HOMBRO DOLOROSO.

Gran movilidad y poca estabilidad en el hombro. Generalmente el motivo de consulta es el dolor del brazo por irradiación por el dermatomo correspondiente.

Causas de Hombro Doloroso:

Lesiones degenerativas del mango de los rotadores: Traumas reiterados en el tendón del supraespinoso en su zona menos vascularizada (1 cm. de la inserción del húmero), que produce una lesión degenerativa en adultos. En jóvenes, inestabilidad glenohumeral o actividad repetida son los factores principales. Se pellizca entre el acromion, el ligamento toracoacromial y la cabeza humeral que lleva a una ruptura parcial de las fibras, inflamación y cicatrización. Generalmente las personas con hombro doloroso son personas mayores de 40 años con dolor en el tercio superior del brazo en la inserción del deltoides, que aumenta en la noche y al amanecer, al rotar a interno, externo y al elevar el brazo en 70-100º. Asociado o no a trauma. El hombro doloroso puede llevar a hombro congelado si no se trata, porque el paciente evita mover la articulación. A algunos les duele en flexión y abducción hasta los 180º (signo del impacto). La ruptura total del tendón del supraespinoso por trauma o por artritis reumatoide imposibilita la abducción del brazo y el cese del movimiento pasivo a 90º produce caída del brazo. Existe dolor en el tubérculo mayor (inserción del mango de los rotadores). Tratamiento del hombro doloroso por lesiones degenerativas del mango de los rotadores: rehabilitación precoz y progresiva con movimientos pasivos en péndulo (Codman) / fisioterapia / Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) / corticoides en casos refractarios (Subacromial o sistémicos). Buen pronóstico pero puede recidivar.

Tendinitis Bicipital: Dolor de la cara anterior del hombro que se irradia a antebrazo. Se produce por el impacto repetido del acromion y ligamento toracoacromial sobre el tendón. Puede asociarse a lesión del manguito de los rotadores. Al examen físico se ve una limitación de la abducción y la rotación interna, la palpación de la corredera es dolorosa o a la supinación contra resistencia del antebrazo (signo de Yerganson). Tratamiento: semejante a la tendinitis del mango de los rotadores, útil es el uso local de esteroides.

Tendinitis Cálcica: depósito de cristales de hidroxiapatita en los tendones del hombro (especialmente supraespinoso). Alta prevalencia 3-8% de la población general, en la 5ª década. Presentación:

·         Asintomática

·         Síntomas crónicos: semejante a las alteraciones degenerativas.

·         Síntomas agudos: dolor brusco e intenso nocturno del hombro que evoluciona en horas, brazo rígido y dolor al mínimo movimiento, especialmente la bursa subdeltoidea y tendones. Puede tener aumento de volumen y eritema simulando un absceso. Precisa estudio radiológico anteroposterior y lateral. El estudio seriado muestra depósito estable, que crecen, cambios de ubicación o desaparición. El Síndrome de Milwaukee: artropatía destructiva, depósito de apatita y alta actividad colagenásica sinovial.

Tratamiento: antiinflamatorios no esteroideos (AINES) con o sin asociación de esteroides locales / movilización precoz / remoción quirúrgica de los cristales, en casos crónicos o en depósitos grandes. Puede recidivar

Bursitis: inflamación de la bursa subacromial secundaria a la lesión del mango de los rotadores. Un proceso patológico frecuente es la bursitis cálcica, y un modo de resolución es la ruptura de la bursa, con calcificaciones secundarias e inflamación (semejante a una bursitis por cristales) o una presentación crónica como una tendinitis degenerativa. Tratamiento: tendinitis aguda: AINES o corticoides locales / tendinitis crónica: rehabilitación y AINES 

