Caracterización de los pacientes con hernias inguinales. Hospital Universitario Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso.

Hospital General “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso”. Santiago de Cuba

Dr. Ernesto Casamayor Callejas, Especialista en Cirugía General y Medicina General Integral. Máster en Urgencias Médicas. Hospital General ¨Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso¨ de Santiago de Cuba.
Dr. CM. José Miguel Goderich Lalán. Especialista Cirugía General y Cirugía de Guerra. Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular. Hospital General ¨Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso¨ de Santiago de Cuba.
Dr. Elvis Pardo Olivares. Especialista en Cirugía General. Máster en Urgencias Médicas. Hospital General ¨Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso¨ de Santiago de Cuba.
Dr. Luis Alberto Ojeda López. Especialista en Cirugía General Máster en Urgencias Médicas. Hospital General ¨Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso¨ de Santiago de Cuba.
Dra. Nadia Labaut Arévalo. Especialista en Medicina Interna y Cuidados Intensivos. Máster en Urgencias Médicas Hospital General ¨Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso¨ de Santiago de Cuba.

Resumen

Se realizó un estudio descriptivo, ambispectivo y transversal para caracterizar a los pacientes con hernias inguinales según variables. Hospital “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso”. Agosto de 1994 - agosto del 2009. Servicio de cirugía general. Municipio de Santiago de Cuba. El universo estuvo constituido por 5543 pacientes, los datos se obtuvieron de las tarjetas de control de pacientes. Se elaboró una base de datos por el sistema Microsoft Excel del cual se extrajo el dato primario. Las variables analizadas fueron edad, sexo, antibióticos profilácticos, clasificación, técnicas quirúrgicas. Predominó el sexo masculino con 3455 (2,3%), el grupo de edades entre 41 y 50 años con un (33%).

Se utilizó antibioticoterapia profiláctica en 3438 pacientes (62%). Se emplearon las técnicas convencionales en 2254 pacientes, la más utilizada fue la de sobrecapas fasciales en 1403 (62.2%). En las bioprotésicas que incluyen a 3289 pacientes la más utilizada fue la de Liechtenstein 2442 pacientes (74.2%). Presentaron hernias primarias 4640 (83,7%), reproducidas 903 (16,3%), se utilizaron técnicas convencionales en 2143 (38,7%) y bioprotésicas en 3400 (61,3%), se determinó el diagnóstico de hernia primaria o reproducida según la clasificación de Nyhus. Concluimos que en el sexo masculino y en la tercera década de la vida es donde más se presentan las hernias inguinales. Predominó el uso de antibióticos profilácticos en las técnicas bioprotésicas. Recomendamos utilizar los protocolos de asistencia que estandarizan la selección de pacientes y la técnica quirúrgica a utilizar.

Palabras Clave. Hernia inguinal, antibióticos profilácticos, técnicas bioprotésicas

INTRODUCCIÓN

La hernia, cuyo nombre deriva del griego hernios por su similitud con un retoño- brote o botón, ha suscitado desde la antigüedad el interés por conocer y corregir los defectos asociados a la protrusión total o parcial de una víscera a través de un conducto anormalmente dispuesto sea natural o artificial.

Los médicos sumerios en Mesopotamia hablaban de “herniotomía”, 4000 años antes de Cristo. (1)

La momia del faraón Merneptah (19a Dinastía 1224-1214 AC) muestra una herida en la región inguinal, que ha sido interpretada como una operación de hernia. A su vez la momia Rarnsés V (20a Dinastía), también muestra un saco herniario inguinal, aparentemente no operado. (2)

Campbell, Cooper, Hesselbach, Scarpa, McVay, Czerny, Halsted, Ferguson, Bassini a lo largo del siglo XIX, fueron los cirujanos más destacados que aportaron de diferente manera el conocimiento anatómico de los puntos de producción de las hernias con las soluciones quirúrgicas.

Pocas enfermedades quirúrgicas del cuerpo humano son motivo de tan diversos estudios como la hernia en todas sus variantes, la misma constituye una condición común que afecta a hombres y mujeres de todas las edades. Durante toda la historia el médico ha tenido que enfrentarse a la misma, utilizando para ello innumerables técnicas apasionando a quienes se han adentrado en los misterios de la zona inguinal.

