conoce la relación unidireccional que existe entre las infecciones del tracto urinario y el parto prematuro. A pesar de ello existen discrepancias en cuanto a la relación multifactorial del parto prematuro, su etiología y caracterología, otras condiciones de salud, contrapuesta al proceso clínico, diagnostico, tratamiento y atención médica. En función de estos factores lo que se busca es saber la correlación entre las infecciones del tracto urinario (ITU) y el parto prematuro. Tal relación puede permitir tratar, curar e incluso prevenir el parto prematuro causado por las infecciones del tracto urinario y así garantizar un mejor estado de salud a la gestante y al niño (a).

Luego de este planteamiento se hace necesario establecer las siguientes interrogantes: ¿Cuál es la incidencia de casos de infecciones en el tracto urinario en las embarazadas que asisten al servicio de emergencia obstétrica? ¿Cuáles son las alteraciones en la condición de salud de la madre y el feto que derivan directamente o indirectamente de las infecciones del tracto urinario entre las gestantes que asisten al servicio? ¿Cómo se distribuyen las infecciones del tracto urinario según gravedad y afecto en la condición y estabilidad del embarazo? ¿Cuál es la relación entre la incidencia y gravedad de las infecciones del tracto urinario y el parto pretérmino en las gestantes que ingresan al servicio de emergencia obstétrica? Partiendo del problema planteado y sus interrogantes el investigador formula los siguientes objetivos de investigación.

Objetivos de la Investigación

Objetivo General

Analizar la incidencia de infecciones urinarias en la amenaza del parto pretérmino en gestantes que ingresan al servicio de ginecología y obstétrica del hospital IVSS “José María Carabaño Tosta” de Maracay, periodo Enero – Junio 2011.

Objetivos Específicos

Establecer la incidencia de casos de infecciones del tracto urinario en embarazadas que asisten al servicio de emergencia obstétrica.

Determinar la edad gestacional de prevalencia para las infecciones urinarias en embarazadas atendidas en el servicio de ginecología y obstétrica del hospital IVSS “José María Carabaño Tosta.

Determinar la relación entre la incidencia de las infecciones del tracto urinario y el parto pretérmino en las gestantes que ingresan al servicio de ginecología y obstétrica del hospital IVSS “José María Carabaño Tosta.

Justificación de la Investigación

La incidencia de las infecciones urinarias en las embarazadas es considerable en algunos de los servicios de obstetricia y emergencia obstétrica más concurridos de Venezuela, así mismo se observa la relación estadística que existe con los partos prematuros. No obstante, en el servicio de emergencia obstétrica del hospital José Carabaño Tosta específicamente, esta correspondencia no solo se presume que está presente, sino que se desconoce los factores determinantes, atenuantes y agravantes de tal relación, por ejemplo, a qué punto influencian la gravedad de la infección o el tratamiento en el parto pretérmino, o a qué medida es ese parto pretérmino una consecuencia de la infección o de otros agentes causales.

En tal sentido, el propósito de este estudios es el de conocer todos estos factores que contribuyen a la incidencia de partos pretérmino en las gestantes con infecciones del trato urinario. A partir de ello se tendrá un mayor conocimiento de esta relación lo que permitirá una mejor asistencia médica en el servicio y en las áreas preventivas y asistenciales. De esta forma, se prevé que tanto la embarazada como el feto resultaran beneficiados por la mejora en la atención de la salud que estaría preparada para considerar todos estos factores aún desconocidos.

Los hallazgos investigativos contribuirán a tomar acciones dirigidas a disminuir complicaciones de las embarazadas en el período prenatal, y fortalecer el Programa de Salud Integral a la embarazada en este centro de salud. Cabe señalar la importancia de esta investigación ya que si las embarazadas que acuden al servicio de obstetricia presenten buenas condiciones de salud, si se encuentra en su historia uno o más factores de naturaleza epidemiológica y características sociales, tales como: analfabetismo, la pobreza crítica y domicilio en áreas periurbanas, las mismas deben estar bajo un control con permanente vigilancia médica. Finalmente este estudio ofrece beneficios teóricos al aportar mayores datos en la atención de estas patologías, por tanto, servirá de antecedente para otros estudios sobre el tema.


CAPITULO II

MARCO TEÓRICO

Antecedentes de la Investigación

Un antecedente debe tener relevancia o pertinencia, de preferencia ambas; de forma tal que se puedan obtener aportes significativos a partir del meta análisis. Como antecedentes de la investigación, se reseñó una serie de trabajos que guardan relación con el tema, en primera instancia se cita a:

El estudio de Hidalgo, R. (2009) titulado “Embarazadas con infección del tracto urinario que presentan parto Pretérmino en la Cruz Roja Venezolana. Caracas”. El objetivo de esta investigación fue comparar la prevalencia de parto pretérmino en embarazadas según presencia o ausencia de infecciones del tracto urinario (ITU) durante la gestación, así como también determinar el germen causal más frecuente en los urocultivos reportados. Método: Se hizo una investigación, tipo descriptiva, retrospectiva, correlacional. La población estuvo conformada por 328 pacientes, 75 conformaron la muestra por presentar infecciones del tracto urinario (ITU) diagnosticada por examen de orina simple. Resultado: El 23,6% de las pacientes reportaron urocultivo. Edad media fue de 24,62 años (DS=±6,62; mín.=14; máx.=41).

El parto ocurrió a las 35,7 semanas (DS = ± 4,2; mín.=22,6; máx.=41,1). De las 75 pacientes que presentaron infecciones del tracto urinario (ITU) durante la gestación, 35 (46,67%) presentaron parto pretérmino. El número de pacientes dentro de la población que presentó parto pretérmino no asociado a infecciones del tracto urinario (ITU) fue de 47. Al aplicar Chi cuadrado se demuestra una asociación estadísticamente significativa entre la Infección del tracto urinario y parto pretérmino. El 23,6% (18 pacientes) presentaron urocultivo reportado.

De las pacientes que presentaron urocultivo, en 14 (77,8%) se demostró Escherichia coli, y en 4 (22,2%) se reportó urocultivo negativo. Conclusión: que es frecuente encontrar infecciones del tracto urinario (ITU) durante el embarazo pero que sus complicaciones pueden ser prevenidas, se sugiere educación sanitaria y promoción del control prenatal adecuado. En este sentido se considera que la pertinencia de este estudio se basa en sus sistemas de variables, ya que el mismo considera la correlación de las infecciones urinarias como agente causal y el parto pretérmino como consecuencia directa, esto enmarca lo que se propone realizar en este estudio (8).

Luego se presenta el estudio de Alvarado y Aguin (2009) titulado “Factores de riesgo para infecciones urinarias bajas en embarazadas en la ciudad hospitalaria Dr. Enrique Tejera”. Este estudio parte del propósito de determinar los factores de riesgo para infecciones urinarias bajas en embarazadas que acuden a la consulta prenatal del ambulatorio urbano tipo I “Las Aguitas”, Los Guayos, Edo. Carabobo, entre junio-diciembre 2007. En este sentido: Se diseñó un estudio descriptivo, de casos y controles donde el universo fueron 206 embarazadas que asistieron a consulta prenatal del ambulatorio urbano tipo I “Las Aguitas”, entre junio-diciembre 2007.

Los casos seleccionados fueron embarazadas con signos y síntomas de infección urinaria y examen de orina patológico. Los controles fueron embarazadas con examen de orina normal. Para la recolección de información se utilizaron, modelos de encuesta y revisión de las historias clínicas. Resultados: se obtuvo que 51,7% fueran multíparas. 41,8% presentaron infecciones en el segundo trimestre. De las embarazadas que mantenían relaciones sexuales 82,47% sufrieron infecciones urinarias, y un 68,8% no la tuvieron. Sin embargo, no se evidenció significación estadística. En este caso la significación de este estudio se centra en la metodología, ya que la aproximación al método de recolección y análisis de los datos es similar, sino idéntica a la que se propone que se use para este estudio (9).

De igual forma, se cita a García, F. (2006) en su investigación titulada: Infección de Vías Urinarias en Mujeres Embarazadas. En el presente artículo tratará un tema muy importante dentro de las patologías que encontraremos a menudo durante la gestación de una mujer, hay que tener en cuenta en el momento que consulten las mamitas en el primer control prenatal, ya que la infección de vías urinarias en el embarazo es una de las complicaciones bastante peligrosa en las gestantes, además que desde un principio puede ser asintomática y producir las complicaciones en el último trimestre de la gestación, por esta razón la consulta de una mujer embarazada se debe enfocar siempre al diagnóstico precoz, tratamiento y prevención, e informar a la futura madre los riesgos y recomendaciones generales que debe tener con esta entidad (10).

