Las gestantes con un amplio espectro de condiciones fisiopatológicas surgidas en el embarazo o en el puerperio, pueden beneficiarse con la tecnología y la experiencia acumulada en la atención a la paciente Obstétrica Critica. La mujer embarazada y su feto plantean consideraciones clínicas para la atención crítica y es imperativo que los obstetras y otros miembros del equipo de la atención a esta paciente, tengan conocimiento de esta área. Por lo que realizamos un estudio descriptivo en el Servicio de Obstetricia y la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), en el periodo comprendido entre el 1ro de Noviembre del 2003, al 31 de Noviembre del 2006.
Paciente obstétrica crítica en Cienfuegos. Un estudio de 3 años.
Hospital Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía Lima” Cienfuegos
Dr. José Luis Gómez Miranda. Máster en Ciencias. Especialista de 1er grado en Ginecología y Obstetricia. Profesor Instructor.
Dr. Eduardo Fondin Enríquez
Dra. María A. Cabezas Poblet.
Yenier Jiménez Hernández.
RESUMEN
Las gestantes con un amplio espectro de condiciones fisiopatológicas surgidas en el embarazo o en el puerperio, pueden beneficiarse con la tecnología y la experiencia acumulada en la atención a la paciente Obstétrica Critica. La mujer embarazada y su feto plantean consideraciones clínicas para la atención crítica y es imperativo que los obstetras y otros miembros del equipo de la atención a esta paciente, tengan conocimiento de esta área. Por lo que realizamos un estudio descriptivo en el Servicio de Obstetricia y la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), en el periodo comprendido entre el 1ro de Noviembre del 2003, al 31 de Noviembre del 2006.
El universo comprendió todas las gestantes atendidas en el Hospital en dicho período, y la muestra estuvo conformada por 152 pacientes que requirieron ingreso en UCI, los datos fueron procesados en SPSS y llevados a tablas de números y por cientos, mostrando que la tasa de ingreso fue de 1,2% del total de nacimientos, la edad media fue 27 años y las causas de ingresos más frecuentes fueron la pre-eclampsia eclampsia (26,9%) y la hemorragia obstétrica (20,3%). Solo el 9,2% de las ingresadas en UCI requirieron ventilación mecánica y la tasa de mortalidad fue de 2,6%. El ingreso precoz de las pacientes obstétricas criticas en las unidades de cuidados intensivos, previene complicaciones graves y reduce la tasa de mortalidad, las principales causas de ingreso de pacientes obstétricas en UCI fueron los estados hipertensivos del embarazo (EHE) y la Hemorragia Obstétrica.
SUMMARY
Pregnant women, with an ample spectrum of physiopathological conditions happened in pregnancy or in puerperium, they can benefit by technology and experience accumulated in attention to the critical obstetric patient.The pregnant woman and her fetus presents clinical considerations for critical attention and it's imperative for obstetricians and another members of the team of attention to this patient, to know about this area. That is why we did a descriptive study in the Service of Obstetrics and the Intensive Care Unit (ICU), in the period among November's first of 2003, to November 31st of 2006.
The universe included all pregnant women attended at the Hospital in the aforementioned period, and it was conformed for 152 patients that required entrance in UCI, data were processed in SPSS and taken to draw of numbers and per cents, showing that the rate of entrance was 1.2% of the total of births, the average age was 27 years and the most frequencies causes of entrance were eclampsia (26.9%) and the obstetric hemorrhage (20.3%).Only the 9.2% of admission in ICU required mechanical ventilation and death rate was 2.6%.The precocious entrance of patient critical obstetricians in intensive care units, prevents grave complications and reduce the rate of mortality, the patient obstetrics’ principal causes of entrance in UCI were the HIP and the Obstetric Haemorrhage.
