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Peculiaridades de la enfermedad cardiometabolica en America Latina
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Autor: Dr. Alfredo Arredondo Bruce
Publicado: 31/10/2011
 


Introducción. La malnutrición en edades tempranas de la vida conlleva a efectos deletéreos que pudieran favorecer el desarrollo posterior de enfermedades cadiometabólicas.

Desarrollo. Los periodos fetal y neonatal son críticos para el desarrollo y crecimiento de los sistemas involucrados en la enfermedad cardiometabólica. La elevación en las tasas de Hipertensión arterial, Diabetes mellitus tipo 2, síndrome metabólico, Insuficiencia renal crónica, e Insuficiencia cardiaca, que observamos hoy en América Latina, pueden ser el resultado de diferencias nutritivas entre la vida fetal, los años tempranos de la vida, y la dieta en la adultez.


Peculiaridades de la enfermedad cardiometabolica en America Latina .1

Peculiaridades de la enfermedad cardiometabólica en América Latina.

Alfredo Arredondo Bruce. Especialista de 2 grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar.
Hospital Universitario Amalia Simoni. Camagüey. Cuba


Resumen.

Introducción. La malnutrición en edades tempranas de la vida conlleva a efectos deletéreos que pudieran favorecer el desarrollo posterior de enfermedades cadiometabólicas.

Desarrollo. Los periodos fetal y neonatal son críticos para el desarrollo y crecimiento de los sistemas involucrados en la enfermedad cardiometabólica. La elevación en las tasas de Hipertensión arterial, Diabetes mellitus tipo 2, síndrome metabólico, Insuficiencia renal crónica, e Insuficiencia cardiaca, que observamos hoy en América Latina, pueden ser el resultado de diferencias nutritivas entre la vida fetal, los años tempranos de la vida, y la dieta en la adultez.

Estas diferencias causan un desbalance entre la nutrición fetal y las dietas impuestas por nuevos estilos de vida. Los dos estudios internacionales más grandes que tratan sobre los factores de riesgo cardiovasculares para el infarto miocárdico agudo (INTERHEART) y accidente vascular encefálico (INTERSTROKE) demostraron que en América Latina el factor de riesgo más importante era la obesidad abdominal. La presencia de obesidad abdominal en la vida adulta, producen una sensibilidad alterada para el desarrollo de un bajo grado de inflamación sistémica, resistencia a la insulina, adiposidad abdominal y alta incidencia de enfermedad cardiometabólica.

Conclusiones. Los papeles que juegan la interacción de los factores genéticos y medioambientales, son temas actuales en discusión. Se revisó la relación existente entre la desnutrición materna, el pobre desarrollo pondo-estatural, las adaptaciones epigenéticas, y el desarrollo de enfermedad cardio-metabólica (ECM) en América Latina.

Palabras clave. Síndrome metabólico, factores genéticos, factores medio ambientales, nuevos estilos de vida (dieta).

Abstract

Introduction. Poor early nutrition has varying effects on subsequent cardiometabolic disease rates.

Development. Fetal and neonatal periods are critical for the development and growth of the systems involved in cardiometabolic disease. The popular increased rates of hypertension, metabolic syndrome, diabetes mellitus type 2, renal failure and heart failure observed nowadays in Latin America could be the result of the discrepancy between the nutritional environment during fetal stage and early life and the adult environment. This discrepancy causes a mismatch between the fetal heritage program of the subject and its adult circumstances created by the imposition of new life styles. The two largest international studies on cardiovascular risk factors for myocardial infarction (INTERHEART) and stroke (INTERSTROKE) demonstrated that in Latin America the factor with the highest attributable population risk was abdominal obesity.

Conclusion. The conflict between the earlier programming and the later presence of abdominal obesity produced a higher sensitivity of this population to develop a state of low-degree inflammation, insulin resistance and the epidemic of cardiometabolic disease to lower levels of abdominal adiposity. The relative roles played by genetic and environmental factors and the interaction between this two are the still subjects of great debate. We review the relationship between maternal malnutrition, early growth restriction, epigenetic adaptations, and the later occurrence of abdominal obesity and cardiac-metabolic disease (CMD) in Latin America.