Capsulitis Adhesiva (hombro congelado): Es secundaria a estas patologías y a traumatismos, diabetes mellitus (siempre pedir glicemias), patología coronaria, tuberculosis (TBC), cervicalgias, ingesta de isoniazida, barbitúricos, hemiplejia, epilepsia o cualquier condición que inmoviliza el hombro. Se produce un engrosamiento de la cápsula articular y adhesión laxa a la cabeza humeral. Más frecuente en mujeres en 5ª década de la vida. De comienzo insidioso, con dolor generalizado en el hombro y rigidez, disminuye el sueño y el paciente está irritable.  Evolución: Sucede en etapas de 2-9 meses, con dolor y rigidez en aumento / a los 4-12 meses, el dolor disminuye, con marcada rigidez / de 5 meses a 2 años, progresiva recuperación. En la radiografía: osteopenia y leve disminución del espacio articular. Tratamiento: prevención / rehabilitación física / AINES / esteroides locales o sistémicos.

Otras: Fibrositis / Artritis: infecciones, reumatoidea, espondiloartropatía, hombro hemorrágico senil, amiloidosis, etc. / Artrosis / Trauma / Necrosis ósea avascular / Artropatías endocrino-metabólicas: gota, condrocalcinosis, hiperparatiroidismo, diabetes mellitus, etc. / Neurológicas: compresión raíces cervicales, daño medular, neuropatía periférica / Neurovasculares: síndrome del opérculo torácico / Distrofia refleja / Enfermedades neuromusculares / Polimialgia Reumática / Dolor referido: columna cervical, corazón, pulmón, vísceras abdominales.

ARTROSIS U OSTEOARTRITIS 

La artrosis u osteoartritis consiste en pérdida del focal de cartílago articular hialino y con un sobrecrecimiento (esclerosis) y remodelación (osteofitos) del hueso subyacente, con una progresión lenta. 10% de los adultos la presentan, aumenta la incidencia con la edad y hay mala asociación clínica-radiológica.

Epidemiología de la artrosis: Se observa osteoartritis (artrosis) radiológica en el 33% de la población, principalmente en manos, pies, rodilla y caderas. Aumenta con la edad y 30% de los adultos la presentan. Las manos y las rodillas alteradas predominan en mujeres y en general es 2-4:1 más frecuente en mujeres.

Patogenia de la artrosis: Se altera toda la articulación cartílago, hueso, membrana sinovial y cápsula articular

·         Cartílago Articular: en la osteoartritis (artrosis), es típica la fibrilación y pérdida del volumen del cartílago articular. Comienza con una pérdida de los componentes de la matriz (proteoglicanos y colágeno), luego se destruye el colágeno, fibrilación de la capa superficial de cartílago (“se deshilacha el cartílago”) y agrupación de condrocitos en clones, exposición del hueso subyacente y muerte celular. Destrucción de la matriz por  proteasas (disregulación del condrocito, desacoplamiento de la síntesis/degradación de la matriz del cartílago y alteración biológica de los condrocitos). Las citokinas (interleuquina 1 o IL-1) estimula al condrocito a la liberación de metaloproteinasas y los mediadores estimulan la apoptosis de condrocitos

·         Hueso: además, en la osteoartritis (artrosis) aumenta la vascularización, el hueso subcondral se esclerosa y presenta quistes en forma precoz. Produce el dolor típico de la osteoartritis (artrosis). Una hipótesis patogénica plantea que en la osteoartritis (artrosis) es el hueso subcondral a través de microfracturas el que altera la distribución de las cargas llevando a la alteración secundaria del cartílago

·         Margen articular: la osteoartritis (artrosis) conlleva también crecimiento de cartílago (condrofitos) que engruesa la cápsula en su inserción y se osifica (osteofitos). Se activan los osteoclastos para tratar de estabilizar la articulación afectada por la osteoartritis (artrosis).

·         Cápsula: se engruesa en etapas tardías de osteoartritis.

·         Membrana sinovial: sinovitis secundaria.

·         Tejido periarticular: tendinitis, bursitis, atrofia muscular importante.

Diagnóstico de artrosis:

Presencia de un factor causante de osteoartritis (artrosis):

- Primaria: generalizada o erosiva. Alteraciones genéticas del ensamblaje del colágeno.

