Status epilepticus convulsivo generalizado. Protocolo de manejo basado en la evidencia en el servicio de urgencias de la Clínica Médico Quirúrgica de Cúcuta. Norte de Santander Colombia.

Alberto Ochoa Govin, Doctor en Medicina Especialista en Neurocirugia. Neurocirujano de la Fundación Médico Preventiva y de la Nueva EPS. Cúcuta Norte de Santander Colombia.

Resumen

Presentamos el protocolo utilizado en el servicio de urgencias de la clínica Médico Quirúrgica en Cúcuta Norte de Santander Colombia, para la atención de los pacientes afectados de Status epilepticus convulsivo generalizado. El status epiléptico (SE) continúa siendo una emergencia médica que requiere tratamiento efectivo inmediato para detener rápidamente la actividad convulsiva y así prevenir el daño neuronal, la epilepsia subsecuente y otras secuelas neurológicas. Cerca de 3 millones de pacientes sufren de status epiléptico (SE) cada año a escala mundial asociándose a secuelas neurológicas e incluso la muerte.

Fundamentándose en la experiencia del manejo de 350 pacientes con dicha afección durante el periodo de enero del 2005 a julio del 2011 (6 años y medio), las normas y recomendaciones que se ofrecen han sido rigurosamente acreditadas de acuerdo con los resultados de la aplicación del protocolo en la institución, así como con los criterios, propuestas y decisiones reportado en la literatura médica de diversas latitudes a nivel internacional.

Palabras clave: Status epiléptico, epilepsia, convulsiones, control de las crisis convulsivas.

Introducción

El término status epilepticus (SE), del latín estado de epilepsia, corresponde a una crisis epiléptica única o repetidas que persisten por un tiempo suficiente para potencialmente producir daño neurológico, por lo que constituye una emergencia clínica. Escrito también como estado o status epiléptico, se ha definido tradicionalmente como crisis que persisten por 20 a 30 minutos o 2 o más crisis repetidas sin recuperación de la conciencia entre ellas, ya que este es el tiempo necesario para causar daño neuronal. Si se logran pausas entre una convulsión y la siguiente, y la condición normal del paciente y su conciencia, en cierta medida, se restauran, y no suele observarse una progresiva alteración de los órganos y sistemas de un estado epiléptico. Esta variedad recibe el nombre de «crisis epilépticas en serie», y es cualitativamente diferente de un estado epiléptico.

De todas formas el manejo de una epilepsia no debería ser retrasado, por lo que operativamente se ha definido status epiléptico como:

1. Crisis de más de 5 minutos de duración.
2. Dos o más convulsiones entre las cuales no hay recuperación neurológica o electroencefalográfica.

La mayoría de los pacientes con una crisis epiléptica responden adecuadamente al tratamiento con benzodiacepinas (BZD) y fenitoína.

Las convulsiones repetidas sin una completa recuperación de la conciencia entre ellas, lo cual conocemos como estado epiléptico convulsivo generalizado, fueron descritas por babilonios y romanos. La primera descripción moderna de estado epiléptico convulsivo generalizado fue realizada por Calmeil hace más de un siglo:

"Hay casos en que tan pronto una ataque termina, empieza otro, de modo que se establece una sucesión de hasta cuarenta o sesenta ataques. Esto es lo que los mismos pacientes llaman 'etat de mal' o 'estado de mal epiléptico'. El peligro es urgente, muchos pacientes mueren." (Calmeil 1824). No fue hasta la conferencia de Marseille que el estado epiléptico convulsivo generalizado fue distinguido claramente de otros tipos de estado epiléptico (Gastaut et al 1967).

El estado epiléptico se ha clasificado de acuerdo al tipo de crisis así:

- Convulsivo

1. Parcial (Estado parcial continuo)
2. Generalizado (Del que trata esta revisión)
a. De inicio focal
b. De inicio generalizado

- No convulsivo

1. Parcial (Crisis parciales complejas)
2. Generalizado (Ausencias)

Además de acuerdo a la etiología el estado epiléptico puede ser Idiopático o sintomático.

