Introducción: Las hernias lumbares representan menos del 2% de las hernias ventrales. Existen pocos reportes sobre la hernia de Petit la cual se origina en el triángulo lumbar inferior y es excepcionalmente inusual la presencia de una hernia bilateral.
Reporte de caso: Presentamos el caso de un paciente con diagnóstico de hernia de Petit bilateral y una revisión de la bibliografía sobre la anatomía clínica de la hernia lumbar, su clasificación y tratamiento recomendado.
Hernia de pared lumbar bilateral, presentación de caso clínico y revisión de la literatura.
Bilateral lumbar wall hernia, case report and literature review.
Jesús Ocádiz Carrasco - Jefe de residentes de cirugía general Nuevo Sanatorio Durango
José Luis Hernández Ortega - Jefe de la división de cirugía Nuevo Sanatorio Durango
Alfredo Vicencio Tovar - Jefe de cirujanos del sistema de transporte colectivo Nuevo Sanatorio Durango
Centro Hospitalario Nuevo Sanatorio Durango
Hernia de pared lumbar bilateral, presentación de caso y revisión de la literatura.
Resumen.
Introducción: Las hernias lumbares representan menos del 2% de las hernias ventrales. Existen pocos reportes sobre la hernia de Petit la cual se origina en el triángulo lumbar inferior y es excepcionalmente inusual la presencia de una hernia bilateral.
Reporte de caso: Presentamos el caso de un paciente con diagnóstico de hernia de Petit bilateral y una revisión de la bibliografía sobre la anatomía clínica de la hernia lumbar, su clasificación y tratamiento recomendado.
Discusión: Las hernias lumbares pueden ser congénitas, adquiridas, traumáticas o incisionales. La variedad adquirida en la vida adulta se considera la forma de presentación tardía de un defecto congénito. Existe la posibilidad de falla o retraso en el diagnóstico si no se cuenta con la sospecha clínica suficiente. El diagnóstico es apoyado con la realización de ultrasonido o tomografía computada. El conocimiento anatómico del triángulo de Petit y la aplicación de las técnicas de reparación libres de tensión han permitido alcanzar el éxito en la reparación de esta variedad rara de hernias.
Palabras clave: Hernia lumbar, triángulo de Petit, malla de polipropileno, reparación libre de tensión.
Bilateral lumbar wall hernia, case report and literature review
Summary
Introduction: Lumbar hernia accounts for less than 2% of ventral hernia. There are few reports about Petit’s hernia which originates in the inferior lumbar triangle and it is exceptionally rare a bilateral hernia.
Case report: We present the case of a patient with diagnosis of bilateral Petit’s hernia and a review describing the clinical anatomy, classification and recommended treatment of lumbar hernia.
Discussion: Lumbar hernia may be congenital, acquired, traumatic or post-incisional. Acquired variety may be a late presentation in adulthood of a congenital defect. There is a chance of misdiagnosis or delay in diagnosis if there is not enough clinical suspicion. Diagnosis may be supported with computarized tomography or ultrasound. The anatomical knowledge of Petit’s triangle and the free-tension repair techniques had accomplish success in the treatment of this rare variety of hernia.
Key words: Lumbar hernia, Petit’s triangle, polypropylene mesh, free-tension repair.
Introducción
La hernia lumbar de Petit es la variedad más rara de las hernias lumbares primarias. Existen pocos reportes de esta variedad y pocos estudios controlados que normen el mejor abordaje terapéutico. Hasta el momento las técnicas quirúrgicas más aconsejables son la plastia con material protésico y la cirugía de mínima invasión. (1,2) Presentamos el caso clínico de un paciente masculino con hernia de Petit bilateral y su reparación exitosa con malla protésica, así mismo, realizamos una revisión de la bibliografía sobre la anatomía diagnóstico y tratamiento de esta variedad rara de hernia lumbar.