- Secundaria: alteración del desarrollo, trauma, inflamación, metabólica, endocrina, necrosis ósea avascular, neuropática, etc.

Según las principales articulaciones comprometidas (cadera, rodilla, generalizada)

Características clínicas y radiológicas especiales.

Osteofitos y cambios subcondrales: hipertrófica o atrófica

Factores de riesgo de artrosis: La presentación de osteoartritis (artrosis) aumenta con la edad / historia familiar (sobre todo en la afectación de las manos) / Obesidad / menopausia precoz / post-ooforectomía / Diabetes / hipertensión arterial (HTA)

Factores de riesgo locales: Inestabilidad articular / hipermovilidad / Forma articular anormal (congénita o adquirida) / Trauma / actividades físicas especiales.

Clínica: la osteoartritis (artrosis) es la causa más frecuente de dolor articular y rigidez. El dolor es en actividad, agudo en movimientos especiales y empeora durante el día. Rigidez matutina es frecuente y dura pocos minutos. También hay rigidez muy intensa post actividad. La asociación clínica-radiológica es del 50%. EL estudio de la osteoartritis (artrosis) necesita exámenes médicos generales por la edad de los pacientes, hipertensión arterial (HTA), obesidad. Con frecuencia, la osteoartritis (artrosis) afecta la cadera en hombres, y la rodilla en mujeres. Los nódulos de la artrosis de la articulación interfalángica proximal se denominan nódulos de Buchard y los de la articulación interfalángica distal, nódulos de Heberden. El dolor y la debilidad muscular en la osteoartritis (artrosis) son más incapacitantes que las alteraciones radiológicas. Las articulaciones más afectadas en la artrosis son: cadera, rodilla, muñeca, manos, pies (1º dedo), columna (espondilosis del cuerpo vertebral y espondiloartrosis de la articulación fasetaria). El resto de las articulaciones son raramente afectadas por la artrosis. Las complicaciones: dolor atípico, intenso, cambios bruscos de los síntomas o de la capacidad funcional.

·         Artrosis rápidamente progresiva: condrolisis, artritis destructiva atrófica.

·         Complicaciones óseas: osteonecrosis, fracturas por fatiga.

·         Complicaciones de tejidos blandos: Hemartrosis, infección articular, ruptura del Quiste de Baker, atrapamiento nervioso.

Personas jóvenes: desórdenes del desarrollo (displasia epifisarias, espondiloapofisiaria, osteocondrodistrofias), enfermedades endocrinas o metabólicas (ocronosis, hemocromatosis, enfermedad de Wilson, enfermedad de Gaucher, acromegalia), enfermedades óseas (osteocondritis, osteopetrosis, enfermedad de Charcot, osteonecrosis), desórdenes endémicos (enfermedad de Kashin-Beck, enfermedad de Mseleni).

Radiografía: determina la presencia o ausencia de osteoartritis (artrosis). Los cambios precoces no se notan. Ve una marcada disminución del espacio interóseo asimétrico, osteofitos, esclerosis y quistes en el hueso subcondral

Líquido articular: en la osteoartritis (artrosis) son comunes los pequeños derrames de líquido viscoso, claro y transparente, con pocas células <1000 células (PNM). Puede haber cristales de pirofosfato de calcio (condrocalcinosis)

Evolución: la estabilización y la mejoría sintomática en la artrosis u osteoartritis es común, no así la radiológica. Factores de mal pronóstico son la obesidad y la inestabilidad articular.

Tratamiento de la artrosis u osteoartritis: Terapia física para fortalecer la articulación, reducir el stress o carga articular (bajar de peso, bastón, corregir el geno varo, el largo de las piernas).  Paracetamol o AINES alivian el dolor y la rigidez, los corticoides intraarticulares sólo en sinovitis aguda con derrame.

Cirugía en osteoartritis (artrosis) avanzada y en cadera (generalmente progresa en síntomas), rodilla, base del pulgar, con reemplazo articular u osteotomía en enfermos jóvenes.