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud y la Liga Mundial contra la Epilepsia, el estado epiléptico en general se define como "una situación caracterizada por una crisis epiléptica tan prolongada o repetida a intervalos de tiempo tan breves, como para ocasionar un disturbio epiléptico fijo y duradero". Normalmente se acepta que el tiempo mínimo que debe durar esta condición para ser tomada como estado epiléptico es de treinta minutos. Sin embargo, esta definición, aceptada por primera vez en 1962, es poco precisa. Muchos consideran que el paciente está en estado epiléptico convulsivo generalizado si no hay una completa recuperación de la conciencia (alerta y orientado) entre las crisis. Si la recuperación entre las crisis es total se habla de "crisis seriadas".

Teniendo en cuenta la connotación diagnóstica y de actitud tan importante que lleva esta definición, en la práctica es mejor adoptar criterios más claros y fáciles de aplicar. En nuestra institución, aceptamos que un paciente está en estado epiléptico convulsivo generalizado cuando cumple cualquiera de los siguientes criterios:

• Crisis generalizadas repetidas sin recuperación total de la conciencia entre ellas ó
• Crisis generalizada continua presenciada que no cede a los 10 minutos.
• En el caso de que presente más de tres crisis generalizadas en 30 minutos con recuperación total de la conciencia entre ellas se trata como a un estado epiléptico convulsivo generalizado a pesar de que este caso sea denominado "crisis seriadas".

Incidencia del Status epilepticus en nuestro medio

La incidencia en Colombia no se conoce con exactitud; aproximadamente 33 a 50% de los episodios ocurren en individuos con epilepsia establecida. El estado epiléptico convulsivo generalizado es la forma más común y la más peligrosa de estado epiléptico. Se sabe sin embargo que el estado epiléptico de todos los tipos es mucho más frecuente de lo que se creía.

La incidencia en Estados Unidos es de 60-250 mil habitantes por año, siendo esta más frecuente durante la infancia. Aproximadamente 1-5% de los epilépticos y 16% de los niños epilépticos presentaran status epiléptico en algún momento de su vida.

Epidemiologia del Status epilepticus

El estado epiléptico convulsivo generalizado es más frecuente en niños y ancianos y es más frecuente en epilepsia focal sintomática. El 70% de los casos tienen inicio focal.

La incidencia en Estados Unidos es de 60-250 mil habitantes por año, siendo esta más frecuente durante la infancia. Aproximadamente 1-5% de los epilépticos y 16% de los niños epilépticos presentaran status epiléptico en algún momento de su vida.

Las tasas de prevalencia de 17 países seleccionados de América Latina con estudios publicados entre 1974 y 1998 mostró una amplia variabilidad, desde valores bajos de 5,8 por 1 000 habitantes, hasta un máximo de 57,0 por 1 000, con una mediana de 14,3 por 1 000. Sobre la base de esa tasa de prevalencia media, se ha estimado que en 1998 hubo al menos 5 millones de personas con epilepsia en América Latina y el Caribe. De esa cifra, unos 3,5 millones no reciben tratamiento para el trastorno. Tal es el caso a pesar de la disponibilidad casi global de medicamentos como el fenobarbital y, en menor medida, la carbamazepina.

La mortalidad del status epiléptico es de 20-25%

Causas del Status epilepticus

Las causas más frecuentes de la gran mayoría de los casos de estado epiléptico convulsivo generalizado pueden dividirse en tres grandes grupos: un tercio de los casos se debe a pacientes con epilepsia de "novo", un tercio ocurre en pacientes con epilepsia establecida y el tercio restante ocurre como una complicación de una severa encefalopatía u otra enfermedad neurológica aguda.

Formas de presentación del Status epilepticus:

33% = Primera crisis epiléptica
33% = Epilépticos crónicos
33% = Enfermedad neurológica aguda

Entre las causas más frecuentes se incluyen suspensión de anticonvulsivantes (la causa más frecuente en aquellos con epilepsia establecida), alteraciones estructurales agudas como infarto cerebral, neoplasia, trauma craneoencefálico severo, encefalitis, neurocisticercosis, meningitis o absceso cerebral (las causas más frecuentes en aquellos en los que se presenta como primera crisis epiléptica), encefalopatías tóxicas (isoniazida, tricíclicos, neurolépticos), encefalopatías hipóxica y metabólica o alteraciones metabólicas como hipocalcemia, hipoglicemia, hiperglicemia, hiponatremia, falla renal o hepática, abuso o retiro de alcohol, o cambio de medicación antiepiléptica cuando este no se realiza adecuadamente. El abuso de drogas en infección por el virus VIH-SIDA se ha reportado recientemente como una causa frecuente en estos pacientes (Aminoff and Simon 1980; Holtzman et al 1989).

