Frecuencia de miomatosis uterina en pacientes atendidas en la consulta de ginecología del Hospital IVSS “José, M. Carabaño Tosta” – Maracay, período enero –junio 2011.

Autora: Dra. Gabriela T. Quintero.
Tutor: Dr. Román Morales Mederos

República Bolivariana de Venezuela. Instituto Venezolano de los seguros sociales “Dr. José María Carabaño”. Postgrado de obstetricia y ginecología

MARACAY, AGOSTO DE 2011.

ÍNDICE GENERAL

ACTA DE APROBACIÓN
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTO
ÍNDICE GENERAL
LISTA DE CUADROS
LISTA DE GRÁFICOS
RESUMEN
INTRODUCCIÓN

CAPÍTULOS:

I. EL PROBLEMA

Planteamiento del problema
Objetivo general
Objetivos específicos
Justificación del estudio

II. MARCO TEÓRICO - REFERENCIAL

Antecedentes del estudio
Bases Teóricas

III. MARCO METODOLÓGICO

Diseño y tipo de investigación
Población y Muestra
Sistema de variables
Técnica e instrumento de recolección de datos
Procesamiento de los datos

IV. PRESENTACIÓN DE LOS RESULTADOS

Discusión de los resultados

V. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Conclusiones
Recomendaciones

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

LISTA DE CUADROS

CUADRO

1. Cuadro de variable

2. Distribución porcentual en relación a la edad de la muestra estudiada. Hospital “Dr. José M. Carabaño Tosta. Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS), Maracay – Aragua. Enero – Junio 2011

3. Distribución porcentual en relación al motivo de consulta. Hospital “Dr. José M. Carabaño Tosta. Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS), Maracay – Aragua. Enero – Junio 2011

4. Distribución porcentual en relación a la paridad. Hospital “Dr. José M. Carabaño Tosta. Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS), Maracay – Aragua. Enero – Junio 2011

5. Distribución porcentual en relación a la existencia de antecedentes patológicos. Hospital “Dr. José M. Carabaño Tosta. Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS), Maracay – Aragua. Enero – Junio 2011

6. Distribución porcentual en relación al método de diagnostico. Hospital “Dr. José M. Carabaño Tosta. Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS), Maracay – Aragua. Enero – Junio 2011

7. Distribución porcentual en relación al tipo de mioma. Hospital “Dr. José M. Carabaño Tosta. Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS), Maracay – Aragua. Enero – Junio 2011

LISTA DE GRÁFICOS

CUADRO

1. Distribución porcentual en relación a la edad de la muestra estudiada. Hospital “Dr. José M. Carabaño Tosta. Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS), Maracay – Aragua. Enero – Junio 2011

2. Distribución porcentual en relación al motivo de consulta. Hospital “Dr. José M. Carabaño Tosta. Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS), Maracay – Aragua. Enero – Junio 2011

3. Distribución porcentual en relación a la paridad. Hospital “Dr. José M. Carabaño Tosta. Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS), Maracay – Aragua. Enero – Junio 2011

4. Distribución porcentual en relación a la existencia de antecedentes patológicos. Hospital “Dr. José M. Carabaño Tosta. Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS), Maracay – Aragua. Enero – Junio 2011

5. Distribución porcentual en relación al método de diagnostico. Hospital “Dr. José M. Carabaño Tosta. Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS), Maracay – Aragua. Enero – Junio 2011

6. Distribución porcentual en relación al tipo de mioma. Hospital “Dr. José M. Carabaño Tosta. Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS), Maracay – Aragua. Enero – Junio 2011

AUTORA: Dra. Gabriela T. Quintero.
TUTOR: Dr. Román Morales Mederos
FECHA: Agosto de 2011.

RESUMEN

La causa más frecuente de sangrado uterino anormal es la miomatosis uterina. Se reporta una frecuencia de hasta 50% de las necropsias en mujeres, 30% en las histerectomías. Por lo que esta investigación se busco determinar la frecuencia de miomatosis uterina en pacientes atendidas en la Consulta de Ginecología del Hospital “Dr. José María Carabaño Tosta de Maracay, en el período Enero – Junio 2011. Para ello, fue necesario enfocar la investigación en el marco de un estudio retrospectivo, no experimental, de corte transversal, tipo de campos, descriptiva. Al ser éste un estudio retrospectivo, la población está dada por registros médicos como son las historias clínicas de pacientes que se atendieron en la consulta de ginecología; en cuanto a la muestra, quedó constituida el 12% de los casos atendidos seleccionando 115 historias, utilizando un muestreo probabilístico al azar simple.

En los hallazgos se encontró que el mioma uterino, es una de las mayores fuentes de morbilidad ginecológica, en relación con la edad, se encuentra con mayor tendencia entre las edades de 41 ± 50 años de edad con un 56%. Según motivo de consulta se evidencia que la mayor tendencia con el 50% fueron los trastornos menstruales. El 37% de las pacientes en estudio eran entre III gesta y IV gesta. En cuanto al método diagnostico, se les diagnostico el mioma a través de la ecografía. En relación con la variable relacionada al tipo de mioma quedo demostrado que el mioma intramural fue el de mayor tendencia con el 50%. Concluyendo que el mioma uterino es el tumor pélvico benigno más frecuente en la mujer; se asocia con cierto número de problemas que, sin ser graves por si mismos.

Palabras clave: frecuencia, miomatosis uterina, pacientes.

INTRODUCCIÓN

El mioma uterino es el tumor benigno más frecuente junto a los pólipos endometriales del aparato genital femenino. Los miomas están constituidos por fibra muscular lisa con un estroma conjuntivo de cantidad variable. Se les ha designado de múltiples formas y existe una profusa sinonimia: leiomioma, fibroma, mioma, escleroma, fibroide y miofibroma. Morfológicamente son tumores bien circunscritos, separados, firmes, de color blanco grisáceo y cuyo tamaño varía desde nódulos pequeños fácilmente visibles a tumores masivos que rellenan la pelvis.

El mioma uterino, es una de las mayores fuentes de morbilidad ginecológica en mujeres en edad reproductiva. El diagnóstico es eminentemente clínico, se soporta en los exámenes paraclínicos como la ultrasonografía y en la histerosalpingografía como métodos de elección. En cuanto a su tratamiento, depende del tamaño y la localización de los miomas, así como también de la severidad de los síntomas. Si los síntomas aparecen, las opciones terapéuticas son: Tratamiento médico: antiinflamatorios no esteroideos, píldoras anticonceptivas y tratamiento hormonal. Tratamiento quirúrgico: miomectomía o histerectomía.

Todo lo anterior indujo a la investigadora a realizar este estudio en pro de determinar la frecuencia de miomatosis uterina en pacientes atendidas en la Consulta de Ginecología del Hospital “Dr. José María Carabaño Tosta de Maracay, en el período Enero – Junio 2011. El trabajo fue de tipo no experimental, de corte transversal, tipo de campos, descriptiva, retrospectiva; al ser éste un estudio retrospectivo, la población está dada por registros médicos como son las historias clínicas de pacientes que se atendieron en la consulta de ginecología del hospital José María Carabaño Tosta de Maracay, revisándose un total de 2.354 historias del lapso estudiado. En cuanto a la muestra, quedó constituida el 5% de la población es decir, se seleccionaron de 20 en 20 hasta completar 115 historias, utilizando un muestreo probabilístico al azar simple.

En concordancia con el tipo de investigación, se precedió a estructurarla en cinco capítulos a saber: un capítulo I, correspondiente a la problemática donde también se plasman los objetivos y la justificación, el II capítulo enmarca los antecedentes y las bases teóricas, el III capitulo hace referencia a la metodología utilizada reflejando el tipo de investigación, la población y muestra el instrumento de recolección de información el procedimiento de análisis de la información. En el capítulo IV se reflejan los resultados mediante cuadros y gráficos, en el capitulo V se plasman las conclusiones y recomendaciones, para posteriormente ostentar las referencias bibliográfica y finalmente los anexos.



CAPÍTULO I

EL PROBLEMA

Planteamiento del problema

El mioma uterino es el tumor benigno más frecuente junto a los pólipos endometriales del aparato genital femenino (1). Los miomas están constituidos por fibra muscular lisa con un estroma conjuntivo de cantidad variable. Se les ha designa múltiples formas, existiendo una abundante sinonimia: leiomioma, fibroma, mioma, escleroma, fibroide, miofibroma (2). Morfológicamente son tumores bien circunscritos, separados, firmes, de color blanco grisáceo y cuyo tamaño varía desde nódulos pequeños fácilmente visibles a tumores masivos que rellenan la pelvis. Crum, señala que los miomas se encuentran en al menos en un 25% de las mujeres en edades de reproducción activa y son más frecuentes en la raza negra (1). Otros afirman una prevalencia del 20% al 40% en mujeres mayores de 30 años, siendo excepcionales antes de la pubertad y después de la menopausia (2-3).

Se cree que son causados por una excesiva estimulación de los estrógenos (hormonas que se producen en los ovarios), que actúan sobre una o varias células de las fibras musculares del útero susceptibles a responder en forma exagerada, dando lugar a la proliferación desmedida y la formación de tumores. Dentro de los factores de riesgo se presenta

a), Edad: Es más frecuente durante la 4ª y 5ª décadas de la vida (30 a 49 años), ya que es, en esta etapa en la que hay mayor tiempo de exposición a un estímulo estrogénico;
b), Raza: Es más común en la mujeres negras que en las blancas y más en las orientales que en las sajonas;
c), Paridad: Mientras más embarazos a término, menor frecuencia de miomatosis. Esto probablemente sea por el efecto protector de la progesterona, que se mantiene elevada durante el embarazo. De ahí que sea frecuente observar miomatosis en mujeres con esterilidad, que han retrasado la edad de su primer embarazo, o en las que no han deseado tener hijos.
d), Obesidad: Por cada 10 kg., de exceso de peso, aumenta el riesgo de padecer miomatosis en un 21%, ya que el tejido adiposo produce una hormona semejante a los estrógenos (estrona), que pudiera estimular el desarrollo de los miomas.

