El carcinoma hepatocelular supone la quinta neoplasia más frecuente en hombres y la octava en mujeres, con una incidencia anual estimada en 5,7% de todos los nuevos diagnósticos de cáncer y una mortalidad prácticamente equivalente, representando así la tercera causa de muerte por cáncer en el mundo. En nuestro medio el carcinoma hepatocelular (CHC) constituye un problema de salud de creciente magnitud, y su prevalencia experimentará previsiblemente un incremento notable en individuos ancianos a lo largo de las próximas décadas, circunstancia condicionada por la expectativa vital de la población occidental.
Caso clínico. Hepatocarcinoma complicado. Consideraciones epidemiológicas, clínicas y terapéuticas
Dres. Guillermo Canavosio, Bruno Taborda, Carlos Benedetti y Jorge Salazar
Introducción
El carcinoma hepatocelular supone la quinta neoplasia más frecuente en hombres y la octava en mujeres, con una incidencia anual estimada en 5,7% de todos los nuevos diagnósticos de cáncer y una mortalidad prácticamente equivalente, representando así la tercera causa de muerte por cáncer en el mundo. En nuestro medio el carcinoma hepatocelular (CHC) constituye un problema de salud de creciente magnitud, y su prevalencia experimentará previsiblemente un incremento notable en individuos ancianos a lo largo de las próximas décadas, circunstancia condicionada por la expectativa vital de la población occidental.
El carcinoma hepatocelular permanece mal caracterizado en pacientes de edad avanzada con comorbilidad asociada, circunstancia que limita su manejo clínico.
La edad media al diagnóstico del carcinoma hepatocelular (CHC) en diversas cohortes nacionales ha evolucionado de forma progresiva desde la década de los ochenta (62,5 años) hasta nuestros días (73,5 años). Como resultado, no es excepcional en la práctica clínica, establecer el diagnóstico de esta entidad en sujetos mayores de 75 años, con frecuentes patologías asociadas, que agrava el pronóstico.
Desafortunadamente, el estudio del carcinoma hepatocelular (CHC) en el anciano, tanto en sus aspectos clínicos como evolutivos, ha recibido una atención limitada en las últimas décadas. Además, la literatura difiere notablemente en el límite de edad empleado en la estratificación de cada cohorte, que varía desde los 50 ó 65 hasta los 70 y, más recientemente, 80 años, circunstancia que limita su interpretación.
Por todo ello, nos parece interesante y decidimos presentar un caso de carcinoma hepatocelular y su caracterización clínica complicada, en una paciente de 83 años.
Presentación del Caso
Paciente de sexo femenino de 83 años de edad, buen estado general con antecedentes de colecistectomía hace 22 años, que se presenta a la consulta por dolor abdominal en epigastrio, Astenia Psicofísica, pérdida de 6 kg de peso en los últimos 4 meses y con febrícula de 7 días de evolución.
Al examen físico se comprueba una tumoración de 8 x 10 cm., doloroso y móvil en sentido vertical hacia el epigastrio. Se solicitan los estudios de laboratorios específicos, hepatograma, alfafetoproteína, CEA y los de rutina de pre operatorio. Los estudios por imagen Eco y TAC, demuestran un tumor hepático de segmento III de hígado que se expande hacia el colon transverso con el que presenta íntima relación.
Siete días después ingresa por un cuadro abdomen agudo con intenso dolor en epigastrio y ligera reacción peritoneal, sin cambios hemodinámicos importantes, taquicardia (105 latidos 105 por minuto) y tensión arterial (TA) de 110/70. Se decide intervención quirúrgica como urgencia programada, luego de una exhaustiva evaluación clínica, por la edad de la enferma y la envergadura y complejidad de la cirugía.
Laparotomía mediana supraumbilical extendiendo la incisión 5 cm. por debajo del ombligo, abierta cavidad se constata hemoperitoneo de aproximadamente 1.000 cc debido a tumor pediculado, con ruptura “espontánea”, hemorrágico y con coágulos sobre el tumor, con un tamaño de 10 x 8 cm. del segmento III del hígado, que se extiende y adhiere al colon transverso.
Se procede a tratar el hemoperitoneo con aspiración y lavado, a continuación se comprueba el Tumor de Hígado rodeado de coágulos firmes. No se observa signos de diseminación locorregional, adenopatías ni otras lesiones hepáticas ni metástasis a distancia. Se decide resección de la lesión hepática tumoral como única alternativa del tratamiento del hepatoma complicado con hemorragia. Se coloca un lazo vascular de control en el pedículo vásculo-biliar de seguridad y se comienza la segmentectomía hepática con Ligasure, tomando la precaución de obtener márgenes libre de tumor; estas maniobras fueron facilitadas por tener la tumoración un pedículo accesible a la disección y enucleación completa y exangüe una vez seccionadas las adherencias al colon y liberarlo del mesocolon transverso, para no comprometer la vascularización.