De igual manera se cita a Cárdenas y otros (2005), en un estudio titulado: Comportamiento del Parto Pretermino. Se realizó un estudio descriptivo y transversal con el objetivo de evaluar el comportamiento del parto pretérmino en el período comprendido entre enero y diciembre del año 2005 en el Hospital General Docente Dr. Ernesto Guevara de la Serna de Las Tunas. El universo de estudio estuvo constituido por 262 partos pretérmino entre 20.1 y 36.6 semanas de gestación, constituyendo la muestra de estudio 241 partos pretérmino entre 28 y 36,6 semanas.

La información se obtuvo mediante la revisión del libro de parto, historias clínicas y carné obstétrico de las pacientes, los datos se procesaron mediante la técnica de los palotes con ayuda de una calculadora, realizándose el análisis estadístico y obteniéndose el valor porcentual de todas las variables. Se encontró una incidencia de nacimientos pretérminos bajo (6,1%).

La rotura prematura de membrana estuvo relacionada con la tercera parte de los nacimientos pretérmino, el Apgar bajo se incrementa cuando el recién nacido pesa menos de 2000 gramos, la infección vaginal y la anemia se asociaron frecuentemente al nacimiento pretérmino, la morbilidad infecciosa del neonato disminuye con el uso de antibióticos antes del nacimiento, las modificaciones cervicales conllevan a nacimientos pretérmino en la cuarta parte de los casos y la morbilidad respiratoria no infecciosa del neonato se reduce con el uso de los inductores de madures pulmonar (11).

De igual forma, es citado Rivero, M. (2002), en una investigación que tituló: La Infección Urinaria Durante el Embarazo se Asocia con Pobres Resultados Perinatales. Señala el autor, que La infección del tracto urinario (ITU) se define por la presencia de urocultivo positivo de acuerdo a la experiencia de Kass y la recogida en la bibliografía médica recuentos de por lo menos 100.000 unidades formadoras de colonias (UFC) por ml de orina por un solo germen, pudiendo cursar en forma sintomática o asintomática.

Sin embargo, la Fundación Centros de Estudios Infectológicos (FUNCEI) recomienda actualmente, si la paciente es sintomática, hacer diagnóstico de infecciones del tracto urinario (ITU) con >103 unidades formadoras de colonias (UFC) por ml de orina por un solo germen (12). La infección del tracto urinario (ITU) adquiere particular importancia durante el embarazo, donde su prevalencia es del 5-10%, asumiéndose que la gestación es un factor predisponente para su desarrollo, debido a los cambios fisiológicos que ocurren en esta situación.

Se describen tres síndromes clínicos:

1- la bacteriuria asintomática (BA), con una incidencia de 2-10% pero que sin tratamiento se complica con pielonefritis aguda en 30% de los casos;

2- la cistitis, con una incidencia de 1 a 3%, sin embargo 20-30% de ellas no presentan infecciones del tracto urinario (ITU) y los síntomas son debidos a infecciones vaginales; y

3- la pielonefritis aguda (PA), una enfermedad sistémica con una incidencia de 0,2-2%, pudiendo presentarse en forma asintomática en un 4-10% de los casos (13).

La infección del tracto urinario (ITU) durante el embarazo constituye un peligro para el bienestar del feto, ya que se la responsabiliza de complicaciones perinatales, tales como: amenaza de parto prematuro y el parto pretérmino (PP), esta última causa del 70% de la mortalidad en los fetos sin anomalías, debido posiblemente al efecto estimulante de las endotoxinas (13), retardo de crecimiento intrauterino, ya que produce una disminución de la reproducción celular que obedece a la carencia de ácido fólico (3,10,11) y rotura prematura de membranas (RPM). (12) La PA incrementa un 30-50% la tasa de prematuros (14).

Numerosas evidencias vinculan la infección del tracto urinario (ITU) con las infecciones intrauterinas y la micro flora vaginal, como por ejemplo la vaginosis bacteriana, con una mayor incidencia de partos pretérmino espontáneos. En las formas más graves de infección urinaria el feto puede infectarse por vía sanguínea, produciendo una sepsis, y colonizar las meninges provocando en ocasiones retardo mental. También los puntajes de Apgar fueron menores en los hijos de mujeres con antecedentes de bacteriuria (14). Por ello, la infección del tracto urinario (ITU) duplica la morbimortalidad perinatal, en particular cuando ocurre dentro de las 2 semanas previas al parto. Se realizó un estudio de casos y controles, recolectando la información de cada paciente y neonato de historias clínicas Perinatales del Sistema informático del Programa Materno Infantil y Nutrición (PROMIN) correspondientes al lapso comprendido entre abril del 2001 y agosto del 2002.

Las pacientes debían cumplir los siguientes criterios de inclusión: embarazadas cursando el tercer trimestre, controladas en este servicio y evaluadas con sedimento urinario y urocultivo. Fueron excluidas aquellas mujeres con anormalidades anatómicas (congénitas o adquiridas) del tracto genitourinario así como aquellas con sedimento patológico y urocultivo negativo. Los casos fueron definidos como aquellas gestantes con sedimento urinario patológico y diagnóstico de infección urinaria confirmado con al menos un urocultivo positivo (Grupo 1). Las muestras de orina para cultivo fueron obtenidas con lavado perineal con agua y jabón, de adelante hacia atrás, con tapón vaginal, del chorro medio y con 4 h. de retención en frasco estéril. Por cada caso se seleccionaron 2 controles (grupo 2), apareados por edad, definidas por sedimento urinario normal y urocultivo negativo.

Las variables continuas se expresaron como media ± desvío estándar y las variables categóricas como porcentajes. Las primeras fueron comparadas a través del test de t y las segundas por medio del chi cuadrado para proporciones. Para determinar la asociación entre la infección urinaria y los resultados perinatales se calculó la razón de ventajas (odds ratio [OR]) con su respectivo intervalo de confianza del 95%. Se emplearon los programas estadísticos SPSS 10.0 y EpiInfo 6.0. Se incluyeron en total 142 mujeres, 47 cumplieron los criterios de infección urinaria (Grupo 1) y 95 sin este diagnóstico (Grupo 2). El diagnóstico en los casos incluyó 32 (68%) infecciones urinarias bajas, 10 (21%), infecciones urinarias altas y 5 (11%) bacteriurias asintomáticas. En 64% la Escherichia Coli fue el germen identificado.

La edad media en los grupos 1 y 2 fue 24.5 ± 6.1 vs 23.6±6.8 (p=ns). Los resultados perinatales se presentan en la Tabla 2. De los eventos considerados, el Apgar <7 fue significativamente más frecuente en las pacientes con infecciones del tracto urinario (ITU) (OR=11.2), así como la proporción de RN con edad gestacional < de 37 semanas fue mayor en este grupo. De esta forma, el punto final combinado se detectó entre los casos 6.3 (IC95%=1.4-32.2) veces más frecuentemente que en los controles.

Por su parte Vela, E. (2000) realiza un estudio que tituló: Sensibilidad y Especificad del Diagnostico Clínico para la Detección de Infección Urinaria en la Mujer Embarazada. Señalan los autores que las infecciones urinarias son unas de las complicaciones más frecuentes durante el embarazo, poniendo a la mujer como a su producto en riesgo de sepsis, trabajo de parto prematuro, parto pretérmino y bajo peso al nacer. En los hospitales nacionales, puestos y centros de salud han relegado el uso del urocultivo a segundo plano.

Entre las razones por las que no se realiza el urocultivo como primer método de diagnostico esta su alto costo y el difícil seguimiento de las pacientes que acuden a estos centros. Es por eso, que se realiza con mayor frecuencia el diagnostico clínico basado en la sintomatología de la paciente, en hallazgos positivos en el examen físico y la apariencia microscópica de la orina; el objetivo de este trabajo fue determinar la sensibilidad y especificidad del diagnostico clínico para la detección de infección urinaria en la mujer embarazada, así como el porcentaje de bacteriuria asintomático en la población que asiste al Hospital General San Juan de Dios.

Se realizaron 200 urocultivos en la mujer embarazada divididos en dos grupos iguales; el grupo A, mujeres con diagnostico clínico positivo y el grupo B sin signos ni síntomas. El 53% de los urocultivos fueron positivos, mientras que en el segundo grupo solo 21% fueron positivos; esto nos llevo a concluir que la sensibilidad y especificidad era de 53% y 79% respectivamente. El microorganismo aislado con mayor frecuencia fue el Escherichia Coli, con 40 cultivos positivos de un total de 74 que equivale al 54% (15).

