Ruptura hepática espontánea. Reporte de caso clínico y revisión de la literatura

Dr. José Antonio Reséndiz Matamoros. Residente cuarto año especialidad Ginecología y Obstetricia
Dr. Álvaro Eduardo Peña Jiménez. Residente cuarto año especialidad Ginecología y Obstetricia
Dr. José Luis Moctezuma Flores. Residente cuarto año especialidad Ginecología y Obstetricia
Dr. José Gerardo Zertuche Zuani. Médico Ginecólogo adscrito

Servicio de Ginecología y Obstetricia. Centro Hospitalario Nuevo Sanatorio Durango. México D.F.

RESUMEN

La ruptura hepática es una de las complicaciones más graves del embarazo y puede provocar la muerte de la madre y del producto; junto con la preeclampsia-eclampsia constituyen la primera causa de muerte en diversos países. La hemorragia intrahepática y la ruptura hepática espontánea son eventos sumamente raros y pocos frecuentes. Una de las complicaciones hemorrágicas de mayor gravedad, acompañada de elevada mortalidad materna y perinatal y se ha informado de hasta un 50% o más. Es una afección de gran magnitud anestésico quirúrgico cuando se asocia a preeclampsia. Paciente de 24 años de edad con embarazo de 36 semanas de gestación quien ingresa urgencias por cifras tensiónales elevadas (190/120) manejada con doble antihipertensivo y sulfato de magnesio, sin datos de eminencia de eclampsia ni afectación hepática, controlándose cifras tensionales.

Se decide interrupción del embarazo vía abdominal. Posteriormente, presenta hipotensión que se logra recuperar. Se traslada a quirófano donde, bajo anestesia regional, se inicia cirugía presentando hemoperitoneo. Se realiza cesárea y se amplía incisión se realiza revisión hepática encontrándose ruptura hepática del lóbulo derecho. Se realiza empaquetamiento. Paciente en choque hipovolémico, por lo que se traslada a tercer nivel. Falleció a las 24 horas por falla multiorgánica.

INTRODUCCIÓN

La ruptura hepática es una de las complicaciones más graves del embarazo y puede provocar la muerte de la madre y del producto; junto con la preeclampsia-eclampsia constituyen la primera causa de muerte en diversos países. Durante el estado grávido puerperal representa una de las complicaciones hemorrágicas de mayor gravedad, acompañada de elevada mortalidad materna y perinatal y se ha informado de hasta un 50% o más. (1)

Se trata de una complicación tardía de la preeclampsia - eclampsia y permite enfatizar la importancia del manejo médico efectivo de esta patología como una de las medidas más importantes para evitar la ocurrencia de ruptura hepática; es conveniente el abordaje multidisciplinario y la disponibilidad de recursos especializados. (1,2) Se considera que casi la mitad de las muertes por ruptura hepática son potencialmente evitables al ingreso a la unidad hospitalaria, lo que confirma la importancia del tratamiento efectivo y oportuno de las formas graves de preeclampsia-eclampsia para reducir la frecuencia de la presentación. (3)

La hemorragia con ruptura hepática es una rara y letal complicación durante el embarazo; se presenta un caso por cada 45,000 a 260,000 gestaciones. La incidencia de la hemorragia hepática con ruptura en una larga revisión fue de 1 por 45,000 nacidos vivos. Se observó que las pacientes que presentaron hematoma y ruptura hepática eran mujeres añosas y multíparas. (4,5)

La causa específica para explicar la ruptura hepática y hemorragia en preeclampsia no es bien conocida. La lesión endotelial aguda, en unión con las alteraciones consecuentes en la reactividad vascular y en los mecanismos de la coagulación, constituyen el factor fundamental para la presentación de la ruptura hepática. Las lesiones se detectan en 60 a 80% de las necropsias de las mujeres que perecen por preeclampsia-eclampsia. (6, 7) Se han vertido diferentes opiniones acerca de la secuencia y el origen de estas alteraciones. La mayoría considera que los depósitos de fibrina en los sinusoides y espacios periportales son el episodio primario y se han atribuido a la coagulación intravascular diseminada, vasoespasmo, daño endotelial, elevación de la presión intraluminal, exudado y rotura de las anastomosis entre las venas portales y los sinusoides. Se desconoce por qué áreas tan extensamente dañadas alternan con parénquima sano; la confluencia de zonas dañadas resulta en la formación de hematoma e infarto hepático, dos raras pero catastróficas complicaciones de la preeclampsia-eclampsia. (1). El examen del parénquima hepático muestra áreas de necrosis con laceraciones múltiples, (8,9) así como áreas de necrosis periportal. (10,11)


La mayoría de los hematomas ocurren en el lóbulo derecho del hígado, con más frecuencia en la superficie anterior y superior. Henny et al reportaron en una serie de 75 casos la presencia de hematomas en el lóbulo derecho en el 75%, 11% en el lóbulo izquierdo y 14% en ambos lóbulos. (11 Greenstein et al demostraron múltiples pseudoaneurismas pequeños durante la angiografía en los casos de hemorragia intrahepática recurrente que acompañaba al síndrome de HELLP, (10, 12


