Peculiaridades de la enfermedad cardiometabólica en América Latina.
Alfredo Arredondo Bruce. Especialista de 2º grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar.
Hospital Universitario Amalia Simoni. Camagüey. Cuba
Resumen.
Introducción. La malnutrición en edades tempranas de la vida conlleva a efectos deletéreos que pudieran favorecer el desarrollo posterior de enfermedades cadiometabólicas.
Desarrollo. Los periodos fetal y neonatal son críticos para el desarrollo y crecimiento de los sistemas involucrados en la enfermedad cardiometabólica. La elevación en las tasas de Hipertensión arterial, Diabetes mellitus tipo 2, síndrome metabólico, Insuficiencia renal crónica, e Insuficiencia cardiaca, que observamos hoy en América Latina, pueden ser el resultado de diferencias nutritivas entre la vida fetal, los años tempranos de la vida, y la dieta en la adultez.
Estas diferencias causan un desbalance entre la nutrición fetal y las dietas impuestas por nuevos estilos de vida. Los dos estudios internacionales más grandes que tratan sobre los factores de riesgo cardiovasculares para el infarto miocárdico agudo (INTERHEART) y accidente vascular encefálico (INTERSTROKE) demostraron que en América Latina el factor de riesgo más importante era la obesidad abdominal. La presencia de obesidad abdominal en la vida adulta, producen una sensibilidad alterada para el desarrollo de un bajo grado de inflamación sistémica, resistencia a la insulina, adiposidad abdominal y alta incidencia de enfermedad cardiometabólica.
Conclusiones. Los papeles que juegan la interacción de los factores genéticos y medioambientales, son temas actuales en discusión. Se revisó la relación existente entre la desnutrición materna, el pobre desarrollo pondo-estatural, las adaptaciones epigenéticas, y el desarrollo de enfermedad cardio-metabólica (ECM) en América Latina.
Palabras clave. Síndrome metabólico, factores genéticos, factores medio ambientales, nuevos estilos de vida (dieta).
Abstract
Introduction. Poor early nutrition has varying effects on subsequent cardiometabolic disease rates.
Development. Fetal and neonatal periods are critical for the development and growth of the systems involved in cardiometabolic disease. The popular increased rates of hypertension, metabolic syndrome, diabetes mellitus type 2, renal failure and heart failure observed nowadays in Latin America could be the result of the discrepancy between the nutritional environment during fetal stage and early life and the adult environment. This discrepancy causes a mismatch between the fetal heritage program of the subject and its adult circumstances created by the imposition of new life styles. The two largest international studies on cardiovascular risk factors for myocardial infarction (INTERHEART) and stroke (INTERSTROKE) demonstrated that in Latin America the factor with the highest attributable population risk was abdominal obesity.
Conclusion. The conflict between the earlier programming and the later presence of abdominal obesity produced a higher sensitivity of this population to develop a state of low-degree inflammation, insulin resistance and the epidemic of cardiometabolic disease to lower levels of abdominal adiposity. The relative roles played by genetic and environmental factors and the interaction between this two are the still subjects of great debate. We review the relationship between maternal malnutrition, early growth restriction, epigenetic adaptations, and the later occurrence of abdominal obesity and cardiac-metabolic disease (CMD) in Latin America.
Key word. Metabolic syndrome, genetic and environmental factors, new life styles
Introducción
El bajo peso al nacer es un problema importante de salud en muchas regiones del mundo, sobre todo en los países subdesarrollados (1,2). Este puede ser una consecuencia del nacimiento prematuro, programación genética inadecuada o restricción del crecimiento intrauterino (CIUR). La disminución del crecimiento intrauterino es una de las consecuencias de la mal nutrición materna, y trastornos placentarios asociados con pre-eclampsia e infecciones, factores todos relacionados con el estado socio-económico y cultural, manifestada en malos hábitos dietéticos de la comunidad (3). Por otro lado, las restricción del crecimiento intrauterino (CIUR) como la Diabetes mellitus tipo 2 (DM- 2), el síndrome metabólico, el infarto del miocardio agudo (IMA) y el accidente vascular encefálico (AVC), son las causas más importantes de morbi mortalidad en el mundo actual (4), con características epidémicas en los países subdesarrollados (5).
Se ha demostrado que la mal nutrición en la temprana edad, tiene efectos favorecedores para la enfermedad cardio-metabólica (ECM). (6,7) El papel jugado por los factores genéticos y medioambientales, sigue siendo un tema muy debatido actualmente (8). Hay una creciente evidencia acerca de que los cambios epigenéticos, como son las modificaciones de la histona, la estructura de la cromatina y la metilación del ADN (9) que predisponen a la enfermedad cardio-metabólica (ECM). En este artículo revisaremos la evidencia actual acerca del desarrollo de la enfermedad cardio-metabólica (ECM) y la obesidad en los países de América Latina.