Aunque el porcentaje de sensibilidad y especificidad fueron por debajo de lo esperado, se estableció diferencia significativa entre el número de cultivos positivos y negativos de ambos grupos. El porcentaje de bacteriuria asintomático encontrado fue del 21%, 2 o 4 veces más que el valor esperado. En conclusión, debe utilizarse el diagnostico clínico únicamente en aquellos lugares en donde no se cuente con los medios necesarios para realizar el urocultivo.

Bases Teóricas

Las teorías aportan conocimientos que van a contribuir en la orientación del desarrollo del estudio de investigación, constituyen el fundamento, descripción y explicación del problema que se investiga. A continuación se presentan las bases teóricas que sustentan el presente estudio, las cuales están referidas a las ideas en las teorizantes y los conceptos y enfoques que guardan relación con la variable en estudio.

Infecciones urinarias durante el embarazo

La infección de vías urinarias es una de las complicaciones médicas más frecuentes en el embarazo; los cambios fisiológicos asociados al embarazo predisponen al desarrollo de complicaciones que pueden afectar significativamente a la madre y al feto. Estas incluyen la Bacteriuria Asintomática (BA), la Cistitis Aguda y la Pielonefritis Aguda. A pesar del desarrollo de nuevos antibióticos la infección de vías urinarias continúa asociándose a morbimortalidad elevada a nivel materno y fetal (8).

La relación entre infección de vías urinarias, parto prematuro y bajo peso al nacer está ampliamente documentada. Cerca de un 27% de los partos prematuros han sido asociados con algún tipo de infección de vías urinarias (6). En la población femenina general, las infecciones urinarias ocupan el 2º lugar en frecuencia después de las infecciones respiratorias. Entre el 10% y 20% de las mujeres tendrán un episodio de infección urinaria en su vida (8).

La Escherichia coli se encuentra presente aproximadamente en el 80 a 90% de las infecciones de vías urinarias y en el 95% de las pielonefritis agudas; otros gérmenes aislados son Proteus mirabilis y Klebsiella pneumoniae, también se han aislado gérmenes grampositivos, Streptococcus agalactiae y estafilococo coagulasa negativo. En algunas series la resistencia bacteriana de Escherichia coli a antibióticos como ampicilina está entre 28-39%, a trimetoprim-sulfametoxazol 31%, a cefalosporinas entre 9 al 19% y a cefuroxime en 1%. Por lo tanto, se ha cuestionado el uso de la ampicilina para el tratamiento inicial de la infección de vías urinarias por sus altas tasas de resistencia bacteriana en las distintas poblaciones estudiadas. Sin embargo, es poco lo que se conoce a nivel local acerca de la susceptibilidad antibiótica en pacientes embarazadas con infección urinaria (8).


Etiopatogenia y factores predisponentes

La mayor incidencia de Infecciones Urinarias en la mujer, con relación al hombre, en general se explican por las diferencias anatómicas existentes. La uretra femenina es más corta, mide aprox. 4 a 6 cm (vs. 14 y 16 cm en el hombre), lo que determina su más fácil exposición a gérmenes provenientes de la flora vaginal y rectal. Por otra parte, en el embarazo suceden una serie de cambios morfológicos y funcionales, que favorecen la infección de las vías urinarias. La entrada de gérmenes al aparato urinario es principalmente por la vía ascendente, en que gérmenes de la zona anal y vaginal migran a través de la uretra y colonizan la vejiga. También se ha descrito la vía hematógena y linfática con gérmenes provenientes del intestino u otro foco infeccioso. Se ha observado una relación entre infecciones del tracto urinario (ITU) y el coito que actúa como factor contaminante. La presencia de vaginosis bacteriana también está relacionada con una mayor incidencia de infecciones del tracto urinario (ITU) (9).

En la vejiga de la embarazada, por efectos de la progesterona, disminuye el tono en forma progresiva, por lo cual aumenta su capacidad pudiendo alcanzar cerca de un litro al término del embarazo, esto determina que el vaciamiento vesical sea incompleto (9). El trígono, posiblemente como resultado de la estimulación por estrógenos experimenta una hiperplasia e hipertrofia muscular. A esto se agregan los cambios en la morfología que se producen al final del embarazo, en que por el crecimiento uterino y la hiperemia de los órganos pélvicos, la vejiga es desplazada hacia arriba y adelante determinando que el trígono cambie su forma cóncava en convexa. En la mucosa vesical se producen congestión y aumento de tamaño y flexuosidad de los vasos sanguíneos, tornándose más edematosa con lo cual se hace más susceptible a las infecciones.

La vejiga se vuelve cada vez más flácida y disminuye el tono. Todos los cambios anteriores causan insuficiencia de la válvula vésico-ureteral lo cual ocasiona un reflujo vésico-ureteral. Con todos los cambios que se producen en la vejiga, principalmente en el tercer trimestre del embarazo, hay un estiramiento del trígono, con desplazamiento lateral de la porción intravesical de los uréteres, lo cual acorta la porción terminal de éste y hace que disminuya la presión en su interior. Cuando la presión intravesical aumenta durante la micción, hay regurgitación de orina de la vejiga hacia los uréteres.

Los cambios morfológicos más tempranos y definidos de las vías urinarias durante el embarazo son las dilataciones de la pelvis renal y uréteres. El llamado hidrouréter fisiológico del embarazo se caracteriza por un notable incremento de su diámetro interior, que se acompaña de hipotonía e hipomotilidad de su musculatura lisa. Su volumen en el embarazo puede aumentar hasta 25 veces y retener hasta 300 cc de orina. Un signo característico del hidrouréter es la preferencia de este fenómeno por el lado derecho, por arriba del estrecho pélvico superior. Esto probablemente se deba al cruce de vasos sanguíneos, que producirían un acosamiento del uréter derecho. También la dextro-rotación del útero por el colón sigmoide, produciría una compresión del uréter derecho. Estos cambios son progresivos a medida que avanza el crecimiento del útero (10).

El germen más frecuentemente aislado es la Escherichia Coli, causante de aprox. un 80% de las infecciones urinarias en la embarazada; le siguen en frecuencia: Klebsiella, Proteus, Enterobacter y otros más raramente presentes como Staphylococcus saprophyticus; Streptococo del grupo B, y especies de Citrobacter (10).

Formas de presentación clínica

Bacteriuria asintomática: El tracto genitourinario normal es estéril, hasta la parte distal de la uretra. La bacteriuria asintomática generalmente ocurre por acenso de las bacterias de la uretra a la vejiga y que en ocasiones llegan a ascender hasta el riñón. Las bacterias aisladas de pacientes con bacteriuria asintomática usualmente se originan de flora que se encuentra en intestino, vagina o área periuretral (11).

Para pacientes expuestos a instrumentación del tracto urinario, las bacterias son introducidas a través de instrumentos urológicos contaminados o fluidos que son llevados al tracto urinario del paciente sin este estar colonizado anteriormente. Estos organismos permanecen en el tracto urinario sin ser eliminados por el hospedero y sin una respuesta suficiente para producir síntomas o causar erradicación. Existen factores tales como predisposición genética, vaciamiento incompleto de la vejiga o presencia de un cuerpo extraño provocando la persistencia de los organismos (11).

Escherichia coli es el organismo que con más frecuencia se aísla de sujetos con bacteriuria asintomática (10). Sin embargo existe un rango amplio de otras bacterias aisladas. En pacientes ancianos y pacientes manejados con cateterización intermitente, E. coli es el agente aislado con menor frecuencia en hombres que en mujeres. Pacientes con anormalidades estructurales o funcionales del tracto urinario, a menudo con cuerpos extraños o con manejo repetitivo antimicrobiano, frecuentemente se aíslan otras enterobacterias y gram-negativos tales como Pseudomona aeruginosa. Organismos gram-positivos incluyendo enterococcus spp y Staphylococcus coagulasa negativo y otros como Staphylococcus saprophyticus podrían ser aislados más frecuentemente en pacientes con bacteriuria asintomática que con los que muestran signos de infección.

Los criterios de Kass son los aceptados para definir presencia excesiva de bacterias en la orina obtenida por emisión uretral: 100 mil unidades formadoras de colonias (UFC) por ml. de orina indica infección urinaria en individuos sin uropatía. Dicho diagnóstico admite a su vez dos modalidades: en presencia de síntomas o signos clínicos se denomina infección sintomática, en ausencia de los mismos el término es bacteriuria asintomática (10). A menudo el huésped presenta una respuesta local urinaria aun en ausencia de síntomas. La piuria se reporta en bacteriuria asintomática en 43% de las niñas en edad escolar, 32% en mujeres jóvenes sanas, 78% en mujeres diabéticas, 25% a 80% en mujeres embarazadas y 90% en hombres y mujeres ancianos. Los niveles totales de leucocitos en orina son variables, pero los pacientes podrían tener altos niveles de leucocitos en orina (piuria) acompañando constantemente a la bacteriuria asintomática por años. La bacteriuria debida a gram-positivos está asociada con bajos niveles de piuria.