Es importante acotar lo referido por Hillard y Colb. (4) Cuando refiere que entre los factores de protección se encuentran: a), Uso de anticonceptivos: sobre todo aquéllos basados únicamente en derivados de la progesterona por ejemplo, Depoprovera y norplan; también señala el Tabaquismo: esto se cree que es debido a cierto efecto antiestrogénico causado por las substancias existentes en el tabaco, aunque no es recomendable su uso. (4).

En cuanto a las prevalencias estas, son obtenidas de otros países como EE.UU. y España, en tanto que en Venezuela, sólo se dispone de la frecuencia de esta patología en las pacientes histerectomizadas. Podemos citar los estudios de José Moreno, quien encontró en su estudio de histerectomía en 321 casos de fibromatosis uterina, que de 558 histerectomías realizadas el 57% tenía diagnóstico macroscópico e histopatológico de fibromatosis (5). Augusto Diez, publicó una revisión de 350 histerectomías durante 1946 a 1948 donde el 48% (170 casos) fueron por fibromiomas (5). López, presentó que de 283 histerectomías, 165 casos (58%) fueron por fibromatosis uterina (6). De allí, la importancia de investigaciones como esta, que permitan suministrar información para actuar frente a esta lesión, considerada un problema de salud pública en otros países.

La miomatosis uterina es una proliferación del músculo liso y tejido fibroso conectivo denso del útero, que en 2004 representó 1.3% de los ingresos hospitalarios. Son los tumores más comunes en la mujer; no se conoce la incidencia real porque suelen ser asintomáticos; se calcula que afectan a 1, 5 mujeres en edad reproductiva; en necropsias se han detectado en 50% de los úteros.(6) El leiomioma se origina por una mutación unicelular, y su crecimiento resulta de la acción de esteroides ováricos, progesterona y patrones hereditarios (genes BRCA1 y BRCA2), lo cual incrementa los factores de crecimiento tisular y estimula el gen Bal-2, evita la muerte celular (7).

Estos tumores son causantes de una cantidad enorme de consultas y hospitalizaciones por hemorragias uterinas anormales que impresionan y preocupan a pacientes y familiares, y suelen recibir múltiples tratamientos hormonales. Aunque la mayoría son asintomáticos, cuando superan cierta cantidad y tamaño y comprimen órganos vecinos, también producen síntomas: hemorragia uterina anormal (hiperpolimenorrea, metrorragias), dolor, opresión pélvica, plenitud o pesadez en hipogastrio, disuria, polaquiuria e incluso incontinencia de esfuerzo, dispareunia y alteraciones de la motilidad intestinal. (8,9)

La detección clínica se realiza mediante palpación abdominal media y profunda bimanual, pero, generalmente se identifica por ultrasonografía. También son encontrados con frecuencia en laparotomías por alguna urgencia abdominal. (10). El ultrasonido es el estudio más confiable en el diagnóstico de miomatosis; todo ello, porque permite hacer diagnósticos diferenciales (gestación, otros tumores genitales o extragenitales); tiene una sensibilidad y especificidad de hasta 99% con transductores intravaginales, equipos de alta resolución y personal especialmente capacitado.

La histerosalpingografía y la histeroscopia son útiles para visualizar anormalidades en la cavidad uterina y en miomas submucosos. (9,10). El tratamiento médico no es curativo, lo cual debe informarse a la paciente. Los progestágenos, análogos de gonadotrofinas, danazol, mifepristona, raloxifeno y otros, no han mostrado utilidad real además de tener indicaciones relativas, resultados variables y efectos secundarios indeseables. Sus objetivos son aliviar los síntomas y reducir el tamaño del tumor, por lo que es razonable como parte del protocolo preoperatorio, para reducir el riesgo de hemorragia transquirúrgica y simplificar la cirugía. (11).

El tratamiento quirúrgico de la miomatosis uterina es el más efectivo: miomectomía o histerectomía, abdominal o vaginal, laparoscópica o por laparotomía tradicional. Algunas mujeres lo prefieren como primera elección, para terminar con los síntomas. La cirugía debe ser bien indicada en 60% de los úteros extirpados no hay lesiones anatomopatológicas, lo que obliga a replantear el estado del arte y aplicar técnicas menos agresivas y de menor costo. (12,13). La experiencia clínica ha demostrado que el mejor momento para la cirugía es la primera semana postmenstrual, y así evitar el sangrado catamenial sobre las suturas recientes y mejorar la evolución postoperatoria de la paciente. (14).

Entre los datos de alarma que sugieren intervención quirúrgica inminente, se encuentran:

a) Hemorragia con repercusiones hemodinámicas, como hemoglobina menor a 10 g/dL o anemia sintomática.
b) Diámetro del mioma > 6 cm o crecimiento global del útero equivalente a 12-14 semanas de gestación.
c) Síntomas graves de compresión a órganos vecinos.
d) El dolor por sí mismo podría indicar cirugía por degeneración aguda, torsión o prolapso de miomas submucosos pediculados. (15).

La importancia del conocimiento de esta patología se basa en que pueden convertirse en tumoraciones gigantes y presentar complicaciones serias tanto en su evolución clínica como en su manejo sobre todo cuando ocurren en pacientes jóvenes o cuando complican la gestación por su bien conocida dependencia hormonal y mayor aún cuando degeneran con cambios malignos que ponen en peligro la vida de la paciente (16). Existen situaciones clínicas que requieren especial atención como es su relación con la infertilidad, el tratamiento del embarazo complicado con miomatosis y la mujer post-menopausia con miomas (17).

Esta patología ha sido estimada en un 30-50% de las histerectomías efectuadas por indicaciones no malignas, cuyo peso puede llegar a ser hasta de 50 kg (16). En los últimos años se han descrito tres variantes raras de miomas uterinos:

a) Leiomiomatosis intravenosa descrita como una extensión a las venas pélvicas.
b) Leiomiomas metastásicos.
c) Por embolia linfática posterior a un legrado. Habitualmente los estrógenos han sido considerados como el mayor promotor del crecimiento del mioma.

La observación clínica establece que en el medio médico, esta patología se da con frecuencia con manifestaciones tales como: tumoración, hemorragia uterina anormal, dolor pélvico (18).

Ahora bien, 2 de cada 4 mujeres negras padecerán miomatosis, contra 1 de cada 4 mujeres blancas. En términos generales en un 30% de mujeres a quienes se extirpa el útero (histerectomía), han presentado miomatosis uterina al examen patológico (21). La miomatosis se presenta debido a la influencia de la hormona femenina llamada estrógeno que se produce principalmente en el ovario.

Por lo mismo, el crecimiento tumoral continuará mientras haya estrógenos ováricos, tanto es así que mientras más disminuye la secreción de la hormona estrógeno en el ovario, los tumores sufrirán una progresiva disminución como ocurre en la menopausia. En algunos casos los miomas pueden sufrir transformación maligna o cancerosa. Sin embargo, la principal molestia se relaciona con sangrados uterinos de diversa intensidad y duración.

En Venezuela, la miomatosis uterina es un padecimiento muy frecuente en las mujeres en edad reproductiva. Por lo que la histerectomía ha sido, hasta la fecha, la alternativa de tratamiento más aplicada; la histerectomía con o sin ooforectomía es la segunda cirugía abdominal más frecuentemente realizada en el país (19). Es importante acotar, que existen alternativas de tratamiento a esta cirugía, considerando que las funciones uterinas no son exclusivamente relacionadas con la fertilidad, la embolización de las arterias uterinas ha demostrado su utilidad en mujeres con miomatosis uterinos de medianos a grandes elementos, reportándose el control adecuado en 50 a 95% de los casos, cuando los miomas son múltiples, intramurales, submucosos, generadores de síntomas (20).

Ahora bien, los esteroides ováricos parecen intervenir en el aumento de tamaño del leiomioma al mismo tiempo que preservan su actividad benigna manteniendo su diferenciación. Tanto los estrógenos como la progesterona intervienen activamente en el aumento de tamaño de los leiomiomas estimulando de forma anormal la expresión de factores de crecimiento autocrinos y paracrinos. Está comprobado cómo casi el 50% de los miomas presentan un aumento de la actividad mitótica durante la fase luteínica del ciclo, mientras permanecen relativamente inactivos durante la fase folicular.

En el caso que nos ocupa, el diagnostico referencial de la miomatosis uterina es más frecuente en los adenomiomas (AU), que son tumores benignos circunscritos constituidos por agregados de músculo liso, glándulas endometriales y habitualmente estroma endometrial. Se puede ubicar en el miometrio, en la submucosa o presentarse como un pólipo endometrial generalmente afectando el segmento uterino inferior (22). Dentro del contexto, en esta investigación se hace referencia a las pacientes atendidas en la Consulta Externa de Ginecología del Hospital IVSS “Dr. José M. Carabaño Tosta de Maracay, estado Aragua.

Lo antes expuesto, lleva a evaluar la incidencia de casos de miomatosis uterina en el Estado Aragua, en donde constituye en la actualidad un serio problema de salud pública, ya que cerca del 75% de todos los casos registrados en la consulta de ginecología del citado hospital, pertenecen a éste grupo. Si bien, la miomatosis uterina puede ser de causas variables no es menos cierto que se debe conocer su certeza clínica y diagnostica para decidir conducta y tratamiento.

Además, se evidencia en esta consulta, que en las mujeres atendidas la miomatosis uterina se encuentra presente y es el principal tumor ginecológico diagnosticado; con una incidencia del 2.354 de casos atendidos y tratados. Es por este motivo que la autora considera importante establecer la certeza clínica y diagnostica de miomatosis en paciente que acuden a la consulta externa atendidas en el período comprendido entre Enero – Junio 2011; haciendo la comparación con el diagnostico clínico, así como identificar los factores de riesgo asociados a estas paciente; para con ello, realizar un mejor diagnostico por lo tanto un mejor tratamiento.

Por lo que la autora se pregunta: ¿Cuáles son las características clínicas que presentan las pacientes con diagnostico de miomatosis uterina? ¿Qué características epidemiológicas se identifican en pacientes con diagnostico de miomatosis uterina? ¿Cuál es la frecuencia de miomatosis uterina en pacientes que acuden a la Consulta de Ginecología del Hospital IVSS “Dr. José María Carabaño Tosta de Maracay?

