Los medicamentos trombolíticos han demostrado una reducción significativa en la mortalidad de los pacientes con infarto agudo del miocardio (IMA).
Se reporta que la mortalidad en estos pacientes a los que se les ha administrado tempranamente medicamentos trombolíticos es del 10 al 12 %, que es menos de la tercera parte de la mortalidad entre enfermos que no lo recibieron.
La estreptoquinasa recombinante, trombolítico disponible en nuestro medio, ha mejorado la evolución inmediata y el pronóstico a largo plazo después de un IMA si se usa precozmente, hecho comprobado por primera vez por el Grupo Italiano “Per lo studio della Streptochinasi nell´Infarto Miocardico” en 1986.
INTRODUCCION
Los medicamentos trombolíticos han demostrado una reducción significativa en la mortalidad de los pacientes con infarto agudo del miocardio.
Se reporta que la mortalidad en estos pacientes a los que se les ha administrado tempranamente medicamentos trombolíticos es del 10 al 12 %, que es menos de la tercera parte de la mortalidad entre enfermos que no lo recibieron.
La estreptoquinasa recombinante, trombolítico disponible en nuestro medio, ha mejorado la evolución inmediata y el pronóstico a largo plazo después de un infarto agudo del miocardio si se usa precozmente, hecho comprobado por primera vez por el Grupo Italiano “Per lo studio della Streptochinasi nell´Infarto Miocardico” en 1986.
Desde 1930 la mortalidad causada por el infarto agudo del miocardio ha aumentado ostensiblemente; se considera que el motivo de este aumento es el descenso de la mortalidad por otros procesos, que ha ocasionado que un mayor número de personas lleguen a la edad en que la oclusión coronaria es más frecuente. Se ha señalado que esta entidad coronaria alcanza actualmente proporciones epidémicas, y según cifras de la OMS, es responsable de la muerte de la tercera parte de varones entre 45-54 años en los países occidentales. Así el infarto agudo del miocardio puede definirse como la privación del aporte sanguíneo al corazón durante un período de tiempo suficiente para producir alteraciones estructurales y necrosis del miocardio, generalmente como resultado de la oclusión de las arterias coronarias. La creación de las unidades coronarias ha contribuido a reducir el índice de mortalidad hospitalaria después que ha ocurrido el infarto agudo del miocardio, no obstante, apenas ha influido en la mortalidad global, debido a que el 60 % de las muertes por infarto agudo del miocardio son precoces y se producen fuera del hospital.
El uso precoz de agentes trombolíticos ha devenido en la obtención de mejores resultados en el tratamiento de la afección coronaria estudiada. El empleo de la Estreptoquinasa Recombinante Cubana en dicha afección ha permitido un cambio radical en la evolución de los pacientes y abre nuevas perspectivas para el tratamiento de otras afecciones cardiovasculares, llamándole “gestor de esperanzas” por algunos autores teniendo su mayor efectividad en los primeros 114 minutos seguidos al accidente.
Uno de nuestros principales logros ha sido la fabricación en Cuba de la estreptoquinasa recombinante, fármaco que ha demostrado en diversos estudios que resulta útil para lograr la reperfusión miocárdica en el infarto agudo del miocardio, sobre todo si se aplica en las primeres 6 h de inicio del dolor.2,3
Por otra parte, cada vez son menos las contraindicaciones absolutas para la aplicación de la trombolisis farmacológica. Hoy día la Sociedad Americana de Cardiología reconoce como contraindicaciones absolutas para el uso de tratamiento trombolítico las siguientes:
• Hemorragia cerebral previa en cualquier momento u otro accidente vascular en el último año
• Neoplasia intracraneal conocida
• Sangramiento interno activo (no incluye menstruación)
• Sospecha de disección aórtica 4
Así mismo, algunos autores han señalado que la edad mayor de 70 años pudiera representar un riesgo con aumento de la mortalidad por infarto agudo del miocardio cuando se aplica el tratamiento trombolítico.5,6 También se ha señalado que la edad avanzada pudiera constituir un riesgo de no ser elegido para recibir la trombolisis.7,8
En un estudio portugués se encontró que la causa principal de no ser elegido para la trombolisis fue la edad avanzada, seguida de la demora en la llegada al hospital.9
El esfuerzo por reducir el tiempo, llevó a la implementación de la fibrinólisis prehospitalaria. Los datos actuales demuestran que esta terapia es segura y efectiva, ya que reduce de manera significativa los tiempos de reperfusión, en comparación con la terapia trombolítica intrahospitalaria (en promedio una hora), y lleva, en la mayoría de los estudios, a una disminución de los desenlaces adversos 10. La fibrinólisis prehospitalaria tiene máxima importancia en aquellos territorios donde las distancias casa-hospital son largas; por ejemplo, es ideal en zonas rurales. En la mayoría de estos estudios, las ambulancias contaban con personal médico o paramédico estrictamente calificado, que podía establecer el diagnóstico rápido del infarto agudo del miocardio con elevación del ST y el riesgo de fibrinólisis.