Extirpada la pieza operatoria se colocan algunos puntos en U vertical, para asegurar la hemostasia, se “aplica espongostan” en el lecho hepático y se cierra el abdomen en forma monoplano, con drenaje tubular por contrabertura. Se realizaron 2 unidades de sangre por el hemoperitoneo producido por la rotura previa y espontánea del tumor por crecimiento y progresión neoplásica.
El postoperatorio inmediato fue normal, sin complicaciones con alta al quinto día, después de extraer el drenaje, con la paciente deambulando en buenas condiciones
Anatomía Patológica
Material: Tumor Hepático
Diagnóstico: Hepatocarcinoma Complicado con Hemorragia por rotura espontánea por crecimiento tumoral. Dr. Ricardo Ferraris – Patólogo
Córdoba, 17 de noviembre de 2010.
Significación clínica y aspectos epidemiológicos
En los EE.UU. se diagnostican en los últimos años, aproximadamente 16.200 nuevos casos de cáncer de hígado, de los cuales 87% fallecerían por esta causa; menos del 30% de los pacientes explorados quirúrgicamente son pasibles de resección completa, lo que pone de manifiesto un diagnóstico tardío. (1)
En el caso del carcinoma hepatocelular (CHC) se reconoce mayor incidencia en el sexo masculino y en la edad avanzada, pero el factor de riesgo mayor es la cirrosis hepática, con una incidencia acumulativa a los 5 años de 15% a 20%, cualquiera sea su etiología. (2- 13) Actualmente, el carcinoma hepatocelular (CHC) es a su vez la mayor causa de muerte en individuos cirróticos, con una incidencia anual de 2% a 8%, con mayor significación en la infección crónica por virus de hepatitis B y C, abuso de alcohol y hemocromatosis.
En Inglaterra y Gales, el número de muertes por cáncer de hígado se duplicó en los últimos 30 años. Si bien esto podría atribuirse a un mejor diagnóstico, no parece suficiente; el exceso de tabaco y de alcohol, los estrógenos y parásitos, aparecen epidemiológicamente relacionados, en tanto que la vinculación etiológica con colangitis esclerosante primaria, colitis ulcerosa, fibrosis hepática congénita, enfermedad de Caroli, enfermedad poliquística del hígado y quiste coledociano está reconocida.
Aspectos epidemiológicos en Argentina
En la Región Sanitaria XI de la provincia de Buenos Aires, (4) que incluye la ciudad de La Plata y sus alrededores, se notifican al Registro Provincial del Cáncer casi 3.000 nuevos casos de cáncer por año, de los cuales 20% corresponde a cáncer del aparato digestivo. Las tasas crudas de incidencia de cáncer digestivo, 61 casos nuevos cada 100.000 habitantes, nos muestran el cáncer hepático en cuarto lugar, con casi 5 casos nuevos por año, y muy por debajo de los cánceres anorrectocolónico (37.5/100.000), gástrico (9.8/100.000) y esofágico (7.6/100.000).
El cáncer hepático primitivo, 0.4% de las necropsias, representa 12.5% de los casos de cáncer, correspondiendo casi el 70% a metástasis de tumores primitivos epiteliales. (4)
Factores de riesgo para el hepatocarcinoma en la Argentina
Un estudio cooperativo nacional realizado en 10 centros universitarios de Argentina, sobre 216 hepatocarcinomas, demostró que el 92.2% se presenta en hígado cirrótico. (5) El 38.9% de los casos se asociaron con infección crónica por virus de la hepatitis C (VHC) y, entre ellos, casi el 8% de la totalidad de la muestra presentó alcoholismo crónico como cofactor agravante. La infección crónica por virus de la hepatitis B (VHB) representó el factor etiológico en el 20.4%, con co-infección por hepatitis C (VHC) en el 2.3%. La cirrosis relacionada con abuso crónico de alcohol se presentó como etiología principal en 18.2%, asociada con hepatitis C (VHC) en 7.9% y con virus de la hepatitis B (VHB) en 1.4% de la totalidad de casos.
Un 5.5% de los casos se relacionaron con hemocromatosis y otras etiologías como cirrosis biliar primaria y hepatitis autoinmune y 11.6% fueron calificados como cirrosis criptogénica. Menos del 8% de los hepatocarcinomas se presentaron sobre hígado sin evidencia de cirrosis.