Otros autores reportan que El status epilepticus suele ser una complicación en pacientes con epilepsias. En general, las causas más comunes de status epiléptico son la enfermedad cerebrovascular, supresión de terapia anticonvulsivante, abuso o abstinencia de licor o drogas sedantes como las benzodiacepinas y el fenobarbital y alteraciones metabólicas.

En niños las causas más comunes son las crisis febriles prolongadas—especialmente en niños menores de 3 años—, las que son consecuencia secundaria a trastornos metabólicos o neurológicos subyacentes y las alteraciones hidroelectrolíticas, y las crisis idiopáticas incluyendo cambios o suspensión en la medicación anticonvulsiva.

El status epiléptico es un trastorno más comúnmente visto en epilépticos conocidos, en quienes el 50% de los casos por omisión o incumplimiento del tratamiento. En este grupo de pacientes, puede ser causado por:

- Dosis insuficiente de un medicamento ya prescrito al paciente. Las causas de ello usualmente son:

o Olvido por parte del paciente en la toma de sus dosis programadas, o que no tome las dosis en el tiempo previsto
o Aversión por el medicamento o su efectos
o Racionamiento del medicamento por parte del paciente. Esto se debe generalmente a la dificultad por parte del paciente en poder comprar su medicina, o bien por una falta de carácter temporal o permanente de acceso a su medicina.
o La incapacidad de mantener un nivel de efecto terapéutico a raíz de un cambio en las necesidades fisiológicas del paciente. Este puede ser el resultado de que un paciente haya crecido en tamaño, como en la adolescencia o la vejez), el aumentar de peso, embarazo o el parto.

- Retirada súbita de un anticonvulsivante. Las causas de ello suelen ser:

o Falta súbita de acceso a la medicación debido a circunstancias imprevistas
o La falta de capacidad por parte de ciertos pacientes en comunicar sus necesidades medicamentosas a los demás, lo que lleva a un falta de dosificación
o Decisión del médico de suspender el medicamento

- El consumo de bebida alcohólicas, mientras el paciente esté bajo los efectos de un anticonvulsivante. Por esa razón, entre otras, se le recomienda a la mayoría de los pacientes con trastornos convulsivos activos o que hayan iniciado con anticonvulsivantes a evitar totalmente el consumo de licor.

- Dieta o ayuno mientras se está tomando un anticonvulsivante. Siempre se aconseja a las personas con epilepsias o que están tomando anticonvulsivantes a consultar con sus médicos tratantes antes de hacer dietas o ayunos.

- Rara vez el consumo de determinados productos alimenticios interaccionan con el anticonvulsivante

- El comenzar a tomar un nuevo medicamento que reduce la eficacia de los anticonvulsivantes

- Desarrollo de resistencia al medicamento anticonvulsivante que ya ha estado tomando

- Lesiones al paciente. Este puede ser el resultado de una lesión deportiva, accidente automovilístico, caídas, abuso físico, o de otra lesión que afecta el cerebro. A pesar de que tales lesiones pueden desencadenar una crisis en cualquier persona, aquellos con un trastorno conocido, sin embargo, son más susceptibles.

- La aparición de un nuevo trastorno, que no guarda relación con las epilepsias actuales, y en el cual las convulsiones son casualmente también un síntoma, y que no se controla por el anticonvulsivo ya recetado.

- Trastornos metabólicos, tales como un riñón o el hígado afectado.

- Esta condición también puede ocurrir como la primera crisis en nuevos epilépticos, lo que representa aproximadamente el 10% de los casos. En no-epilépticos, las causas pueden incluir:

- Trastornos neurovasculares, tales como:

o Infección del sistema nervioso central
 Meningitis
 Encefalitis
 Absceso
o Tumor cerebral primario o metastásico
o Enfermedad inflamatoria
 Vasculitis,
 encefalomielitis aguda diseminada
o Lesión traumática
 contusión
 Hemorragia intracerebral
 Traumatismo craneoencefálico
o Accidente cerebro vascular
o Malformación arteriovenosa

- Sepsis

- Hipoxia/isquemia

- Algunos trastornos autoinmunes

- Niveles bajos de glucosa

- Trastornos alimenticios

- Agente nerviosos como el somán

- Drogas o sustancias tóxicas (antibióticos, antidepresivos, antipsicóticos, broncodilatadores, anestésicos locales, inmunosupresores, cocaína, anfetaminas)

- Abstinencia de sustancias y drogas terapéuticas (barbitúricos, benzodiazepinas, opioides, alcohol)

- Fiebres elevadas, especialmente en niños por infección viral, bacteriana, etc.