Objetivos de Investigación

Objetivo General

Determinar la frecuencia de miomatosis uterina en pacientes atendidas
en la Consulta de Ginecología del Hospital “Dr. José María Carabaño Tosta de Maracay, en el período Enero – Junio 2011.

Objetivos Específicos

Identificar las características clínicas que presentan las pacientes con diagnostico de miomatosis uterina.

Enumerar las características epidemiológicas presentes en pacientes con diagnostico de miomatosis uterina.

Conocer la incidencia y prevalencia de miomatosis uterina en pacientes que acuden a la Consulta de Ginecología del Hospital IVSS “Dr. José María Carabaño Tosta de Maracay.

Justificación del Estudio

Los miomas son tumores benignos estrógeno-dependientes que se originan del músculo liso uterino y contienen elementos conectivos fibrosos. La denominación correcta es la de leiomioma aunque también se designan con los nombres de mioma, fibroma, fibromioma y fibroide. Pueden presentar diferentes tamaños y ser únicos o, más frecuentemente, múltiples. Es difícil establecer con exactitud la incidencia real del mioma, ya que con frecuencia es asintomático. En la población general se encuentra en 1 de cada 4 mujeres en edad reproductiva activa; en necropsias se ha detectado en el 50% de los úteros.

Pueden crecer en cualquier posición dentro del miometrio, siendo la presentación más común el mioma confinado a la pared miometrial, a los cuales se denomina miomas intramurales. En esta localización, cuando se presentan de forma múltiple, puede haber distorsión considerable de la arquitectura y tamaño del útero. Los que crecen en estrecha proximidad a la mucosa endometrial o a la serosa se denominan submucosos o subserosos, respectivamente. Los miomas submucosos pueden ocasionar atrofia y erosión de la mucosa endometrial, dando lugar a sangrado uterino anormal. El mioma pediculado se origina por la acción muscular del útero, intentando expulsar al tumor da lugar a un mioma pediculado o a un pólipo fibroideo (23).

El último puede sufrir efectos de tracción de las contracciones ístmicas y emerger por el orificio cervical, a menudo con infarto de la porción apical. (23). En muy raras ocasiones, un mioma submucoso pedunculado puede establecer flujo sanguíneo desde alguna estructura adherida continua (omento, peritoneo, intestino), dejando de depender a la larga del aporte sanguíneo del útero. A veces la separación del útero ocurre primero por torsión del pedículo, y neovascularización secundaria.

En cualquiera de los dos casos, este mioma se denomina «parasítico» y no debe confundirse con una metástasis de tumor maligno de músculo liso. (24). Se puede encontrar también proliferación neoplásica benigna de músculo liso dentro de una vena fuera de los confines de un mioma uterino, o incluso en ausencia de éste, denominándose entonces mioma intravenoso, aunque este proceso no es exclusivo del cuerpo uterino y a menudo involucra la vena cava y/o estructuras peritoneales; cuando se encuentra confinado al cuerpo uterino, el diagnóstico radiológico es difícil, pues simula un mioma convencional. (19) Se presenta con más frecuencia en mujeres mayores de 50 años y, en general, es una condición con curso biológico benigno. (23).


La investigación se justifica por la alta incidencia en el número de casos de miomatosis uterina atendidas en la Consulta de Ginecología, y los mismos continúan en ascenso, a pesar de los múltiples esfuerzos que se han hecho en los países desarrollados. A este respecto, Venezuela aporta un gran número de mujeres histerectomizadas por esta causa; en el Estado Aragua se descubrió como las causas más importantes de intervención quirúrgica desde el enfoque ginecológico.

Este estudio se justifica dada la necesidad de conocer la certeza clínica y diagnostica de la miomatosis uterina en pacientes que acuden a la consulta externa y así ofrecerle un tratamiento adecuado y una mejor calidad de vida, desde los espacios del ejercicio de la medicina en este centro de salud; garantizando una nueva visión, un nuevo quehacer social para los médicos residentes que se encuentra en su fase de postgrado en este centro de salud.

CAPÍTULO II

MARCO TEÓRICO REFERENCIAL

Una vez guiado el problema de estudio, y cuando además se han evaluado su relevancia y factibilidad, es necesario sustentar teóricamente la investigación, ello implica analizar y exponer las teorías, los enfoques teóricos, las investigación y antecedentes en general que se consideren válido y en correspondencia con el estudio que se está efectuando (26).

Antecedentes de investigación

Con la finalidad sustentar la presente investigación, se realizó la respectiva revisión de un conjunto de estudios relacionados con el tema. De allí, que diversas investigaciones han abordado este tópico para determinar la incidencia de la miomatosis uterina tomando en cuenta la certeza diagnóstica ya que se evidencia un número de casos significativos en la consulta externa de ginecología del hospital Dr. José María Carabaño Tosta adscrito al Instituto venezolano de los seguros sociales en Maracay; por lo que a continuación se presentan una serie de investigaciones relacionadas con la temática estudiada citando primeramente:

Un estudio investigativo titulado: Incidencia de miomatosis uterina en las pacientes que acudieron a la consulta del servicio de ginecología y reproducción humana del Hospital “Carlos J Bello”. Cruz Roja Venezolana, Caracas. El presente es un estudio de tipo descriptivo de corte transversal, el cual implicó la revisión de 724 historias clínicas de pacientes que acudieron a la consulta del servicio de ginecología y reproducción humana del Hospital “Carlos J. Bello”, desde enero 2008 a julio 2009, para realización de ecosonograma transvaginal. La muestra estuvo constituida por un total de 170 pacientes con diagnóstico de miomatosis uterina. También fueron estudiados los factores: motivo de consulta, hábito tabáquico, uso de anticonceptivos orales (ACO), paridad, edad reproductiva (27). De las 724 historias revisadas en esta investigación 170 pacientes (23,5%) presentaron diagnóstico de miomatosis uterina y 554 pacientes no presentaron el diagnóstico (76,5%).

El rango etáreo estuvo comprendido entre 25 y 62 años. En cuanto a los motivos de consulta 23 pacientes (14%) presentaron trastornos menstruales, mientras que 126 (74%) estaban asintomáticas y 34 pacientes (12%), refirieron dolor abdominal. Del total de las pacientes 83 (19%) no presentaron hábito tabáquico, el resto de las pacientes 87 (81%) refirió hábito de fumar. En cuanto al antecedente de embarazos se obtuvo que 37 pacientes (22%) de la muestra en estudio fueran nuligestas, mientras que 133 mujeres (78%) eran multíparas. Según el uso de anticonceptivos orales (ACO), 90 mujeres (73%) correspondieron a las pacientes que utilizaron anticonceptivos orales, mientras que 80 (27%) no utilizaron anticonceptivos orales (ACO) como método anticonceptivo. En el mismo estudio dividimos a la población en mujeres con edad reproductiva las cuales fueron 37 pacientes (22%) y pacientes que no se encuentran en edad reproductiva 133 (78%) (27).

De igual manera se presenta el estudio: Miomatosis uterina en edad juvenil. A propósito de un caso clínico. Hospital “Dr. Adolfo Prince Lara”. Paciente de 19 años de edad, nuligesta, núbil, fecha última regla (FUR): no precisa; quien acude por presentar sangrado a través de genitales de moderada cantidad desde hace un mes; concomitantemente dolor en hipogastrio y mareos. Examen físico: TA 90/60 mmHg, pulso: 97 latidos por minuto (lpm), respiraciones: 20 rpm. Piel: palidez cutáneo mucosa. Abdomen: blando, deprimible, se palpa masa tumoral dolorosa que alcanza hasta la cicatriz umbilical. Genitales externos: se evidencia sangrado en escasa cantidad e himen indemne (28).

Paraclínicos: hemoglobina (Hb): 4,0 g/dl, hematocrito (Hto): 13,3%, plaquetas: 298 000, se indicó 3 concentrados globulares. Ecografía pélvica: miomatosis uterina gigante (l: 14,5 cm, t: 9,0 cm, ap: 7,9). Se practicó celiotomía con incisión de Pfannestiel: se intentó miomectomía resultando infructuosa, se practicó histerectomía subtotal con conservación de anexos. hallazgos: útero aumentado de tamaño de 15 x 10 x 9 cm; 800 g, deformados por varias lesiones nodulares subserosas, el mayor de los cuales mide 7 cm y la menor 3,5 cm. se abre pieza operatoria: pólipo endometrial de 10 x 4 cm. estudio anatomopatológico: tumores benignos leiomiomas 4 y 5 subserosos intramurales. El pólipo se corresponde a un pólipo endometrial con áreas de metaplasia escamosa madura e inmadura superficial y un exudado inflamatorio mixto difuso con áreas de metaplasia escamosa. Endometrio de patrón proliferativo, parcialmente autolisado (28).

En el mismo orden de ideas se cita el antecedente: Mioma uterino gigante y embarazo: A propósito de un caso. Hospital “Luis ortega”. Nueva Esparta. Porlamar. Paciente de 38 años de edad, primigesta. Quien acude a consulta por 1ª vez el 23/06/2009 por aumento de volumen abdominal y atraso menstrual de 12 semanas más 5 días. FUM: 26/03/2009. Circunferencia abdominal 90 cm y altura uterina no se precisaba, ya que se palpaba una tumoración supra umbilical de aproximadamente 30 cm, en epigastrio y ambos flancos, de superficie lisa, dura, bordes regulares, adherido a planos profundos levemente doloroso a la movilización. Al tacto ginecológico el cuello uterino estaba posterior, cerrado y doloroso a la movilización. Sin ningún otro hallazgo (29).

Se efectúa ecosonografía abdomino-transvaginal confirmándose la presencia de un útero grávido con un embrión único vivo con actividad cardíaca presente, acorde para una gestación de 13 semanas. Se visualiza tumor sólido homogéneo de bordes nítidos que mide aproximadamente 20 cm de diámetro. TAC de abdomen que reporta LOE de probable etiología miomatosa vs leiomiosarcoma. Exámenes de rutina de control de embarazo sin ninguna alteración. Durante los controles manifestaba dolor discreto en relación a la masa tumoral. se deja en hospitalización para discusión del caso por especialistas del servicio, quienes deciden su resolución quirúrgica el 30/07/2009, cursando 13 semanas más 5 días de gestación, se realiza laparotomía infra umbilical ampliada a región para umbilical izquierda(29).