INTRODUCCIÓN
Las gestantes con un amplio espectro de condiciones fisiopatológicas surgidas en el embarazo o en el puerperio, pueden beneficiarse con la tecnología y la experiencia de la obstétrica crítica. Los ejemplos incluyen a las pacientes con lesiones cardiacas estructurales o prótesis valvulares cardiacas que las ubican en la clase funcional III o IV, las que tienen lesiones pulmonares agudas o crónicas o aquellas complicaciones de una pre-eclampsia grave o un síndrome de shock toxico.(1,2)
La mujer embarazada y su feto plantean consideraciones únicas para la atención crítica y es imperativo que los obstetras y otros miembros del equipo de atención a esta paciente, tengan conocimientos de esta área. (3)
Dado que la mujer embarazada en general es joven y tiene buena salud hasta que padece alguna lesión aguda, su pronóstico puede ser mejor que el de la mayoría de las pacientes internadas en una unidad de terapia intensiva. De hecho Lewinsohn y col. (1994) describieron a 58 pacientes obstétricas internadas en una unidad de terapia intensiva multidisciplinaria, donde su puntaje de apache era de 11 con un riesgo de mortalidad del 17%. Su relación de mortalidad real (la relación entre la tasa de mortalidad real y la prevista) fue de 0,416 significativamente diferente a la relación de mortalidad esperada de 1. (4,5)
La forma más práctica, eficaz y económica de cuidar a la paciente obstétrica en estado crítico que requiere monitoreo hemodinámico intensivo o sostén respiratorio, dependerá de la cantidad de mujeres embarazadas atendidas en un lugar en particular. Pocos servicios clínicos tienen un gran volumen de pacientes en estado agudo, y en la mayoría se ven menos de 20 pacientes axial cada año. (6)
El tipo de unidad necesaria será un reflejo de las condiciones, quirúrgicas u obstétricas de las mujeres internadas.
Mabie y Sibai informaron que le 0,9% de las mujeres que dieron a luz en su hospital en Memphis, fueron internadas en una unidad de terapia intensiva obstétrica. El 0,9% de las pacientes obstétricas fueron transferidas a la unidad de terapia intensiva clínico-quirúrgica en la Universidad de California, San Francisco. En la Universidad del norte de Carolina solo una de cada 400 mujeres embarazadas o que acababan de dar a luz entre 1983 y 1990, requirieron la internación en la unidad de terapia intensiva. (7, 8,9)
Para la mujer embarazada es mejor que la atención sea proporcionada por obstetras y enfermeras obstetras especialmente entrenadas, con amplios conocimientos y experiencias en terapia intensiva. En su ausencia debe reunirse un equipo de médicos y enfermeras que incluya a aquellos con una experiencia especial suficiente para manejar todas las áreas con problemas. Entre los médicos miembros del equipo puede haber obstetras, anestesistas, cardiólogos, neumólogos y otros médicos experimentados en terapia intensiva. (10)
Deben cumplirse los estándares de atención que se han establecidos para las áreas de terapia intensiva y obstétricas. El equipo apropiado es un requisito básico; es necesario un equipo estándar de atención para pacientes en estadio critico, cualquier equipo necesario en el servicio de obstetricia también puede serlo en la unidad de terapia intensiva, axial mismo se deben tomar recaudos para la reanimación y la estabilización neonatal inicial. (8)
El énfasis en la detección precoz de complicaciones maternas y su traslado a salas de cuidados intensivos que faciliten el apoyo cardiocirculatorio y ventilatorio temprano, puede disminuir la prevalecía del fallo multiorgánico y de la mortalidad de la paciente obstétrica crítica. (11.12)
Desde el lanzamiento de la iniciativa de maternidad sin riesgo en 1987, se ha progresado mucho en el conocimiento que se tiene de la amplitud del problema; pero aun falta mucho por hacer. Se conocen las acciones necesarias para impedir que la morbilidad obstétrica progrese o mortalidad materna, y muchas de ellas son de bajo costo. Debe haber voluntad política, tanto en los países desarrollados para encontrar los recursos, como en los países en desarrollo para lograr que la maternidad sin riesgo sea eficaz. A los obstetras de todo el mundo les compete una función importante. (12)
OBJETIVOS
General
1- Determinar la incidencia de la paciente obstétrica critica en el Servicio de Obstetricia durante el periodo 2003 ¬– 2006.
Específicos
1- Describir las principales causas de ingreso de la paciente obstétrica critica en UCI.
2- Determinar la tasa de mortalidad, así como los procederes y complicaciones quirúrgicas más frecuentes asociados a ellas.
3-Conocer estadía, estado clínico al egreso y servicio de procedencia antes de su ingreso en UCI.
MATERIAL Y MÉTODO
Tipo de estudio: Observacional, descriptivo y correlacional.
Escenario: Servicio de Obstetricia UCI del Hospital “GAL”, año 2003-2006.
Periodo de estudio: 1ro de Noviembre 2003 al 1ro de Noviembre 2006.
Universo: Todas las gestantes atendidas en el Hospital General GAL en el periodo 1 de Noviembre 2003 - 1 de Noviembre 2006 para un total de 12579 pacientes.
Muestra: Estuvo conformada por 152 pacientes que necesitaron ingreso en UCI en algún momento de su embarazo o puerperio en el periodo estudiado.
Obtención de la información: Con este fin se confecciono una encuesta donde se destacaron las siguientes variables: edad materna, causa del ingreso, estado al ingreso en UCI, mes del año, Histerectomía Obstétrica, lugar de procedencia, procederes y complicaciones quirúrgicas, ventilación mecánica, estado al egreso y estadía en UCI. Los datos fueron recogidos de la H.C. y carné obstétrico de la paciente.
