Estudio de un índice combinado de desnutrición en adultos mayores en distintas situaciones clínicas y un modelo de desnutrición aguda para adultos obesos.

Dr. José Luis Bracco, Jefe del Laboratorio GNLAB, General Galarza 1082/86, Concepción del Uruguay, Entre Ríos, República Argentina.

Palabras clave: Desnutrición - Adultos mayores - Marcadores nutricionales -Indice combinado de desnutrición - Albúmina - Colesterol - Linfocitos - Eritrosedimentación -Transaminasas - Bilirrubina - HDLc -LDLc - Acido úrico.

Keywords: Malnutrition – Adults- Nutritional markers - Combined of malnutrition- Index - Albumin- Cholesterol- Lymphocytes- Eritrosedimentation- Transaminase- Bilirubin- HDLc – LDL c - Uric acid.


Resumen:

La desnutrición es frecuente en ancianos ambulatorios e internados asociándose, generalmente, con falta de cicatrización normal de las heridas, con aumento del riesgo de infecciones, del empeoramiento de la calidad de vida, de la tasa de internación y del aumento de la mortalidad. Contribuye a la misma la disminución de la autonomía, las enfermedades asociadas, la polimedicamentación, la decadencia física, social, y económica, el envejecimiento del aparato digestivo, la desdentación, la falta de consejo nutricional, el aumento de los requerimientos asociados a patologías hipercatabólicas o al mismo estrés de la enfermedad o de la hospitalización, y otros tantos cofactores, resultando ser una entidad multifactorial.

Para algunos autores la valoración nutricional instantánea es la forma más rápida y sencilla para medir el estado nutricional y toma en cuenta los niveles de albúmina y linfocitos, correlacionándose de manera inversa la albuminemia con la estancia hospitalaria.

Aparte de la albúmina, de vida media 18 días, se han señalado como marcadores nutricionales a la transferrina de vida media 8 días, la prealbúmina y/o proteína de unión al retinol de 2-3 días, la ferritina de 30 horas, y otros. Ninguno de todos es el marcador ideal y pueden verse influidos por factores ajenos a la desnutrición, siendo la mayoría de los mismos proteínas transportadoras.

Los marcadores de la desnutrición aguda permiten una rápida corrección del riesgo nutricional y una detección precoz de la fase anabólica de la convalescencia, por lo que resultaría de interés encontrar nuevos trazadores que sean baratos, fácilmente cuantificables y automatizables, y cuya prescripción esté contenida en solicitudes de rutina; como también encontrar alguna expresión de los marcadores de desnutrición empleados actualmente que minimice los errores atribuibles a otras entidades como, por ejemplo, la inflamación.

Teniendo en cuenta estudios anteriores efectuados por otros autores relacionados con las variaciones que pudieran existir en cada analito por causas ajenas a la desnutrición, se propone el cálculo de un índice combinado de desnutrición (ICD), a los fines de disminuir el sesgo aislado de algunas determinaciones, analizando a su través algunos casos clínicos; y se efectúa un modelo de desnutrición aguda con la obtención de ocho marcadores y el análisis de los mismos.


Introducción:

La desnutrición es frecuente en ancianos internados y ambulatorios, con tasas de prevalencia entre 12% y 85% y se asocia generalmente con falta de cicatrización normal de las heridas, con aumento del riesgo de infecciones, de la tasa de internación, del empeoramiento de la calidad de vida, y aumento de la mortalidad. (1)

Contribuye a la misma la disminución de la autonomía, las enfermedades asociadas, la polimedicamentación, la decadencia física, social, y económica, el envejecimiento del aparato digestivo, la desdentación, la falta de consejo nutricional, el aumento de los requerimientos asociados a patologías hipercatabólicas o al mismo estrés de la enfermedad o de la hospitalización, y otros tantos cofactores, resultando ser una entidad multifactorial.

Para algunos autores la valoración nutricional instantánea es la forma más rápida y sencilla para medir el estado nutricional y toma en cuenta los niveles de albúmina y linfocitos, correlacionándose de manera inversa la albuminemia con la estancia hospitalaria (2). El valor de corte tomado sería de 3.5 gramos/dl para la albúmina y de 1500/microlitro para los linfocitos (2), aunque ha sido descrito que en la desnutrición leve la cifra de linfocitos se ubica entre 1200 y 2000, en la moderada entre 800 y 1200, y en la grave por debajo de 800. (10)

Aparte de la albúmina, de vida media 18 días, se han señalado como marcadores nutricionales a la transferrina de vida media 8 días, la prealbúmina y/o proteína de unión al retinol de 2-3 días, la ferritina de 30 horas, y otros. Ninguno de todos es el marcador ideal y pueden verse influidos por factores ajenos a la desnutrición, siendo la mayoría de los mismos proteínas transportadoras.

Los marcadores de la desnutrición aguda permiten una rápida corrección del riesgo nutricional por lo que resultaría de interés encontrar nuevos trazadores que sean baratos, fácilmente cuantificables y automatizables, y cuya prescripción esté contenida en solicitudes de rutina; como también encontrar alguna expresión de los marcadores de desnutrición empleados actualmente que minimice los errores atribuibles a otras entidades como, por ejemplo, la inflamación.