Se comprueba la presencia de un útero grávido con la presencia de un mioma pediculado, localizado en cuerno derecho, que mide aproximadamente 30 cm de diámetro de superficie rugosa y color blanquecino, de mayor tamaño que el resto del útero grávido, en cara posterior de útero se observo 2 miomas pequeños. La biopsia de la tumoración fue enviada al servicio de anatomía patológica, actualmente en espera de resultados. La evolución postoperatoria no presentó complicaciones mediatas del embarazo y feto (29).

Degeneración quística de un fibroma uterino. Caso clínico. Refiere la autora que los leiomiomas uterinos constituyen un problema de salud a nivel mundial ya que representa el motivo de consulta de ginecología más frecuente en nuestros hospitales. Afecta a las mujeres de la 4ta y 5ta décadas de la vida preferentemente y se presentan casi siempre en forma sintomática aunque un número no despreciable de casos constituyen hallazgos ecográficos y endoscópicos. Son múltiples las complicaciones de este tumor benigno uterino lo que hace indispensable su tratamiento quirúrgico ya sea por vía laparotómica o videolaparoscópica (30).

La transformación quística del leiomioma uterino constituye una complicación poco frecuente según la literatura revisada por tal motivo nos propusimos presentar este caso debido a su escasa frecuencia en nuestro diario quehacer. Se hace revisión de la literatura sobre el tema y se presenta un caso con una complicación poco frecuente de un fibroma uterino en una paciente que ingreso por un tumor hipogástrico para estudio, cuyo examen físico y complementario mostraron erróneamente la presencia de un tumor sólido de ovario derecho. Se opero electivamente encontrándose gran fibroma uterino pediculado y con degeneración quística. Se exponen los hallazgos histológicos y se muestran fotos del tumor (30).

Anatomopatológicamente, al corte del útero encontramos que los miomas son duros, blanquecinos con brillo nacarado, en cuyo espesor puede secundariamente haber focos de necrosis debido a dificultades de vascularización, de un color rojo oscuro y consistencia blanda que a veces se transforma en gelatinosa. Pueden sufrir degeneraciones quísticas, hialinas, mucoide o mixomatosa, metamorfosis grasa, calcificación, degeneración roja, necrosis séptica y malignización sarcomatosa. Microscópicamente están formados de bandas entrelazadas de células musculares lisas separadas por una cantidad mayor o menor de tejido conectivo y bien vascularizados (30).

Este estudio está relacionada con la investigación desde el punto de vista de la patología ya que trata del número de casos que se atienden en una consulta ginecológica a nivel mundial; es decir, se observa su incidencia en la población femenina.

Asimismo, un estudio titulado: Embolización de arterias uterinas. Alternativa para el tratamiento de la miomatosis uterina. Experiencia en 43 pacientes. Señalan los autores que los miomas uterinos, tumores benignos vascularizados del músculo uterino, tienen una prevalencia muy alta en las mujeres en edad reproductiva (31). La frecuencia va de 25 a 40% en las mujeres entre los 30 a 50 años. La sintomatología más frecuente de la miomatosis uterina es la hiperpolimenorrea, dismenorrea, sensación de masa pélvica, congestión pélvica y anemia. La histerectomía ha sido la alternativa de tratamiento más utilizada para su tratamiento.

El estudio se realizó en el Hospital General de México y otros hospitales privados del Sector Salud en la Ciudad de México, hemos realizado 45 embolizaciones de miomas uterinos a 43 mujeres con miomatosis uterina. Las edades fluctuaron de los 27 a los 47 años de edad. Se embolizaron pacientes con miomas de medianos a grandes elementos, miomas intramurales y submucosos, múltiples, con sintomatología. Se valoró el volumen de reducción con ultrasonido (31). En relación a los resultados, estos fueron adecuados en 87% de ellas, reportándose un mayor volumen de reducción inmediato a la embolización (15 días) en 75% y a los 12 meses en 87%.

Las complicaciones reportadas en nuestro grupo fueron dolor tipo cólico y en hematoma en el sitio de punción. Como discusión y conclusión del estudio se tiene que a partir de 1994 en que Ravina describe la técnica de embolización de las arterias uterinas para el control del sangrado uterino disfuncional, resultante de la miomatosis uterina, esta técnica se ha utilizado en todo el mundo para el control de la sintomatología de la miomatosis.

La histerectomía es aún la segunda cirugía más realizada en los EUA; sin embargo, la adopción de la mejor alternativa, individualizando a las pacientes y respetando la decisión de mantener el útero, es la tendencia actual del equipo médico multidisciplinario (31).

Este antecedente guarda relación con el estudio porque estudian los autores la prevalencia de la miomatosis uterina, utilizaron una modalidad de tratamiento más sin embargo consideran que la histerectomía a nivel de Norteamérica es la cirugía que se encuentra en segundo plano por lo que tiene concordancia con el estudio ya que en el centro hospitalario escenario de esta investigación “Hospital Carabaño Tosta” de Maracay es la segunda opción una vez diagnosticada.

En este orden de idea, se cita una investigación titulada: Frecuencia de Miomatosis Uterina en Pacientes de Consulta Externa. Hospital Universitario Central Tipo IV "Dr. Antonio María Pineda". Barquisimeto, Estado Lara. El objetivo de este estudio fue determinar la frecuencia de miomatosis uterina en las pacientes que acudieron a la consulta externa de ginecología y obstetricia. El presente es un estudio de tipo descriptivo de corte transversal, el cual implicó la revisión de 1437 historias clínicas de pacientes que acudieron a la consulta externa de ginecología y obstetricia del área de influencia del Hospital Central "Dr. Antonio María Pineda" de Barquisimeto estado Lara, desde enero a marzo de 2001 (32). La muestra estuvo constituida por un total de 92 pacientes con diagnóstico clínico y paraclínico de miomatosis uterina (MU). También, fueron estudiados los factores: hábito tabáquico, motivo de consulta, uso de anticonceptivos orales (ACO), paridad y número de abortos, antecedentes personales y familiares patológicos e infección por virus del papiloma humano (VPH) tipo 2.

Los resultados demostraron que de las 1437 historias revisadas en esta investigación 92 pacientes (6,40%) presentaron diagnóstico de MU. El rango etario estuvo comprendido entre 16 y 66 años, encontrándose que del total de las pacientes 53 (57,61%) correspondieron a las edades entre 36-45 años de edad. En tanto que 20 casos (21,74%) se encontraron entre 46 a 55 años. En cuanto a los motivos de consulta 56 pacientes (60,87%) presentaron hipermenorrea, mientras que 27 mujeres (29,35%) refirieron dolor abdominal. Del total de las pacientes 70 (76,09%) no presentaron hábito tabáquico, el resto 22 pacientes (23,91%) refirió hábito de fumar. 14 pacientes (15,22%) de la muestra en estudio no presentaron embarazo ni aborto, mientras que 21 mujeres (22,83%) presentaron entre III gestas – IV gestas sin aborto y 8 pacientes (8,70%) estuvieron en el grupo de pacientes con III gestas – IV gestas y I aborto – II aborto. Según el uso de anticonceptivos orales (ACO), 53 mujeres (57,61%) correspondieron a las pacientes que no utilizaron anticonceptivos orales, mientras que 24 (26,09%) utilizaron anticonceptivos orales (ACO) como método anticonceptivo, el resto no fue reportado en la historia clínica conformado por 15 pacientes (32).

Desde el punto de vista de las variables, este estudio guarda correlación con la investigación ya que estudia la frecuencia de miomatosis uterina. Igualmente se aborda desde una metodología descriptiva de corte trasversal donde la fuente para la recolección de datos fueron las historias clínicas tomando en cuenta la edad de la paciente, el número de casos diagnosticado con fibromatosis y aspectos epidemiológicos como los factores: hábito tabáquico, motivo de consulta, uso de anticonceptivos orales (ACO), paridad y número de abortos, antecedentes personales y familiares patológicos e infección por virus del papiloma humano (VPH) tipo (32).

De igual manera, se encuentra la investigación: Perfil Epidemiológico de la Miomatosis Uterina, Diagnóstico y Tratamiento. Hacen referencia que la importancia del conocimiento de esta patología se basa en que pueden convertirse en tumoraciones gigantes y presentar complicaciones serias tanto en su evolución clínica como en su manejo sobre todo cuando ocurren en pacientes jóvenes o cuando complican la gestación por su bien conocida dependencia hormonal y mayor aún cuando degeneran con cambios malignos que ponen en peligro la sobrevida de la paciente (33).

El objetivo de éste trabajo es determinar la frecuencia con que se presenta la miomatosis uterina como patología benigna y establecer cuál es el manejo que se le da en la Sala de Ginecología del Hospital Materno Infantil así como todos los datos epidemiológicos que están en relación a la misma. Es un estudio de carácter prospectivo y analítico en el que se revisaron un total de 84 pacientes mediante una aplicación de encuesta que incluía todas las variables epidemiológicas. Los principales resultados incluyen: grupo de edad con mayor frecuencia está entre los 31-50 años (48.8%), más en mujeres multíparas, que todavía menstrúan, que planifican con algún método (33). Como conclusión se tiene que es una patología frecuente y las pacientes consultan por sangrado, y cuyo principal tratamiento es quirúrgico.

Ahora bien se reseña en este estudio que, autores venezolanos han publicado frecuencias significativas de miomatosis uterina en las pacientes histerectomizadas (33). Tal es el caso de Fletcher 1990, quien señaló a nivel mundial que el 25% de las mujeres en edad reproductiva padecen MU, mientras otros autores afirman, que se encuentra entre 20% a 40% en mujeres mayores de 35 años; estimaciones que no se asemejan a los datos obtenidos en este estudio, pero que podría ser explicado por los casos de MU asintomática aún no diagnosticados.