Desarrollo.
Desarrollo fetal y neonatal de los sistemas relacionados con la enfermedad cardio-metabólica (ECM).
El adecuado desarrollo fetal y neonatal son fundamentales para el desenvolvimiento y crecimiento del páncreas humano, el cual crece en más de la mitad de su masa celular beta en el primer año de vida, por lo que cualquier insulto en este tiempo sería perjudicial para el metabolismo de la glucosa. Bubb et al (10) demostraron que los hombres con bajo peso al nacer eran seis veces más propensos a la diabetes tipo 2 a los 64 años de edad, que los hombres con peso normal al nacer. Ha sido demostrado que los niños con bajo peso al nacer, no obstante haber alcanzado un peso normal a los 7 años, tienen un mayor riesgo de desarrollar DM-2 (11). Varios estudios han demostrado la relación existente entre el peso al nacer, la mal nutrición infantil y la presencia de riesgo cardiovascular en la vida adulta (11,12). Unido a un retardo en el crecimiento renal y del número de nefronas, lo que trae como resultado la retención de sodio, y el aumento de volumen de líquido extracelular(13), ocasionando aumento del trabajo cardíaco, incremento de la resistencia periférica total, y de la tensión arterial, y una disminución del número de cardiomiocitos (10,14), por lo que sería interesante especular acerca de la relación entre el desarrollo corporal, la hipertensión arterial (HTA), Diabetes mellitus tipo 2 (DM2), insuficiencia renal crónica e insuficiencia cardiaca observado en América Latina y la diferencia entre el estado nutritivo en la vida fetal y en los primeros años de la vida.
Esta propuesta está sustentada en la hipótesis fenotípica propuesta por Hales y Backer (15) la cual propone que en respuesta a una pobre nutrición fetal, el organismo adoptará varias estrategias para aumentar al máximo sus oportunidades de supervivencia post natal (12,15). Favoreciendo al cerebro en detrimento de otros tejidos como músculos, riñones, cardiomiocitos, y las células pancreáticas- beta. Por lo que se realiza una programación metabólica que asegura la supervivencia con una pobre nutrición post natal. De esta manera, el feto está preparado para enfrentar malas condiciones nutricionales en la vida post natal y sobre todo en los primeros años de vida extra-uterina. Los problemas aparecen cuando el niño normaliza su alimentación o llega a la sobre alimentación en los primeros años de vida, en la adolescencia o en la vida adulta temprana, al crearse un conflicto entre la programación metabólica genética, y la presencia de obesidad abdominal asociada a la rápida urbanización con la adopción de un estilo de vida sedentario y alimentos ricos en energía, produciendo una respuesta inflamatoria vascular, resistencia a la insulina y una epidemia de enfermedad cardio-metabólica (ECM).
Incremento en la sensibilidad a desarrollar una inflamación sistémica en respuesta a la obesidad abdominal.
La obesidad abdominal es un proceso de adaptación entre la programación fetal y los estilos de vida occidentales (6). La relación entre obesidad y la incidencia de enfermedad cardio-metabólica (ECM) fue establecida desde hace varios años, el estudio Framingham demostró que esa obesidad es un factor independiente de enfermedad cardio-metabólica (ECM) en ambos sexos (16). Estudios realizados en 63 países con 170 000 casos en la atención primaria, concluyó que, para un aumento de 14 cm en la circunferencia de la cintura para los hombres y de 14.9 cm para las mujeres, la enfermedad cardio-metabólica (ECM) se elevaba de 21% a 40% respectivamente (16-21).
Dos estudios con cohorte realizados en Corea (17) y Estados Unidos (18) establecieron que no solo la obesidad, sino también el sobrepeso, son factores de riesgo asociados a la muerte en sujetos que nunca han fumado. El Programa Nacional de Educación y tratamiento de Colesterol para el adulto en el Panel III (National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III) reconoció a la obesidad y el sobre peso como el mayor riesgo subyacente para la enfermedad cardio-metabólica (ECM), y la enfermedad cardiovascular. La Federación Internacional de Diabetes Internacional (FID) estableció la presencia de obesidad como un criterio obligatorio para el diagnóstico del síndrome metabólico (SM), proponiendo diferentes circunferencias de cintura acorde a las regiones y los grupos étnicos (19).