El estudio CAPTIM se diseñó para comparar la terapia trombolítica prehospitalaria y la angioplastia primaria. El equipo de investigaciones aleatorizó 840 pacientes con infarto agudo del miocardio con elevación del ST, dentro de las seis primeras horas de dolor, a recibir terapia trombolítica o angioplastia primaria. En vista de que el estudio se detuvo de manera prematura debido a causas logísticas, no alcanzó a tener poder estadístico y, por ende, los resultados hasta ese momento no mostraron ventaja significativa para alguna de las dos estrategias. Sin embargo, el análisis de los pacientes tratados en las dos primeras horas, mostró una tendencia muy marcada hacia un mejor desenlace en los pacientes tratados con fibrinólisis farmacológica (2,2% vs. 5,8%).11 Recientemente, se publicaron los resultados después de un año de terminado el estudio, y en éstos se observa una significativa disminución de la mortalidad en el grupo de pacientes tratados con terapia trombolítica 12.
Con la creación de Unidades de Cuidados Intensivos (UTI) municipales a partir del 31 de diciembre del año 2003, se facilita la posibilidad de la realización de la trombolisis extra-hospitalaria en estos centros, no se conocen las causas exactas que llevan a los médicos de nuestros centros a diferir en el tratamiento trombolítico, ni en el número de casos que dejan de efectuárseles la trombolisis sin justificación desde el punto de vista científico. Por otra parte, no se ha hecho nunca en nuestro centro un estudio del riesgo de morir por infarto agudo del miocardio en relación con la aplicación de la trombolisis, ni de otros factores como la edad, o el tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas de infarto agudo del miocardio y la llegada al hospital.
Es por ello que se diseñó un estudio con todos los pacientes egresados por infarto agudo del miocardio, vivos o fallecidos, durante el 2005 en nuestro centro, a fin de responder estas interrogantes.
RESUMEN
Se realizó un estudio transversal descriptivo a través de la revisión de las 14 historias clínicas de todos los pacientes egresados vivos o fallecidos, con diagnóstico de infarto agudo del miocardio en la unidad de terapia intensiva (UTI), del Policlínico Docente “Dr. Juan Bruno Contreras Zayas ” durante el 2005, a fin de determinar las causas principales por las que se difiere el tratamiento trombolítico en esta entidad.
Se efectuó la trombolisis al 35,7 % de los pacientes con infarto agudo del miocardio que llegaron a dicha institución. La principal causa de la no aplicación de la terapéutica antes mencionada, fue la edad mayor de 70 años, que constituyó un riesgo significativo de no elección para la trombolisis.
La mortalidad por infarto agudo del miocardio aun se mantiene elevada con el 21,4 %. La edad mayor de 70 años, el tiempo de llegada al hospital mayor de 6 horas, y la no aplicación del tratamiento trombolítico, constituyeron elementos de riesgo relacionados con la letalidad del infarto.
El riesgo de morir se mantuvo aun en los pacientes en que no se aplicó la trombolisis del subgrupo de mayores de 70 años.
La reducción de la mortalidad por infarto agudo del miocardio establece una prioridad de nuestro sistema de salud porque encabeza la lista de las principales causas de muerte en Cuba. (1)
OBJETIVOS.
• Conocer las principales causas que determinan la no utilización del tratamiento trombolítico en los pacientes con IMA.
• Determinar el comportamiento de la relación entre el tiempo del dolor- puerta aguja y la letalidad por IMA en la UTI municipal.
• Comparar la letalidad del IMA de los pacientes trombolizados de los excluidos en la UTI municipal.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio transversal descriptivo en el Policlínico “Dr. Juan B. Contreras” en el municipio de Ranchuelo Provincia de Villa Clara Cuba, en el año 2005.
Se revisaron las 14 historias clínicas de los pacientes egresados vivos o fallecidos, con el diagnóstico de IMA, de la sala de cuidados intensivos de esa institución. No hubo exclusiones en el estudio. Se excluyeron del estudio pacientes con espasmo de las coronarias.