Otros marcadores inmunológicos o inflamatorios tales como las citocinas e inmunoglobulinas urinarias podrían estar presentes. Los resultados y significado clínico de esta respuesta local aun no está bien comprendida (11). La identificación y tratamiento de la bacteriuria asintomática son importantes porque permiten evitar que la infección progrese a pielonefritis. Además, es probable que la bacteriuria sea uno de los factores desencadenantes de parto pretérmino y consecuentemente de prematurez, bajo peso e inmadurez orgánica.

Después del tratamiento, las pacientes con bacteriuria terminaron la gestación sin problemas ni recaídas, como también han indicado otros autores. La infección sintomática es más frecuente en primigestas que en multíparas, en quienes la bacteriuria asintomática es común. Es muy importante que en todas las pacientes embarazadas, sobre todo en aquellas con más de una gestación, se incluya cuando menos un urocultivo de rutina durante el primer trimestre (10).

Cistitis aguda: La cistitis aguda, que es un problema frecuente en las mujeres no embarazadas, afecta a un bajo porcentaje de embarazadas, que oscilan entre un 1,3 a 3,4% de las embarazadas. Por observaciones realizadas por diversos autores, se plantea que la cistitis aguda es una entidad clínica diferente a la Bacteriuria Asintomática del embarazo y la Pielonefritis Aguda (10). En el 95% de los casos de infección es monomicrobiana. Las bacterias aisladas en la orina son similares a las aisladas en casos de bacteriuria asintomática. El germen responsable más frecuente es Escherichia coli, seguido de Klebsiella spp y Proteus spp. En una paciente con cistitis, el análisis de orina suele demostrar sedimento: piuria (en general > 3 leucocitos por campo de 40 aumentos). Urocultivo positivo (> 100.000 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml) (10).

Se caracteriza por aparición de síntomas circunscritos solo a la vejiga como poliaquiuria, urgencia miccional, disuria y molestia suprapúbica. Al examen físico solo se caracteriza por dolor suprapúbica al tacto. La orina suele ser turbia, fétida y veces hematúrica. Por lo general no se observan síntomas generales de fiebre, escalofríos, cefaleas, nauseas y vómitos que suelen acompañar a la Pielonefritis aguda. El diagnóstico se hace sobre la base del cuadro clínico y se confirma con el urocultivo cuantitativo de orina y por el estudio del sedimento de orina, en busca de piuria, bacteriuria.

La vulvovaginitis pueden simular una cistitis, y la orina expulsada puede sufrir contaminación por la secreción vaginal, por lo se propone efectuar la toma de muestra de orina por sondeo vesical. Las pautas de diagnóstico, tratamiento y seguimiento son similares a las de la bacteriuria asintomática. Simultáneamente con el tratamiento antibiótico, se aconseja la toma de 1 gr diario de vitamina C para acidificar la orina. Antibióticos frecuentemente utilizados en el tratamiento de la cistitis, como el trimetoprim sulfametoxazol, las tetraciclinas y cloramfenicol, están contraindicados durante el embarazo. Debe evitarse la utilización de cefalosporinas, si es posible, durante el periodo embrionario (11).

Pielonefritis aguda: Es una infección de la vía excretora alta y del parénquima renal de uno o ambos riñones, que suele presentarse en el último trimestre y es casi siempre secundaria a una bacteriuria asintomática no diagnosticada previamente o no tratada correctamente y que ocasiona signos y síntomas muy floridos que alteran el estado general de la paciente (10).

La clínica incluye, aparte de sintomatología de cistitis, alteración del estado general, fiebre, sudoración, escalofríos y dolor lumbar intenso y constante. La exploración física suele ser muy demostrativa: la puñopercusión lumbar homolateral suele exacerbar el dolor de manera intensa lo que contrasta con la normalidad de la zona contralateral.

Su incidencia es del 1-2% de todas las gestantes. Las tasas pueden variar en dependencia de que se haga o no cribado de la bacteriuria asintomática y de la eficacia del tratamiento de la misma (un tratamiento adecuado de la bacteriuria asintomática disminuye en un 80% la incidencia de pielonefritis). Factores predisponentes para la pielonefritis son los cálculos ureterales y renales, así como la bacteriuria asintomática. Complicaciones de mayor gravedad que pueden aparecer en el curso de una pielonefritis son las complicaciones respiratorias y el choque séptico (10). El diagnóstico clínico se confirma con el urocultivo con > 100.000 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml en orina. En el sedimento encontraremos leucocituria y pueden aparecer también cilindros leucocitarios, proteinuria y hematíes.

Ahora bien, la incidencia de bacteriuria asintomática es de un 4 -7%. La gestación induce una serie de cambios que hacen a la mujer más sensible a los microorganismos colonizadores del aparato urinario: atonía del músculo liso de uréter y vejiga (efecto hormonal), compresión ureteral por el útero (sobre todo del derecho), disminución de la capacidad vesical por compresión uterina, modificación del pH vaginal (17). Todo ello facilita la colonización y posterior multiplicación de los microorganismos hasta vejiga y riñón. Otros a su vez, influyen sobre la farmacocinética de los antimicrobianos y hay que tomarlos en consideración a la hora del tratamiento: rápido aclaramiento de los fármacos, disminución de la concentración plasmática de proteínas, elevación del metabolismo hepático, descenso de la absorción oral, incremento de la difusión a través de la barrera materno-fetal placentaria.

La bacteriuria, que es más frecuente a mayor edad y número de partos, surge en el primer trimestre del embarazo, asintomática y de no eliminarse, produce infecciones sintomáticas, sobre todo, pielonefritis en el curso del segundo-tercer trimestre. Además de este riesgo de infección urinaria sintomática, la bacteriuria induce: anemia, hipotensión, disminución de función renal en la madre y prematuridad, mayor mortalidad e infección en el feto. Por todo ello el control microbiológico de la orina es recomendable durante el embarazo y si aparece bacteriuria confirmada debe tratarse (17). El período más crítico, por el posible efecto teratógeno, son las primeras catorce semanas (fase de organogénesis) por lo que sí es factible, se pospone el tratamiento. Este se basa en ciclos de cinco-siete días (cistitis), pues no está demostrada mayor eficacia con períodos más largos y sí superior números de recaídas. Si estamos ante una pielonefritis, la duración puede ampliarse hasta diez días.

Si se presentan más de tres brotes de bacteriuria es conveniente realizar terapia supresiva nocturna, a dosis baja durante todo el resto de la gestación. Los cambios que antes señalábamos y sobre todo los riesgos tóxicos para el feto limitan la elección de los antimicrobianos. Los únicos seguros durante todo el embarazo son las penicilinas, cefalosporinas, monobactanes y fosfomicina, de imprescindible inclusión en el antibiograma para estas mujeres. En los restantes deben sopesarse estrictamente los riesgos de su uso con las ventajas de su elección. El segundo trimestre es el menos problemático en este sentido. Durante la lactancia hay antimicrobianos que pasan a la leche materna y por ende, al niño (sulfamidas, cloranfenicol, tetraciclinas, macrólidos). Consecuentemente, hay que considerarlo, sobre todo en terapias prolongadas (18).


Diagnóstico de infección urinaria en el embarazo

Los métodos rápidos aplicados al diagnóstico de las infecciones urinarias detectan la presencia de microorganismos en la orina en un tiempo que varía entre pocos minutos a varias horas. Están diseñados de forma que amplían su utilidad en dos vertientes distintas. Una de ellas se refiere a la construcción de aparatos de diagnóstico rápido que permiten la posibilidad de procesar grandes cantidades de muestras de orina (más de 100 muestras/día) en un tiempo relativamente corto (máximo de 4 horas). La segunda vertiente ha proporcionado métodos rápidos de realización muy simple que incluso permiten su práctica en la propia consulta del médico por personal no especializado (19).

Un urocultivo al principio del embarazo es el procedimiento diagnóstico de elección de la bacteriuria asintomática. La bacteriuria asintomática presenta cultivos con > 100.000 colonias de un solo microorganismo (casi siempre Escherichia coli). La mayoría de los urocultivos mixtos se deben a contaminación o a mala conservación de las muestras. En bacteriurias sintomáticas no aparece piuria. La persistencia de un urocultivo positivo después del tratamiento de la bacteriuria asintomática sugiere infección del parénquima renal. La cistitis bacteriana y la pielonefritis también presentan cultivos con > 100.000 colonias/ml. Síntomas miccionales con cultivo negativo y leucocituria sugieren la existencia de un síndrome uretral. En la pielonefritis aparece sintomatología general y en la orina piuria y en ocasiones cilindros leucocitarios (19).

