Estudio de un índice combinado de desnutrición en adultos mayores en distintas situaciones clínicas y un modelo de desnutrición aguda para adultos obesos.

Dr. José Luis Bracco, Jefe del Laboratorio GNLAB, General Galarza 1082/86, Concepción del Uruguay, Entre Ríos, República Argentina.

Palabras clave: Desnutrición - Adultos mayores - Marcadores nutricionales -Indice combinado de desnutrición - Albúmina - Colesterol - Linfocitos - Eritrosedimentación -Transaminasas - Bilirrubina - HDLc -LDLc - Acido úrico.

Keywords: Malnutrition – Adults- Nutritional markers - Combined of malnutrition- Index - Albumin- Cholesterol- Lymphocytes- Eritrosedimentation- Transaminase- Bilirubin- HDLc – LDL c - Uric acid.


Resumen:

La desnutrición es frecuente en ancianos ambulatorios e internados asociándose, generalmente, con falta de cicatrización normal de las heridas, con aumento del riesgo de infecciones, del empeoramiento de la calidad de vida, de la tasa de internación y del aumento de la mortalidad. Contribuye a la misma la disminución de la autonomía, las enfermedades asociadas, la polimedicamentación, la decadencia física, social, y económica, el envejecimiento del aparato digestivo, la desdentación, la falta de consejo nutricional, el aumento de los requerimientos asociados a patologías hipercatabólicas o al mismo estrés de la enfermedad o de la hospitalización, y otros tantos cofactores, resultando ser una entidad multifactorial.

Para algunos autores la valoración nutricional instantánea es la forma más rápida y sencilla para medir el estado nutricional y toma en cuenta los niveles de albúmina y linfocitos, correlacionándose de manera inversa la albuminemia con la estancia hospitalaria.

Aparte de la albúmina, de vida media 18 días, se han señalado como marcadores nutricionales a la transferrina de vida media 8 días, la prealbúmina y/o proteína de unión al retinol de 2-3 días, la ferritina de 30 horas, y otros. Ninguno de todos es el marcador ideal y pueden verse influidos por factores ajenos a la desnutrición, siendo la mayoría de los mismos proteínas transportadoras.

Los marcadores de la desnutrición aguda permiten una rápida corrección del riesgo nutricional y una detección precoz de la fase anabólica de la convalescencia, por lo que resultaría de interés encontrar nuevos trazadores que sean baratos, fácilmente cuantificables y automatizables, y cuya prescripción esté contenida en solicitudes de rutina; como también encontrar alguna expresión de los marcadores de desnutrición empleados actualmente que minimice los errores atribuibles a otras entidades como, por ejemplo, la inflamación.

Teniendo en cuenta estudios anteriores efectuados por otros autores relacionados con las variaciones que pudieran existir en cada analito por causas ajenas a la desnutrición, se propone el cálculo de un índice combinado de desnutrición (ICD), a los fines de disminuir el sesgo aislado de algunas determinaciones, analizando a su través algunos casos clínicos; y se efectúa un modelo de desnutrición aguda con la obtención de ocho marcadores y el análisis de los mismos.


Introducción:

La desnutrición es frecuente en ancianos internados y ambulatorios, con tasas de prevalencia entre 12% y 85% y se asocia generalmente con falta de cicatrización normal de las heridas, con aumento del riesgo de infecciones, de la tasa de internación, del empeoramiento de la calidad de vida, y aumento de la mortalidad. (1)

Contribuye a la misma la disminución de la autonomía, las enfermedades asociadas, la polimedicamentación, la decadencia física, social, y económica, el envejecimiento del aparato digestivo, la desdentación, la falta de consejo nutricional, el aumento de los requerimientos asociados a patologías hipercatabólicas o al mismo estrés de la enfermedad o de la hospitalización, y otros tantos cofactores, resultando ser una entidad multifactorial.

Para algunos autores la valoración nutricional instantánea es la forma más rápida y sencilla para medir el estado nutricional y toma en cuenta los niveles de albúmina y linfocitos, correlacionándose de manera inversa la albuminemia con la estancia hospitalaria (2). El valor de corte tomado sería de 3.5 gramos/dl para la albúmina y de 1500/microlitro para los linfocitos (2), aunque ha sido descrito que en la desnutrición leve la cifra de linfocitos se ubica entre 1200 y 2000, en la moderada entre 800 y 1200, y en la grave por debajo de 800. (10)

Aparte de la albúmina, de vida media 18 días, se han señalado como marcadores nutricionales a la transferrina de vida media 8 días, la prealbúmina y/o proteína de unión al retinol de 2-3 días, la ferritina de 30 horas, y otros. Ninguno de todos es el marcador ideal y pueden verse influidos por factores ajenos a la desnutrición, siendo la mayoría de los mismos proteínas transportadoras.

Los marcadores de la desnutrición aguda permiten una rápida corrección del riesgo nutricional por lo que resultaría de interés encontrar nuevos trazadores que sean baratos, fácilmente cuantificables y automatizables, y cuya prescripción esté contenida en solicitudes de rutina; como también encontrar alguna expresión de los marcadores de desnutrición empleados actualmente que minimice los errores atribuibles a otras entidades como, por ejemplo, la inflamación.

