Introducción:
Método: Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo en
Neumonía asociada a la ventilación mecánica en una Unidad de Cuidados Intensivos.
Dra. Nadia Labaut Arévalo *
Dr. Rolando Riera Santiesteban **
Lic. Enf. Yahanara Castañeda Carrazana***
* Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Especialista de Segundo grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Master en Urgencias y emergencias Médicas.
** Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Especialista de Segundo grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Master en Urgencias y Emergencias Médicas
*** Especialista de Primer Grado en Enfermería Intensiva y Emergencias. Master en Urgencias y Emergencias Médicas.
Hospital General “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso”. Santiago de Cuba
RESUMEN
Introducción: La Neumonía Asociada a la Ventilación es la infección más frecuente en las unidades de cuidados intensivos (UCI) y representa el 80% de los episodios de Neumonía Nosocomial.
Método: Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General ¨Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso¨ de la Provincia Santiago de Cuba, en el periodo comprendido desde enero a diciembre del 2009 con el objetivo de investigar el comportamiento de la Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica. Para lo antes expuesto se analizaron variables demográficas de interés, así como afecciones que propiciaron la ventilación, gérmenes aislados en el diagnostico microbiológico, los días que tuvo el paciente con ventilación mecánica, y estado al egreso.
Resultados: Se evidenció como resultado un predominio de los hombres (73.4%) asociado a la tercera edad (73.3%). La enfermedad Cerebrovascular (53.35%) constituyó la principal causa por la cual los enfermos requirieron ventilación mecánica. Los gérmenes frecuentemente aislados en las secreciones endotraqueales fueron la Klebsiella (26.6%) y Escherichia coli (20%). Del séptimo al décimo día de Ventilación Mecánica fue el tiempo promedio en que se desarrollo con mayor frecuencia la Neumonía Nosocomial. Dos terceras partes de los pacientes objetos de estudio fallecieron, lo que demostró la alta tasa de letalidad en los enfermos con Neumonía Asociada a la Ventilación en el servicio.
Conclusión: Continúa siendo la Neumonía asociada a la ventilación un problema de salud en las UCI con un elevado índice de mortalidad con predominio de pacientes ancianos y pacientes con disminución del nivel de conciencia.
Palabras clave: Neumonía asociada a la ventilación, ventilación mecánica.
INTRODUCCIÓN
Las infecciones nosocomiales, también conocidas como Infecciones Intrahospitalarias (IIH) y actualmente como Infecciones en Instituciones de Salud (IIS) se han convertido en un problema relevante de salud de gran trascendencia económica y social, además de constituir un desafío para las instituciones y el personal médico responsable de su atención en las unidades donde llegan a presentarse. (1)
Entre las neumonías bacterianas, las más frecuentemente producidas son las Nosocomiales generadas por el deterioro de los mecanismos de defensa y entre ellas, las Neumonías Asociadas a la Ventilación Mecánica (NAV). Su estudio es de gran importancia por su elevada incidencia, morbilidad y mortalidad, así como por tener características particulares que las distinguen del resto de las neumonías nosocomiales de los pacientes no intubados. Estas neumonías causan grandes inquietudes a los médicos pues plantean serias dificultades diagnósticas las que a su vez motivan a menudo la toma de decisiones terapéuticas desproporcionadas que favorecen la génesis de la resistencia antimicrobiana (2)
En pacientes intubados y ventilados mecánicamente, la incidencia de Neumonía Asociada a Ventilación mecánica es de 1% por día durante el primer mes de ventilación mecánica; la tasa de mortalidad de la neumonía asociada a ventilación mecánica puede superar el 50% como ya dijimos y especialmente si en la infección participan microorganismos multirresistentes, como Estafilococos resistentes a Meticilina, Pseudomona aeruginosa y Acinetobacter baumanii, que son particularmente frecuentes en pacientes que han recibido terapia antibiótica (3).
En nuestro servicio, esta enfermedad constituye un problema de salud, que implica una elevada morbimortalidad en pacientes con ventilación mecánica.
Con el objetivo de conocer el comportamiento de la Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica (NAV) en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General Universitario “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso” de Santiago de Cuba, decidimos realizar el presente estudio.
MÉTODO
Se realizó un estudio retrospectivo descriptivo del comportamiento de la Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica en el Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital ¨Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso¨ de la Provincia Santiago de Cuba en el periodo comprendido desde Enero a Diciembre de 2009.
El Universo de estudio lo conformaron: 145 pacientes ingresados en la UCI y que fueron ventilados artificialmente en el período de estudio. La muestra quedó constituida por los 30 enfermos que desarrollaron una Neumonía Nosocomial Asociada a la Ventilación Mecánica.
El diagnóstico de neumonía asociada a la ventilación se basó en criterios clínicos, radiológicos y microbiológicos:
Criterios Clínicos:
Más de 2 de los siguientes hallazgos clínicos: fiebre, leucocitosis, secreciones purulentas por el tubo endotraqueal.