Presentación de caso
Paciente masculino de 59 años de edad con cuadro clínico de tres meses de evolución con aumento de volumen bilateral en región lumbar baja asociado a dolor de intensidad leve sin otra sintomatología. Portador de Diabetes Mellitus tipo 2 e hiperuricemia de larga evolución controladas. A la exploración física se encontró aumento de volumen palpable de manera bilateral de aproximadamente 5 centímetros de diámetro en área triangular lumbar, de consistencia blanda, con mínimo dolor a la manipulación y con discreto aumento de volumen con la maniobra de Valsalva, sin datos de compromiso. Se realizó ultrasonido de pared abdominal lumbar el cual demostró la presencia de un defecto bilateral a nivel del triángulo lumbar de Petit, ambos con sacos herniarios sin contenido visceral.
Imagen 1. Ultrasonido de pared abdominal lumbar
Se decidió un abordaje abierto por lo que fue intervenido quirúrgicamente realizando una incisión transversa sobre el nivel de ambas crestas iliacas. Se realizó disección roma por planos sobre el triángulo lumbar inferior hasta identificar sus límites anatómicos encontrando los defectos herniarios con contenido extraperitoneal los cuales fueron resecados. Se evidenció debilidad de piso del triángulo de Petit izquierdo de aproximadamente 3 cm y de 4 cm en el lado derecho.
Imagen 2. Disección de sacos herniarios
Se realizó reparación de la fascia lumbodorsal con Vicryl y colocación de malla de polipropileno en ambos defectos fijándola con puntos de Prolene al músculo dorsal ancho, músculo oblicuo mayor y a la cresta iliaca.
Imagen 3. Reparación bilateral con colocación de malla protésica.
El paciente fue egresado veinticuatro horas después de la intervención con buena evolución y sin complicaciones.
Discusión
Las hernias lumbares son la variedad más rara de las hernias ventrales. Representan menos del 2% de las hernias abdominales y se dice que un cirujano general tratará al menos un caso de hernia lumbar en toda su vida profesional activa. (1) Existe controversia en cuanto a la clasificación de las hernias lumbares y en especial en cuanto a la variedad adquirida como una forma de presentación tardía de la hernia congénita. (2)
Existen varias clasificaciones para las hernias lumbares, en general se acepta que pueden ser congénitas, traumáticas, incisionales o espontáneas. (1) La gran mayoría son de origen traumático o post-incisional mientras que un 10 a 20% corresponden a las hernias congénitas. La variedad más rara corresponde a las hernias primarias o espontáneas, las cuales se atribuyen a trastornos neurológicos de la región y asociados a atrofia muscular. (3,4,5)
El triángulo lumbar superior fue descrito en 1866 por Grynfeltt y confirmado en 1870 por Lesshaft, siendo nombrado triángulo de Grynfeltt-Lesshaft en 1890 por Mcready. (6) Se define como un área delimitada en su borde anterior por el oblicuo menor y en su borde posterior por el músculo cuadrado lumbar, con base invertida formada por el borde inferior de la duodécima costilla y el borde inferior del músculo serrato posterior inferior. El techo del triángulo está formado por el músculo dorsal ancho y el piso por la fascia transversalis, con algunas fibras del músculo transverso del abdomen. (6,7)
Imagen 4. Izquierda, triángulo lumbar inferior de Petit. Derecha, triángulo lumbar superior de Grynfellt-Lesshaft (se ha retirado el músculo dorsal ancho).