Se sospecha y diagnostica ruptura hepática una vez que aparecen los signos de inestabilidad hemodinámica, consecuencia del hemoperitoneo súbito y de gran magnitud. (7) Las pacientes con ruptura hepática presentan dolor en cuadrante superior derecho, distensión abdominal, datos de irritación peritoneal y en algunas ocasiones choque. Por laboratorio no existen datos que sugieran ruptura hepática. Además de los síntomas y signos de la preeclampsia – eclampsia, cuando existe un hematoma hepático no roto, el síntoma más común es la epigastralgia (90%); también se conocen cefalea, náuseas, vómitos, distensión abdominal, ictericia, hepatomegalia, dolor en el hombro y la región interescápulo-vertebral derecha que aumenta con los movimientos respiratorios, palidez, hipotensión o hipertensión, taquicardia, respiración superficial e hipoventilación en la base pulmonar derecha; no es raro establecer el diagnóstico de síndrome de derrame pleural. (1) La presentación clínica de la hemorragia intrahepática y ruptura hepática generalmente es inespecífica. La hemorragia típicamente ocurre durante el tercer trimestre del embarazo, pero puede ocurrir más tarde, incluso 48 horas después del parto. (3, 12) La hipotensión arterial y el choque hipovolémico son hallazgos frecuentes. (10).


Los estudios de imagenología, tales como ultrasonido (USG) y tomografía (TAC) abdominales son utilizados para investigar la posibilidad de ruptura hepática. (15) El ultrasonido (USG) es menos sensible que la TAC para detectar hemorragia. La TAC contrastada es el mejor método diagnóstico. Sin embargo, la IRM es el estudio de imagen más sensible para detectar hemorragia aguda, además de permitir la visualización de otros órganos intraabdominales. (13) La IRM tiene la ventaja de no exponer al feto a la radiación y es particularmente útil para el diagnóstico de hematomas crónicos, mientras que el ultrasonido (USG) y la TAC son menos específicos. (11, 13) La angiografía puede usarse para el diagnóstico preciso de hemorragia intrahepática y ruptura hepática, y ofrece la opción de embolización en pacientes seleccionadas.


El síndrome de HELLP con ruptura hepática requiere un manejo multidisciplinario con monitorización en una Unidad de Terapia Intensiva. Magna et al demostraron estabilización y mejoría significativa, tanto clínica como bioquímicamente, con dosis altas de corticoesteroides, pero la reanimación agresiva con cristaloides, coloides y derivados hemáticos representa la parte más importante del manejo temprano. (2, 10, 11, 15,16) La transfusión masiva de sangre, plasma fresco y plaquetas, es imperativa en pacientes con choque. Aunque la intervención quirúrgica a menudo es necesaria, muchas pacientes pueden ser manejadas en forma conservadora. (11, 15,17) Si la cápsula del hígado se encuentra intacta, la monitorización debe continuar con ultrasonido (USG) o TAC cada 7 días o antes si existen datos de inestabilidad hemodinámica. (11,13,17) Las pacientes con eclampsia requieren que se les interrumpa el embarazo en forma urgente; el procedimiento de elección es la operación cesárea, para evitar la ruptura del hematoma subcapsular. Muchos médicos prefieren realizar un manejo de resucitación intensiva y cirugía de urgencia para el manejo de la ruptura hepática. (11,16-18)

El tratamiento quirúrgico incluye evacuación del hematoma y empaquetamiento perihepático; la segmentectomía y/o lobectomía se reservan para los casos de hemorragia incontrolable y la embolización para aquellas pacientes que cursen con coagulopatía severa, con múltiples hematomas intrahepáticos, y que son pobres candidatas a cirugía convencional. (14, 19) Ante una ruptura de hematoma puede necesitarse ligadura de la arteria del segmento hepático hemorrágico, o embolización de la misma, empaquetamiento o recubrimiento con colágeno microfibrilar hemostático, evitando en lo posible suturar o resecar el tejido hepático debido al estado friable del mismo; el espacio perihepático requiere drenajes y manejar la herida como abierta con drenaje subaponeurótico. (6) Las pacientes necesitan vigilancia en la Unidad de Cuidados Intensivos por lo menos 48 a 72 horas. (6)

El objetivo de este documento es presentar un caso clínico de ruptura espontánea hepática el cual no se asocio con síndrome de HELLP, en un hospital de segundo nivel, así como revisión de la bibliografía.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se trata de paciente femenino de 24 años de edad tercigesta con cesárea y aborto previos, sin antecedentes de importancia, quien ingresa al servicio de urgencias con embarazo de 36 semanas de gestación + Preeclampsia severa con cifras tensiónales de hasta 190/120mmHg. Presenta además actividad uterina irregular sin datos de vasoespasmo ni datos de eminencia de eclampsia ni afectación hepática.

Frecuencia cardiaca fetal 135 latidos por minuto. Se hospitaliza y maneja con hidratación, antihipertensivo periférico, calcioantagonista y sulfato de magnesio con esquema de Zuspan. Se solicitan laboratoriales (cuadro 1).