Tratamiento de infecciones de vías urinarias en el embarazo

Tanto en las cistitis como en las pielonefritis, el tratamiento empírico debe iniciarse inmediatamente, antes de disponer incluso del resultado del urocultivo y antibiograma para evitar la extensión de la infección. Se debe valorar el riesgo del fármaco para el feto y la tasa de resistencia del antibiótico de cada centro hospitalario (21). Se pueden utilizar sin riesgo los antibióticos de la categoría B. En los cuadros de cistitis y en las bacteriurias asintomáticas, la duración del tratamiento puede hacerse en pautas cortas siempre que se realicen controles posteriores.

Una pauta de 7-10 días erradica la bacteriuria en el 70-80% de las pacientes. Los resultados con pautas de tres o cinco días son similares. Incluso la fosfomicina- trometamol, un antibiótico de semivida larga y eliminación urinaria prolongada administrada en monodosis (3 gramos) o en pauta de dos días, consigue unas tasas de erradicación > 85%10. Independientemente de la pauta terapéutica utilizada, la bacteriuria recurre en el 20-30% de los casos, por eso se aconseja hacer un urocultivo 1-2 semanas después de finalizar el tratamiento (21). En las embarazadas con infecciones de orina recurrentes por microorganismos distintos o reinfecciones, se aconseja realizar una profilaxis antibiótica hasta el parto con cefalexina, nitrofurantoína o cotrimoxazol (evitarlo en el último trimestre).

Riesgo en la embarazada frente a una infección del tracto urinario (ITU)

El mayor riesgo a que se enfrenta una embarazada en presencia de infección del tracto urinario (ITU) es la posibilidad de realizar una Pielonefritis Aguda; especial atención merece la Bacteriuria Asintomática, cuya evolución natural sin tratamiento predispone a pielonefritis en un 13 a 65% de los casos (22). Diferentes estudios han mostrado relación entre parto prematuro e infección del tracto urinario (ITU), las contracciones uterinas son inducidas por citokininas y prostaglandinas que son liberadas por los microorganismos. La Bacteriuria Asintomática, cervicitis por gonococo y vaginosis bacteriana están estrechamente relacionada con parto prematuro. El rol de la Clamidia tracomatis, Tricomonas vaginalis y el Ureaplasma urealiticum esta menos claro (22).

También se ha relacionado infección del tracto urinario (ITU) en el embarazo con un mayor riesgo de retardo mental en los niños nacidos de esos embarazos. Mc Dermontt estudió una serie de 41.000 embarazos entre 1995 y 1998. El riesgo para retraso mental o retardo del desarrollo en niños de madres con diagnóstico de infección del tracto urinario (ITU) pero que no recibieron antibióticos fue 1,31 en comparación con aquellos de madres sin infección del tracto urinario (ITU) (22). El riesgo para niños de embarazadas con infección del tracto urinario (ITU) que no recibieron antibióticos fue de 1,22 comparado con niños de madres con infección que si lo recibieron. El riesgo fue más significativo en el 1. Y 3. Trimestres. Se concluye que existe una asociación estadísticamente significativa entre infección del tracto urinario (ITU) maternal sin tratamiento antibióticos y retardo mental y retraso del desarrollo (22).

Ahora bien, debido a la morbilidad que implica la infección del tracto urinario (ITU) para la madre y el feto es indispensable la identificación y erradicación temprana de la bacteriuria asintomática, esto con el fin de evitar su evolución a cistitis, pielonefritis y otras complicaciones. El método de elección es el urocultivo, el cual debe de ser aplicado desde el primer trimestre de gestación. Existen en la actualidad múltiples esquemas de tratamiento seguros y efectivos durante el embarazo (22).

Parto pretérmino

El parto pretérmino es definido por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como el parto que se produce antes de las 37 semanas de gestación, constituye una complicación obstétrica usual en el embarazo, siendo así la principal causa de muerte perinatal y de secuela a largo plazo en el sobreviviente (8). Tiene una incidencia en los países desarrollados de 8-10% del total de partos. En los países subdesarrollados se presentan cifras superiores al 20% del total de partos. Hay secuelas neurológicas en un 15-50% de los que logran sobrevivir.

No hay uniformidad aún en los criterios de subdivisión. No obstante se considera que es un parto prematuro temprano antes de las 37 semanas, parto prematuro muy temprano, antes de la semana 30, y parto prematuro extremo antes de la semana 26 (8). Estas definiciones tienen limitantes por las diferencias, tanto en la forma de calcular la edad gestacional, como en el registro de prematuros, lo cual varía geográficamente, siendo difícil precisar la magnitud y distribución del problema. Sin embargo, se estima actualmente que 13 millones de niños nacen prematuros en el mundo cada año, de los cuales 1,3 millones son potencialmente prevenibles (8).

El parto pretérmino es una entidad heterogénea y multifactorial, asociado a variables socio-biológicas, historia obstétrica y complicaciones del embarazo actual. Tanto el parto pretérmino como el parto de término son un mismo proceso, excepto por la edad gestacional. Comparten una vía terminal común definida como el conjunto de eventos anatómicos, bioquímicos, endocrinológicos y clínicos que ocurren en el feto y en la madre. Los principales componentes de esta vía común son las contracciones uterinas, la dilatación cervical, la activación de la decidua y membranas ovulares; precedidos por cambios sistémicos bioquímicos (8).

La diferencia más importante es que el parto de término es el resultado de la activación fisiológica de los componentes de la vía terminal común, en cambio, el parto pretérmino es la consecuencia de una enfermedad que extemporáneamente activa uno o más de los componentes de esta vía.

Factores de riesgo del parto pretérmino

Generalmente el parto pretérmino tiene causas multifactoriales y constituye una preocupación para todos (a), que se interesan en el estudio de esta afección, pues del conocimiento de los factores causales depende en gran parte la disminución de su frecuencia, un factor causal puede encontrarse de un 40 a 50% de los casos de parto pretérmino y que no es posible encontrar causa definidas en el resto de los casos (23). Las diez patologías maternas mas frecuentemente asociadas con partos pretérminos: hipertensión inducida por el embarazo, ruptura prematura de membrana, hipertensión crónica, placenta previa, aloinmunización Rh, embarazo múltiple, infección urinaria, sífilis, cardiopatías congénitas y diabetes mellitus.

Antecedentes obstétricos:

- Abortos anteriores
- Infecciones urinarias
- Partos prematuros anteriores
- Malformaciones uterinas.

Factores demográficos:

- Edad materna (menor de 20 años o mayor de 35 años)
- Estado civil (solteras)
- Bajo nivel socioeconómico
- Tabaco
- Uso de drogas
- Condiciones laborales

Factores del embarazo actual:

- Aumento de escaso peso
- Hipertensión
- Infección urinaria
- Fiebre
- Placenta previa
- Embarazo múltiple
- Cirugía abdominal durante el embarazo.

En el caso que nos ocupa, es importante señalar que los síntomas que pueden determinar un diagnóstico de parto pretérmino:

- Dilatación del cuello del útero (que el médico detecta por tacto vaginal y/o ecografía transvaginal).
- Contracciones uterinas frecuentes.
- Detección de fibronectina en el flujo vaginal: esta sustancia proviene del cuello uterino en casos de amenaza de parto prematuro.
- Valoración de ciertas bacterias en el flujo vaginal.

Por otro lado, la evaluación del cuello uterino que se realiza mediante la ecografía es un método alternativo para la predicción de parto prematuro. Este estudio se realiza entre la semana 18 y la 23 del embarazo y se puede medir la longitud del cuello uterino y estudiar su morfología. Normalmente la longitud del cuello oscila entre 4 y 5cm. Pero en aquellas pacientes con riesgo de parto prematuro la medida es menor, es decir que tendrán el cuello acortado. Con este método de medición se pueden detectar a casi todas las pacientes de riesgo, permitiendo así rápidamente tomar las medidas tendientes a prevenir el parto prematuro.

Finalmente, es importante destacar que el mejor predictor de trabajo de parto pretérmino, es un mal desarrollo reproductivo anterior, ello dificulta la identificación de las nulíparas con riesgo, está situación resulta decepcionante, ya que más del 40% del total de las pacientes que inician un trabajo de parto pretérmino son nulíparas y el efecto de las medidas preventivas no será optimo si no se detectan a todas. Papiernik organizó muchos factores asociados con el trabajo de parto pretérmino en una escala de alto riesgo. Resulta controvertido si la utilización del sistema de puntuación de Papiernik, seguido de una educación intensiva de la paciente y de una buena atención prenatal, es eficaz para reducir la incidencia de trabajo de parto pretérmino (24).