Esta constituye dentro de la cirugía general, uno de los problemas más frecuentes y quizá, la que mayor número de modificaciones técnicas ha experimentado en los últimos años presentando un porcentaje de complicaciones del 5-10%. (3) Además es una de las primeras causas de tratamiento quirúrgico, con una incidencia de 15 por cada 1000 habitantes. Su tratamiento tiene un costo aproximado de 3,5 billones de dólares cada año. (4)

Se reconoce que la prevalencia de la hernioplastia es del orden de 280/100.000 habitantes en Estados Unidos, siendo un 70% de ellas inguinales. En Chile se establece una prevalencia nacional de 136/100.000 habitantes. (5), (6)

En Cuba un tercio (33,3%) de las operaciones que se realizan son por esta causa. Un estudio realizado en Guantánamo en el año 2007 reporta una incidencia de complicaciones postoperatorias locales de un 19.8%.(7) En nuestra provincia se han obtenido cifras que oscilan entre un 15 y 20%.

Actualmente, el uso de la profilaxis antibiótica es una cuestión polémica dada la discrepancia que existe entre los resultados de los estudios en esta área. Los ensayos clínicos controlados sobre su uso son escasos, el número de pacientes estudiado es bajo y los resultados son diversos. (8)

Sin embargo, el uso indiscriminado de antibióticos puede originar problemas, entre los que se incluyen el aumento en los costos y la aparición de microorganismos resistentes. (8)

En la actualidad, se preconiza su uso para la reparación electiva con malla por cirugía abierta. Sin embargo, este tratamiento no está universalmente aceptado. Donde no se requiere material protésico, no se recomienda en ausencia de factores de riesgo. (8)

Toda hernia inguinal debe ser reparada, a cualquier edad para eliminar la posibilidad de complicaciones del contenido herniario, que obliguen a intervenciones de urgencia que conllevan morbi mortalidad importante. Todo paciente debe contar con exámenes básicos normales de acuerdo a lo exigido según pautas de protocolo de cada centro hospitalario.

En las postrimerías del siglo XIX Theodore Billroth había profetizado que el problema no sería eficazmente resuelto hasta que fuera posible el reemplazo artificial de los tejidos dañados. El afirmó: « [...] Si pudiéramos producir artificialmente tejidos de la densidad y resistencia de la fascia y el tendón, se descubriría el secreto de la curación radical de la hernia.» No fue fácil el lograr tal material, sobre todo, las características similares a las descritas por Cumberland en 1950 y Scales en 1953. (9)

Las rafias estuvieron precedidas por dispositivos ideados para controlar protrusiones temporalmente. Las cuales evolucionaron desde los antiguos egipcios hasta los bragueros para el cierre de la entrada del anillo externo, inventados por Guy de Chauliac. (9)

Se introducen “pasos” técnicos históricos, hasta llegar a lo que se entiende actualmente por reconstrucción herniaria. Se describe la sección del piso inguinal (Bassini), la ligadura del saco (Mercy, Bassini), la sección del cremáster (Bassini), el uso del ligamento iliopectíneo en ausencia de ligamento inguinal (McVay), comprensión de la importancia de la cintilla iliopubiana (o bandeleta de Thompson) (Condon) y el cierre del piso inguinal (Marcy, Bassini, Halsted, McVay).

Durante la Segunda Guerra Mundial, y específicamente en 1940, se hizo necesario que un gran número de jóvenes fueran curados para su rápida incorporación al ejército. En Ontario, Canadá, el Dr. Edward Earle Shouldice fundó un hospital especializado en hernias y aplicó una novedosa técnica basada en los criterios originales de Bassini, pero creó un nuevo piso inguinal mediante la superposición de capas a partir de los propios elementos anatómicos de la fascia transversalis. (10)

En Santiago de Cuba es utilizada con frecuencia la técnica de sobrecapas fasciales publicada por el profesor Goderich, la cual ha tenido resultados favorables y se ejecuta fácilmente.

La historia reconoce entre los primeros autores que utilizaron la reparación en el espacio preperitoneal para reforzar la pared posterior del canal inguinal a: Cheatle (1920), Henry (1936), Nyhus (1960) y McVay, quienes lo estiman aconsejable ante hernias femorales y recurrentes, puesto que no hay cicatrices y es más fácil para reforzar con prótesis. (10)

Stoppa y Warlaumont (Francia) comenzaron sus trabajos en 1975 y los publicaron en 1989. Fueron los primeros en utilizar bioprótesis (de poliéster-Dacrón) en el espacio preperitoneal para reparar hernias inguinales grandes, reproducidas e incisionales. Estos autores informaron una recurrencia de 1,1% y siempre los fallos se relacionaron con problemas técnicos al fijarla. (10)

Usher (1908-1980) en Texas, fue el primero que comunicó, en 1958, el uso de malla de polipropileno. Sin embargo, el mérito de rescatar este procedimiento en nuestros días es de Irvin Liechtenstein, quien reexaminó esta posibilidad 10 años después y publicó en 1970 su primer reporte de hernioplastia libre de tensión, quien además en 1989 presentó 1000 casos operados con complicaciones mínimas, con un seguimiento de 2 años sin recidivas.

