Cefaleas. Clasificación y principales síndromes asociados

Agustín Míguez Burgos. FREMAP Ciudad Jardín Sevilla.
Damián Muñoz Simarro. DUE. DCCU. Móviles Distrito Sevilla.
Susana Tello Pérez.

I.- INTRODUCCIÓN

La cefalea es uno de los motivos de consulta más frecuente, tanto en asistencia primaria como en especializada. Es una de las dolencias más frecuentes que existen. El 90% de la población ha tenido algún episodio de dolor de cabeza, por lo que es una patología muy habitual en las consultas de urgencias. En un bajo porcentaje de pacientes la cefalea es debida a una enfermedad grave subyacente; por ello es de gran importancia realizar una anamnesis y exploración física completas para detectar a aquellos pacientes con una enfermedad causal grave. En la anamnesis se evaluará la forma de comienzo del dolor, intensidad, distribución, relación con maniobras de Valsalva, relación con la postura, patrón circadiano, antecedentes de cuadros similares, antecedentes familiares, tratamientos que sigue el paciente, etc. La exploración física será completa, exploración de signos meníngeos, toma de temperatura y tensión arterial.

II.- CLASIFICACIÓN

Existen numerosas clasificaciones, sin embargo, desde un punto de vista práctico las vamos a clasificar en base a criterios semiológicos y sintomáticos como cefaleas agudas de reciente comienzo, agudas recurrentes, crónicas progresivas y crónicas no progresivas. Detallaremos las características de los cuadros más representativos.

Cefaleas agudas de reciente comienzo

Este síndrome engloba cefaleas debidas, con mayor frecuencia, a un proceso subyacente que requiere un diagnóstico y tratamiento urgente. La causa más típica es la hemorragia subaracnoidea. Son criterios diagnósticos: inicio súbito, intensidad severa o muy severa, ausencia de episodios similares previos, localización fronto-occipital o bilateral y difusa, empeoramiento con maniobras de Valsalva, rigidez de nuca, náuseas y vómitos. Son causas frecuentes: hemorragia subaracnoidea, meningoencefalitis agudas, ictus, primeros episodios de migraña y otras cefaleas vasculares, cefalea tras ingesta excesiva de alcohol, cefalea asociada a cuadros febriles. Son causas infrecuentes: encefalopatía hipertensiva, trombosis de senos y venas intracraneales, cefaleas agudas de origen ocular (glaucoma agudo, iridociclitis), cefaleas agudas de origen ORL (sinusitis aguda, otitis aguda), cefalea postpuncional, cefalea asociada a la arteritis de la a. temporal.

Cefaleas agudas recurrentes

Suelen corresponder a procesos "vasculares" (migraña, cefalea en racimos, etc.). Los primeros episodios, al no haber cefaleas similares previas, pueden plantear dificultades a la hora del diagnóstico diferencial con una cefalea aguda de reciente comienzo. Son criterios diagnósticos: inicio agudo o subagudo, pero nunca súbito, intensidad severa o muy severa, episodios similares previos, localización sobre todo hemicraneal, características pulsátiles, asociación de uno o varios de los siguientes síntomas: fotofobia, fonofobia, lagrimeo, rinorrea o taponamiento nasal, náuseas y/o vómitos; primer episodio entre los 15 y 40 años, exploración neurológica normal, duración con o sin tratamiento entre 3 y 72 horas. Son causas típicas de cefalea aguda recurrente: migraña y cefalea en "racimos".

Cefaleas crónicas progresivas

Se asocian con mayor frecuencia a procesos orgánicos, aunque la urgencia (no la gravedad) de la causa suele ser menor que en el grupo anterior. La causa más típica es la presencia de un tumor cerebral. Son criterios diagnósticos: inicio subagudo y gradual, progresión lenta, durante días o semanas, localización fronto-occipital, holocraneal o bilateral, moderada intensidad, cefalea continua (más intensa por las mañanas), papiledema en estadíos avanzados. Son causas de cefalea crónica progresiva: tumores cerebrales, hemorragia subdural, absceso cerebral, trombosis de senos y venas intracraneales, pseudotumor cerebral.

Cefaleas crónicas no progresivas

Corresponden la mayoría de las veces a casos de cefalea crónica diaria (cefalea tensional crónica o migraña transformada). Son criterios diagnósticos: inicio subagudo, los síntomas no progresan en intensidad, localización holocraneal ("en banda" o "en casco"), moderada intensidad, características opresivas, se asocia a cuadros depresivos o ansiosos, exploración neurológica normal.

III.- PRINCIPALES SÍNDROMES RELACIONADOS CON CEFALEAS

Migraña

La migraña es una enfermedad que consiste en ataques recurrentes de cefalea, variables en cuanto a intensidad, duración y frecuencia, generalmente hemicraneales, con frecuencia asociados a náuseas y vómitos, fotofobia y fonofobia, estando en ocasiones precedidos o asociados a déficit sensitivos y motores, del lenguaje, y a cambios en el humor, que suele afectar a la actividad diaria y empeorar con el ejercicio físico, mejorando con el sueño. Afecta al 10-15% de la población y es más frecuente en la mujer. Un 70% de los pacientes tiene historia familiar. En los varones tiende a comenzar en la infancia y en las mujeres con la menarquia. La frecuencia disminuye con los años.