Se han efectuado estudios (1) para la evaluación del estado nutricional en los cuales se incluye la medición de albúmina sérica y el colesterol total. La primera presenta correlación inversa con los marcadores de actividad inflamatoria y puede comportarse como un reactante de fase aguda, con reducción pronunciada de sus niveles en el contexto de la enfermedad aguda, por lo que es aconsejable efectuar una determinación de Proteína C Reactiva a cada muestra, preferentemente por metodología automática, descartando aquellas que arrojen un valor superior a 1.60 mg/dl, y las que posean valores intermedios entre la mediana (0.93 mg/dl) y aquel, y presenten hipoalbuminemia o disalbuminemia, con tendencia a los límites normales inferiores. Estas muestras no podrán ser evaluadas con tales parámetros bioquímicos. Otros autores (1) no han incluido pacientes con trastornos hepáticos o renales, pero se podrían incluir aquellos en los que no estén disminuidos los tenores de albúmina sérica.

Como límite de corte tales autores han tomado para la albúmina sérica (< 3.5 g/dl) y para el colesterol total (< 1.5 g/l). Los valores de albúmina sérica presentaron buena correlación con varios parámetros nutricionales, incluso con las mediciones antropométricas. Se ha encontrado discordancia entre los valores de albúmina y colesterol relacionados con la actividad diaria de pacientes bien nutridos, en el sentido de que la disminución de la actividad diaria disminuye los valores de albúmina por debajo del límite de corte sin disminuir los valores de colesterol. (1)

Tales autores concluían que el punto de corte de la albúmina sérica de 3.5 g/dl como indicador de desnutrición no es adecuado para los ancianos con actividad reducida, pues aproximadamente el 80% de los pacientes mayores sin desnutrición serían clasificados como desnutridos (baja especificidad); lo que sugiere que esta correlación no está mediada por el estado nutricional sino por la masa muscular, dado que la incapacidad física se asocia con atrofia muscular.

Sin embargo, luego del ajuste para las actividades diarias, no se observó correlación entre la albúmina sérica y los marcadores de masa muscular lo que sugiere que, en ancianos sin enfermedad aguda o inflamación, la actividad física aumenta la síntesis hepática de albúmina lo que resulta en la elevación de su contenido plasmático.

Teniendo en cuenta ambos estudios y las variaciones que pudieran existir en cada analito por causas ajenas a la desnutrición, proponemos el cálculo de un índice combinado de desnutrición (ICD), a los fines de disminuir el sesgo aislado de algunas determinaciones; y que vendría dado por el producto de los valores de albúmina, colesterol y linfocitos totales, expresados en números discretos, y divididos por un número arbitrario de 2.2222 Pi, de tal manera que:

Índice combinado de desnutrición (ICD) = Alb * Chol * Linf /7

Nutrición normal: ICD = 4.10*2.00 *2.25/7 = 1.35 o más
Desnutrición leve: ICD = 3.50*1.50 *1.50/7 = 1.12
Desnutrición moderada: ICD = 3.00*1.20 *1.20/7 = 0.62
Desnutrición severa: ICD = 2.50*0.90 *0.80/7 = 0.26

Teniendo en cuenta la tabla de grupos etarios para el índice de masa corporal, que le asigna valores esperados algo superiores a 18.5-24.0 Kg/m2 a los pacientes mayores de 65 años, y teniendo el mismo una buena correlación con el tejido adiposo, que es un tejido de reserva energética; con el peso, que varía mucho más que la talla en el adulto, y por ende, con el estado nutricional, es que estudiaremos el índice combinado de desnutrición y otras variables en el adulto mayor de más de 65 años, sin descartar a la franja etaria de 55 a 65 años que es muy importante desde la óptica del riesgo nutricional.

Como las proteínas son sintetizadas en el hígado con excepción de las inmunoglobulinas que son sintetizadas por los plasmocitos derivados de los linfocitos B, resultaría interesante la determinación conjunta de inmunoglobulinas ya que la leucopenia puede estar asociada a una hipogammaglobulinemia, y ésta denota claramente la baja disposición de nutrientes necesarios para la síntesis de anticuerpos. La determinación de inmunoglobulinas asociada a la valoración de proteínas totales y de albúmina, acota el rastrillaje de procesos inflamatorios hiponormoalbuminémicos pues permite obtener el valor combinado de alfa+beta globulinas, y evaluar los reactantes de fase aguda ubicados, generalmente, en la zona de alfa globulinas. También resultaría de interés la determinación de la transformación blástica linfocitaria inducida por fitohemaglutinina que, unido al conteo linfocitario absoluto, permite cuantificar las subpoblaciones T y B. La capacidad de respuesta a la PHA por parte de los linfocitos T, y la capacidad fagocítica de los leucocitos polimorfonucleares neutrófilos, se ven alterada, según veremos oportunamente, en la desnutrición y en deficiencias vitamínicas y de oligoelementos.

