“La culpa no fue del DAI”. Actuación a seguir en urgencias extrahospitalarias en pacientes portadores de DAI.

Mª Soledad Contín Pescacen (Médico Servicio de Urgencias de Centro Salud de Sangüesa, Navarra).
Eva Arana Alonso (Médico Servicio de Urgencias de Centro Salud de Sangüesa, Navarra).
Nerea Bandrés Vital (Enfermera Servicio de Urgencias de Centro Salud de Sangüesa, Navarra).
Aurora Guillermo Ruberte (Médico Servicio de Urgencias de Centro Salud de Sangüesa, Navarra).
Natalia Lafuente Larrañeta (Enfermera Servicio de Urgencias de Centro Salud de Sangüesa, Navarra).
Arantza Cigüela Irujo (Enfermera Servicio de Urgencias del Centro de Salud de Sangüesa, Navarra)

Palabras clave: Arritmias. Desfibrilador. Urgencias extrahospitalarias.
Key words: Arrhythmias. Defibrillator. Emergency medical services.

Resumen:

Los pacientes portadores de un desfibrilador automático implantable (DAI), que han aumentado significativamente en la última década, no están libres de presentar urgencias médicas en relación con el dispositivo o sin relación con él. Todo el personal sanitario debería estar familiarizado con el tratamiento de esas potenciales urgencias. Las urgencias relacionadas con el desfibrilador automático implantable (DAI) deberían ser tratadas sin demora y con habilidad, porque algunas urgencias son potencialmente graves.

Las causas de las principales complicaciones son: descargas del desfibrilador automático implantable (DAI), esporádicas y múltiples, ausencia de intervención durante una arritmia ventricular, proarritmia inducida por el desfibrilador automático implantable (DAI), fallo de estimulación, síncope, infección del dispositivo, trombosis venosa asociada al desfibrilador automático implantable (DAI), interferencia con técnicas diagnósticas y terapéuticas, síndromes psiquiátricos en pacientes con desfibrilador automático implantable (DAI), alarmas acústicas, palpitaciones no asociadas a descargas y recomendaciones en pacientes terminales.

Abstract:

Like other patients, those with an implantable carioverter-defibrillator (ICD), wich number of device continues to grow, can also have medical emergencies, whether or not the emergency is linked to the device. Consequently, all medical personnel should be familiar with the management of such emergencies. All patientswith a clinical problem associated with ICD use must be treated promptly end skillfully because such emergencies are potentially serious.The causes of the main complications are: single and multiple shocks, cardiac arrest, ventricular tachyarrhythmias without ICD intervention, ICD-induced proarrhythmia, pacing malfunction, syncope, ICD system infection, venous thrombosis associated to ICD, interferencies with diagnostic and therapeutic procedures, psychiatric syndromes in patients with ICD, acoustic alarms, palpitations not related to ICD shocks and terminal care issues.


DESCRIPCIÓN SUCINTA DEL CASO

Antecedentes personales:

Carcinoma basocelular en región frontal en 2007. No ha sido intervenida quirúrgicamente.
Hábitos tóxicos: Ex fumadora desde 2004 de menos de 10 cigarrillos/día. Bebedora ocasional.

Historia cardiológica previa:

Valorada en consultas de cardiología en 2004 por síncope de esfuerzo realizándosele un ecocardiograma que resultó normal. La paciente se negó a realizarse más estudios.

En el año 2007 ingresa por síncopes donde se documenta con un Holter una bradicardia sinusal alternando con ritmo nodal y frecuencia cardiaca media de 43 latidos por minuto (lpm), extrasístoles ventriculares muy frecuentes, con bigeminismo y más de 50 episodios de taquicardias ventriculares tipo “torsade de pointe”, de hasta 15 complejos a 200 lpm (latidos por minuto). Se realiza un ecocardiograma transtorácico que muestra una miocardiopatía dilatada incipiente con ventrículo izquierdo ligeramente dilatado (VTD: 131 ml; DTD: 56 mm), de espesor normal, con hipoquinesia difusa, sin alteraciones segmentarias y función sistólica en el límite (FE: 54%).