Se han efectuado estudios (1) para la evaluación del estado nutricional en los cuales se incluye la medición de albúmina sérica y el colesterol total. La primera presenta correlación inversa con los marcadores de actividad inflamatoria y puede comportarse como un reactante de fase aguda, con reducción pronunciada de sus niveles en el contexto de la enfermedad aguda, por lo que es aconsejable efectuar una determinación de Proteína C Reactiva a cada muestra, preferentemente por metodología automática, descartando aquellas que arrojen un valor superior a 1.60 mg/dl, y las que posean valores intermedios entre la mediana (0.93 mg/dl) y aquel, y presenten hipoalbuminemia o disalbuminemia, con tendencia a los límites normales inferiores. Estas muestras no podrán ser evaluadas con tales parámetros bioquímicos. Otros autores (1) no han incluido pacientes con trastornos hepáticos o renales, pero se podrían incluir aquellos en los que no estén disminuidos los tenores de albúmina sérica.

Como límite de corte tales autores han tomado para la albúmina sérica (< 3.5 g/dl) y para el colesterol total (< 1.5 g/l). Los valores de albúmina sérica presentaron buena correlación con varios parámetros nutricionales, incluso con las mediciones antropométricas. Se ha encontrado discordancia entre los valores de albúmina y colesterol relacionados con la actividad diaria de pacientes bien nutridos, en el sentido de que la disminución de la actividad diaria disminuye los valores de albúmina por debajo del límite de corte sin disminuir los valores de colesterol. (1)

Tales autores concluían que el punto de corte de la albúmina sérica de 3.5 g/dl como indicador de desnutrición no es adecuado para los ancianos con actividad reducida, pues aproximadamente el 80% de los pacientes mayores sin desnutrición serían clasificados como desnutridos (baja especificidad); lo que sugiere que esta correlación no está mediada por el estado nutricional sino por la masa muscular, dado que la incapacidad física se asocia con atrofia muscular.

Sin embargo, luego del ajuste para las actividades diarias, no se observó correlación entre la albúmina sérica y los marcadores de masa muscular lo que sugiere que, en ancianos sin enfermedad aguda o inflamación, la actividad física aumenta la síntesis hepática de albúmina lo que resulta en la elevación de su contenido plasmático.

Teniendo en cuenta ambos estudios y las variaciones que pudieran existir en cada analito por causas ajenas a la desnutrición, proponemos el cálculo de un índice combinado de desnutrición (ICD), a los fines de disminuir el sesgo aislado de algunas determinaciones; y que vendría dado por el producto de los valores de albúmina, colesterol y linfocitos totales, expresados en números discretos, y divididos por un número arbitrario de 2.2222 Pi, de tal manera que:

Índice combinado de desnutrición (ICD) = Alb * Chol * Linf /7

Nutrición normal: ICD = 4.10*2.00 *2.25/7 = 1.35 o más
Desnutrición leve: ICD = 3.50*1.50 *1.50/7 = 1.12
Desnutrición moderada: ICD = 3.00*1.20 *1.20/7 = 0.62
Desnutrición severa: ICD = 2.50*0.90 *0.80/7 = 0.26

Teniendo en cuenta la tabla de grupos etarios para el índice de masa corporal, que le asigna valores esperados algo superiores a 18.5-24.0 Kg/m2 a los pacientes mayores de 65 años, y teniendo el mismo una buena correlación con el tejido adiposo, que es un tejido de reserva energética; con el peso, que varía mucho más que la talla en el adulto, y por ende, con el estado nutricional, es que estudiaremos el índice combinado de desnutrición y otras variables en el adulto mayor de más de 65 años, sin descartar a la franja etaria de 55 a 65 años que es muy importante desde la óptica del riesgo nutricional.

Como las proteínas son sintetizadas en el hígado con excepción de las inmunoglobulinas que son sintetizadas por los plasmocitos derivados de los linfocitos B, resultaría interesante la determinación conjunta de inmunoglobulinas ya que la leucopenia puede estar asociada a una hipogammaglobulinemia, y ésta denota claramente la baja disposición de nutrientes necesarios para la síntesis de anticuerpos. La determinación de inmunoglobulinas asociada a la valoración de proteínas totales y de albúmina, acota el rastrillaje de procesos inflamatorios hiponormoalbuminémicos pues permite obtener el valor combinado de alfa+beta globulinas, y evaluar los reactantes de fase aguda ubicados, generalmente, en la zona de alfa globulinas. También resultaría de interés la determinación de la transformación blástica linfocitaria inducida por fitohemaglutinina que, unido al conteo linfocitario absoluto, permite cuantificar las subpoblaciones T y B. La capacidad de respuesta a la PHA por parte de los linfocitos T, y la capacidad fagocítica de los leucocitos polimorfonucleares neutrófilos, se ven alterada, según veremos oportunamente, en la desnutrición y en deficiencias vitamínicas y de oligoelementos.