Los ataques pueden desencadenarse por múltiples factores, como ciertos alimentos ricos en tiramina (quesos curados, plátanos maduros, cacahuetes...), otros con cafeína y feniletilamina (chocolate, café, cola, té), glutamato monosódico y nitrito sódico de muchos productos alimentarios, factores ambientales (luces brillantes, olores intensos), aumento de las horas de sueño (cefalea de fin de semana) y factores psicológicos como el estrés o la relajación después del estrés.

Existen dos variantes principales. Migraña sin aura (migraña común): Es más frecuente que la migraña clásica (4:1). A diferencia de la clásica no está precedida por "aura" focal neurológica. Migraña con aura (migraña clásica): En esta forma de migraña aparecen diversos síntomas neurológicos reversibles conocidos como "aura", 15 a 60 minutos antes de la cefalea, como escotomas, visión tunelizada, hemianopsia, fotopsias, teicopsias, micropsias, macropsias, metamorfopsias, y auras no visuales como paresia, parestesias, disfasia, alucinaciones auditivas y olfativas, e incluso síntomas neurológicos más específicos como diversos déficit vertebrobasilares en la llamada "migraña basilar" (trastornos oculomotores, vértigo, ataxia, disartria...). Por otra parte, en las 24-48 horas previas los pacientes pueden presentar otros síntomas prodrómicos como cambios del humor, torpeza mental, somnolencia, nauseas, etc. El "aura" puede volver a aparecer en la fase de dolor de forma espontánea. En ocasiones, el "aura" puede presentarse aislada, es decir, sin ser seguida de cefalea.

Tratamiento. Se procurará eliminar los factores desencadenantes. El tratamiento farmacológico se puede dividir en sintomático y profiláctico. El control de la crisis de migraña es más efectivo si el fármaco se administra precozmente (efecto abortivo). Tartrato de ergotamina: actualmente rara vez se receta en los medios asistenciales especializados. AINE: como aspirina, ibuprofeno, naproxeno o fenamatos. Paracetamol. Metoclopramida: además de su efecto antiemético ejerce una acción directa sobre las crisis migrañosas. Sumatriptán: es un agonista selectivo de los receptores serotoninérgicos 5-HT1D,1B que produce vasoconstricción de los vasos craneales. Existen presentaciones para administración subcutánea, oral e intranasal. Sumatriptán es el primero de una familia de fármacos conocidos como triptanes (zolmitriptán, naratriptán, rizatriptán, eletriptán). El tratamiento profiláctico se recomendará a partir de 3 ó 4 ataques de migraña mensuales. Los fármacos útiles son muy variados: betabloqueantes (propranolol, nadolol, atenolol), antagonistas del calcio (flunarizina, nicardipino, nimodipino), antidepresivos tricíclicos como amitriptilina (muy útil en cefaleas con componente tensional), ciproheptadina (antagonista serotoninérgico que todavía se usa en la migraña infantil), pizotifeno, metisergida (antagonista serotoninérgico que puede producir fibrosis retroperitoneal), ácido valproico y, posiblemente, riboflavina.

Cefalea tensional

Existen pruebas de que la migraña común y la cefalea tensional son procesos similares más que entidades diferentes y representan los extremos de una misma enfermedad. El dolor es generalmente bilateral, sordo, opresivo, de moderada intensidad, referido por el paciente como "un casco" o "una banda que le aprieta la cabeza", con sensación dolorosa al tocarse el pelo.

Suele asociar sensación de rigidez cervical. El dolor, de corta duración en la forma aguda episódica, en la forma crónica puede durar hasta semanas. Los pacientes no presentan "aura" ni, en general, náuseas, vómitos o fotofobia. Se asocia con frecuencia a depresión y ansiedad.

Tratamiento: los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina) son eficaces para su control.

Cefalea en racimos

Predomina en el varón (5:1), se inicia alrededor de los 35 años y la incidencia familiar es baja (3-7%). El dolor y su patrón de presentación son típicos. El dolor es de gran intensidad, urente, pulsátil, punzante y desgarrador, unilateral (aunque de un ataque a otro puede cambiar de lado), y afecta sobre todo a la región fronto-orbitaria. Se suele acompañar de sudoración de la frente, lagrimeo, inyección conjuntival, congestión nasal y rinorrea del lado afectado. En un 60-70% de los casos los ataques se acompañan de ptosis y miosis ipsilaterales. Las crisis duran de 15 a 90 minutos, repitiéndose con una frecuencia de 1 a 3 ataques diarios (o más con un máximo de unos 8 al día), generalmente a una hora fija, durante un periodo de semanas o meses (1 a 3 meses), seguido de un intervalo de tiempo (6 meses a años) libre de síntomas, para poder recaer con posterioridad. Normalmente se presenta una temporada de dolor cada 6-12 meses, con cierto ritmo estacional (primavera y otoño).