CAPITULO III

MARCO METODOLÓGICO

El marco metodológico “Está referido al momento que alude al conjunto de procedimiento lógico, tecno-operacionales implícitos en todo el proceso de la investigación, con el objeto de ponerlos de manifiesto y sistematizarlos, a propósito de descubrir y analizar los supuestos estudios y de reconstruir los datos a partir de los conceptos teóricos convencionales” (25). En esta parte de la investigación se describe el diseño y tipo de investigación, la conformación de la población, la muestra; los procedimientos a seguir en la recolección de datos y los instrumentos que se utilizaran, así como la técnica de análisis y tabulación de los mismos.

Diseño y Tipo de Investigación

El primer aspecto de la aproximación metodológica es su diseño, el cual, dentro del paradigma cuantitativo, es de tipo No Experimental, ese tipo de investigación “tiene como carácter fundamental la de poner al investigados en contacto con el sujeto investigado pero sin la posibilidad de control o estudio de todas o algunas variables” (25). Por tanto la investigación en curso busca conocer la realidad sin estimular reacciones sino partiendo de la observación de fenómenos que surgen espontáneamente dentro de su contexto. Igualmente, este estudio se desarrolló bajo los lineamientos de una investigación de campo de carácter descriptivo, lo cual “Consiste en la recolección de datos directamente de la realidad donde ocurren los hechos sin manipular la variable” (26). Se puede decir que la investigación de campo es aquella en donde el mismo objeto de estudio sirve de fuente de información para el investigador; consiste en la observación directa y en vivo de las cosas, comportamiento de personas, así como las circunstancias en que ocurren ciertos hechos (26).

Por otra parte, los estudios descriptivos: “son la base y punto de inicio de los otros tipos de estudios y son aquellos que están dirigidos a determinar ‘como es’ o ‘como esta’, la situación de las variables que se estudian en una población” (26). También se puede considerar que “trabaja sobre realidades de hechos y sus características fundamentales que presenta una interpretación correcta” (26). Por tanto, el presente estudio es de campo descriptivo ya que busca estudiar las infecciones del trato urinario como factor predisponente al parto pretérmino en las gestantes que ingresan al servicio de obstétrica del hospital IVSS “José María Carabaño Tosta” de Maracay estado Aragua; de forma tal que la aproximación a la variable es descriptiva y el proceso de búsqueda de la información es en el lugar donde ocurre el fenómeno de relación causal.

Población y Muestra

La población es un grupo elegido previamente para estudiar una particularidad o similitud de cada una de ellas, recopilando así los detalles de la investigación “es la totalidad de fenómeno a estudiar en donde las unidades de población poseen una característica común la cual se estudia y da los datos de la investigación” (25). La población del estudio se constituye por la totalidad de casos (497) de gestantes con infecciones urinarias que fueron atendidas en el servicio de obstétrica del hospital IVSS José María Carabaño Tosta, periodo Enero – Junio 2011.

Considerando la magnitud de la población, se acude a procesos de muestreo. El muestreo “es el proceso de seleccionar una parte de la población que la representa en su conjunto, por consiguiente la muestra representa un subconjunto de unidades que integraban a la población” (27). En esencia se toma como muestra “un subconjunto de elementos que pertenecen a ese conjunto definiendo sus características” (27). En el caso de este estudio la población es muy grande para abarcar la totalidad de datos que se necesita, por ello se procede a la reducción por muestreo aleatorio simple. Se procederá a tomar una muestra de un 59% de representatividad, por ello, en un orden no definido, se tomará una muestra de cada dos sujetos/casos de la población; esto reduce la muestra a 294 casos de estudio.

Cuadro 1. Operacionalización de las Variables

Objetivo General: Analizar las infecciones del trato urinario como factor predisponente al parto pretérmino en las gestantes que ingresan al servicio de emergencia obstétrica del hospital IVSS “José María Carabaño Tosta” de Maracay estado Aragua.
Variable Independiente: Incidencia patológica y circunstancial de las infecciones del tracto urinario.
Definición Conceptual: “Diversas entidades clínicas caracterizadas por la colonización e invasión del tracto urinario por microorganismos patógenos” (12).

Dimensión

Infecciones urinarias en la embarazada: Desarrollan infección urinaria el 5 -10% de mujeres embarazadas, resultando la complicación infecciosa más frecuente durante este período y pudiendo conllevar graves consecuencias materno - fetales, primando el riesgo de Amenaza de Parto Prematuro. En menos del 5% de los casos ocurren durante el primer trimestre del embarazo, el 55% se da en el segundo trimestre y el resto en el tercero; Ello hace que la infección urinaria haya pasado de ser considerada como una complicación leve del embarazo a un problema de salud pública tributario de estrategias específicas para su manejo.

Indicadores - Sub-Indicadores

Etiología

Gérmenes Gran negativos
Diferencias anatómicas de la uretra
Vaginosis bacteriana
Antecedentes de infección urinaria

Incidencia de casos

En el primer trimestre de gestación
En el segundo trimestre
En el tercer trimestre

Prevalencia

De 6 – 12 semanas de gestación
De 13 – 19 semanas
De 20 – 26 semanas
De 27 – 33 semanas
De 34 – 37 semanas

Consecuencias de las infecciones del tracto urinario (ITU)

Cistitis agudas
Pielonefritis
Parto pretérmino
Sepsis neonatal
Retardo mental en el niño

Correlación con parto pretérmino

Asociación leve
Asociación moderada
Asociación elevada

Fuente: Historias clínicas
Fuente: Sifontes, L. 2011.

Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos.

La técnica es un procedimiento más o menos estandarizado que se ha utilizado con éxito en el ámbito de la ciencia. En este sentido, se puede decir que cada investigación adquiere la técnica que le dé mas utilidad para recabar los datos necesarios para la investigación. Partiendo de este orden de ideas, la técnica que se utilizara en el estudio será la observación, entendida como una técnica de recolección de datos que permite acumular y sistematizar información sobre un hecho o fenómeno social que tiene relación con el problema que motiva la investigación. En la aplicación de esta técnica, el investigador registra lo observado, mas no interroga a los individuos involucrados en el hecho o fenómeno social (25).

En lo que respecta al instrumento de recolección de datos, se empleará una matriz de datos, la cual se puede describir como una forma de sistematizar la información recogida de la realidad para investigar un problema y tratar de obtener conocimiento científico que intente explicar dicho problema a través del método de investigación científica… En efecto, mediante el análisis de la Matriz de datos podemos obtener un conocimiento que describa, explique y prediga, probabilísticamente, el comportamiento de los hechos tal como lo observamos y/o experimentamos en la realidad. (26).

La matriz de datos tomará los aspectos más fundamentales de la variable que puedan comprobar o desmentir la correlación entre las infecciones urinarias y el parto pretérmino y los reunirá y organizará de forma tal que muestren la relación causa efecto. Esta matriz obtendrá los datos necesarios a partir de las historias médicas de los casos en el periodo, Enero – Junio 2011.

Técnica para el Análisis e Interpretación de los Datos

Una vez obtenidos los datos es necesario analizarlos, lo cual implica igualmente un proceso metodológico. “la técnica de procesamiento y análisis de datos es donde se describen las distintas operaciones a las que están sometidos los datos que se obtengan; clasificación, registro, tabulación, y codificación si fuere el caso” (27). La técnica de análisis se reflejara en las conclusiones que se obtengan de los datos En lo que respecta al estudio el análisis de los datos, se realizara una vez recabada la información, se procederá a clasificar, codificar y tabular la misma.

Para ello se realizará un procesamiento estadístico inferencial, el que “Realiza el estudio descriptivo sobre un subconjunto de la población llamado muestra y, posteriormente, extiende los resultados obtenidos a toda la población” (25). Por tanto, esta técnica de análisis de los datos será empleada de acuerdo con las características y alcance de la investigación, en fin de proporcionar concordancia entre los procedimientos y los resultados obtenidos.



CAPÍTULO IV

PRESENTACIÓN DE LOS RESULTADOS

La realización de la investigación implica la presentación de manera cuantificables, dicha exposición debe ser clara y ordenada para que se puedan comprender e interpretar los resultados del análisis estadístico en función de los objetivos planteados en la investigación. Los cuadros estadísticos resultan de gran ayuda tanto para el investigador como para el lector del informe, ya que constituyen una forma resumida y comprensible de mostrar los resultados sobre todo cuando la información es de tipo repetitivo. Además permite mostrar frecuencias, relaciones, contrastes, variaciones y tendencias mediante una presentación ordenada de la información.