Criterios Radiológicos:
Infiltrados pulmonares nuevos o que persistan.
Criterios Microbiológicos:
- Aspirado Endotraqueal para tinción de Gram y cultivo.
- Hemocultivos en la totalidad de los pacientes.
RESULTADOS
De los 145 pacientes ingresados en nuestro servicio que requirieron Ventilación mecánica, 30 de ellos desarrollaron una Neumonía asociada a la ventilación. (20.7%)
En nuestra serie, un total de 22 pacientes (73.3%) se encontraban con edades comprendidas entre 56-75 años, con predominio de los hombres. (73.4%) Al analizar la distribución de pacientes según diagnóstico al ingreso y que necesitó ventilación mecánica, observe que la principal causa fueron las enfermedades cerebrovasculares en 16 pacientes (53.3%), seguido de las afecciones respiratorias (30%).
Los gérmenes más frecuentes encontrados en los cultivos de las secreciones traqueobronquiales (Gráfico I) fueron la Klebsiella pneumoniae con 26,6%, seguido de Escherichia coli con un 20%, Acinetobacter y el Enterobacter spp. con 16,7%, donde el de menor frecuencia fue el Bacilo no fermentador (3,3%).
Según la distribución días de ventilación y aparición de la neumonía, se observó que el 40,1% de los pacientes desarrollaron la neumonía a partir del séptimo al décimo día.
Con respecto a la distribución de los pacientes según estado al egreso (Gráfico II), se detectó que de la totalidad de los pacientes portadores de Neumonías Asociadas a la Ventilación Mecánica (NAV), 21 fallecieron para un 70% y solo 9 egresaron vivos, predominando en la mortalidad los casos clínicos (72.7%) sobre los quirúrgicos.
DISCUSIÓN
El termino Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica (NAV) representa el 80% de los episodios de Neumonía Nosocomial (NN) y el término de Neumonías Asociadas a la Ventilación Mecánica (NAV) debe aplicarse a los episodios de neumonía que se desarrollan a partir de 48 a 72h tras la intubación endotraqueal y la instauración de la ventilación mecánica (VM). (4)
La intubación de la vía aérea es el principal factor de riesgo para el desarrollo de Neumonías Asociadas a la Ventilación Mecánica (NAV). El riesgo acumulativo de desarrollar Neumonías Asociadas a la Ventilación Mecánica (NAV) es de 1% por día de ventilación mecánica, según estudios, pero este riesgo se concentra fundamentalmente en los primeros días post-intubación y disminuye progresivamente hasta ser mínimo luego de dos semanas de ventilación mecánica. (5)
Varios estudios internacionales plantean que los grupos de edades más afectados corresponden a pacientes de la tercera edad, estos son más susceptibles a contraer infecciones respiratorias asociadas a procedimientos invasivos diagnósticos y terapéuticos, estos hallazgos son coincidentes con la población objeto de nuestra investigación, teniendo en cuenta que la edad promedio de nuestra serie fue de 56-75 años. Coincidimos además con lo reportado por Rello J. et al, (2) que consideran al sexo masculino como un factor asociado al desarrollo de la Neumonías Asociadas a la Ventilación Mecánica (NAV), independientemente de la causa por la que el paciente requiera de VAM, esta puede sufrir variaciones en dependencia de las características de cada hospital.
Callard y colaboradores (6), en un estudio realizado en Uruguay reportó un comportamiento similar al nuestro en relación al grupo de edad más afectado, pues en una serie de 1 227 casos con neumonía asociada a la ventilación se evidenció la mayor afección a partir de los 65 años de edad.
La Enfermedad Cerebrovascular se hace más frecuente a partir de los 65 años de edad, reflejando en nuestro estudio un comportamiento similar, lo cual coincide con varios autores consultados, dado esto por el establecimiento del daño vascular secundario al proceso dinámico de la arterioesclerosis, principal causa del proceso (7).
La etiología de la Neumonías Asociadas a la Ventilación Mecánica (NAV) varía ampliamente en base al hospital, la unidad y el tipo de pacientes admitidos según los estudios multicéntricos de los EE.UU (The National Prevalence of Infection in Intensive Care). Yologlu S, en un estudio multicéntrico en varias unidades de Europa y EE. UU encontró al Enterobacter el de mayor prevalencia en EE.UU. y el Acinetobacter, en Europa. En la mayoría de los estudios, los gérmenes aislados con mayor frecuencia fueron las bacterias Gram negativas (BGN), con un rango de 40% a 87% (8).
Otros estudios realizados por Combes y col (9),¬ que incluyen pacientes con más de 48 horas de asistencia respiratoria, los gérmenes más frecuentemente aislados en pacientes con Neumonías Asociadas a la Ventilación Mecánica (NAV) monomicrobiana (52%) fueron los bacilos Gram (-) no fermentadores (Pseudomonas, Acinetobacter, Stenotrophomona maltophilia); seguidos por el Stafilococo meticilin-resistente.