Estas últimas determinaciones se deben reservar para casos puntuales por ser más largos los procesos de cuantificación, y no automatizables. De todas maneras son técnicas sencillas y fáciles de implementar.

El estado nutricional afecta claramente el sistema inmunitario lo que ha dado lugar a una nueva disciplina, la inmunonutrición, (3), que evalúa dentro de otros parámetros nutricionales la disminución de la fagocitosis neutrófila, la disminución de los linfocitos T maduros por la técnica de las rosetas, la disminución del recuento de linfocitos T por la técnica de proliferación de la población T por mitógenos como la PHA, y las inmunoglobulinas totales e IgA, considerada ésta última por diversos autores como predictora del estado inmunonutricional.

Algunos signos y síntomas clínicos son también orientativos de desnutrición y deben tenerse presentes: alopecia, acné, conjuntivitis, blefaritis, aftas, leucoplasias linguales, caries, erosión del esmalte dental, ginecomastia, uñas quebradizas, HTA, etc. (3)

Por lo tanto evaluaremos proteínas totales, albúmina, globulinas, alfa más beta globulinas, inmunoglobulinas, linfocitos totales, colesterol, en pacientes de más de 65 años; en determinados casos se determinará el peso y talla del paciente y se calculará el índice de masa corporal (IMC). Ocasionalmente mediremos índice mitótico e índice fagocítico, si fuese necesario.

A los pacientes con índice de masa corporal (IMC) menor a 18.5 o índice de masa corporal (IMC) disminuido para su edad se le debería medir la circunferencia del brazo en la parte media (CMB), y si arrojara valores inferiores a 26 en hombres o 24 en mujeres se catalogarían como desnutridos, y se debería repetir la valoración antropométrica y el laboratorio cada mes para evaluar la respuesta a los ajustes dietarios correspondientes; si arroja valores superiores se catalogará como paciente delgado no desnutrido y se reevaluará cada 6 meses, según A.B. Gómez. (4)

Materiales y Métodos:

Materiales:

1- Autoanalizador M2100 made in Argentina.
2- Hematology analyzer Mindray BC 2300 made in China
3- Licuadora
4- Reactivos Wiener Lab y GTLab, made in argentina; y desarrollados en GNLAB.
5- Medio de cultivo para células y tejidos TC 199 Gibco
6- Judías Rojas
7- Células de Cándida albicans obtenidas en GNLAB AREA BIOTERIO
8- Colorante Giemsa
9- Microscopio Vis-Epifluorescente YSH Alphaphot Nikon.

Métodos:

a) Analitos de Química Clínica y Enzimología: Método automático, AUTOANALIZADOR M2100.

b) Analitos de Hematología: Método automático Hematology Analyzer Mindray BC 2300 made in China.

c) Inducción con fitohemaglutinina: Método Manual.

c1- Protocolo de técnica de obtención de fitohemaglutinina.
c2- Protocolo de técnica de transformación celular con mitógeno (FHA).

d) Protocolo de técnica de fagocitosis.


C1- Protocolo de técnica de obtención de fitohemaglutinina

1- 125 ml de agua destilada.
2- 20 gramos de judías rojas lavadas tres veces con agua destilada.
3- Licuar
4- Filtrar con filtro de porcelana.
5- Comprobar poder hemoaglutinante.
6- Alicuotar y congelar.

C2- Protocolo de técnica de transformación celular con mitógeno (FHA).

1- 1.5 ml de sangre entera edetatada + 150 microlitros de TC 199 + 50 microlitros de fitohemaglutinina (FHA) + incubación en estufa a 37oC.
2- Tincionar con Giemsa y contar del total de linfocitos el porcentaje de linfocitos activados y no activados. La FTH activa linfocitos T únicamente. No se cuentan otras poblaciones leucocitarias como neutrófilos, monocitos, etc.
3- Valores esperados: 37-60% de linfocitos activados (linfocitos T) del total de linfocitos, equivalentes a 870- 2200 / mm3.
4- Se debe estandarizar la técnica en cada Laboratorio pues los valores aumentan con el tiempo de incubación y con la dilución de las muestras de sangre edetatada.

d) Protocolo de fagocitosis de leucocitos polimorfonucleares neutrófilos (LPMNn)

1- 300 microlitros de sangre entera edetatada + 30 microlitros de suspensión de células de Cándida albicans en medio de conservación de microbioterio o de bacterioteca + 30 minutos a 37ºC. Cada Laboratorio debe determinar su rango de referencia pues se obtienen variaciones según las condiciones del ensayo.

Nosotros hemos obtenido para una paciente gestante, un índice fagocítico del 2% cuando se efectúa a 0ºC, de 4% cuando se efectúa a temperatura ambiente, y de 15% cuando se efectúa a 37ºC.