La forma gráfica constituye un complemento importante para presentar los resultados ya que permite incrementar la información científica que se trata de transmitir. Por ello en este estudio, los datos se tratarán mediante la estadística descriptiva utilizando cuadros de frecuencia absolutas que no son más que el número de veces que aparece en la muestra dicho valor de la variable. De igual manera, los datos son reflejados a través de gráficos en forma porcentual; que además de expresar visualmente los hechos más importantes de la información numérica, permite una mejor y más fácil comprensión y ahorra tiempo y esfuerzo en el análisis de datos estadísticos al facilitar su apreciación visual en forma conjunta.


Cuadro 2.

Frecuencia absoluta y relativa según edad y paridad de la muestra estudiada. Hospital “Dr. José María Carabaño Tosta de Maracay. Periodo Enero – Junio 2011. 

Cuadro 3.

Frecuencia absoluta y relativa según edad gestacional, pielonefritis y su relación con el parto pretérmino. Hospital “Dr. José María Carabaño Tosta de Maracay. Periodo Enero – Junio 2011.

Gráfico 2. Relación de la pielonefritis con el parto pretérmino.

Análisis:

Los resultados de este grafico reflejan la relación existente entre la pielonefritis y su consecuencia sobre el embarazo de acuerdo a la edad gestacional. En las historias clínicas se reportaron 104/294 casos de pielonefritis entre las semanas 27 ± 32, lo cual derivo en desarrollar la amenaza de parto pretérmino en un 10%; en las semanas 33 ± 37 se registraron 190/294 casos con una tendencia del 15% de amenaza de parto pretérmino, evidenciándose una distribución global de 73/294 casos de amenaza de parto pretérmino para un 25% global.

Cuadro 4.

Frecuencia absoluta y relativa según edad gestacional, infección urinaria baja y su relación con el parto pretérmino. Hospital “Dr. José María Carabaño Tosta de Maracay. Periodo Enero – Junio 2011.

Gráfico 3. Relación de la infección urinaria baja con el parto pretérmino

Análisis:

Los resultados de este grafico reflejan la relación entre las infecciones urinarias bajas y su consecuencia en el desarrollo del embarazo. Para las semanas 27 ± 32 se registraron 136/294 casos con una tendencia a desarrollar amenaza de parto pretérmino del 44%; en las semanas 33 ± 37 se reportaron en las historias clínicas un total de 158/294 casos para el 56% de tendencia hacia la amenaza de parto pretérmino, observándose el incremento en un 52% de los casos presentados en el periodo enero – junio 2011.

Cuadro 5.

Frecuencia absoluta y relativa según aspectos clínicos de las infecciones urinarias y su relación con el parto pretérmino. Hospital “Dr. José María Carabaño Tosta de Maracay. Periodo Enero – Junio 2011.

Gráfico 4. Frecuencia absoluta y relativa según aspectos clínicos

Análisis:

El Cuadro 5 muestra aspectos clínicos. La edad de gestación más frecuente fue la entre 33 ± 37 semanas (201/294) casos de los cuales, 52/294 18% tienen como antecedente importante infecciones urinarias y 35% (104/294), la mayoría presentaron sintomatología urinaria (poliaquiuria, disuria, calofrios, fiebre, lumbalgia). Más sin embargo, entre las 27 ± 32 semanas de gestación fue donde se reporto un incremento la presencia de infecciones urinarias (190/294) casos donde (104/294) del total de casos 35% presentaron igual sintomatología.

Cuadro 6.

Frecuencia absoluta y relativa según urocultivo realizado en su indicador: agente causal de las infecciones urinarias. Hospital “Dr. José María Carabaño Tosta de Maracay. Periodo Enero – Junio 2011.

Gráfico 5. Frecuencia según urocultivo realizado según agente causal

Análisis:

Respecto a la realización de urocultivo y sus resultados, este se ejecuto en 138/294 casos, 67%; siendo el germen causal más frecuente es la escherichia coli 80% (110/138), seguido por el enterococos 7% (10/138), Proteos – Mirabilis, 5%, Pseudomona Aeruginosa 3%, Otros gérmenes 5%..

Cuadro 7.

Frecuencia absoluta y relativa según urocultivo realizado en su indicador: Antibiograma. Hospital “Dr. José María Carabaño Tosta de Maracay. Periodo Enero – Junio 2011.

Gráfico 6. Frecuencia urocultivo realizado según Antibiograma

Análisis:

La sensibilidad de los gérmenes determinada a través del antibiograma mostró que la mayoría lo era a la ampicilina 38% (53/138) y luego cefalosporinas 32% (44/138), Aminoglucósidos 20%, que son antibióticos bactericidas, especialmente activos frente a bacilos Gramnegativos. Sulfas 20%. Es decir, de los 294 casos reportados que fue la muestra a solo 206 se les realizó urocultivo, mostrando los resultados reflejados.

Discusión de los resultados


La incidencia del parto prematuro permanece estable en diversas regiones del mundo entre 5 y 12% inclusive en algunos tienen tendencia al incremento (28). Énfasis existe en los países latinoamericanos, donde de manera general hay un impacto negativo en el sector salud por las condiciones socioeconómicas actuales y políticas sanitarias deficientes. La influencia de factores infecciosos se hace cada vez más presente. Inclusive se ha estado utilizando antibióticos para detener la amenaza de parto prematuro. Aproximadamente, un 40% de los partos prematuros son por causas infecciosas.

En este trabajo retrospectivo con una vigilancia cuidadosa de su autor, se encontró una asociación muy elevada entre amenaza de parto pretérmino e infecciones del tracto urinario, entre 35 ± 65%, donde 7 de cada diez embarazada estudiada tenía proceso infeccioso urinario. La infección urinaria es después de la rotura prematura de membranas (RPM), la patología más asociada al parto prematuro; tomando en cuenta el carácter retrospectivo de esta investigación, se presenta que la infección urinaria está asociada en un 54 a 56% de los casos.

Las características principales encontradas en las pacientes estudiadas preocupan, pues se trató de gestantes muy jóvenes, su primer embarazo y que la mitad no se lo controló. En esas condiciones se evidencia que la pesquisa de patologías no se está realizando, y las medidas preventivas, incluso las terapéuticas precoces son inexistentes. Todo hace que se tenga la base clínica para que se instauren los factores de la amenaza del parto prematuro.

Las pacientes presentaron antecedente de infección urinaria en una alta cifra 65% (190/294); se conoce que este antecedente es importante detectarlo, indica que hay factores añadidos a los conocidos del embarazo que pudieran favorecer la instalación de un proceso infeccioso, en toda consulta prenatal debe hacerse el interrogatorio pertinente y además hacer énfasis en el examen de orina o urocultivo. Hubo sintomatología en el 53% (156/294), presentando síntomas como poliaquiuria, disuria, calofríos, fiebre o dolor lumbar. La ausencia de clínica puede estar representada por la bacteriuria asintomática. La bacteriuria asintomática no tratada es capaz de originar cistitis sintomática hasta 30% de las pacientes y pielonefritis el 50%.

Hay múltiples estudios que sustentan que ella está relacionada con la amenaza de parto pretérmino (APP), prematurez, y trastornos del crecimiento fetal. Esto justifica su pesquisa de rutina en prenatal, tratarla es prevenir el parto prematuro. El germen causal más frecuente fue la Escherichia coli 80% (110/138), seguido por el enterococo 7% (10/138). La presencia de estos gérmenes no debe extrañar por la relación de proximidad que existe con la flora intestinal, lo cual es concordante con otros datos previamente publicados.

Los hallazgos de esta investigación señalan la importancia de una pesquisa exhaustiva de esta entidad en todas las embarazadas y en particular con amenaza de parto pretérmino (APP). Lo ideal es la realización de urocultivos teniéndolo como el mejor método de diagnóstico, sin embargo el estudio del sedimento urinario obtenido de manera correcta es una alternativa válida en una primera fase. Otros métodos alternativos recomendados son las tiras reactivas para la detección de gérmenes en orina, entre ellas se tiene la prueba de Griess o la prueba de reducción con cloruro de trifeniltetrazoliun; la combinación de ambas dan resultados superiores a 85%, y de esta manera se pueden hacer diagnósticos precoces e instaurar tratamientos efectivos.

Estas pesquisas preventivas se deberían realizar en cada trimestre, y con mayor frecuencia si hay antecedentes de la enfermedad. Hay que señalar que la amenaza de parto pretérmino (APP) y la infección del tracto urinario (ITU), suman factores de morbi-mortalidad perinatal, son dos entidades clínicas a ser atendidas con sumo celo profesional, sólo un manejo adecuado permite afrontarlas certeramente. Los gérmenes fueron en su mayoría sensibles a la ampicilina y la cefalosporina. En este sentido, hay que estar atentos al hecho que si bien la ampicilina ha sido la droga de elección durante mucho tiempo, los gérmenes se han hecho resistentes a su acción. Por ello una buena alternativa se tiene en las cefalosporinas, que en general son bien toleradas, otra razonable elección sería la nitrofurantoina, usualmente con siete a diez días de tratamiento es suficiente para erradicar la infección.