Se diseñaron un conjunto de variables que posteriormente se detallan, y los datos obtenidos se fueron recogiendo en una base de datos diseñada al efecto en el programa estadístico SSPS 9.0 para Windows.
La variable principal fue causas de no trombolisis, que adquirió diversas categorías en dependencia de lo encontrado en las historias clínicas revisadas. Se valoró además la aplicación de la trombolisis, el estado al egreso (letalidad), así como la influencia de la edad y el tiempo entre el inicio del dolor y la llegada al policlínico con el IMA.
Los resultados se muestran en tablas de distribución de frecuencias absolutas y relativas.
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES.
1. Edad:
Se tomaron todas las edades de los pacientes ingresados por esta patología en la unidad de cuidados intensivos del policlínico. Con ellas se crearon dos grupos de estudio:
• Menor de 70 años
• De 70 años y más.
2. Tiempo dolor puerta:
El tiempo entre el inicio del dolor o aparición de los primeros síntomas hasta el diagnóstico de la entidad nosológica. Se tomaron dos grupos
• Menor de 6 horas.
• De 6 horas y más.
3. Tiempo puerta aguja:
Es el tiempo que transcurre desde que se diagnostica el IMA a que se realiza la trombolisis. Se crearon grupos de tiempo como son:
• 10 - 20 minutos.
• 21- 30 minutos.
4. Causas de no trombolisis en este estudio :
• Tiempo de llegada > 12 horas.
• IMA sin elevación del ST.
• Edad >70 años.
Se considera IMA sin elevación del segmento electrocardiográfico S-T, cuando exite desnivel negativo del segmento S-T.
5. El estado al egreso: Se tomo en cuenta para este estudio el paciente que salio de la unidad fallecido o de alta.
CONTROL SEMANTICO.
1. Estrepstoquinasa recombinante. La estreptoquinasa (streptase) es una proteína obtenida de estreptococos B hemolíticos del grupo C, cuyo mecanismo de acción radica en la disolución de trombos estimulando la conversión del plasminógeno endógeno en plasmina (fibrinolisina) enzima que hidroliza la fibrina.(26)
2. Infarto Agudo del miocardio: El infarto agudo del miocardio es una isquemia (falta o disminución de sangre) prolongada de este músculo. El cual se localiza y se extiende dependiendo del vaso sanguíneo ocluido, así como de la presencia de oclusiones adicionales y lo adecuado de la irrigación colateral.(27)
RESULTADOS
1. De los 14 pacientes, hubo 8 hombres y 5 eran menores de 70 años de edad.
2. El 35.7 % de los casos recibió tratamiento trombolítico y en general, la causa principal de no trombolisis fue la edad mayor de 70 años (tabla 1).
TABLA No. 1. Causas de no aplicación del tratamiento trombolítico en los pacientes con IMA Policlínico “Dr. Juan B. Contreras”
Al hacer un análisis del riesgo se encontró que en nuestra casuística la edad mayor de 70 años fue un elemento de riesgo para no recibir la trombolisis.
TABLA No. 2. Aplicación de la trombolisis según la edad. HSA 2002
Todos los pacientes mayores de 70 años fueron excluidos del tratamiento trombolítico.
TABLA No. 3. Relación entre la trombolisis y la letalidad del IMA
En la tabla 4 se representa la relación entre trombolisis y letalidad, y se observa que existe mayor riesgo de morir cuando no se aplica la trombolisis.
TABLA No.4. Relación entre la letalidad del IMA y el tiempo de dolor puerta aguja.
El 92,8% de los casos llegó al Cuerpo de Guardia del policlínico en un tiempo menor de 6 h y el 100% de los casos se trombolizó antes de los primeros 30 minutos. La llegada al policlínico pasada las seis horas constituye un riesgo de fallecer.
DISCUSIÓN
En el 35,7% de casos se efectuó tratamiento trombolítico, lo cual representa una cifra muy similar a la encontrada por nosotros en una investigación previa realizada en el hospital docente Salvador Allende donde el porcentaje de trombolisis estuvo alrededor del 31,1%.10 En los estudios internacionales revisados la tasa de trombolisis osciló entre el 18,4 y 47 %.15-19 Si bien nosotros estamos dentro de este rango, en el 64,2% de los casos no trombolizados la principal justificación fue la edad mayor de 70 años lo cual representa el 50% de casos a los que se les pudo aplicar la trombolisis ya que como se observará más adelante, en este grupo de edad también es mayor el riesgo de morir cuando no se aplica el tratamiento trombolítico.