El triángulo de Petit o lumbar inferior fue descrito en 1783 y se constituye como un triángulo cuya base está formada por la cresta iliaca inferior, su borde medial por el margen libre del músculo dorsal ancho, y su borde lateral por el margen libre del músculo oblicuo mayor. El techo lo conforman la piel y el tejido celular subcutáneo, mientras que el piso esta dado por la fascia lumbodorsal que se continúa con la aponeurosis de los músculos oblicuo menor y transverso del abdomen. (6,7,8,9) En el vértice del triángulo hay un punto específico de debilidad llamado “fisura de Hartmann”, donde se cree se origina la hernia. (10)
El diagnóstico de las hernias lumbares debe basarse en una sospecha clínica adecuada, tomando en cuenta la historia, síntomas y signos físicos del paciente para evitar retrasos o falla en el diagnóstico. La presentación de las hernias lumbares puede ser aguda o crónica con la presencia de masas o tumoraciones palpables, dolor lumbar y rara vez como obstrucción intestinal o urinaria. El diagnóstico puede apoyarse por los métodos de imagen modernos. (11,12,13) En 1987 Baker publicó por primera vez el empleo de la tomografía computada de abdomen para el diagnóstico de la hernia lumbar. (14)
Dado que la progresión de tamaño es parte de la evolución natural de las hernias asociado a la deformación y a la limitación funcional de los pacientes se indicará el tratamiento quirúrgico temprano. Existen reportes aislados y series de casos en donde se proponen al abordaje quirúrgico abierto con empleo de material protésico y a la cirugía de mínima invasión como opciones terapéuticas adecuadas. (15,16,17,18)
Algunos autores proponen a la cirugía laparoscópica para el tratamiento de los defectos grandes y cuando se sospecha involucro visceral y así evitar incisiones grandes debido a la necesidad de exploración abdominal. 19 Se ha propuesto una clasificación con finalidad terapéutica basada en el tamaño, localización, contenido, origen, existencia de atrofia muscular y recidiva de las hernias lumbares dividiéndolas en cuatro tipos donde la presencia de dos criterios es suficiente para definir el tipo de hernia y su abordaje terapéutico. (20)
Cuadro I. Clasificación de las hernias lumbares para su abordaje terapéutico
En la literatura revisada se aconseja la realización de hernioplastia anterior o por laparoscopía extraperitoneal en los defectos pequeños con contenido extraperitoneal (tipo A), la vía laparoscópica transabdominal en los defectos moderados con hernias paraperitoneales o intraperitoneales (tipo B) y una plastia anterior con doble malla (tipo C) en los casos de recidivas o de hernias difusas mayores de 15 cm. (20) En los defectos por atrofia muscular asociados a gran deformidad (tipo D), se recomienda realizar una reparación bajo cierta tensión utilizando doble malla, las cuales se colocarán en situación preperitoneal y en la región supraaponeurótica, logrando un mejor resultado estético y funcional. (21)
Las principales ventajas observadas con la cirugía de mínima invasión para la reparación de hernias lumbares pequeñas a moderadas han sido la presencia de menor dolor postoperatorio, retorno precoz a las actividades cotidianas y costos hospitalarios equiparables al abordaje abierto, esto último debido al hecho de que los pacientes con cirugía abierta requieren una hospitalización generalmente más prolongada. (22,23)
Conclusiones
El diagnóstico de las hernias lumbares requiere de una sospecha clínica adecuada y debe apoyarse siempre de estudios de imagen. La decisión del abordaje quirúrgico debe ser temprana y basarse en las características clínicas de la hernia lumbar.
El empleo de una clasificación es importante para determinar el tipo de reparación quirúrgica y su estudio debe mejorar el conocimiento de esta variedad rara de hernias de la pared abdominal. Debido a la baja frecuencia de las hernias lumbares los estudios controlados y con series de pacientes son escasos, por lo que actualmente no existe un consenso sobre el mejor abordaje terapéutico para evitar las recidivas y lograr una mejoría sintomática, funcional y estética.
Cada paciente debe ser evaluado de manera correcta para elegir una técnica quirúrgica adecuada, lo que obliga al cirujano a comprender la anatomía quirúrgica de las hernias lumbares.
El abordaje abierto con empleo de malla protésica puede ser efectivo para la resolución sintomática y funcional de la hernia de Petit no complicada.
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