Key word. Metabolic syndrome, genetic and environmental factors, new life styles

Introducción

El bajo peso al nacer es un problema importante de salud en muchas regiones del mundo, sobre todo en los países subdesarrollados (1,2). Este puede ser una consecuencia del nacimiento prematuro, programación genética inadecuada o restricción del crecimiento intrauterino (CIUR). La disminución del crecimiento intrauterino es una de las consecuencias de la mal nutrición materna, y trastornos placentarios asociados con pre-eclampsia e infecciones, factores todos relacionados con el estado socio-económico y cultural, manifestada en malos hábitos dietéticos de la comunidad (3). Por otro lado, las restricción del crecimiento intrauterino (CIUR) como la Diabetes mellitus tipo 2 (DM- 2), el síndrome metabólico, el infarto del miocardio agudo (IMA) y el accidente vascular encefálico (AVC), son las causas más importantes de morbi mortalidad en el mundo actual (4), con características epidémicas en los países subdesarrollados (5).

Se ha demostrado que la mal nutrición en la temprana edad, tiene efectos favorecedores para la enfermedad cardio-metabólica (ECM). (6,7) El papel jugado por los factores genéticos y medioambientales, sigue siendo un tema muy debatido actualmente (8). Hay una creciente evidencia acerca de que los cambios epigenéticos, como son las modificaciones de la histona, la estructura de la cromatina y la metilación del ADN (9) que predisponen a la enfermedad cardio-metabólica (ECM). En este artículo revisaremos la evidencia actual acerca del desarrollo de la enfermedad cardio-metabólica (ECM) y la obesidad en los países de América Latina.

Desarrollo.

Desarrollo fetal y neonatal de los sistemas relacionados con la enfermedad cardio-metabólica (ECM).

El adecuado desarrollo fetal y neonatal son fundamentales para el desenvolvimiento y crecimiento del páncreas humano, el cual crece en más de la mitad de su masa celular beta en el primer año de vida, por lo que cualquier insulto en este tiempo sería perjudicial para el metabolismo de la glucosa. Bubb et al (10) demostraron que los hombres con bajo peso al nacer eran seis veces más propensos a la diabetes tipo 2 a los 64 años de edad, que los hombres con peso normal al nacer. Ha sido demostrado que los niños con bajo peso al nacer, no obstante haber alcanzado un peso normal a los 7 años, tienen un mayor riesgo de desarrollar DM-2 (11). Varios estudios han demostrado la relación existente entre el peso al nacer, la mal nutrición infantil y la presencia de riesgo cardiovascular en la vida adulta (11,12). Unido a un retardo en el crecimiento renal y del número de nefronas, lo que trae como resultado la retención de sodio, y el aumento de volumen de líquido extracelular(13), ocasionando aumento del trabajo cardíaco, incremento de la resistencia periférica total, y de la tensión arterial, y una disminución del número de cardiomiocitos (10,14), por lo que sería interesante especular acerca de la relación entre el desarrollo corporal, la hipertensión arterial (HTA), Diabetes mellitus tipo 2 (DM2), insuficiencia renal crónica e insuficiencia cardiaca observado en América Latina y la diferencia entre el estado nutritivo en la vida fetal y en los primeros años de la vida.

Esta propuesta está sustentada en la hipótesis fenotípica propuesta por Hales y Backer (15) la cual propone que en respuesta a una pobre nutrición fetal, el organismo adoptará varias estrategias para aumentar al máximo sus oportunidades de supervivencia post natal (12,15). Favoreciendo al cerebro en detrimento de otros tejidos como músculos, riñones, cardiomiocitos, y las células pancreáticas- beta. Por lo que se realiza una programación metabólica que asegura la supervivencia con una pobre nutrición post natal. De esta manera, el feto está preparado para enfrentar malas condiciones nutricionales en la vida post natal y sobre todo en los primeros años de vida extra-uterina. Los problemas aparecen cuando el niño normaliza su alimentación o llega a la sobre alimentación en los primeros años de vida, en la adolescencia o en la vida adulta temprana, al crearse un conflicto entre la programación metabólica genética, y la presencia de obesidad abdominal asociada a la rápida urbanización con la adopción de un estilo de vida sedentario y alimentos ricos en energía, produciendo una respuesta inflamatoria vascular, resistencia a la insulina y una epidemia de enfermedad cardio-metabólica (ECM).