Cateterismo cardiaco que confirma miocardiopatía dilatada incipiente, con leve disfunción sistólica de ventrículo izquierdo, sin hipertensión pulmonar y con arterias coronarias normales.
Se realiza biopsia miocárdica que no muestra patología.
En el estudio electrofisiológico, mediante estimulación ventricular, se inducen taquicardias ventriculares polimorfas no subsidiarias de ablación.
Se realiza implantación de desfibrilador automático implantable (DAI) (10/10/2007): Guidant Vitality 2 EL 167 DR con función de marcapasos.

Antecedentes familiares:

Padre fallecido con muerte súbita a los 64 años. Hermano con accidente cerebrovascular a los 40 años. Hermano con marcapasos.

Motivo de consulta:

Mujer de 74 años, portadora de desfibrilador automático implantable (DAI), solicita atención urgente domiciliaria por mareo inespecífico ligero sin giro de objetos, sensación de debilidad, malestar general y cefalea occipital opresiva desde hace 4 horas. No refiere dolor torácico ni palpitaciones. No ha presentado cortejo vegetativo. La paciente niega que el desfibrilador automático implantable (DAI) haya realizado una descarga.

El tratamiento habitual de la paciente es Trangorex 200 mg, Emconcor cor 2,5 mg y enalapril 20 mg.

Exploración física: Presión arterial: 155/93 mmHg. Frecuencia cardiaca: 34 lpm. Temperatura axilar: 36,1º. Buen estado general. No ingurgitación yugular. Auscultación cardiopulmonar: Normal. Abdomen: normal. Pulsos periféricos presentes. No edemas en extremidades inferiores. No focalidad neurológica.

Exploraciones complementarias: Saturación Arterial: 96%. Glucemia: 110 miligramo por decilitro. Se realiza tira de ritmo con monitor desfibrilador inicialmente (figura 1): bradicardia con bigeminismo y electrocardiograma posterior (Ritmo de marcapasos con estimulación auricular; figura 2).

Figura 1. Tira de ritmo con monitor desfibrilador en la atención inicial. 

Durante su estancia en el servicio de urgencias hospitalarias es valorada por cardiólogo de guardia con normofunción del desfibrilador automático implantable (DAI). Se diagnosticó de crisis hipertensiva modificando su tratamiento antihipertensivo de base.

ACTUACIÓN A SEGUIR EN PACIENTES PORTADORES DE DAI EN URGENCIAS EXTRAHOSPITALARIAS

Introducción:

El desfibrilador automático implantable (DAI) constituye actualmente una de las principales opciones terapéuticas en los pacientes que han presentado arritmias ventriculares malignas o muerte súbita. Por otra parte, sus indicaciones en prevención primaria de mortalidad en pacientes con riesgo de desarrollar ese tipo de arritmias se han incrementado en los últimos años. Dado que ha aumentado el número de los pacientes portadores de desfibrilador automático implantable (DAI) en los últimos años y con ello las posibles complicaciones del dispositivo (tabla 1), todo ello hace que aumenten las atenciones en urgencias de este perfil de pacientes.

Los pacientes portadores de desfibrilador automático implantable (DAI) pueden presentar eventos clínicos relacionados con el desfibrilador automático implantable (DAI), con la cardiopatía que presentan (angina, disnea, ictus, arritmias, etc.) o no tener relación con el desfibrilador automático implantable (DAI) o con la cardiopatía (fracturas, heridas, infecciones, etc.).

El portador de desfibrilador automático implantable (DAI) que es atendido por un Servicio de Urgencias Extrahospitalario con clínica relacionada con la función del dispositivo inicialmente, debería ser considerado como un paciente con un problema clínico potencialmente grave, valorado en un tiempo breve, con control electrocardiográfico continuo, material de reanimación cardiopulmonar (RCP) avanzada y rápida solicitud de transporte urgente medicalizado.

Tabla 1. Complicaciones en pacientes con desfibrilador automático implantable (DAI). TV: taquicardia ventricular.

URGENCIAS ARRÍTMICAS

- Descarga ocasional del desfibrilador automático implantable (DAI).
- Descargas múltiples por terapias apropiadas o inapropiadas.
- Parada cardiaca.
- Ausencia de intervención durante una TV.
- Proarritmia inducida por el desfibrilador automático implantable (DAI).
- Fallo de estimulación.
- Síncope.
- Palpitaciones no asociadas a descargas.