Teniendo en cuenta que en nuestro hospital es donde se manejan el mayor número de pacientes en la provincia se hace necesario contar con estudios que caractericen a los pacientes con hernias inguinales según variables clínico, quirúrgica y epidemiológica del hospital “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso” desde agosto de 1994 hasta agosto del 2009 en el servicio de cirugía general del Hospital General Docente Dr. "Juan Bruno Zayas Alfonso" del municipio de Santiago de Cuba.

Material y Método

Se realizó un estudio observacional, descriptivo, ambispectivo y transversal para caracterizar a los pacientes con hernias inguinales según variables de interés desde agosto de 1994 hasta agosto del 2009 en el servicio de cirugía general del Hospital General Docente Dr. "Juan Bruno Zayas Alfonso" del municipio de Santiago de Cuba.

Nuestro universo estuvo constituido por 5543 pacientes, los datos se obtuvieron de las tarjetas de control de pacientes operados en nuestro centro tomando en consideración que estas incluyen el seguimiento de los pacientes en consulta externa. Se elaboró una base de datos por el sistema Microsoft Excel del paquete de Microsoft Office en una computadora Pentium II de la cual se extrajo el dato primario de las variables de interés. Edad, sexo, antibióticos profilácticos, clasificación, técnicas quirúrgicas utilizadas. Este estudio fue realizado previa autorización y aprobación del consejo científico del centro y cumpliendo la reglamentación establecida.

Resultados

Podemos observar en la tabla 1 que el sexo que predominó fue el masculino con 3455 pacientes (2,3%), sobresalió el grupo de edades entre 41 y 50 años con un (33%), esto pone en evidencia que en los hombres es donde más aparecen las hernias inguinales.

Tabla 1. Pacientes operados por hernia inguinal según edad y sexo. Agosto de 1994 - Agosto del 2009. Servicio de cirugía general del Hospital General Docente Dr. "Juan Bruno Zayas Alfonso" del municipio de Santiago de Cuba. (*) 

En principio el objetivo de las técnicas bioprotésicas es sustituir los tejidos originales de la zona afectada para evitar la tensión exagerada que se produce cuando el defecto es muy grande, y a la vez, servir de matriz para que el organismo cree mediante los fibroblastos, tejido colágeno útil con fuerza tensil adecuada que soporte las presiones positivas de la cavidad abdominal.

A nivel mundial se considera que la técnica de Liechtenstein es la ideal para la reparación ya que no necesita de una curva de aprendizaje alta para brindar buenos resultados. Los cirujanos han dejado claro su factibilidad y sencillez, y explican la extraordinaria popularidad de esta. (15)

En la actualidad se tiene acceso a biomateriales sintéticos, cada día más sofisticados, por lo que es importante su conocimiento, tanto de las ventajas como las desventajas de cada uno de los dispositivos, para poder seleccionar el que mejor se adecue a las circunstancias. (16,17)

Simón y Rosello plantean que en 1992, bajo la dirección del grupo de Liechtenstein se publicaron los resultados de 3019 reparaciones en 5 centros diferentes, con una tasa de recurrencia de 0.2%.(4, 6)

En la cirugía convencional existen discrepancias y creemos que cada método tiene sus ventajas y desventajas, así como su indicación según las condiciones generales del paciente, de la hernia en particular y del entrenamiento del operador.

Liechtenstein argumentó; haciendo alusión a las mismas; que con el tiempo habría una destrucción progresiva del tejido fibroconectivo de la zona inguinal, además de que la herniorrafia aumentaría la tensión en la línea de sutura produciendo mayor dolor postoperatorio, mayor tiempo de recuperación y una alta tasa de recurrencia.