En general, las causas de no aplicación de la trombolisis en nuestro estudio son similares a las reportadas por otros investigadores. Autores estadounidenses han señalado en un estudio publicado en el 2002 en Lancet que de un total de 1 763 pacientes pertenecientes a 90 hospitales norteamericanos que tenían posibilidades de tratamiento fibrinolítico, el 30 % no recibió trombolisis alguna.19 Por otra parte, French y otros ya habían publicado en la BMJ en 1996 un estudio donde el 6,2 % de los casos con indicación de trombolisis no recibieron esta.20 Behar y otros ya habían encontrado desde 1991 que las causas principales para no ser elegidos para la trombolisis eran la edad avanzada, el tiempo de llegada al hospital mayor de 4 h o desconocido, la no elevación del ST, la hipertensión arterial no controlada y el fallo de bomba.8 Otro estudio español señala como causas de no trombolisis el tiempo de llegada mayor de 12 h, la no elevación o el descenso del ST y la presencia de contraindicaciones.21 Ambos estudios coinciden plenamente con lo encontrado por nosotros.
Hay autores que han señalado que la edad constituye un riesgo para no ser elegido para el tratamiento trombolítico;7 de hecho, como ya se señaló, en nuestro estudio el 50 % de los casos no recibió estreptoquinasa por tener edad mayor de 70 años.
La letalidad por IMA fue del 21,4 %, es decir, algo menor a la encontrada por nosotros en un estudio anterior en el hospital13 Salvador Allende, pero aún inaceptablemente elevada si se compara con estudios internacionales.22-24
El 92,8 % de los casos llegó al hospital en un tiempo menor de 6 h, realizándose el 100% de la trombolisis durante la primera hora, que es el que se considera óptimo para la realización eficaz de esta técnica. De hecho algunos autores señalan que la trombolisis farmacológica logra la reperfusión en el 50 % de los casos cuando se administra en las primeras 6 h de iniciado el dolor.22 Por otra parte, se puede ver que la llegada al hospital pasadas las 6 h representa un riesgo estadísticamente significativo de fallecer.
Se considera que el tratamiento trombolítico constituye una protección para los pacientes con IMA y que esta se mantiene aun en el subgrupo mayor de 70 años. La revista Heart en el 2002 señala que en los pacientes mayores de 70 años pudiera haber un aumento de la mortalidad cuando se utiliza tratamiento trombolítico; sin embargo, los mismos autores reconocen que este es un resultado que debe ser corroborado en estudios posteriores.5 Soumerai y otros en una publicación ese mismo año concluyen que se necesitan nuevos estudios sobre la efectividad de la trombolisis en pacientes mayores de 70 años y que se debe hacer una selección más cuidadosa de los casos a tratar con este método.6
CONCLUSIONES
1. El predominio de pacientes trombolizados correspondió al sexo masculino.
2. La causa por la cual el mayor numero de pacientes con infarto agudo del miocardio que no se trombolizó fue la edad mayor de 70 años y en menor proporción por encontrarse fuera del tiempo requerido del comienzo de la sintomatología y el diagnostico.
3. Existe beneficio en la reducción de la mortalidad de los pacientes trombolizados en la UTI municipal al disminuir el tiempo de inicio del proceder.
4. La letalidad en los pacientes trombolizados fue menor que en los pacientes que fueron excluidos de este proceder en la UTI municipal.
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RECOMENDACIONES
Incrementar la educación para la salud en los pacientes con factores de riesgo coronario para conocer la conducta a seguir ante la posible existencia de un infarto agudo del miocardio.
Acortar el tiempo de atención prehospitalario para estimar una reducción de la mortalidad de los pacientes infartados.
Profundizar en el estudio de la trombolisis realizadas en otros medios con fines de ampliar la aplicación de las mismas en pacientes mayores de 70 años.
AUTORES:
Dr. Daniel Ramón Gutiérrez Rodríguez 1.
Lic. Enf. Mayte Carro Artiles.2
Dra. Cleyne Rodríguez Pardillo.3
Lic. Marnie Aparicio Iruleguis.4
1 Dr. en Medicina. Especialista 1er grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor. Centro trabajo Policlínico Juan Marti Pi Área Jicotea.
2 Licenciada en Enfermería. Centro de trabajo: Sistema Integral de Urgencias Médicas (SIUM) Ranchuelo Villa Clara.
3 Dra. en Medicina. Especialista 1er grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor. Centro trabajo Policlínico Juan Marti Pi Área Jicotea.
4 Licenciada en Enfermería. Centro de trabajo: Sistema Integral de Urgencias Médicas (SIUM) Ranchuelo Villa Clara.