La analogía del anterior antecedente está dada por su relación con una de sus variables a estudiar cómo es la epidemiología de la miomatosis uterina y es que la observación clínica establece que en nuestro medio, esta patología se da con mucha frecuencia con manifestaciones tales como: tumoración, hemorragia uterina anormal, dolor pélvico; por lo que la autora considera importante realizar este trabajo orientado a determinar el perfil epidemiológico de las pacientes portadoras de esta patología. Igualmente, las variables a formular en la encuesta serán: edad de la paciente, su historia gineco-obstétrica, planificación familiar, fecha última menstruación, fecha último parto, síntoma principal, método diagnóstico realización de legrado uterino instrumental previo a la cirugía, citología y resultado de anatomía patológica postquirúrgica.

Bases Teóricas

En toda investigación se hace necesario consultar bibliografías, para dar lanzamiento y sustentar la investigación; por lo que en este capítulo se presentan aspectos principales de carácter teórico que se relacionan con la miomatosis uterina.

Miomatosis uterina

Los miomas son tumores benignos estrógeno-dependientes que se originan del músculo liso uterino y contienen elementos conectivos fibrosos. La denominación correcta es la de leiomioma aunque también se designan con los nombres de mioma, fibroma, fibromioma y fibroide. Pueden presentar diferentes tamaños y ser únicos o, más frecuentemente, múltiples. Es difícil establecer con exactitud la incidencia real del mioma, ya que con frecuencia es asintomático. En la población general se encuentra en 1 de cada 4 mujeres en edad reproductiva activa; en necropsias se ha detectado en el 50% de los úteros.

Los miomas, son también una de las causas más comunes de infertilidad en mujeres. El 40% de las histerectomías (extirpaciones de la matriz) se efectúan como tratamiento de miomatosis uterina. La histerectomía es la cirugía no relacionada con el embarazo más frecuente en la mujer (4). En ocasiones no se le ofrecen alternativas a muchas mujeres con miomas que no sea la histerectomía. Esto puede ser crítico si la mujer se encuentra en sus años reproductivos y desea un embarazo. La miomatosis uterina es la patología tumoral benigna más frecuente hallada en la edad reproductiva. Los miomas pueden causar morbilidad y afectar la calidad de vida. La asociación de los miomas con sangrado uterino anormal, principalmente menorragia, no está claramente establecida. En general, la presencia de miomas no provoca menorragia, por lo que deben considerarse otras etiologías como coagulopatías o la enfermedad de von Willebrand. 

Epidemiología de la miomatosis uterina

Es el tumor más frecuente en la mujer, afectando, en general, al 25% de las mujeres en edad reproductiva (20% en más de 30 años, y el 33% en las mayores de 33 años. Entre el 20 y el 50% van a presentar sintomatología relacionada con la localización, tamaño o excesivo sangrado (hiperpolimenorrea, meno-metrorragia). La histerectomía es la intervención más probable para cualquier mujer del mundo desarrollado. Las tasas de intervención son tan elevadas, que podrían ser consideradas como una epidemia, siendo el mioma, con mucha diferencia, la indicación más frecuente de histerectomía, alcanzando el 30% de todas ellas según datos de National Center for Health Statistics y el 60% de las laparotomías realizadas por dolor pélvico (6).

Fisiopatología de la miomatosis uterina

Los miomas uterinos son tumores monoclonales en cuya fisiopatología están involucradas mutaciones somáticas de células miometriales y la interacción de esteroides sexuales con factores de crecimiento. Estos tumores tienen una gran diversidad en su comportamiento: pueden ser únicos o múltiples, tienen alta dispersión en su potencial de crecimiento y variaciones en sus características celulares. Esta diversidad puede ser reflejo de diferentes anomalías cetogénicas en la mutación somática de la célula miometrial de la que se origina el mioma, las que también podrían determinar diferentes reacciones al efecto de las hormonas reproductivas sobre los miomas. Las células miometriales tienen receptores de estrógenos y de progesterona. Estos últimos son inducidos por estimulo estrogénico; el estimulo progestativo, en cambio, los inhibe. La expresión de receptores de estrógenos en el miometrio y el endometrio es máxima en la fase folicular tardía y que los receptores de progesterona tienen fuerte expresión en las células miometriales durante todo el ciclo menstrual (6).

En el endometrio la expresión de receptores de progesterona alcanza el máximo en la fase folicular tardía y lútea precoz, declinando hasta llegar a niveles indetectables en la mitad de la fase secretora. La interrelación entre estrógenos y progesterona determina, parte importante de los eventos involucrados en la regulación del tejido miometrial. Los miomas uterinos responden al estimulo hormonal, hecho avalado por la observación clínica de su desarrollo durante la edad reproductiva y su involución en la postmenopausia y en estados hipogonádicos y su posibilidad de crecer durante el embarazo. Los miomas muestran aumento de receptores de estradiol y de progesterona. Sin embargo el pico de actividad mitótica en el miometrio y en los leiomiomas ocurre durante la fase lútea y esta actividad aumenta con la administración de altas dosis de progestinas; por otra parte el uso de antagonistas de la progesterona se asocia a una reducción del tamaño de los miomas (5).

Así, casi el 50% de los miomas son anormales desde el punto de vista citogenético, siendo las anomalías más frecuentes las translocaciones entre los brazos largos de los cromosomas 12 y 14 y las de lesiones del brazo largo del cromosoma 7. Sobre esta base actuarían las hormonas sexuales favoreciendo la proliferación celular a través de factores de crecimiento, principalmente el factor de crecimiento epidérmico (EGF) y el IGF-1. Sobre el EGF actuarían tanto los estrógenos como la progesterona, así los estrógenos actuarían incrementando la presencia de receptores de factor de crecimiento epidérmico (EGF) y la progesterona incrementando la síntesis del propio factor de crecimiento epidérmico (EGF). Actuando ambos en conjunto incrementarían el potencial proliferativo de las células del mioma (5).

Existe un incremento de la síntesis de IGF-1 en las células de los miomas en presencia de elevadas concentraciones de hormonas sexuales, factor que con tribuye al crecimiento selectivo de éstos frente al resto del miometrio. Además de actuar sobre los factores de crecimiento, la progesterona tendría otro mecanismo de actuación favorecedor del crecimiento de los miomas, a través de la inhibición de los mecanismos de apoptosis. Así se ha comprobado que la progesterona induce la síntesis de Bcl-2en las células del mioma. Bcl-2 es una proteína que actúa como agente inhibidor de la apoptosis. El tamaño del mioma parece relacionado con el tipo de anomalía cromosómica, así como la localización. Así los miomas sub-mucosos parecen tener menos anomalías citogenéticas (12%) que los intra-murales (35%) o los sub-serosos (29%). Los diferentes miomas existentes dentro de un mismo útero no están relacionados y cada uno crece de manera independiente (5).

Manifestaciones clínicas de la miomatosis uterina

El 50 a 80% se presenta de forma asintomática. Pero dentro los síntomas pueden presentarse:

Dolor pélvico: Es aquel que se localiza a nivel de abdomen inferior, la pelvis o estructuras intrapelvianas de intensidad y características variables, debido a una amplia variedad de procesos orgánicos. Se puede dividir en agudo y crónico.

Hipermenorrea: aumento anormal de la duración y de la cantidad de la menstruación. El sangrado menstrual es mayor a 80 mL. Es el síntoma más frecuente se debe a la interferencia que provoca los miomas con la contracción de las arterias espirales del endometrio o compromiso directo de la cavidad uterina en el caso de mioma sub-mocoso.
También está presente la tumoración pélvica.

Dispareunia: presencia de dolor durante el acto sexual.

Dismenorrea: presencia de dolor durante el periodo menstrual. Como los miomas uterinos producen una masa abdominal que comprime mecánicamente los anexos estos dolores empeoran durante la relación sexual.

Anemia: se presenta la disminución de la cantidad de hemoglobina en la sangre < de 11 g/dl. Esta puede ser severa y el sangramiento es excesivo y prolongado.

Factores de riesgo de la miomatosis uterina

Edad: Existe mayor probabilidad de diagnóstico de miomas en la cuarta década de vida, aunque no queda claro si se debe a un incremento en la formación de los miomas o al mayor crecimiento de los miomas debido a cambios hormonales.

De igual manera se piensa que los Factores endógenos hormonales: La menarca precoz (< 10años) aumenta el riesgo de miomas uterinos (riesgo relativo [RR]: 1.24) y la menarca tardía (> 16 años) lo disminuye (RR: 0.68).

Asimismo, los Antecedentes familiares, raza: Los familiares de primer grado de las mujeres con miomas muestran incremento de 2.5 veces en el riesgo de presentarlos. Las mujeres afroamericanas tienen 2.9 veces mayor riesgo de presentar miomas; éstos son más numerosos, más grandes y sintomáticos y aparecen en edad más temprana que en las pacientes caucásicas. Se desconoce si estas diferencias son genéticas o se deben a diferencias en los niveles de estrógenos circulantes, el metabolismo de los estrógenos, la dieta o los factores ambientales (8).

Por otra parte, como factor de riesgo también se considera el Peso: Un estudio prospectivo halló que el riesgo de miomas aumentó un 21% con cada 10 kg de incremento en el peso. Todo ello, debido a que la obesidad aumenta la conversión de andrógenos suprarrenales a estrona y disminuye la globulina ligadora de hormonas sexuales, con el consiguiente incremento en los estrógenos biológicamente disponibles y el aumento en la prevalencia y el crecimiento de los miomas (8). Como factor de riesgo también es considerable la Dieta y ejercicio: Pocos estudios evaluaron la asociación entre la dieta y la presencia o el crecimiento de los miomas. En un ensayo se encontró que las carnes rojas y el jamón aumentaron su incidencia, pero los vegetales verdes la disminuyeron, aunque estos hallazgos son difíciles de interpretar. Las atletas mostraron una prevalencia un 40% más baja de miomas en comparación con las mujeres no atletas. Se desconoce si esta diferencia representa los efectos del ejercicio o las tasas más bajas de conversión de andrógenos a estrógenos debido a la masa magra (8).