No se puede hablar de un sistema único de tratamiento para todas las hernias; cada una tiene uno específico, incluso en la misma región: inguinal directa, indirecta y la crural; a pesar de estar las tres en un área similar, tienen componentes anatómicos específicos que las hacen diferentes para su tratamiento, aunque el fundamento sea el mismo tanto para estas como para cualquier otro tipo de hernias, ya sea de la pared abdominal o internas. (18,19)

Conclusiones

• Como lo demuestra la literatura revisada en el sexo masculino y en la tercera década de la vida es donde más se presentan las hernias inguinales.

• Aunque actualmente se discute el uso de antibióticos profilácticos para el tratamiento de la hernia, y se acepta su uso cuando se implanta una bioprótesis o existe algún factor de riesgo asociado en este estudio predominó su uso en las técnicas bioprotésicas.

• Teniendo en cuenta que con el uso de bioprótesis se obtienen mejores resultados en nuestro estudio se realizaron con mayor frecuencia tanto en hernias primarias como reproducidas.

Recomendaciones

Utilizar los protocolos de asistencia que estandarizan la selección de pacientes y la técnica quirúrgica a utilizar.

Referencias Bibliográficas

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2. Fruchaud H Anatomie Chirurgicale des hernies de I´Aine. Paris Ed. G. Doin & Co. 1956: 247-61.
3. M. Hidalgo, C. Castellón, J.M. Figueroa, J.L. Eymar, E. Moreno González. Complicaciones de la cirugía de las hernias. Rev. Española de Cirugía General. Volumen 69 - Número 03 p. 217 – 223. 2001. www.doyma.es (Rev. 12/01/08).
4. Bringman S, Wollert S, Osterberg J, Smedberg S, Granlund H, Haikkinen TJ. Three year results of a randomized clinical trial of lightweight or standar polypropylene mesh in Lichtenstein repair of primary inguinal hernia. 2006. Br J Surg. 93: 1056-59.
5. Rutkow IM. Aspectos demográficos y socioeconómicos de la reparación de las hernias en Estados Unidos en 2003. Surg Clin North Am 2003; 5: 1019-1028.
6. Cedric Adelsdorfer O, Milenko Slako M., José Klinger R, Juan E., Carter M, Carlos Bergh O, Claudia Benavides J. Complicaciones postoperatorias de la serie prospectiva de pacientes con hernioplastia inguinal, en protocolo de hospitalización acortada del Hospital Dr. Gustavo Fricke de Viña del Mar. 436 Rev. Chilena de Rev. Chilena de Cirugía. Vol. 59 - Nš 6, Diciembre 2007; Págs. 436-442.
7. Amado Blanco I, Amado Rodríguez A, Sanz Gonzáles O et al. Complicaciones postoperatorias locales por hernioplastia abdominal en el Hospital Agostinho Neto, noviembre 2002- Octubre 2005., Publicado 17 de May de 2007. Revisado: 10 Agosto 2010
8. Sánchez-Manuel FJ, Lozano-García J, Seco-Gil JL. Profilaxis antibiótica para la reparación de hernias (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
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10. Goderich Lalán JM, Molina Fernández E, Goderich López D, Pardo Olivares E, Pastó Pomar E. Formación del cirujano en cirugía herniaria [artículo en línea]. MEDISAN 2006; 10 (2). Rev.10 Septiembre 2010)
11. Abraham JF, Casas JJ, García A. Hernias de la región inguinocrural. En: García A., Pardo G. Cirugía. Ciudad de la Habana: Ciencias Médicas; Vol. III. 2007, p 1480.
12. Sanabria A, Domínguez LC, Valdivieso E, Gómez G. Prophylactic antibiotics for mesh inguinal hernioplasty. Ann Surg 2007; 245: 392-6.
13. Morales R, Carmona A, Pagán A, García Menéndez C, Bravo R, Hernández MJ et al. Utility of antibiotic prophylaxis in reducing wound infection in inguinal or femoral hernia repair using polypropylene mesh. Cir. Esp 2000; 67: 51-9.
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15. Aragón Palmero F J, Expósito Expósito M, Hernández Herrera L R, Aragón Palmero L. Hernioplastia laparoscópica y reparación anterior sin tensión: ¿qué dicen las evidencias? Rev. Cubana Cir. [revista en la Internet]. 2009 Dic. [citado.2011.Abr..13].48(4):.Disponible en:
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18. Slim K, Vons C. Inguinal hernia repair: results of randomized clinical trials and meta-analyses. J Chir 2008;145(2):122-5.
19. Morales-Conde S, Barreiro Morandeira F. Cirugía de la hernia: nuevos conceptos y nuevas perspectivas. Cir. Esp. 2008; 83:165-6.