Diversos investigadores plantean una mayor colonización de gérmenes patógenos luego de los siete días de ventilación mecánica, donde la falta de coincidencia pudiera deberse a múltiples factores tanto del paciente como del medio, que pueden influir en las causas de este tipo de Neumonía Nosocomial (NN). (10,11) La American Thoracic Society sugiere utilizar los primeros cuatro días después de la admisión al hospital como medida para evaluar el desarrollo o no de Neumonías Asociadas a la Ventilación Mecánica (NAV). Algunos autores han demostrado que el aislamiento de microorganismos resistentes puede ser predicho por la duración de la intubación y del tratamiento antimicrobiano; el punto de corte entre la neumonía precoz y tardía lo establece el séptimo día (7).
Como se sabe la Neumonías Asociadas a la Ventilación Mecánica (NAV) representa altos índices de mortalidad que no solo dependen de de la ventilación. Como refiere Agüero en su trabajo, la alta tasa de letalidad que acompaña a la Neumonías Asociadas a la Ventilación Mecánica (NAV) está relacionada con el nivel de gravedad al ingreso en la UCI, la edad avanzada, la presencia de gérmenes considerados de alto riesgo, el estado nutricional y sobre todo con la administración tardía o inadecuada del tratamiento antibiótico inicial (22). Otros procederes de emergencia también se han señalado como causa generadora de complicaciones que llevan al deceso como: Cirugía de Emergencia, Abdomen abierto, uso de PEEP elevadas, uso previo de antibióticos y otros procederes invasivos como líneas vasculares, nasogástricas, vesicales que constituyen la puerta de entrada a diversos gérmenes que cohabitan en los servicios de atención al grave y en enfermos con estado de inmunidad comprometido. (12)
CONCLUSIONES
Continúa siendo la Neumonía asociada a la ventilación un problema de salud en las Unidades de Cuidados Intensivos, sobre todo en pacientes ancianos y con disminución del nivel de conciencia, presentándose un elevado índice de mortalidad, no pudiéndose demostrar la responsabilidad directa de esta infección nosocomial en la mortalidad de los pacientes estudiados, por la coexistencia de múltiples factores asociados en el enfermo crítico que entrañan per sé una mortalidad elevada, quedando por aclarar la duda si el paciente fallece por Neumonías Asociadas a la Ventilación Mecánica (NAV) o con NAV.
ANEXOS
Gráfico I. Gérmenes más frecuentemente aislados. Neumonía asociada a la Ventilación
Fuente: Historia clínica
Gráfico II. Distribución de pacientes según estado al egreso
Estado al egreso en pacientes con Neumonías Asociadas a la Ventilación Mecánica (NAV)
Fuente: Historia Clínica
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Intensive care Units. New Microbial 2003;26(3):299-303. [Consultado 12-01-10]
2. Rello J. Impact of nosocomial infections on outcome: Myths and evidence. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20: 392-4. [Consultado 12-01-10]
3. Álvarez Lerma F, Palomar M, Oleacha P, Insausti B, Bermejo E, Cerda E. Estudio nacional de vigilancia de infección nosocomial en unidades de cuidados intensivos. Informe del año 2001. Medicina Intensiva 2003;27(1):13-23. [Consultado 8-04-10]
4. Wang C, Shang M, Huang K, Kong W, Siang C, Dai H, et al. Sequential non-invasive mechanical ventilation following shom-term invasive mechanical ventilation in copd induced. J Chin Med. 2003; 116(1): 39-43. [Consultado 12-01-10].
5. Agüero Rodríguez MA; González Martínez FG; Marrero Gil J; Villoria Betancourt J. Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica. Archivo Médico de Camagüey 2007; 11 (2).
6. Callard HR, Saint S, Matthay MA. Prevention of ventilator-associated pneumonia: an evidence-based systematic review. Ann Intern Med 2003;138(6):494-501. [Consultado 12-01-10]
7. Bodi M, Ardony C, Rello I. impact of gram possitive resistence on outcome of nosochomial pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2001; 29 (4 suppl): 82-6. [Consultado 12-03-10]
8. Yologlu S, Durmaz B, Bayindir B. Nosocomial infections and risk factors in New York: Churchill Livingstone; 2005:2587-99.
9. Combes A., Figliolini C., Trouillet J.: Factors predicting ventilator-associated pneumonia recurrence. Crit Care Med 31:1102-2003. [Consultado 12-01-10]
10. Palomar M, Álvarez-Lerma F. Time of onset of ventilator associated pneumonia (VAP): implications for antibiotic therapy. ICAAC, Toronto. Crit Care Med 2003;34(3):1817-34. [Consultado 8-04-10]
11. Kollef MH. Treatment of ventilator associated-pneumonia: get it right from the start. Crit Care Med 2003;31(3):969-70. [Consultado 8-04-10]
12. Agüero Rodríguez MA; González Martínez FG; Marrero Gil J; Villoria Betancourt J. Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica. Archivo Médico de Camagüey 2007; 11 (2).