Si se añade un medio rico en vitaminas como el TC199 para cultivo de células y tejidos, se incrementa notablemente el índice fagocítico lo que demostraría su estrecha relación con el estado nutricional celular. Así, en el protocolo 100 microlitos de sangre entera edetatada + 5 microlitros de medio TC 199 concentrado + 100 microlitros de suspensión de Cándida albicans, se obtiene a los 30 minutos de incubación a 37ºC, un índice fagocítico de 60.87%

Resultados:

Evaluación 1: Luis es un geronte tomado al azar, de 93 años de edad. Presenta: glucemia 105 mg/dl (rango normal 70-110 mg/dl), creatinina 1,80 mg/dl (rango normal: 0.80-1.40 mg/dl), (algunos autores han descrito la utilización de creatininuria en orina de 24 hs, que es un metabolito de la creatina muscular, como índice del estado nutricional; y otros autores han observado que los valores de creatininemia se correlacionan estricta e inversamente con la depuración de creatinina endógena, y ésta, estricta y directamente con los valores de creatininuria.

El índice de creatinina referido a la altura, y el índice de creatinina referido a la creatinina ideal, evalúan el estado proteico del músculo esquelético aumentando y disminuyendo con la masa muscular, y la desnutrición de la enfermedad aguda, ya que desde las 24 a las 48 horas de la desnutrición aguda se produce el catabolismo de las proteínas musculares cuyos aminoácidos producirán glucosa en la gluconeogénesis hepática; aunque en el caso que nos ocupa es inconveniente tal evaluación debido a que se trata de un cardiópata post IAM con clearance de creatinina alterado por la insuficiencia cardíaca y la disminución de oferta sanguínea al riñon), proteínas totales 6.57 gramos/dl (rango normal: 6.00-8.00 gramos/dl), albúmina 4.18 gramos/dl (rango normal: 3.60-4.60 mg/dl), globulinas 2,39 gramos/dl (rango normal: 2.00-3.60 gramos/dl), alfa + beta globulinas 1,65 gramos/dl(rango normal: 1.20-2.00 gramos/dl), inmunoglobulinas 0.74 gramos/dl, con valores de referencia 0.80 a 1,60 gramos/dl.

El valor de colesterol sérico obtenido fue de 1.59 gramos/l (rango normal: 1.00-2.50 gramos/l); y el conteo de linfocitos fué de 2600/ microlitro, con hemoglobina e índices hematimétricos normales. El índice combinado de desnutrición (ICD) sería de 4.18 * 1.59 * 2.60/ 7 = 2.46 por lo que el paciente, bioquímicamente, se encuentra nutrido adecuadamente, aunque los valores eritrocitarios algo disminuido para pacientes masculinos, de 4.300.000/ microlitro, y el volumen corpuscular medio (VCM) discretamente aumentado de 95,6 fL, podría estar demostrando una insuficiencia muy incipiente de vitamina B12 y folatos, tan común en pacientes añosos. El peso del paciente es de 68.3 Kg y la talla de 1.74 m, por lo que IMC = 22.56 Kg/ m2, con valores de referencia entre 18.50 y 24.90 Kg/m2, con tolerancia hasta 24.00 y 29.00 para mayores de 65 años. (5)

El peso ideal según formula de Lorentz sería de 68 Kg por lo que el porcentaje de peso ideal o relativo es de 100.44%, con valores de referencia para la normalidad entre 90.00 y 110.00%.

El peso según la edad y el peso según la talla, son indicativos de utilidad para definir distintas situaciones de desnutrición. En la clasificación de Wellecome para las formas graves de nutrición proteinoenergéticas la presencia de un 60 a 80% del peso correspondiente a la edad, con ausencia de edema, es indicativo de desnutrición; con presencia de edema es indicativo de Kwashiorkor. Menos de un 60% del peso estándar para la edad, en ausencia de edema, sería indicativo de marasmo nutricional, y en presencia de edema sería indicativo de Kwashiorkor marásmico. Mientras, la clasificación de Gomez asigna la normalidad a valores de peso mayores a 90% del estándar para la edad; Grado I o malnutrición leve 75.0 a 89.9%,

Grado II o malnutrición moderada 60 a 74.9%, y Grado III o malnutrición grave menor al 60% del peso correspondiente a la edad.

En el kwashiorkor hay una reducción en las proteínas totales del suero y sobre todo de la fracción albúmina.

En el marasmo nutricional la reducción es en general mucho menos marcada. A menudo, debido a las infecciones, la globulina sérica es normal o incluso elevada.

Ocurre una deficiencia calórica y proteica, con disminución importante del peso y la masa grasa; y de la masa muscular. El cáncer, la depresión y la malabsorción suelen ser marásmicos.

Mientras que en el kwashiorkor, que es una deficiencia proteica, no existe pérdida importante de peso, ni de masa grasa y muscular; sino presencia de edemas. Lo más frecuente, sin embargo, son las formas mixtas.