Discusión
A pesar de su creciente relevancia médica y sanitaria, son limitados los estudios que aborden específicamente aspectos clínicos, terapéuticos y pronósticos propios del carcinoma hepatocelular (CHC) en pacientes ancianos (3,8-18). Además, de forma mayoritaria esta literatura procede de medios no occidentales y ofrece difícil generalización a nuestro entorno. No obstante, su revisión permite establecer algunas características comunes a esta población, entre las que destaca el mayor número de mujeres (10,11,13,16,18) y la menor prevalencia de infección por VHB (3,8,10,12,15-18), en comparación con individuos de inferior edad.
La caracterización de los niveles de α-FP muestra discrepancia entre cohortes asiáticas, que presentan cifras menos elevadas del marcador en ancianos (10,13,17), y europeas, con resultados opuestos (3,8) en nuestra experiencia, la determinación de α-FP superior a 400 ng/ml fue más frecuente en pacientes de edad avanzada y actuó como predictor independiente de mal pronóstico, comportamiento previamente descrito en la literatura (22) . Algunos autores han demostrado, partiendo del análisis de piezas de hepatectomía, la presencia de factores morfológicamente favorables en el carcinoma hepatocelular (CHC) de sujetos ancianos, que exhibirían menor tamaño tumoral, mejor diferenciación histológica, frecuente encapsulación y una estadificación TNM menos avanzada (10,15,17). Significativamente, la comparación entre ambas franjas etarias de variables relacionadas tanto con la función hepatocelular como con el grado de extensión tumoral no arroja diferencias significativas en la mayor parte de las series publicadas, incluida la presente (3,8,10,11,13,14,16). Este hallazgo puede ser vinculado a la menor inclusión de sujetos ancianos portadores de cirrosis en programas de seguimiento y diagnóstico precoz de carcinoma hepatocelular (CHC), a la vista de las diferencias obtenidas respecto al contexto diagnóstico (por seguimiento, casual o basado en síntomas) entre ambos grupos. El estudio del impacto que la edad de diagnóstico ejerce sobre la historia natural del carcinoma hepatocelular (CHC) muestra, tanto en el análisis univariante como en el multivariante no ajustado por tratamiento, una supervivencia global significativamente menor en los pacientes ancianos.
La edad avanzada y su carga de fragilidad y comorbilidad motivan frecuentemente la adopción de actitudes nihilistas basadas en aproximaciones terapéuticas sub-óptimas en sujetos con enfermedad neoplásica (7); diversos autores han destacado la relevancia del infra tratamiento a la hora de justificar el pronóstico desfavorable de los pacientes ancianos afectos de cáncer de pulmón (24), mama (25) u ovario (26), entre otros. El análisis mediante regresión logística demuestra que la edad al diagnóstico superior a 75 años limitó de forma independiente la probabilidad de recibir algún tipo de opción terapéutica potencialmente curativa. Desde un punto de vista experimental la edad avanzada se acompaña de un deterioro progresivo de la función hepática mediado por diversos mecanismos celulares (lesión mitocondrial, defectos en la cadena respiratoria o insuficiencia de las células de Kupffer) (11,23). En esta circunstancia, asociada a su limitada expectativa vital y a la concurrencia de enfermedades co-mórbidas, reside la frecuente exclusión del anciano de abordajes considerados agresivos, ya sean técnicas quirúrgicas u otros procedimientos de ablación locorregional con impacto demostrado sobre la historia del carcinoma hepatocelular (CHC) (28).
Sin embargo, son varios los estudios que demuestran el beneficio en términos de supervivencia que la resección hepática ofrece a grupos seleccionados de pacientes de edad avanzada, con un riesgo quirúrgico aceptable y una mortalidad hospitalaria (entre el 0 y el 10%, según las series) similar a la de individuos más jóvenes (10,11,15,17). Hanazaki y cols. aportan una de las cohortes más amplias de la literatura, con 103 pacientes mayores de 70 años sometidos a técnicas que van desde la segmentectomía hasta la hepatectomía derecha ampliada, y obtienen una supervivencia global a los cinco años del 42,2%, que no difiere de forma significativa de la observada en el grupo de no ancianos (40,0%); la presencia de cirrosis e invasión vascular fueron seleccionados como factores independientes de pobre pronóstico (11). Desgraciadamente, el carácter retrospectivo dificulta la valoración de determinados aspectos, como la situación funcional (performance status) basal del paciente o su comorbilidad, de relevancia demostrada tanto en el pronóstico del paciente oncológico como en la elección y tolerancia de su tratamiento (30).
En conclusión, el presente estudio, con las limitaciones propias de su diseño, demuestra que los pacientes mayores de 75 años afectos de carcinoma hepatocelular (CHC) en nuestro medio no difieren sustancialmente en el grado de insuficiencia hepatocelular o estadificación tumoral respecto a los más jóvenes; sin embargo, se benefician de la cirugía de urgencia por la rotura y hemorragia del tumor, como única alternativa de tratamiento.
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