Anticonceptivos orales, terapia hormonal menopáusica, embarazo: En este particular, no se ha registrado relación definitiva entre los anticonceptivos orales y la presencia o el crecimiento de los miomas. La terapia hormonal posmenopáusica no estimula el crecimiento de los miomas en la mayoría de las mujeres. La multiparidad disminuye la incidencia y el número de miomas clínicamente establecidos. Los embarazos en la mitad de la edad reproductiva (25 a 29 años) brindan la mayor protección contra la aparición de miomas. También se tiene como factor de riesgo al Tabaco: el tabaquismo puede disminuir la incidencia de miomas. Diversos factores reducen la biodisponibilidad de estrógenos en los tejidos blancos; entre ellos, la disminución en la conversión de andrógenos a estrógenos por la inhibición de la aromatasa por la nicotina, el aumento en la 2-hidroxilación del estradiol o la estimulación de niveles más altos de globulina ligadora de hormonas sexuales. Finalmente es considerada la Lesión tisular: Se ha propuesto que la lesión o la inflamación celular secundarias a un agente ambiental, la infección o hipoxia son mecanismos asociados con la formación de miomas, pero esta información no está confirmada (8).

Localización de los fibromas uterinos

1 - Subserosos: Aparecen y se desarrollan bajo la capa (serosa) externa del útero y se extienden a través de ésta, dando al útero una apariencia nodular. Típicamente no afectan el flujo menstrual, pero pueden causar dolores en el bajo vientre, en la región lumbar y sensación de presión en el abdomen. Suelen desarrollar un cabillo o pedículo, haciéndolos difíciles de distinguir de un tumor ovárico en la ultrasonografía (10).

2 – Intramurales: Se desarrollan en la pared del útero y se extienden hacia adentro, aumentando el tamaño del útero. Son el tipo más común de mioma. Pueden causar sangrado menstrual intenso y dolores en el bajo vientre y en la región lumbar y/o sensación de presión generalizada en el bajo vientre, de que se quejan muchas mujeres (10).

3 – Submucosos: Se encuentran justo bajo el revestimiento interno del útero (endometrio). A pesar de que es el tipo menos común de mioma, son los que más problemas suele causar. Incluso un pequeño mioma submucoso puede causar sangrado ginecológico masivo. Constituyen las lesiones más sintomáticas; se originan en la pared miometrial y hacen protrusión hacia la cavidad endometrial. Los miomas submucosos pueden estar suspendidos de un pedículo e incluso prolapsarse a través del orificio cervical (mioma parido) (10).

4 - Pediculados: Son los miomas que inicialmente crecen como subserosos y se destacan parcialmente del útero, quedando ligados a éste apenas por una pequeña porción de tejido llamada pedículo. Se los puede confundir en la ultrasonografía con tumores ováricos (10).

Diagnóstico y diferenciación histológica de los miomas

El diagnóstico de los miomas, se basa en la exploración clínica. Ante tumores de gran volumen, la inspección del abdomen puede identificar su presencia. La palpación abdominal y el tacto bimanual, puede mostrar una tumoración centrada en el hipogastrio de volumen variable, consistencia generalmente firme, superficie lisa o irregular pudiendo delimitarse diferentes nódulos. A veces, al realizar la inspección del cérvix puede visualizarse un mioma submucoso pediculado parcialmente parido.

Historia:

1. El síntoma más frecuente suele ser la hemorragia uterina.
2. Los síntomas principales están relacionados con el crecimiento del tumor.
3. La paciente puede notar una masa en hipogastrio o abdomen inferior.
4. La masa se puede asociar a dolor pélvico, o manifestaciones por compresión de órganos o estructuras vecinas Puede haber alteración de la fertilidad.

Examen Físico:

1. Se debe realizar con la vejiga y el recto vacuo.
2. El hallazgo primordial es el aumento de volumen y consistencia del útero, el cual puede ser simétrico (nódulos submucosos) o irregular (nódulos intramurales o subserosos).

Exámenes Auxiliares:

1. Laparoscopia
2. Papanicolau cérvico-vaginal: Indicado siempre; permite descartar neoplasia epitelial cervical o cáncer infiltrante de cérvix.
3. Ultrasonido transabdominal y transvaginal: Indicado siempre; permite evaluar la localización, tamaño y número aproximado de miomas.
4. Hemoglobina, hematocrito: Indicado cuando hay historia de sangrado; orienta en la severidad del sangrado y anemia.
5. Hemograma y VSG: Indicado cuando hay historia de fiebre; si es anormal sugiere infección o necrosis del mioma (puede ser apropiado descartar infección de otro órgano o sistema).
6. Grupo sanguíneo y factor Rh: Si hay anemia severa o en el preoperatorio.
7. Perfil de coagulación (tiempo de protrombina y de tromboplastina parcial, recuento de plaquetas): Si hay historia de sangrado exagerado.
8. Gonadotrofina coriónica (subunidad beta sérica): Permite descartar posible embarazo en casos de ciclos irregulares, retraso menstrual o útero de consistencia blanda.

Tratamiento actual de la miomatosis uterina

Existen diversos abordajes para el tratamiento de los leiomiomas uterinos. Este debe hacerse con base en factores como el deseo de la paciente de embarazarse en un futuro, la importancia de preservar el útero, la severidad de los síntomas y las características del tumor; mas sin embargo en la actualidad se puede optar a diferentes opciones para el tratamiento tales como:

Opciones farmacológicas. Existe un número amplio de opciones disponibles incluyendo anticonceptivos orales, progestinas, agonistas de receptores de progesterona (como mifepristona), moduladores selectivos de receptores de progesterona (como asoprisnil), los cuales tiene actividad mixta de agonista/antagonista y agonistas/antagonistas de hormona liberadora de gonadotropina. Los anticonceptivos y las progestinas son utilizados para manejar el sangrado pero no existe evidencia que avale su eficacia en el tratamiento de miomas. El uso de mifepristona contribuye en la reducción de casi la mitad el volumen uterino. También se tiene una disminución significativa en la severidad del dolor pélvico, presión vesical, frecuencia urinaria, dolor lumbar y cantidad de pérdida sanguínea (12).

El asoprisnil ha demostrado in vitro causar desensibilización (regulación negativa) de la expresión de varios factores de crecimiento (y sus receptores) en las células del mioma, los cuales tienen un rol en la patogénesis de los leiomiomas uterinos. Los efectos adversos más reportados son distensión abdominal, meteorismo, mastalgia y síntomas vasomotores como bochornos o diaforesis nocturna. Los agonistas GnRH actúan produciendo hipomenorrea o amenorrea y pueden disminuir el tamaño de los miomas sin alterar la fertilidad. En algunos casos se utilizan durante un corto período (tres meses) antes de cirugía. La FDA limita su uso a seis meses por el riesgo de disminución de masa ósea (12).

Histerectomía. Se puede utilizar para tratar todos los tipos de leiomiomas y es considerado como el único tratamiento definitivo. La desventaja es que hay pérdida permanente de la fertilidad y es un proceso quirúrgico mayor. La tasa de complicaciones reportada es tan amplia que va de 1.5% hasta 29.3% (12).

Miomectomía. Esta cirugía se limita a remover solamente los miomas y por lo tanto puede preservar la fertilidad. Generalmente se hace vía histeroscopia, laparoscopia o laparotomía. La miomectomía laparoscópica es muy útil si se tratan de tumores de fácil acceso. Los submucosos que prolapsan pueden ser resecados transvaginalmente (12). Este procedimiento puede ser difícil en mujeres con múltiples miomas o con miomectomías previas.

Miolisis/Criomiolisis. Consiste en destrucción de los miomas mediante energía que se cree, interrumpe el riego sanguíneo del tumor. Inicialmente se utilizó un tipo de láser (Nd:YAG) que ocasionaba necrosis coagulativa por medio de termomiolisis. Posteriormente se desarrollo la electrocirugía bipolar con aguja que utiliza radiofrecuencia. La criomiolisis actúa provocando degeneración esclerohialina de fibroides. Estos se realizan por laparoscopia. Han demostrado disminuir significativamente los síntomas y la pérdida sanguínea. Sin embargo el tejido cicatrizal que queda es un sitio potencia de ruptura uterina y altera la implantación de la placenta, lo que puede afectar la capacidad reproductiva (12).

Embolización. Se accesa a las arterias uterinas guiado por fluoroscopia y se inyectan microesferas de gelatina de trisacril o alcohol polivinílico para ocluirlas. Debido a que las arterias uterinas son responsables del 94% del riego sanguíneo del mioma, esta oclusión causa isquemia y necrosis del tumor. Con este procedimiento hay mejoría significativa de la severidad de los síntomas y de la calidad de vida. Este método no es apropiado para miomas pedunculados o submucosos y no se recomienda en mujeres que desean embarazarse en un futuro (12).

Oclusión laparoscópica de arteria uterina. Se realiza la oclusión de la arteria uterina mediante un abordaje retroperitoneal. Se logra una reducción significativa de la pérdida sanguínea a los seis meses de tratamiento y disminución del dolor. Este método parece ser prometedor, sin embargo se necesita un seguimiento a largo plazo para evaluar la efectividad y seguridad de esta técnica (12).

Ultrasonido guiado por resonancia magnética. Utiliza energía similar a la miólisis para calentar y destruir el tejido del mioma al causar necrosis coagulativa. La energía proveniente del ultrasonido son ondas sonoras de alta energía y frecuencia. No requiere incisiones ya que las ondas sonoras pasan a través de la pared abdominal. Esta tecnología fue aprobada por la FDA para utilizarse en mujeres premenopáusicas con sintomatología y que no deseen conservar la fertilidad. Se pueden tratar miomas intramurales, subserosos y submucosos. Las desventajas de esta técnica son: destrucción incompleta del mioma, quemaduras y ulceraciones de la piel y lesión de algún nervio (12).

A pesar de que se encuentran disponibles numerosas modalidades de tratamiento para los leiomiomas uterinos, las desventajas de algunos de estos sugieren la necesidad de alternativas terapéuticas mejores, ya que un porcentaje importarte de mujeres desea conservar su fertilidad, se han creado nuevas técnicas con este fin, algunas aún bajo investigación ya que falta establecer su seguridad y eficacia a largo plazo (12). La elección del tratamiento debe ser individualizado según la presentación clínica y las necesidades específicas de la mujer.