Incremento en la sensibilidad a desarrollar una inflamación sistémica en respuesta a la obesidad abdominal.

La obesidad abdominal es un proceso de adaptación entre la programación fetal y los estilos de vida occidentales (6). La relación entre obesidad y la incidencia de enfermedad cardio-metabólica (ECM) fue establecida desde hace varios años, el estudio Framingham demostró que esa obesidad es un factor independiente de enfermedad cardio-metabólica (ECM) en ambos sexos (16). Estudios realizados en 63 países con 170 000 casos en la atención primaria, concluyó que, para un aumento de 14 cm en la circunferencia de la cintura para los hombres y de 14.9 cm para las mujeres, la enfermedad cardio-metabólica (ECM) se elevaba de 21% a 40% respectivamente (16-21).

Dos estudios con cohorte realizados en Corea (17) y Estados Unidos (18) establecieron que no solo la obesidad, sino también el sobrepeso, son factores de riesgo asociados a la muerte en sujetos que nunca han fumado. El Programa Nacional de Educación y tratamiento de Colesterol para el adulto en el Panel III (National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III) reconoció a la obesidad y el sobre peso como el mayor riesgo subyacente para la enfermedad cardio-metabólica (ECM), y la enfermedad cardiovascular. La Federación Internacional de Diabetes Internacional (FID) estableció la presencia de obesidad como un criterio obligatorio para el diagnóstico del síndrome metabólico (SM), proponiendo diferentes circunferencias de cintura acorde a las regiones y los grupos étnicos (19).


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En la población latinoamericana de los Andes sin historia de enfermedad cardio-metabólica (ECM) previa, el grupo del Dr. López-Jaramillo et al (20) informó que el criterio para síndrome metabólico (SM) propuesto por la Federación Internacional de Diabetes Internacional (FID), fue más útil para identificar los pacientes con síndrome metabólico (SM) que el Panel III, además, varios estudios llevados a cabo en los países en vías de desarrollo han informado índices de circunferencia abdominal menores que los reportados en países desarrollados, asociados al riesgo cardiovascular. Misra et al (21) reportaron mayores riesgos de eventos cardiovasculares entre los indios con una circunferencia abdominal de solo 90 cm para hombres y 80 cm para mujeres. Resultados similares han sido reportados en Brasil y en pacientes mexicanos jóvenes y saludables (22, 23), con una circunferencia abdominal de 88 cm, y un riesgo cardiovascular con una sensibilidad de 83.7% y una especificidad de 84.8%, Pérez et al (24) en Colombia, al igual que los resultados de García et al (25) en Ecuador, demostraron que una circunferencia abdominal de 90 cm en hombres es la mejor medida asociada a la presencia de síndrome metabólico (SM).

La circunferencia abdominal ha demostrado ser el parámetro más asequible para evaluar el volumen de grasa visceral, como fuente principal de citoquinas pro inflamatorias, estas citoquinas que se encuentran elevadas en el suero de sujetos obesos han sido propuestas como causa de la inflamación sistémica que participa en todas las fases del desarrollo de enfermedad cardio-metabólica (ECM), en el trastorno endotelial, formación del ateroma, la ruptura de placa, y las complicaciones trombóticas agudas (26). La proteína C-reactiva (CRP), producida en el hígado en respuesta al estímulo de factor-alfa de necrosis tumoral (TNF -α) e interleukina 6 (IL-6), están elevadas en pacientes con daño coronario y es un predictor importante de nuevos eventos cardiovasculares. Se ha demostrado en la región andina que el proteína C-reactiva (CRP) es un factor de riesgo independiente para la hipertensión arterial esencial, la pre-eclampsia, la dislipidemia del SM y en niños con sobrepeso (27,28).