La albúmina sérica cae a niveles bajos o muy bajos tan sólo en el kwashiorkor clínicamente evidente. Los niveles de albúmina sérica no son útiles para predecir el desarrollo inminente de kwashiorkor en casos moderados de malnutrición proteicoenergética (MPE). Sin embargo, cuanto más grave sea el kwashiorkor, la albúmina sérica será más baja. Existe un acuerdo general en que las concentraciones de albúmina sérica por debajo de 3 g/dl son bajas y que cifras inferiores a 2,5 g/dl son muy graves. Se ha sugerido también que los niveles de albúmina sérica por debajo de 2,8 g/dl se deben considerar anormales e indican un riesgo muy grande. Por encima de 3.5 la albúmina es normal, de 3.0 a 3.4 es subnormal, de 2.5 a 2.9 baja, y menor a 2.5 francamente patológica. (6)

Evaluación 2: En un paciente oncológico terminal, Héctor, a quien siempre recordamos por el gran reconocimiento y respeto con que nos tratara, con importante deterioro del peso corporal, hemos encontrado los siguientes valores: Albúmina 2.40 gramos/dl, colesterol 0.94 gramos/l, creatininemia 0.70 mg/dl, hemoglobina 8.8 gramos/l (valores normales: 11-16 gramos/l) y linfocitos 1700/ microlitros. Por lo que el índice combinado de desnutrición (ICD) sería: 2.40 * 0.94 * 1.70 /7= 0.55, es decir, correspondiente a un estado nutricional intermedio entre desnutrición moderada y severa.

Evaluación 3: En Miguel, otro paciente oncológico terminal que concurría siempre acompañado de un hijo adolescente de ojos tristísimos, un ex fumador con Ca de faringe y deterioro de su peso corporal debido, en parte, a la dificultad de deglución, hemos encontrado una albuminemia de 3,79 gramos/dl, gammaglobulinas normales de 1.18 gramos/dl, colesterol 2.16 gramos/l y linfocitos 700/ microlitros. La hemoglobina era de 13.9 gramos%. En este caso, el índice combinado de desnutrición (ICD) sería: 3.79*2.16*0.7/7= 0.82; es decir entre desnutrición leve y moderada. La valoración nutricional de los pacientes con cáncer es un elemento esencial en la atención médica, tanto para detectar los pacientes con riesgo de desnutrición, como para iniciar las medidas nutricionales adecuadas desde el momento del diagnóstico. (7)

Los datos fundamentales en la valoración nutricional son la magnitud de la pérdida de peso no esperada, y el tiempo en el que se produce. Un peso menor del 85% del peso ideal indica estado desnutrido. Midiendo la relación entre el peso y la talla, y el grosor del pliegue de la piel en el brazo, puede también valorarse el grado de la desnutrición. (7) La deficiencia proteica preexistente, manifestada por unos niveles de albúmina plasmática inferior a 3 g/dl y unas proteínas totales disminuidas, resulta un parámetro bioquímico útil y sencillo para valorar la necesidad de una nutrición precoz del paciente hospitalizado. (8) Clínicamente, en la deficiencia de proteínas, se observa una pérdida de la masa muscular con aumento de la excreción de creatinina urinaria, una inmunodepresión con disminución de la síntesis de inmunoglobulinas, dificultad en la cicatrización de las heridas, y malabsorción por deterioro de la mucosa intestinal; debido a lo cual en pacientes longevos encamados, post quirúrgicos, o con traumatismos, se debe aumentar la ingesta proteica en un 2.5% del total de Kcal diarias consumidas llevándolas a 12-17% del total de contenido calórico aportado(9).

Evaluación 4: Nerón es un paciente de 78 años de edad con una úlcera en la pierna que presenta dificultad de cicatrización, es hipertenso pero no presenta tolerancia disminuida a la glucosa, siendo su última glucemia medida en ayunas de 90 mg/dl. Como aparte de paciente es vecino sabemos que Nerón fue propietario durante muchos años de un bar donde expendían bebidas alcohólicas por lo que posiblemente haya sido fumador activo o pasivo. Es una persona menuda con una voz algo apagada y apariencia de deprimido. Su albuminemia era de 3.96 gramos/dl, el colesterol total de 2.25 gramos/l, los linfocitos de 1100/ microlitro, las inmunoglobulinas normales de 1.08 gramos/dl, la hemoglobina normal, de 14.9 gramos%; su ferremia, en cambio, era baja, de 57.11 microgramos/ dl (con valores de referencia de 65.00 a 160.00 microgramos/dl en pacientes masculinos), que es una manera de defensa de que dispone el organismo para privar a las bacterias que colonizan la úlcera del hierro que necesitan para su metabolismo; disminuyendo el hierro circulante y facilitando el depósito del mismo. El índice combinado de desnutrición (ICD) sería 3.96*2.25*1.10/7= 1.40, es decir normal. Probablemente Neris se encuentre en tratamiento pues su curva linfocitaria es ascendente teniendo en su historial cercano una linfopenia de 700 linfocitos/microlitro.