CAPÍTULO III

MARCO METODOLÓGICO

El marco metodológico es el procedimiento de trabajo que dará el giro a la investigación, donde se expone la manera como se va a realizar el estudio, los pasos para realizarlo, su método; en cuanto al método está compuesto por una serie de pasos para alcanzar una meta, estos métodos o pasos determinaran como se recogen los datos y como se analizan, lo cual llevará a las conclusiones. En el mismo, se describen y analizan los métodos que se emplearán en el estudio de investigación; como es la selección de la población y la muestra, la técnica y el instrumento para la recolección de la información, el procedimiento de recolección y para el análisis, de los datos.

Diseño y tipo de Investigación

En toda investigación en necesario que los hechos y relaciones que establecen el estudio tengan un grado de exactitud, basamento y confiabilidad. Motivado a ello es necesario una metodología o procedimiento ordenado que se sigue para establecer lo significativo de los hechos, hacia los cuales se enmarca el interés de la investigación. El diseño utilizado en esta investigación es el no experimental, " es el que se realiza sin manipular en forma deliberada ninguna variable" (34). Asimismo, el estudio de acuerdo a su diseño se considera transversal, "los estudios transversales se realizan en un mismo momento a distintos individuos con los cuales presentan distinta etapa en desarrollo" (34).


En cuanto al tipo de investigación cuando se va a resolver un problema en forma científica, es muy conveniente tener un conocimiento detallado de los posibles tipos de estudio que se pueden seguir. Éste conocimiento hace posible que se evite equivocaciones en la elección del método adecuado para realizar el procedimiento específico. Por tanto, esta es una investigación tipo de campos, descriptiva, retrospectiva. Una investigación de campo es "una investigación aplicada para comprender y resolver alguna situación, necesidad o problema en un contexto determinado" (34).

Tal es el caso en esta investigación, ya que se busca determinar el perfil epidemiológico de la miomatosis uterina en pacientes atendidas en la Consulta de Ginecología del Hospital “Dr. José María Carabaño Tosta de Maracay, en el período Enero – Junio 2011. Igualmente, se considera descriptiva de acuerdo a su nivel de profundidad. "Los estudios descriptivos, constituyen el punto de partida para el desarrollo de otras investigaciones", ya que su finalidad se encuentra orientada a " determinar "como es" o "como esta", la situación de las variables que se estudian en una población, la frecuencia con que ocurre un fenómeno y en quienes, dónde y cuándo se está presentando" (34).

Según el tiempo de ejecución de este estudio, es retrospectivo ya que se analizan datos del pasado como es la información sobre el número de caso de miomatosis uterina presentados en el período Enero - Junio 2011, en la consulta de ginecología del hospital Carabaño Tosta. A este respecto se puede decir que un estudio retrospectivo es aquel "que tienen como objetivo probar alguna hipótesis planteada sobre la etiología de una enfermedad, es decir, que estos se dedican al análisis de una presunta relación entre algún factor o característica sospechosa y el desarrollo de cierto padecimiento" (26).

Población y muestra

Para realizar el diseño metodológico de un estudio es necesario definir la de totalidad de individuos o elementos que determinan las características susceptibles del grupo o población en que se realizó la investigación. Dicho de otro modo, la población en el grupo de elementos al que se generalizaron los hallazgos, la misma puede estar constituida por personas, animales, registros médicos, entre otros; por esta razón, es importante identificar correctamente la población desde el principio del estudio para poder ser específicos al incluir los elementos del mismo.

Al ser éste un estudio retrospectivo, la población está dada por registros médicos como son las historias clínicas de pacientes que se atendieron en la consulta de ginecología del hospital José María Carabaño Tosta de Maracay, revisándose un total de 954 historias del lapso estudiado. En cuanto a la muestra, quedó constituida el 12% de la población es decir, se seleccionaron de 20 en 20 hasta completar 115 historias, utilizando un muestreo probabilístico al azar simple, en el cual todos los elementos tienen la misma probabilidad de ser seleccionados "el objetivo principal en el diseño de la muestra probabilística es reducir al mínimo este error al que se le llama error estándar" (34).

Ópera nacionalización de la variable

En la definición de variable interfieren ciertos términos en los cuales es necesario explicar para un mejor entendimiento y dominio, una variable es "una característica o cualidad de un sujeto, objeto o fenómeno susceptible a ser modificado o cuya variación puede ser cuantificada con medida" (26). En el caso particular, las variables a tomar en cuenta son la miomatosis uterina su perfil epidemiológico.


Cuadro 1. Operacionalización de la variable

Objetivo general: Determinar la incidencia de miomatosis uterina en pacientes atendidas en la Consulta de Ginecología del Hospital “Dr. José María Carabaño Tosta de Maracay, en el período Enero – Junio 2011.
VARIABLE: Incidencia de miomatosis uterina.

Definición Conceptual: En Epidemiología se define como el número de casos nuevos de una enfermedad que se desarrollan en una población durante un período de tiempo determinado.
Definición Operacional: Está relacionada con los números de casos de miomatosis uterina detectados en mujeres que asisten a la consulta de Ginecología del Hospital Carabaño Tosta.

Dimensión

Miomatosis Uterina: Los miomas son tumores benignos del músculo uterino, que tienen formas, localizaciones y tamaños variables, lo que produce la gran cantidad de síntomas propios de ellos. Aproximadamente el 20% de las mujeres sufren de esta enfermedad antes de la menopausia. Menos del 1% de las pacientes con miomas uterinos presentan degeneración sarcomatosa, lo que significa que se convirtieron en tumores malignos.

Indicadores - Sub-Indicadores - fuente

Características clínicas

- Sensación de plenitud
- Hemorragia
- Flujo no relacionado con la menstruación
- Dificultad o dolor al orinar
- Dolor en región pélvica
- Aumento de perímetro (tamaño abdominal)

Historias clínicas - teoría

Características Epidemiológicas

- Incidencia
- Prevalencia
- Sintomatología
- Factores de riesgo
- Patogenia
- Historias clínicas - teoría

Localización

- Sub-mucoso
- Intra-murales
- Sub-serosos

Diagnostico Vs Histología

- Examen físico
- Examen Ginecológico
- Ecografía abdomino-vaginal
- TAC
- Biopsia endometrial

Ítems: matriz de datos

Fuente: Elaborado por: Quintero, G. 2011.

Técnica e instrumento de recolección de información

Las técnicas e instrumentos de recolección de datos son procedimientos que permiten recabar la información necesaria para el investigador, en este sentido la técnica es definida como "las distintas formas y maneras de obtener información"; ejemplo de ello, la observación, la encuesta, el análisis documental, y el análisis de contenido. De igual manera, "son un conjunto de técnicas que permiten cumplir con los requisitos establecidos en el paradigma científico", "vinculados al carácter específico de las diferentes etapas de este proceso investigativo y especialmente referido al momento teórico y al momento metodológico de la investigación" (26).

En referencia a la recolección de información en esta investigación, por ser un estudio retrospectivo la autora procedió al registro de las historias clínicas de pacientes atendidas en la consulta de ginecología en el período estudiado. Por lo que se revisaron 954 historias y a partir de allí se seleccionaron número de casos de pacientes que presentaban miomatosis uterina y que fueron estudiados en este centro hospitalario. Para ello se tomó en cuenta los aspectos clínicos epidemiológicos, diferenciación diagnóstica, la especificidad diagnóstica entre otras variables. Por lo que se acude a una matriz de datos; siendo ésta, una alternativa para la recolección de información en estudios retrospectivos. Simplemente se podrían describir como, estudios que se realizan a partir de fuentes secundarias, tales como: archivos, historias clínicas de hospitales, informes de laboratorio, entre otras. En muchos casos la información ha sido captada por otros con anterioridad.

Procesamiento de los datos

El análisis de los datos partirá primeramente de un análisis descriptivo, ya que este ayudará a observar el comportamiento de la muestra en estudio, a través de tablas, gráficos. Los resultados recogidos en la muestra se resumen en una matriz de datos, en la cual N es el número de unidades de análisis utilizadas (número de casos) y M es el número de características de dichas unidades, unidades de las que se tiene información. Ahora bien la técnica de procesamiento y análisis de datos, es donde se describen las distintas operaciones a la que está sometido un dato que se obtenga; clasificación, registro, tabulación y codificación si fuera el caso (34).

Una vez recopilada y organizada la información, se procede a su tabulación, para que los datos recolectados tengan un significado dentro del presente estudio se hace necesario incluir un conjunto de operaciones en la fase de análisis e interpretación de los resultados con el propósito de organizarles e intentar dar respuesta a lo objetivo planteado en el estudio, evidenciarlo principal hallazgo encontrado, conectándolo de manera directa con las bases teóricas que sustentan la investigación (34).


CAPÍTULO IV

PRESENTACIÓN DE LOS RESULTADOS

Igual como lo mencionado anteriormente, para la presentación de los datos se utiliza la estadística descriptiva utilizando cuadros de frecuencias y gráficos de manera porcentual; en relación a los cuadros de frecuencia, en ellos se detalla cada uno de los valores diferentes en el conjunto de datos junto con el número de veces que aparece, es decir, su frecuencia absoluta. El análisis de los datos está determinado por el tipo de datos que se ha recogido. Una vez que el investigador ha recogido la información correspondiente (sea una encuesta, una observación directa, registros anecdóticos, documentos, fotos, videos, grabaciones, etc.) no solo debe disponer de una forma de organización para analizar los datos sino para presentarlos.

De manera que primero se analizan los resultados y después se organizan para presentarlos de una manera que sea atrayente y clara para los que lo han de recibir. De igual forma, la representación de datos de forma grafica ofrece mensajes más claros donde las conclusiones son fáciles de entender, tal como se muestran a continuación.

Cuadro 2.

Distribución porcentual en relación a la edad de la muestra estudiada. Hospital “Dr. José M. Carabaño Tosta. Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS), Maracay – Aragua. Enero – Junio 2011. 