El autor quiere resumir enfatizando que este trabajo corrobora la asociación en alto grado entre amenaza de parto pretérmino y las infecciones del tracto urinario. Por ello, si se quiere luchar contra la prematurez y sus temibles consecuencias, se debe revertir o por lo menos minimizar las debilidades reveladas en las características de la población estudiada. Ello obliga a retomar los programas preventivos básicos, como son estimular la educación general, avanzar en la orientación sexual y responsabilidad paterna oportuna, y aumentar la cobertura y calidad de un control prenatal precoz.



CAPÍTULO V

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Conclusiones

La gestación produce cambios fisiológicos en la mujer entre ellos se tiene: Dilatación del sistema colector, aumento del flujo plasmático renal, aumento del índice de filtración glomerular (lo cual puede producir glucosurias no significativas), alteraciones de la reabsorción de electrolitos, cambios hormonales generados por la progesterona al disminuir el tono de la vejiga aumentando su capacidad de llenado, favoreciendo así la ectasia vesical. Por lo que la infección de vías urinarias debe ser observada con mayor precaución e importancia en la población gestante, debido no solo a la frecuencia de sus presentaciones clínicas en este grupo poblacional, si no también a la gravedad de sus complicaciones, analizándola desde diferentes perspectivas como a nivel científico, socioeconómico, ético, etc.

Se debe brindar asesoría especial a gestantes con factores de riesgo como diabetes, antecedentes de infecciones urinarias, etc. De igual forma hacer énfasis en prevención, y en la importancia de la adherencia al tratamiento, ya que por ejemplo la reinfección urinaria conlleva a un mayor número de partos pretérmino, y las demás complicaciones que se desencadenan a partir de este.

Por lo que para prevenir las infecciones severas se deben hacer estudios de orina en las embarazadas para detectar infecciones sin síntomas y tratarlas con antibióticos antes de que se conviertan en una infección grave.

Además es útil mantener una dieta sana, evitar la constipación (que favorece la infección urinaria) tomar abundante líquido y concurrir a los controles de embarazo según lo indica el equipo de salud.

Recomendaciones

Elaborar esquema de evaluación de los factores epidemiológicos y clínicos para infecciones urinarias, basados en las características de la población que acude al servicio de obstetricia del Hospital Carabaño Tosta, para ser utilizados en la consulta prenatal.

Agregar a la atención en la consulta prenatal normal de todas las embarazadas, medidas profilácticas para disminuir la probabilidad de infecciones urinarias.

Se recomienda realizar urocultivo de forma trimestral, o en su defecto emplear muestras de sedimento urinario obtenido de forma correcta, para el screening de bacteriuria durante la gestación.


Referencias Bibliográficas

1. Fidel Ernesto Ferreira, M.D., Sandra Ximena Olaya, M.D., Pedro Zúñiga, M.D., Mónica Angulo, M.D. Infección Urinaria Durante el Embarazo, Perfil de Resistencia Bacteriana Al Tratamiento En El Hospital General De Neiva, Colombia, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 56, No. 3, Año 2005, Pág. (239-243).
2. Hans Oppermann S. Infeccion Urinaria en el Embarazo Tratamientos Acortados Vs. Tratamientos Prolongados Tradicionales. Fronteras en Obstetricia y Ginecología. Dic 2002; 2 (2): Pág.33.
3. Lindsay E. Nicolle, MD, Asymptomatic Bacteriuria When To Screen And When To Treat, Infect Dis Clin N Am 17. Año 2003. Pag. 367-394.
4. Germán Quiroga-Feuchter,1 Rosa Evangelina Robles-Torres, Andrés Ruelas-Morán, Alejandro V. Gómez-Alcalá. Bacteriuria Asintomática en Mujeres Embarazadas. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. Año 2007; Vol45 Nº 2: Pag. 169-172.
5. Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud. Vol. 29-N.º 2, Año 2005.
6. A Alagnet, U A Beltrán, A. E Crespo 6.mrzñn. Infecciones Urinarias en el Embarazo: Diagnóstico y Tratamiento. Clínicas urológicas de la Complutense, 5, 203-208. Servicio (le Publicaciones, UCM, Madrid, 1997.
7. Abarzúa CF, Zajer C, Donoso B, Belmar J, Riveros JP, González BP, Oyarzún E. Reevaluación de la sensibilidad antimicrobiana de patógenos urinarios en el embarazo. Rev Chil Obstet Ginecol.
8. Hidalgo, R. (2009) Embarazadas con infección del tracto urinario que presentan parto Pretérmino en la Cruz Roja Venezolana. Caracas.
9. Alvarado y Aguin (2009): Factores de riesgo para infecciones urinarias bajas en embarazadas en la ciudad hospitalaria Dr. Enrique Tejera, Valencia Carabobo.
10. García, F. (2006): Infección de Vías Urinarias en Mujeres Embarazadas.
11. Cárdenas y otros (2005): Comportamiento del Parto Pretermino. Hospital General Docente Dr. Ernesto Guevara de la Serna de Las Tunas.
12. Rivero, M. (2002), en una investigación que tituló: La Infección Urinaria Durante el Embarazo se Asocia con Pobres Resultados Perinatales.
13. Quiroga CA. Infección de las vías urinarias en la mujer gestante. PROAGO. Editorial Panamericana. 2000. Cuarto ciclo modulo 1: 79-97
14. Yost NP, Cox SM. Infecciones y trabajo de parto pretérrmino. Clínicas Obstétricas y Ginecológicas. Editorial McGraw-Hill interamericana. Tomo 4: 707-733
15. Vela, E. (2000): Sensibilidad y Especificad del Diagnostico Clínico para la Detección de Infección Urinaria en la Mujer Embarazada. Hospital General San Juan de Dios.
16. Andre J, Arnaud B, Pilonchery G, Leriche A. Interest de la recherche des anticorps fixes sur les bacteries dans la localisation et la surveillance des infections urinaires chroniques. Ann Biol Clin 1980; 38: 111-114.
17. Blázquez R, Menasalvas A, Carpena I, Ramírez,C, Guerrero C, Moreno S. Invasive disease caused by ciprofloxacinresistant uropathogenic Escherichia coli. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1999; 18: 503- 505.
18. Barrett SP, Savage MA, Rebec MP, Guyot A, Andrews N, Shrimpton SB. Antibiotic sensitivity of bacteria associated with community-acquired urinary tract infection in Britain. J Antimicrob Chemother 1999; 44:359-365.
19. Broseta E, Queipo JA, Gómez Ferrer A, Budía A, Gobernado M, Jiménez Cruz JF. Evolution of urinary tract pathogens susceptibility to quinolones. XVIIth Congress of the European Association of Urology. Birmingham. 2002.
20. McDermott S, Daguise V, Mann H. Perinatal risk for mortality and mental retardation associated with maternal urinary infections. J Fam Pract 2001 May; 50 (5): 433-437.
21. Stamboulian D, Valledor A. Infección urinaria, formas de presentación, diagnóstico y tratamiento. En FUNCEI.1998: 1-20.
22. Paller M. Enfermedades renales. Complicaciones médicas durante el embarazo. Editorial Panamericana 5º edición. 2001. Capitulo 1: 257-275.
23. Burlacchini de Carvalho Mário Henrique, MD, y cols. Prediction of preterm delivery in the second trimestre. The American College Of Obstetricians and Gynecologist. Vol. 105, No. 3, March 2005.
24. Arias Fernando Guía Práctica Para el Embarazo y Parto de Alto Riesgo. 2da Edición. Edit Harcourt Brace.
25. Tamayo y Tamayo (2000). El Proceso de la Investigación Científica. México Editorial Limusa Caracas. Editorial Panapo.
26. Morlés, C (2000). Planteamiento y Análisis de investigaciones. Ediciones El Dorado. 6ta edición. Caracas, Venezuela.
27. Sabino, C (1994). Cómo hacer una Tesis 2da edición Caracas editorial Panapo.
28. Ventura S, Martin J, Curtin S, Mathews M. Final data for 1997: national vital statistics reports (vol 47, No. 18). Hyattsville (MD): National Center for Health Statistics: 1998.
29. Ovalle A, Levancini M. Urinary tract infections in pregnancy. Curr Opin Urol. 2001; 11: 55-59.