URGENCIAS NO ARRÍTMICAS

- Infección del dispositivo.
- Trombosis venosa asociada al desfibrilador automático implantable (DAI).
- Interferencias con técnicas diagnósticas y terapéuticas.
- Insuficiencia cardiaca congestiva.
- Síndromes psiquiátricos.
- Alarmas acústicas del desfibrilador automático implantable (DAI).
- Síndrome de Twiddler.
- Cuidados terminales.

Actuación a nivel extrahospitalario:

- Historia clínica: anamnesis orientada a urgencias cardiológicas y exploración física (incluida la inspección de la zona del implante para descartar la exteriorización o el decúbito). Los síntomas derivados de la arritmia pueden presentarse desde palpitaciones hasta parada cardíaca. El síncope debe ser investigado profundamente para orientarlo como síncope con perfil cardiogénico o no. No deben olvidarse posibles factores desencadenantes: accidentes o traumatismos recientes, contacto con dispositivos eléctricos, introducción reciente de fármacos antiarrítmicos o diuréticos, etc.

- Medidas generales: Mantener al paciente en reposo absoluto, canalizar vía venosa y valoración de constantes vitales. Monitorización electrocardiográfica (ECG) continúa (la presencia de bloqueo de rama izquierda de nueva aparición puede ser indicativa de un mal funcionamiento de un desfibrilador automático implantable (DAI) resincronizador. En el electrocardiograma (ECG) no sólo deben examinarse alteraciones del ritmo sino también signos sugestivos de isquemia miocárdica aguda, alteraciones electrolíticas o toxicidad por fármacos. Las descargas pueden producir ascensos o descensos del segmento ST y no deben ser interpretados como signos isquémicos). Monitorización con pulsioximetría.

- Parada cardiorrespiratoria: desactivar el desfibrilador automático implantable (DAI) (imán sobre el generador para que no dé descargas sobre las personas intervinientes en la reanimación) y realizar RCP (reanimación cardiopulmonar) de igual manera que en un paciente no portador de desfibrilador automático implantable (DAI). La incidencia de muerte súbita en pacientes portadores de desfibrilador automático implantable (DAI) es menor del 5%. La causa más frecuente es la disociación electromecánica seguida de las arritmias ventriculares refractarias a los choques.

- Cardioversión/desfibrilación: Las descargas externas pueden alterar el funcionamiento de un desfibrilador automático implantable (DAI); por ello, aunque el sistema DAI posee autoprotección para descargas externas, siempre debe realizarse una revisión de la programación. Se deben colocar las palas o parches en posición anteroposterior o al menos, colocarlas a una distancia mínima de 15 cm del generador. Es la posición más segura y efectiva. Los umbrales de desfibrilación externa pueden estar elevados cuando hay parches subcutáneos o electrodos en la región apical.


URGENCIAS ARRÍTMICAS:

- Descargas ocasionales: el paciente debe ser remitido en ambulancia medicalizada al hospital de referencia y permanecer 2-3 horas de observación en Urgencias Hospitalarias. Si se trata de la primera descarga tras el implante es necesario derivarlo a la consulta de arritmias. Muchos de los pacientes portadores de desfibrilador automático implantable (DAI) presentan en su vida al menos una descarga. La primera descarga suele ser el primer contacto del paciente con las terapias del desfibrilador automático implantable (DAI), ya que la mayoría de las terapias de estimulación antitaquicárdica suelen ser silentes para el paciente.

- Descargas múltiples (tres o más en menos de 24 horas):

a) Descargas apropiadas (“tormenta arrítmica”: arritmias ventriculares frecuentes que precisan tratamiento por el DAI): la causa más frecuente es el aumento de frecuencia de episodios de TV (taquicardia ventricular) y/o FV (fibrilación ventricular) sin existir un desencadenante objetivo. Otras causas precipitantes son: alteraciones electrolíticas, isquemia miocárdica, proarritmia farmacológica, insuficiencia cardiaca o estimulación mecánica sobre el miocardio del electrodo. Debe trasladarse al paciente en ambulancia medicalizada para ingreso en UCI. No es necesario desactivar la terapia del desfibrilador automático implantable (DAI).