Se estabilizan cifras tensiónales, motivo por el cual se decide interrupción del embarazo vía abdominal. Se ingresa a quirófano con hipotensión arterial de hasta 80/40, recuperándose con carga de solución cristaloide y bolo de efedrina. Se inicia cirugía y al entrar a cavidad abdominal se encuentra hemoperitoneo de 600cc.

Se realiza cesárea Kerr, obteniendo producto único vivo hipotónico. Se amplía incisión y se realiza revisión hepática, encontrándose ruptura hepática del lóbulo derecho. Se prosigue para realizar empaquetamiento.

Paciente en choque hipovolémico, reanimada con soluciones cristaloides coloides y tres paquetes globulares, así como aminas (dopamina y dobutamina). Se administran esteroides a dosis de choque. No se cuenta con plasma ni derivados plaquetarios, motivo por el cual se traslada a tercer nivel al servicio de terapia intensiva con sedación y analgesia con midazolam y fentanil y relajación con vecuronio. Sin embargo, fallece a las 24 horas por falla orgánica múltiple.

CUADRO 1. VALORES DE LABORATORIO

Hemoglobina: 14.2
Hematocrito: 46.2
Plaquetas: 215,000
TP: 12.6
TPT: 36.1
Glucosa: 88
Creatinina: 0.8
Acido Úrico: 5.2
Bilirrubina Total: 0.75
Bilirrubina Directa: 0.16
Bilirrubina Indirecta: 0.59
Alanina Amino Transferasa (TGP): 35
Aspartato Amino Transferasa (TGO): 20
Deshidrogenasa Láctica (DHL): 350
Examen General De Orina (EGO):
Proteínas 30mg

DISCUSIÓN

La ruptura hepática o hematoma subcapsular es una complicación grave de la preeclampsia/eclampsia, con alta mortalidad materna y perinatal. Por lo general se encuentra asociada con síndrome de HELLP; es muy importante la detección rápida del cuadro clínico, así como el adecuado y agresivo manejo multidisciplinario. En este trabajo se presentó el informe de un caso clínico de ruptura hepática en paciente con toxemia del embarazo (preeclampsia severa) sin datos de síndrome de HELLP.

La ruptura hepática es una complicación rara de la toxemia, con una frecuencia no precisada; la literatura reporta una incidencia de 1/45,000 nacidos vivos. En México, se observó una incidencia de 1/11,000 nacidos

Cabe mencionar que la paciente no manifestó datos clínicos de hematoma subcapsular ni dolor epigástrico que es el síntoma más común en el 90% de las pacientes. La literatura informa que laboratorialmente no existen datos que sugieran ruptura o hematoma hepático; sin embargo, nuestra paciente no tuvo datos bioquímicos de síndrome de HELLP el cual se asocia con ruptura hepática. . El evento puede presentarse pre, intra o incluso hasta 24-48 horas post parto. El hematoma hepático se presenta típicamente en el hígado derecho comprometiéndolo en 75% de los casos en el lóbulo izquierdo en 11% y ambas en 14%

Las pacientes con probable ruptura o hematoma hepático idealmente deberían ser evaluadas mediante tomografía computarizada, que según la literatura es el mejor método de elección para realizar el diagnóstico; El ultrasonido puede ser menos sensible en la detección, e incluso pasar por alto anormalidades hepáticas sin embargo por no presentar datos de afectación hepática no se realizo.

El control de la hipertensión y la interrupción inmediata del embarazo por cesárea desempeñan un papel importante en estos casos, lo cual pudimos ver que fue correctamente realizado en nuestra paciente de este hospital.

La ruptura del hematoma ocasiona choque hipovolémico grave, que requiere de inmediato transfusiones masivas de paquetes globulares, plasma fresco y plaquetas, sin embargo solo se conto con tres paquetes globulares. así mismo, ante la ruptura del hematoma está indicada laparotomía de urgencia con empaquetamiento, como realizó, la literatura reporta también como opción terapéutica quirúrgica la realización de ligadura de arterias hepáticas, la cual no fue realizada. Nuestra paciente amerito vigilancia en la Unidad de Cuidados Intensivos la cual no cuenta nuestro hospital motivo por el cual se traslada a hospital de tercer nivel

CONCLUSIONES

En conclusión, consideramos que el conocimiento exhaustivo de la fisiopatología, la identificación oportuna, el diagnóstico correcto y el manejo multidisciplinario y adecuado de la ruptura hepática asociada con preeclampsia deben disminuir la mortalidad por esta entidad.

BIBLIOGRAFÍA

1. Medicina Crítica y terapia intensiva en Obstetricia. Hernández-Pacheco JA, Estrada-Altamirano A. INPER. 2007. Intersistemas. Capítulo 26.
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14. Barton JR et al. Hepatic imaging in HELLP syndrome. Am J Obstet Gynecol 1996; 174: 1820-8.
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18. Loevinger VH et al. Hepatic rupture associated with pregnancy: treatment with transcatheter embolotherapy. Obstet Gynecol 1995; 65: 281-4.
19. Magna EF et al. Postpartum corticosteroids: accelerated recovery from the HELLP syndrome. Am J Obstet Gynecol 1995; 171: 1154-8.o