Evaluación 5: Cesar tiene 69 años y se le ha despertado un linfoma no Hodgkin (LNH) con una hemoglobina de 9.9 gramos%, 800 leucocitos /microlitro, 476 linfocitos/microlitro, 72.000 plaquetas/microlitro, creatinina 1.62 mg/dl, Láctico-deshidrogenasa (LDH) 607 mIU/ml, con valores de referencia de 230-460 mIU/ml. El índice combinado de desnutrición (ICD) = 3.86*1.55* 0.48/7=0.41, es decir entre desnutrición moderada y severa. En su historial, Cesar tenía un recuento de 5100 blancos con 19.9% de linfocitos totales y 1015 linfocitos/microlitros; en dicha oportunidad en que era mejor su estado general y su recuento leucocitario, el 68.8% (13.7 de 19.9) de los linfocitos se habían activado en la inducción con fitohemaglutinina y correspondían a la subpoblación T, con un valor de referencia de 37-60% de linfocitos T, que son los únicos que se activan por dicho mitógeno. La buena respuesta proliferativa a la PHA se correlacionaba con su mejor estado general.

Evaluación 6: Iván es un paciente joven, de 21 años de edad, baterista en un grupo de Rock; es de aspecto deprimido, pálido, y muy tímido.

Concurre por una diarrea severa de 2 días de duración, y tiene los siguientes valores: albúmina 4.15 gramos/dl, colesterol 1.42 gramos/litro y 882 linfocitos/ microlitro; por lo que el índice combinado de desnutrición (ICD) = 4.15*1.42*0.882/7=0.74, es decir está en la zona de desnutrición moderada. Iván relata que este desorden intestinal episódico está asentado sobre la base de una cierta enteropatía crónica; no obstante el 12 de agosto de 2010, Iván tenía un índice combinado de desnutrición (ICD) = 4.30*1.69*1.5/7= 1.56, por lo que se encontraba correctamente nutrido y el 07 de agosto de 2008, su historial relata un índice combinado de desnutrición (ICD) =4.20*1.61*2.64/7= 2.55. Es útil tener en cuenta, no obstante, que su índice combinado de desnutrición (ICD) ha ido disminuyendo, el 38.8% del 2008 al 2010, y el 52.56% desde agosto del 2010 a mayo de 2011, variaciones que tendrán su valor predictivo, según veremos más adelante, aún en los casos en que se ubiquen en zona de nutrición normal.

Evaluación 7: Ambrosio (nombre de fantasía que el propio paciente, graciosamente, sugirió) es un paciente obeso, de 106 Kg de peso y 1.73 m de talla, ex fumador (hace más de 10 años de abstinencia total) con los siguientes parámetros bioquímicos al tiempo cero: Poliglobulia de 5,56 millones por microlitros de hematíes, con ligero incremento del volumen corpuscular medio y de la hemoglobina corpuscular media, lo que sugiere déficit de folatos o de vitamina B12; eritrosedimentación desacelerada de 1 mm a los 60 minutos, GPT en sus límites normales superiores, hepatograma normal, colesterol de la LDL aumentado en zona de riesgo moderado a elevado, 161.21 mg/dl, y ligera hiperuricemia de 6.16 mg/dl.

Su índice combinado de desnutrición (ICD) es de 3.11, es decir no desnutrido. Ha admitido someterse a una situación carencial aguda consistente en la ingesta de 37.5 gramos de sacarosa diluidos en 1.5 litros de agua, en tres preparaciones diarias de 12.5 gramos en 500 ml de agua, la cual se iba diluyendo al medio durante las tomas de tal manera que la ingesta total de sacarosa era de 37.5 gramos/ día y la de agua de 3 litros diarios; como todo alimento durante el termino de 3 días y en los momentos de ansiedad de ingesta correspondientes a la hipoglucemia. Tal concentración equivaldría a la mitad de la correspondiente a una solución dextrosada y aportaría 150 Kcal/día. A los tres días se valoraron nuevamente sus parámetro bioquímicos encontrándose las siguientes variaciones: La eritrosedimentación aumentó un 200%, la GOT, un 74.48%, la GPT un 65.48%, la bilirrubina un 52.27%, el colesterol de la HDL aumentó 31.47%, los linfocitos descendieron un 29.35%, la uricemia aumentó un 18.00% y el colesterol de la LDL bajó un 16.85% dando 134.41 mg/dl y saliendo de zona de riesgo aterogénico.

El resto de los parámetros arrojaron cambios inferiores al 16.00% y no revistieron importancia en la evaluación aguda de la desnutrición. El índice combinado de desnutrición (ICD) ahora era de 2.20 por lo que había disminuido un 29.26%, cantidad muy similar a la disminución de linfocitos. El valor de GPT había aumentado de 34.07 mIU/ml a 56.38 mIU/ml, con un normal hasta 35 mIU/ml; mientras que la GOT se había movilizado desde 16.85 mIU/ml a 29.40 mIU/ml, con límite normal hasta 35 mIU/ml. Como los valores de GOT estaban aún en cifras normales y Ambrosio se veía sumamente motivado por la pérdida de peso y con buen estado general, se le sugirió la realización durante los cuatro días siguientes de una dieta compuesta de frutas, y sin la toma de la solución de sacarosa. Al término de la misma Ambrosio había disminuido, en total, 6 Kg de peso y su índice de masa corporal (IMC) había pasado de 35.4 correspondiente a obesidad grado II a 33.4 correspondiente a obesidad grado I; su estado general seguía siendo muy bueno. Algunos parámetros bioquímicos no se habían modificado mayormente en los últimos cuatro días, el colesterol HDL había bajado un 4.40%, el ácido úrico había disminuido en un 2.61%, la eritrosedimentación había bajado en un 33.30%, la bilirrubina descendió un 10.20% y los linfocitos aumentaron un 12.73%. El índice combinado de desnutrición (ICD) fué de 2.48, por lo que aumentó un 12.73%, como los linfocitos.