Independientemente de los diferentes métodos de cuantificación utilizados, se ha observado que la concentración de citoquinas pro inflamatorias son más altas en la población latinoamericana que en los países desarrollados, lo que hace pensar en una mayor sensibilidad a desarrollar inflamación sistémica, en respuesta a la obesidad abdominal (29). La importancia de esta observación fue apoyada por el estudio INTERHEART (30) que identificó los principales factores de riesgos del infarto del miocardio agudo (IMA). Aunque se identificaron nueve factores de riesgo fundamentales (cambios en el perfil lipídico, habito de fumar, hipertensión arterial, obesidad abdominal, estrés psicosocial, cambios en el metabolismo de la glucosa, falta de actividad física, uso insuficiente de frutas y verduras y falta de un consumo moderado de bebidas alcohólicas) que explican más de 90% del riesgo en hombres y mujeres, se observó una diferencia importante con los estudios en latinoamericanos (Chile, Colombia, Brasil, y Argentina), en esos países, la obesidad abdominal era el factor de riesgo más importante (48.5%), en relación al resto del mundo (30.2%). Un estudio similar en Costa Rica (31) en 889 individuos sin historia de Diabetes mellitus tipo 2 (DM2), la obesidad abdominal fue el mayor factor de riesgo (29.3%), particularmente entre las mujeres (35%).

Recientemente, en el estudio INTERSTROKE (32) se demostró la relación existente en Latinoamérica entre la obesidad abdominal y la enfermedad cerebro vascular (ECV).

La proporción de desigualdades odds ratio (Oportunidad relativa), (99% CI (Intervalo de confianza) para la obesidad abdominal fue de 3.82 (1.26-11.55) para el latinoamericano, 3.34 (1.96-5.68) para los individuos de países del alto-ingreso, 1.36 (0.99-1.85) para las personas del Sudeste Asia, 1.35 (0.96-1.89) para los indios, y 1.73 (0.99-3.02) para África. Estos resultados resaltan la importancia de la obesidad abdominal en la población latinoamericana como factor de riesgo principal para el infarto del miocardio agudo (IMA) y la enfermedad cerebro vascular (ECV), donde se abre paso la epidemia de exceso de peso y obesidad (33). Ese estudio mostró la correlación entre la proteína C-reactiva (CRP) y el índice de masa corporal (IMC), la frecuencia cardíaca, la tensión arterial sistólica, la concentración de fibrinógeno, y las lipoproteínas de alta-densidad, pero no con otros fragmentos lipídicos.

Lo que nos hace pensar en la hipótesis de que la población latinoamericana tiene predisposición a desarrollar reacción inflamatoria sistémica a menores niveles de grasa que las poblaciones caucásicas. Lo que podría ser el resultado de un menor tiempo de exposición a los nuevos estilos de vida asociada con la vida moderna, menor adaptación, un mayor riesgo de inflamación sistémica y mayor resistencia a la insulina, con más bajo nivel de obesidad abdominal. Se conoce bien que la población hispana en los Estados Unidos y la hindú en el Reino Unido están en mayor riesgo para la inflamación sistémica, Diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y mortalidad cardiovascular que las poblaciones caucásicas de esos países (34).

Actualmente en los pueblos latinoamericanos los malos hábitos alimenticios y los defectos de dos sistemas socio culturales diferentes han chocado: falta de agua potable, mala recogida de deshechos, falta de alcantarillado, altos niveles de infestación por parásitos, y enfermedades tropicales están aun presentes, pero ahora unidas a dietas ricas en grasas saturadas, harinas refinadas, incremento del habito de fumar, inactividad física y obesidad abdominal (29,30,31).

El papel de la angiotensina II y adiponectina: Adaptaciones epigénicas.

Los adipocitos viscerales de las personas que experimentan rápidos cambios metabólicos, se expresan por un mecanismo epigenético, a partir del gen que regula la angiotensina II (Ang II). La angiotensina II (Ang II) es producida por los adipocitos, habiendo demostrado Harte et al (35) que tanto la angiotensina II (Ang II) como el angiotensinógeno aumentan en relación directa al índice de masa corporal (IMC). La angiotensina II (Ang II) tienen tres efectos cruciales para la supervivencia humana: (1) bloquea la vía de señalización intracelular de la insulina, ocasionando resistencia a la insulina; (2) estimula la producción de aldosterona, para mantener sodio y agua; y (3) estimula la producción de citoquinas pro- inflamatorias, como TNF-α, para mantener un estado alerta contra las infecciones (36,37).