Cuadro 5.

Distribución porcentual en relación a la existencia de antecedentes patológicos. Hospital “Dr. José M. Carabaño Tosta. Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS), Maracay – Aragua. Enero – Junio 2011.

Gráfico 4. Antecedentes patológicos.

Análisis:

En relación a patologías anteriores, se evidencia a través de los resultados que con > frecuencia niegan padecer antecedentes patológicos con una representación gráfica del 59%; seguidamente se presentó la hipertensión arterial con el 25%, con menor significancia se presento el virus de papiloma humano (VPH) con el 9% y el hipotiroidismo con el 7%. En relación con esta variable, sólo se comprobó en 1981, que el virus del papiloma humano (VPH) tipo 1 era capaz de inducir la formación de miomas en los animales bovinos y en los ratones no en la mujer (37). Resultados que hacen pensar, que estos factores no hormonales podrían ser de riesgo para la formación de miomas

Cuadro 6.

Distribución porcentual en relación al método de diagnóstico. Hospital “Dr. José M. Carabaño Tosta. Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS), Maracay – Aragua. Enero – Junio 2011.

Gráfico 5. Método de Diagnóstico.

Análisis:

En cuanto al método diagnostico de la miomatosis uterina en la consulta del Carabaño Tosta de Maracay quedo demostrado que el 84% de las mujeres que allí asistieron se les diagnostico el mioma a través de la ecografía y 16% mediante el examen físicos. Es de hacer notar, que los ultrasonidos sirven para clarificar la naturaleza de la masa pélvica y permiten, con una seguridad del 80%, el diagnóstico diferencial con una gestación, masa ovárica, o mioma subseroso sólido. Las dificultades surgen en la diferenciación entre el mioma pediculado y el tumor ovárico sólido.

Cuadro 7.

Distribución porcentual en relación al tipo de mioma. Hospital “Dr. José M. Carabaño Tosta. Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS), Maracay – Aragua. Enero – Junio 2011.

Gráfico 6. Tipo de mioma.

Análisis:

En relación con la variable relacionada con el tipo de mioma quedo demostrado que en las mujeres encuestada el mioma intramural fue el de mayor tendencia con el 50%, seguido del mioma subseroso que quedo representado por el 23%, el mioma submucoso estuvo una significancia estadística del 16% y finalmente se presentan la asociación de dos clasificaciones como son los Intramurales – Subserosos con el 11%. Esta clasificación quedó representada por la revisión de la historia clínica en un 25% de aumento en la frecuencia de números de casos.

Discusión de los resultados

El mioma uterino, es una de las mayores fuentes de morbilidad ginecológica; el diagnóstico es eminentemente clínico que se soporta en los exámenes paraclínicos como la ultrasonografía y en la histerosalpingografía como métodos de elección. En cuanto a su tratamiento, depende del tamaño y la localización de los miomas, así como también de la severidad de los síntomas, si estos aparecen, las opciones terapéuticas son: Tratamiento médico: antiinflamatorios no esteroideos, píldoras anticonceptivas y tratamiento hormonal. La miomectomía o histerectomía es la segunda opción dependiendo de las características del mioma.

Autores venezolanos han publicado frecuencias significativas de miomatosis uterina en pacientes histerectomizadas (36-37). En este estudio en relación con la edad, se encuentra con mayor tendencia entre las edades de 41 ± 50 años de edad con un 56%, seguida de las edades 31 ± 40 años con el 24%, seguida de las edades entre 51 ± 60 años con el 16% de la totalidad estudiada similar al resto del mundo, que se ubica entre el 20% al 40% de las mujeres > de 35 años. Según motivo de consulta se evidencia que la mayor tendencia con el 50% fueron los trastornos menstruales; seguidos del dolor pélvico con una frecuencia del 27%; en menor proporción se presentaron los síntomas asociados 9%, control ginecológico 9%, por ultimo apareció la dismenorrea con el 5%.

El 37% de las pacientes en estudio eran entre III gesta y IV gesta, 27% eran V gesta y VI gestas, 13% se encontraban entre la I y II gesta, 13% habían tenido VI Y VIII embarazos y solo el 10% eran nulíparas. En referencia a este tópico, es conocida la relación que guardan los miomas y la ausencia de hijos en algunas pacientes, autores (36) señalan que la frecuencia de esterilidad en pacientes con mioma uterino se ha estimado que alcanza hasta el 40% cuando la miomatosis es múltiple.

En relación a patologías anteriores, se evidencia a través de los resultados que con > frecuencia niegan padecer antecedentes patológicos con una representación gráfica del 59%; seguidamente se presentó la hipertensión arterial con el 25%, con menor significancia se presento el virus de papiloma humano (VPH) con el 9% y el hipotiroidismo con el 7%. En relación con esta variable, sólo se comprobó en 1981, que el virus del papiloma humano (VPH) tipo 1 era capaz de inducir la formación de miomas en los animales bovinos y en los ratones no en la mujer (37). Resultados que hacen pensar, que estos factores no hormonales podrían ser de riesgo para la formación de miomas

En cuanto al método diagnostico de la miomatosis uterina en la consulta del Carabaño Tosta de Maracay quedo demostrado que el 84% de las mujeres que allí asistieron se les diagnostico el mioma a través de la ecografía y 16% mediante el examen físicos. Es de hacer notar, que los ultrasonidos sirven para clarificar la naturaleza de la masa pélvica y permiten, con una seguridad del 80%, el diagnóstico diferencial con una gestación, masa ovárica, o mioma subseroso sólido.

En relación con la variable relacionada al tipo de mioma quedo demostrado que en las mujeres encuestada el mioma intramural fue el de mayor tendencia con el 50%, seguido del mioma subseroso que quedo representado por el 23%, el mioma submucoso estuvo una significancia estadística del 16% y finalmente se presentan la asociación de dos clasificaciones como son los Intramurales – Subserosos con el 11%. Para concluir creemos que es necesaria la realización de estudios como este a nivel nacional, tomando en cuenta que Venezuela, se encuentra en la obligación de emplear los recursos disponibles de la forma más eficiente; para que impere el conocimiento de la realidad de esta patología en el país, así como en la realización de estudios que busquen profundizar en mecanismos explicativos de la génesis de la misma.


CAPÍTULO V

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Conclusiones

El mioma uterino es el tumor pélvico benigno más frecuente en la mujer; se asocia con cierto número de problemas que, sin ser graves por sí mismos, considerados aisladamente, constituyen un cuadro clínico que puede ser de importancia, como: dolor pélvico, compresión, meno-metrorragias, infertilidad o esterilidad, complicaciones en embarazo y parto, etc. Este cuadro, por naturaleza benigno, se torna en un problema que adquiere importancia, tanto desde el punto de vista médico como económico y social. A manera de conclusión puede señalarse que el mioma se presenta únicamente durante la vida reproductiva. No existe en la pubertad, y regresa con la menopausia, agravándose en situaciones de hiperestronismo, lo que sugirió, desde hace mucho tiempo, su carácter estrógeno-dependiente.

Asimismo, cierta tendencia hereditaria, familiar y racial, parece estar muy clara en la incidencia del mioma (hasta 9 veces más frecuente en raza negra). Esta triada, hace pensar en una etiología genética, sin embargo, hasta el momento actual, este gen o genes determinantes no han podido ser descritos. Por otra parte, la evidencia clínica y experimental de que los estrógenos hacen crecer los miomas, implica directamente a los esteroides ováricos en su etiopatogenia. Todas las situaciones de hiperestronismo (absoluto o relativo), son factores de riesgo y aumentan la incidencia de miomas: nuliparidad, esterilidad, obesidad (por conversión periférica de andrógenos a estrógenos).


A este respecto es trascendente señalar que la histerectomía ha sido, hasta la fecha, la alternativa de tratamiento más aplicada cuando se presenta la miomatosis uterina, con o sin ooforectomía es la segunda cirugía abdominal más frecuentemente realizada en el mundo. Más sin embargo, existen alternativas de tratamiento a esta cirugía, considerando que las funciones uterinas no son exclusivamente relacionadas con la fertilidad. Tal es el caso de la embolización de las arterias uterinas ya que se ha demostrado su utilidad en mujeres con miomatosis uterina de medianos a grandes elementos, reportándose el control adecuado en 50 a 95% de los casos

Una vez realizado el análisis estadísticos y en busca de dar respuesta a los objetivos de investigación, se puede señalar que en cuanto a las características clínicas – epidemiológicas de los miomas detectados en mujeres atendidas en la Consulta de Ginecología del Hospital IVSS “Dr. José María Carabaño Tosta de Maracay; las de mayor significancia para el estudio fueron la edad en que se diagnostico el mioma con un 56% para edades 41 ± 50 años. Los trastornos menstruales como motivo de consulta con el 50% de prevalencia, en cuanto a la paridad de la muestra se determino que la de mayor frecuencia fue el 37% para III ± IV Gestas; es importante acotar que las mujeres encuestadas en un 59% no presentaban antecedentes patológicos, en cuanto a la incidencia de miomas uterinos detectados en la consulta de ginecología está representada por el 12% de todos los casos estudiados durante este periodo, considerándose significativa.

Recomendaciones

Una vez analizados los datos y observando las tendencias estadísticas arrojadas en el estudio, se procede a realizar las recomendaciones pertinentes con el caso tales como:

 Ser participe como grupo multidisciplinario que labora en el Instituto Venezolano de los Seguros Sociales “Dr. José María Carabaño Tosta” en los programas de atención integral a la mujer haciendo seguimiento a aquellas mujeres vulnerables, priorizando a las que se le diagnostique el mioma uterino.

 Integrar al personal calificado (especialista) que realice el seguimiento al grupo de riesgo a través de la atención en la consulta de ginecología.

 Fortalecer las medidas de diagnostico de miomas uterinos y así evitar complicaciones graves en este grupo etáreo.

 Dar seguimiento a los resultados encontrados en este estudio, así como, a las recomendaciones, de manera, que se pueda brindar mejor atención a la mujer desde un enfoque integral en la consulta de ginecología.

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