Es decir que se observa una mejora en los parámetros con la aportación de hidratos de carbono (fructosa), vitaminas y minerales de las frutas. Sin embargo con esa dieta hipocalórica e hipoproteica continuaron aumentando las transaminasas, encontrándose un aumento de 25.8% para la GOT y de 21.7% para la GPT que se ubicó en valores patológicos de 68.61 mIU/ml con un normal hasta 35 mIU/ml. La GOT fue de 36.99 mIU/ml, ligeramente aumentada, y como el paciente relató dolores musculares tipo calambres en una caminata de 10 cuadras realizada durante el fin de semana se suspendió la dieta.

El incremento de las transaminasas ha sido descrito por otros autores como consecuencia de la formación de hígado graso debido a la desnutrición proteica. El hígado no podría fabricar las lipoproteínas (VLDL) para transportar los lípidos hacia el tejido adiposo con el propósito de que se almacenen, y quedarían depositados en el hígado produciendo esa entidad clínica revertible. La sacarosa suministrada a Ambrosio, una vez escindida y absorbida, sigue una ruta metabólica hepática en cuyas células se oxida para suministrar ATP al hepatocito, otra parte se almacena como glucógeno, algo se libera como glucosa libre a plasma, y también se utiliza para la síntesis de ácidos grasos y colesterol.

Estos ácidos grasos y los provenientes de la lipólisis de los adipocitos y que no fueran utilizados en la gluconeogénesis, por alguna alteración en la oxidación mitocondrial, se deben integrar con proteínas en la célula hepática para formar lipoproteína VLDL y ser transportadas al tejido adiposo. Si no existen proteínas suministradas por la dieta, tales ácidos grasos se depositan en el hígado produciendo esteatosis y elevando los analitos hepáticos. También podría estar relacionado el aumento con una mayor actividad hepática en la obtención de energía a partir de aminoácidos provenientes de las proteínas musculares y su gluconeogénesis, con deficiencia posterior de sustrato, como ocurre luego de las 48 horas de ayuno en que se frena la gluconeogénesis a partir de alanina y glutamina; y otros autores lo relacionan con la oxidación mitocondrial de los ácidos grasos de la cetosis.

El glicerol proveniente del tejido adiposo entra en gluconeogénesis mientras que los ácidos grasos libres sufren una betaoxidación mitocondrial con formación de acetilcoenzima A (acetilCoA) que se transforma en cuerpos cetónicos por ser la ingesta de hidratos de carbono inferior a 80 gramos/ día, que es la cifra por debajo de la cual se entra en estado de cetosis, ya que con tan pocos hidratos de carbono es imposible la metabolización de la acetilcoenzima A (acetilCoA) a través del ciclo de Krebs. Por encima de 100 gramos de glucosa por día, correspondientes a unas 400 Kcal, tampoco se produce la gluconeogénesis de proteínas. Este incremento de transaminasas no se observa, según veremos próximamente, si se añade un componente proteico discreto a la dieta hipocalórica e hipoproteica, y estaría producido, al parecer, por una disminución importante del aporte de proteínas y, acaso también, por un incremento relativo del porcentaje de hidratos de carbono respecto al total de macronutrientes.

De un total de 1700 pacientes ambulatorios estudiados, 800 masculinos y 900 femeninos, por encima de 60 años, hemos encontrado una media de índice combinado de desnutrición (ICD) = 2.41, con una mediana de 2.52 y una desviación estándar de 1.09; por lo que los valores de referencia serían de 0.34 a 4.70 si consideramos 2 desviaciones estándar desde la media, en cuyo caso todos los pacientes aparecerían como normalmente nutridos; y de 1.32 a 3.50 si consideramos una sola DS desde la media; lo cual concuerda con el valor obtenido teóricamente de considerar las medias de los analitos involucrados 4.10*2.00*2.25/7= 1.35. En este caso tendríamos 1300 pacientes normalmente nutridos, el 76.5%, contra 400 pacientes con distintos grados de desnutrición, lo cual representa el 23.5% y condice con la prevalencia obtenida por otros autores para pacientes ambulatorios e internados, de 12.5% a 85% de ancianos desnutridos. El 17.6% representado por 300 pacientes tenía desnutrición leve, y el 5.9% representado por 100 pacientes presentaban desnutrición moderada a acentuada. En este colectivo el 100% de los pacientes desnutridos correspondieron al sexo masculino. Nótese que Ambrosio tenía al iniciar la experiencia un índice combinado de desnutrición (ICD) de 3.11, es decir hacia los límites altos, transformándose en un índice de malnutrición por exceso, el cual se había normalizado luego de la primer intervención nutricional a 2.20, conjuntamente con la disminución del colesterol de la LDL a zona sin riesgo aterogénico.