- Anormalidades metabólicas (hiponatremia, hipoglicemia, disfunción renal y hepática, hipofosfatemia)

- Lesión quirúrgica (craneotomía)

Cuadro clínico del Status epiléptico.

El estado epiléptico convulsivo generalizado es un estado dinámico de convulsiones repetitivas o prolongadas caracterizado por una actividad motora tónica y/o clónica, que puede ser simétrica o asimétrica, marcada o sutil. Siempre está asociado con un marcado deterioro de la conciencia y con descargas bilaterales en el electroencefalograma (EEG).

Inicialmente aparece como convulsiones generalizadas típicas, tónicas y/o clónicas, asociadas a descargas generalizadas que cambian con el curso de la convulsión. Si el estado epiléptico convulsivo generalizado no es tratado o es tratado inadecuadamente, las manifestaciones motoras se tornan progresivamente más sutiles y las descargas en el electroencefalograma (EEG) más continuas con periodos de relativamente aplanamiento interictal. Al menos 70% de los casos de estado epiléptico convulsivo generalizado son de inicio focal con generalización secundaria.

Además de la convulsiones repetidas acompañadas por coma, durante el estado epiléptico convulsivo generalizado los pacientes pueden experimentar paro respiratorio o hipoventilación durante la fase tónica de las convulsiones y así presentar cianosis, hiperpirexia, sudoración, hipersecreción salivar y traqueobronquial, taquicardia, bradicardia, edema pulmonar, acidosis metabólica o respiratoria, hipoxemia, elevación de nitrogenados, hiperkalemia, hipoglicemia e hiponatremia. También se ha reportado broncoaspiración, hipotensión, arritmias, paro cardiorrespiratorio, rabdomiolisis, insuficiencia renal aguda, falla hepática aguda e hipertensión endocraneana.

En el estado epiléptico convulsivo generalizado podemos distinguir la sucesión de las siguientes cuatro fases:

 Fase Motora I (0-30 min): Convulsiva generalizada
 Fase Motora II (30-60 min): Reducción de la actividad motora
 Fase Eléctrica (>60 min) Disociación electromecánica
 Fase Sistémica (>60 min): Edema pulmonar, leucocitosis, hipertermia

Desde la fase II, el daño cerebral se inicia por disminución del aporte de glucosa y oxígeno y liberación de agentes neurotóxicos (glutamato, agonistas NMDA, radicales libres, ácidos grasos).

Fisiopatología del Status epilepticus

La gran mayoría de las crisis epilépticas son de corta duración, pero, bajo algunas circunstancias, los mecanismos que normalmente actúan en la terminación de una crisis fallan y la crisis persiste o recurre antes de la recuperación total de la homeostasis neuronal. Esta es en términos neurofisiológicos, la definición operacional de estado epiléptico.

Estos mecanismos incluyen corrientes de potasio calcio-dependientes y bloqueo de canales NMDA por magnesio, adenosina y GABA:

• Disminución del umbral de descarga por aumento del K+ intracelular
• Aumento de excitabilidad neuronal mediada por receptores NMDA
• Falla en la inhibición mediada por GABA

La lesión neurológica es el resultado de la descarga eléctrica repetida, como consecuencia del desequilibrio entre los neurotransmisores excitatorios (glutamato, aspartato, acetilcolina) y los neurotransmisores inhibitorios (GABA). A nivel bioquímico determina un incremento del calcio intracelular y desencadena una cascada de reacciones que causarán la rotura de la membrana celular, la inhibición de la síntesis proteica y en definitiva la necrosis celular.