Por otra parte la resistencia a la insulina y la retención de agua producidas por angiotensina II (Ang II) están asociadas con hipertensión arterial (HTA) y Diabetes mellitus tipo 2 (DM2), sobre todo en los países latinoamericanos dónde el exceso de comida rápida y los estilos de vida sedentarios son de aparición reciente (28,30). En países desarrollados donde este estilo de vida es más antiguo, existe una marcada producción de adiponectina, la cual es una sustancia que, en contraste con angiotensina II (Ang II) mejora la sensibilidad de la insulina y tiene efectos antiinflamatorios. (38) Shanshan et al (39) en un reciente meta análisis ha mostrado que el riesgo de desarrollar DM2 es más bajo en las personas con altos niveles de adiponectina en plasma, por lo que la producción aumentada de angiotensina II (Ang II), con bajos niveles de adiponectina en la grasa visceral son el resultado de la mal nutrición, y esto junto a la imposición de estilos de vida Occidentales en América Latina propician la epidemia de la enfermedad cardio-metabólica (ECM).

Rueda-Clausen et al (40), usando segmentos de arterias mamarias internas obtenidos de pacientes con enfermedad coronaria severa demostró que la presencia de obesidad, junto a alteraciones del perfil lipídico, sedentarismo, hipertensión arterial (HTA), y habito de fumar estaba relacionado con una respuesta contráctil más enérgica a la angiotensina II (Ang II), mostrando niveles bajos de adiponectina, y un incremento de la leptina relacionada con mayores índices de circunferencia abdominal. Los niveles de PCR y la IL-6 eran más altas en pacientes con dislipidemia y coronariopatías que en los que no se recogía historia de enfermedad coronaria, la elevación de estos marcadores inflamatorios estaba asociada a un incremento en el espesor de las capas intima-media de la carótida. Estos resultados sugieren que en nuestra población existe una asociación clara entre la inflamación y la presencia de enfermedad coronaria.

Conclusiones.

Relación entre los niveles de angiotensina II (Ang II) y Leptina/adiponectina en las alteraciones metabólicas de la obesidad.

Varios estudios experimentales han señalado la importancia de angiotensina II (Ang II) en las alteraciones metabólicas y hormonales asociadas a la obesidad inducida. Heras et al (41) encontró que al tratar a pacientes con antagonistas del receptor AT1 (irbesartan) detuvo el incremento de peso, mejoró la resistencia a la insulina, la dislipidemia y el desequilibrio de las adipoquinas en ratas obesas, con una dieta rica en grasas. El efecto de impedir la ganancia de peso estuvo relacionado con la disminución del tejido adiposo epididimal y la masa adiposa lumbar. Lo que muestra la función de la angiotensina II (Ang II) en la regulación de la lipogénesis, a través de los receptores AT 1 localizados en el adipocito.

La angiotensina II (Ang II) actúa como un factor trófico en el crecimiento y desarrollo del tejido adiposo, gracias a la regulación que hace del sistema renina angiotensina aldosterona en el estado nutritivo, además de inhibir la diferenciación de los pequeños adipocitos sensibles a la insulina y provocando la deposición ectópica de grandes adipocitos insulino resistentes, que favorecen la aparición de la DM2 (37,40).

El bloqueo del sistema renina angiotensina ha demostrado sustanciosos beneficios en la diferenciación del adipocito, con el incremento de adipocitos pequeños, y el aumento de la expresión de la adiponectina, y reducción de la leptina que llevaría a una mejoría de la obesidad y de la resistencia a la insulina. (17,20) Los efectos de la adiponectina en el metabolismo de glucosa y la sensibilidad de insulina podría ser mediado a través de la fosforilación de la Kinasa activada del AMP, (AMPK) en el músculo esquelético, hígado, y adipocitos, el mismo es un regulador de las enzimas que intervienen en el metabolismo de los carbohidratos y grasas, a través de la síntesis y conservación del ATP. (37,38)


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En el resumen, la interacción entre angiotensina II (Ang II) y desequilibrio leptina/adiponectina parecen jugar un papel importante en las alteraciones metabólicas relacionadas con la obesidad abdominal y en el riesgo de desarrollar enfermedades cardio-metabólicas en latinoamericanos.

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