La interrogación del desfibrilador automático implantable (DAI) (a través de los electrogramas y intervalos almacenados podemos conocer la causa en la mayoría de los casos) es fundamental no únicamente para llegar al diagnóstico diferencial entre terapias apropiadas e inapropiadas sino como tratamiento que a veces puede ser definitivo. Se deben corregir las alteraciones electrolíticas y las arritmias. La amiodarona es de elección en las taquicardias ventriculares (TV) inestables, la procainamida en caso de taquicardias ventriculares (TV) estables y el isoproterenol en pacientes con Síndrome de Brugada. Los betabloqueantes pueden ser otra opción.

b) Descargas inapropiadas: ocasionadas por arritmias supraventriculares (causa más frecuente) o un fallo de detección del desfibrilador automático implantable (DAI). Se debe desactivar la terapia del desfibrilador automático implantable (DAI) y monitorizar. La sedación del paciente (por benzodiacepinas o propofol) disminuye el tono simpático. El tratamiento de elección por arritmias supraventriculares son fármacos que deprimen el nódulo auriculoventricular para controlar la frecuencia ventricular (betabloqueantes, antagonistas del calcio). Por fallo de detección, se debe desactivar la terapia. Se realizará la reprogramación de las terapias del desfibrilador automático implantable (DAI) en cuanto sea posible.

- Ausencia de intervención de un desfibrilador automático implantable (DAI) en presencia de:

a) Parada cardíaca: explicada anteriormente.
b) Taquicardia ventricular (TV) monomorfa: realizar el tratamiento habitual de la taquicardia ventricular (TV) (procainamida o amiodarona y/o cardioversión eléctrica externa si precisa). Posteriormente es necesario reprogramar.
c) Taquicardia de asa cerrada: no cede al colocar el imán sobre el generador (a diferencia de lo que ocurre en el marcapasos). Es preciso la reprogramación del dispositivo.

- Síncope en paciente con desfibrilador automático implantable (DAI): no todo síncope en paciente con desfibrilador automático implantable (DAI) es de origen arritmogénico. Es preciso descartar otras causas de síncope al igual que lo hacemos en paciente no portador de desfibrilador automático implantable (DAI). La incidencia actual es del 10% (incluidos síncope y presíncope), es superior en pacientes con antecedentes de fracción de eyección deprimida y parada cardíaca o síncope previo al implante del desfibrilador automático implantable (DAI). Es frecuente el síncope en casos de descargas múltiples recomienda la revisión de la programación del dispositivo por la sección de arritmias.

URGENCIAS NO ARRÍTMICAS:

- Síndrome de Twiddler: La disfunción de un marcapasos o de un desfibrilador automático implantable secundaria a la rotación de la batería en su bolsa subcutánea, con el consecuente desplazamiento de los electrodos, se conoce como síndrome de Twiddler. El paciente refiere calambres en zona próxima a implantación del desfibrilador automático implantable (DAI). Se han descrito factores predisponentes para el desarrollo del síndrome, como la obesidad, el excesivo tamaño de la bolsa que aloja el generador y el peso y tamaño del propio generador. La prevención de recurrencias de esta complicación debería incluir la búsqueda de posibles factores desencadenantes evitables como posturas viciadas o la manipulación voluntaria o involuntaria del generador por parte del paciente.

- Otras situaciones: en los pacientes con desfibrilador automático implantable (DAI) está contraindicada la realización de resonancia magnética (RM). Si se va a realizar algún procedimiento que precisa electrocauterio es preciso desactivar la terapia del desfibrilador automático implantable (DAI) y posteriormente al procedimiento reactivarla. Las urgencias no arrítmicas como infección del desfibrilador automático implantable (DAI), trombosis venosa asociada al desfibrilador automático implantable (DAI), insuficiencia cardiaca congestiva, aunque menos frecuentes son potencialmente graves. En pacientes terminales, con frecuentes arritmias que activan el desfibrilador automático implantable (DAI) puede plantearse la desactivación del dispositivo porque puede prolongar el sufrimiento innecesario del enfermo, siempre que previamente se obtenga el consentimiento informado.


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