Diagnóstico diferencial del Status epilepticus

El diagnóstico de estado epiléptico convulsivo generalizado generalmente no es difícil pero en algunas ocasiones (especialmente cuando hay crisis sutiles o poco claras) puede traer alguna dificultad. Los elementos esenciales en el diagnóstico de estado epiléptico convulsivo generalizado son: Marcado deterioro de la conciencia entre las crisis y descargas bilaterales ictales en el electroencefalograma (EEG), ya sean simétricas o asimétricas. Bajo algunas circunstancias, el estado convulsivo generalizado no epiléptico (psicógeno) puede ser difícil de diferenciar del estado epiléptico convulsivo generalizado. En el estado epiléptico convulsivo generalizado existe un patrón definido de evolución de las crisis con inicial contractura tónica seguida de sacudidas clónicas que gradualmente incrementan en amplitud y disminuyen en frecuencia. Cada crisis es estereotípicamente similar a las otras. La actividad convulsiva es sostenida a lo largo de la duración de la crisis sin pausas. Una verdadera crisis convulsiva generalizada generalmente dura 2 minutos o más con continua actividad motora.

Manejo del Status epilepticus

La meta de la terapia aguda del estado epiléptico convulsivo generalizado es parar la actividad epiléptica tan rápido como sea posible, idealmente antes de 30 minutos de iniciada, y prevenir la recurrencia de las descargas. Esto es debido a que existe suficiente evidencia de que después de 30 minutos se producen cambios neuroquímicos irreversibles que llevan a daño neuronal.

Varias drogas han sido encontradas útiles en el manejo de estado epiléptico convulsivo generalizado, pero existe creciente evidencia de que la más eficaz es el lorazepam vía intravenosa. En las crisis seriadas (es decir, cuando hay recuperación de la conciencia entre las crisis), debe evitarse el uso de benzodiacepinas u otras drogas sedantes.

La fenitoína (Difenilhidantoína, Epamin), es la droga de elección para crisis seriadas y también para estado epiléptico convulsivo generalizado cuando no se tiene lorazepam vía intravenosa. Se administra en forma endovenosa (con el fin de alcanzar concentraciones séricas de aproximadamente 15 a 20 µg/ml) para parar las crisis. La fosfenitoína, un éster fosfato de la fenitoína es una prodroga de uso en otros países pero que aún no se consigue en Colombia, y tiene la ventaja sobre la fenitoína de ser soluble en agua y no requerir propilenglicol en el solvente. La dosis de carga de fenitoína es de 20 a 25 mg/kg para pacientes que no han recibido la droga y aproximadamente la mitad para los pacientes que vienen tratados con esta.

Una vez el estado epiléptico convulsivo generalizado es controlado la mayoría de los pacientes deben empezar a recibir o reiniciar la droga por vía oral. Si el paciente es un epiléptico conocido entonces debe recibir la misma droga que venía tomando antes del episodio de estado epiléptico convulsivo generalizado. En aquellos pacientes sin antecedentes de epilepsia, la elección de la droga a recibir ambulatoriamente, está determinada por la edad y el sexo del paciente y el tipo de epilepsia que presenta.

Tabla 1. Drogas de importancia en el tratamiento del Status epilepticus convulsivo generalizado utilizadas en nuestro medio. 

5. 40 minutos. Si continúan las crisis administrar 5 mg/kg adicionales de fenitoína y si es necesario, otros 5 mg/kg (para completar un máximo total de 30 mg/kg).

6. 60 minutos. Si las crisis aún persisten debe considerarse intubación orotraqueal (IOT), ventilación mecánica y traslado del paciente a UCI antes de administrar otro anticonvulsivante. Iniciar entonces una infusión de diazepam o midazolam a 0.1 mg/kg-hora (máximo 0.15 mg/kg-hora) o fenobarbital sódico 20 mg/kg a 100 mg/min vía intravenosa (puede darse una dosis de carga inicial de hasta 30 mg/kg vía intravenosa si es necesario; no debe administrarse en infusión). Nunca combinar infusión de benzodiacepinas y fenobarbital. Debe monitorizarse estrechamente la tensión arterial, volemia (catéter central), electrocardiograma (EKG) y la respiración (gases arteriales y saturación de oxígeno). Estar alerta para prevenir o corregir las posibles complicaciones médicas (trastornos electrolíticos, acido-base, cardiorrespiratorios, etc.) que pueden presentarse y dificultar el control del estado epiléptico.