Evaluación 8: En la primera fase de la experiencia Ambrosio era sometido a una dieta hipocalórica extremadamente severa, de 150 Kcal/día, que provenían de 37.5 gramos de sacarosa que ingería para no caer en hipoglucemia, y se produjo la elevación de transaminasas. Esta elevación se mantuvo en la segunda fase en que se reemplazó por la ingesta de frutas y, si bien la pendiente de la elevación no fué tan acentuada, comenzaron a subirse las transaminasas glutámico oxalacéticas. Luego de una semana de dieta normal, se lo somete a Ambrosio con el debido consentimiento informado, a una tercera fase similar a la primera pero incorporando un determinado componente proteico a la dieta, consistente en 100 gramos de Porotos Pallares por día, que aportan según el fabricante 330 Kcal a la dieta, que pasa a ser de 480 Kcal en vez de 150 Kcal.

Los carbohidratos pasan de 37.5 gramos de sacarosa a 99 gramos de carbohidratos, 61.5 gramos contenidos en 100 gramos de porotos pallares y 37.5 gramos de la sacarosa bebida; las proteínas pasan de cero gramos a 19.2 gramos de proteínas de los 100 gramos de porotos, que representan alrededor del 20%, cuando lo recomendado es de alrededor de 15% de proporción de proteínas respecto a los macronutrientes. La dieta sigue siendo hipocalórica e hipoproteica, ya que desde 800 a 1200 Kcal/día se considera severa, en términos de calorías; y hubiera sido normoproteica con la ingesta de 1 gramo de proteínas/ Kg/ día, es decir de 100 gramos de proteínas / día, para el caso que nos ocupa; y la ingesta real que incorpora el paciente es cinco veces menos. En estas condiciones Ambrosio perdió 3 Kg de peso en una semana, quedando ubicado en 98.9 Kg lo cual representa una disminución total de 6.7% desde el peso inicial de 106 Kg. Las transaminasas bajaron un 22.67% respecto al tiempo cero de la experiencia, mientras que habían subido un 65.48% en la severísima dieta hipocalórica e hipoproteica.

El colesterol total bajó a 195 mg/dl, los triglicéridos bajaron a 64 mg/dl, el colesterol de la HDL subió y se ubicó en 62.35 mg/dl, el de la LDL bajó ubicándose en 119.85 mg/dl, los linfocitos bajaron en el mismo orden que el índice combinado de desnutrición (ICD). El índice de masa corporal (IMC) dio 32.97, es decir obesidad grado I, moderada. Según la OMS los pacientes cuyo IMC se ubique entre 30.0 y 34.9, deben someterse a una dieta VLCD, de muy bajas calorías, de tal modo de salir lo antes posible de esa situación de riesgo a meta de Ambrosio, que al inicio se encontraba en una situación grave de obesidad II, es bajar un 20% de peso, y llegar a los 85 Kg, en donde aún estaría en situación de sobrepeso.

CONCLUSIÓN:

El índice combinado de desnutrición (ICD) parecería eliminar el sesgo de las determinaciones individuales y tiene variación proporcional no solo en situaciones de desnutrición sino en casos de malnutrición por exceso, por lo que se transformaría en un índice combinado de malnutrición por defecto o por exceso. Los valores esperados para el mismo son de 1.32 a 3.50 y varía en forma paralela a la variación de linfocitos, los que han resultado ser un marcador sensible en la desnutrición tanto aguda como crónica. Se demuestran 8 marcadores de la desnutrición aguda en el adulto obeso, y el paralelismo existente entre las variaciones del índice combinado de desnutrición (ICD) y las variaciones de la cuenta linfocitaria, así como la importancia predictiva de las variaciones del índice combinado de desnutrición (ICD) aún dentro de la zona de la normalidad.

El ayuno, las dietas muy hipocalóricas y muy hipoproteicas, los estados de cetosis, producen la manifestación de ocho marcadores de la desnutrición aguda en el paciente obeso, que son: la eritrosedimentación, las transaminasas GPT y GOT, la bilirrubina, los colesteroles de la HDL y de la LDL, los linfocitos y el ácido úrico; los relacionados con la esteatosis de la desnutrición se normalizan si se incorpora a la dieta el componente proteico aún como parte de una dieta hipocalórica e hipoproteica. Siendo los ocho marcadores encontrados analitos contenidos en solicitudes médicas de rutina, baratos, rápidos, automatizables y reproducibles, y variando los mismos aún dentro de la normalidad, se sugieren, conjuntamente con el índice combinado de desnutrición (ICD), como trazadores del seguimiento del paciente añoso, del paciente obeso sometido a dietas hipocalóricas, de los pacientes con desórdenes de la absorción o de la nutrición. Se revaloriza el papel de los linfocitos en la desnutrición aguda y crónica y su paralelismo estrecho con el índice combinado de desnutrición (ICD) propuesto.

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