7. 90 minutos. Si aún persisten las crisis debe necesariamente trasladarse el paciente a UCI si aún no lo está e iniciarse ya sea, coma barbitúrico o anestesia general con halotano o isoflurano. Para el coma barbitúrico administrar tiopental sódico 5 a 7 mg/kg iniciales y continuar con una infusión de 2 a 3 mg/kg-hora. Si las crisis no paran pueden administrarse cargas adicionales de 3 mg/kg de tiopental pero no es recomendable aumentar la infusión. Idealmente debe monitorizarse la actividad electroencefalográfica (electroencefalograma (EEG) continuo) para verificar la supresión de la actividad epileptiforme y luego disminuir periódicamente la infusión del barbitúrico o anestésico para ver si esta supresión se mantiene.

Una vez el estado epiléptico convulsivo generalizado ha sido controlado, es necesario identificar y tratar los factores precipitantes del mismo. A todo paciente que ha presentado o presenta estado epiléptico debe efectuársele:

1. Historia clínica completa y valoración neurológica detallada
2. Estudios imagenológicos (TAC cerebral simple y contrastado o RMN si es necesario)
3. Electroencefalograma
4. Punción lumbar y estudio de líquido cefalorraquídeo
5. Estudio completo de hematología, química sanguínea y parcial de orina
6. Estudio de posibles tóxicos
7. Radiografía de tórax y electrocardiograma (EKG)

Este estudio etiológico depende por supuesto de la respuesta al tratamiento del episodio agudo y de la historia del paciente. Si el paciente es un epiléptico conocido el estudio debe incluir la determinación de niveles séricos de los anticonvulsivantes que venía recibiendo y la búsqueda de un posible proceso infeccioso del sistema nervioso central o fuera de él. Si es el primer episodio de estado epiléptico o si hay antecedentes de tumor cerebral, trauma craneoencefálico o neurocirugía previa, la tomografía cerebral o resonancia magnética deben realizarse lo más pronto posible. En los pacientes con primer episodio, la presencia de un tumor cerebral o una encefalopatía de cualquier tipo deben descartarse urgentemente. En los pacientes mayores de 45 años de edad debe considerarse también enfermedad cerebrovascular, y en los más jóvenes, abuso en el consumo de drogas psicoactivas.

Cuando el estado epiléptico convulsivo generalizado es tratado agresiva y efectivamente, la morbilidad y mortalidad son debidas a la etiología subyacente. Se ha determinado en estudios recientes que la mortalidad directamente causada por el estado epiléptico convulsivo generalizado es menor del 12%. La mortalidad causada por el estado epiléptico convulsivo generalizado se incrementa notablemente cuando no se ha obtenido el control después de 4 horas. Cuando la etiología es una lesión aguda del sistema nervioso central (SNC) o un trastorno sistémico severo, se empobrece el pronóstico, mientras que aquellos casos en que la etiología es una lesión antigua del sistema nervioso central (SNC) tienen mejor pronóstico.

El pronóstico es mejor, por supuesto, en aquellos que reciben una pronta atención hospitalaria y un rápido control de las crisis.

Complicaciones del Status epilepticus

Algunos trabajos han encontrado en pacientes adultos con estado epiléptico una asociación estadística entre el mal pronóstico con la etiología del estado epiléptico, la duración de este y la edad. Las complicaciones más comúnmente presentadas en estos pacientes incluyen:

• Hipoxia
• Acidosis Metabólica y Respiratoria
• Hipoglucemia
• Hipertensión inicial – hipotensión tardía
• Hiperkalemia
• Rabdomiolisis y falla renal aguda
• Arritmias
• Falla cardiaca
• Edema pulmonar
• Neumonía por aspiración
• Hiperpirexia

Mortalidad del Status epilepticus

Una crisis epiléptica es potencialmente letal. La muerte o daño cerebral permanente a causa de las convulsiones es poco común pero puede ocurrir si la convulsión es prolongada o si se presentan dos o más convulsiones en un período corto. La muerte o el daño cerebral son, más a menudo, causados por la falta prolongada de respiración y la resultante muerte del tejido cerebral por falta de oxígeno, así como trastornos en el control de la presión arterial y la temperatura corporal. La mortalidad y morbilidad entre los pacientes con crisis febriles prolongadas y status epiléptico idiopático son bajas. El status epiléptico debido a otras causas tiene una frecuencia de mortalidad mucho mayor y la causa de muerte suele tener una relación directa con la patología de base.

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