Plan de análisis estadístico: Los datos recogidos fueron procesados en SPSS y llevados a tablas de números y por cientos. Para el logro del primer objetivo evaluamos total de ingresos en UCI contra total de nacidos vivos, y se realizaron tablas de frecuencia para evaluar el resto de las variables.
RESULTADOS
Del total de nacimientos ocurridos en el período de Octubre de 2003 a Noviembre del 2006 en Hospital (n= 12100) fueron ingresadas en la Sala de Terapia Intensiva de nuestro centro 152 pacientes para el 1,2% del total de nacimientos; de ellas el 76,4% fueron puérperas y el 23, 6% gestantes. La Edad Media de las pacientes ingresadas fue de 27 años
Las principal causa de ingreso fue la Pre eclampsia- Eclampsia con un 26,9%, seguida de las Enfermedades Crónicas asociadas con un 21%, las Hemorragia Obstétrica con el 20,3%, el 13,8% la Pielonefritis Aguda Complicada con el 5,9%(Tabla # 1).
TABLA # 1. CAUSAS DE INGRESO EN UCI
Las Enfermedades Crónicas que con mayor frecuencia se asociaron a estas pacientes fueron el Asma Bronquial con 8,5%, Cardiopatías el 7,9, la Diabetes Mellitus el 3,9% y la Hipertensión Arterial con el 3,2%. (Tabla # 2).
TABLA # 2: ENFERMEDADES CRÓNICAS ASOCIADAS
En la tabla # 3 que muestra la estadía de las pacientes en UCI observamos que el 52,6% solo estuvo 1 día, mientras que el 32,9% estuvo de 2 a 3 días y el resto más de 3 días
TABLA # 3: ESTADÍA EN SALA DE UCI
Fueron evaluados además los procederes y complicaciones quirúrgicas asociadas a estas pacientes donde se muestra que el 67,8% fueron sometidas a algún tipo de cirugía previa al ingreso en UCI y de ellas el 45,45 fueron cesareadas y el 13,8% fueron Histerectomía Obstétrica, las complicaciones quirúrgicas se presentaron en el 10,5% (tabla # 4)
TABLA # 4: PROCEDERES Y COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS ASOCIADAS
La Tabla # 5 muestra el lugar de procedencia de las pacientes a su ingreso en UCI, teniendo en cuenta que nuestra maternidad esta insertada dentro de un Hospital general, mostrándose que el 63% de las pacientes procedía del Servicio de Obstetricia incluyendo la Unidad de Pre parto y Partos con su Unidad Quirúrgica, el 30,9% del Servicio de Urgencia y el resto (5,3%) de otros Servicios incluyendo salas de Medicina Interna y otras.
TABLA # 5: SERVICIO HOSPITALARIO DE PROCEDENCIA
Del total de pacientes estudiadas solo el 9,2% necesito ventilación mecánica, mientras que las tasas de mortalidad fue de 2,6% durante los años estudiados y el 13,8% quedaron con secuelas a su egreso.
TABLA # 6: ESTADO CLÍNICO AL EGRESO DE UCI
DISCUSIÓN
Las tasas de ingreso en UCI de nuestras pacientes fue de 1,2% con respecto al total de nacimientos, existiendo diferencia con varios trabajos publicados por diferentes autores entre los que se encuentran, Quah TC que en su estudio de 2 años reportó una tasa de ingreso de 0,73%(1). Otros, como Selo-Ojeme Do y col., en su estudio de 10 años en el Royal Free Hospital, en London(2), reportan una tasa de ingreso de 0,51% de todos los nacimientos, estas diferencias consideramos que están relacionadas con los criterios de ingresos de las pacientes Obstétricas en nuestras salas de Terapia Intensiva, los cuales están más dirigidos no solo al tratamiento de las complicaciones graves existentes con necesidad de Monitoreo Invasivo y al soporte ventilatorio mecánico, sino también a la a la prevención de complicaciones graves en pacientes de alto riesgo de presentarlas, entre las que se encuentran las gestantes y puérperas.
La edad media de nuestras pacientes fue de 28 años y el 76,4% fueron puérperas, lo cual coincide con lo reportado por Anwari J S y col. En su estudio de 5 años en el Armes Forces Hospital de Arabia Saudita (3) reportaron que la Media de la Edad de sus pacientes fue 30 años y el 80% de las pacientes fueron admitidas posparto. Otros como Cohen J, singer Pen el 2000 (4), Mirghani HM, Hamed M en el 2004(5) muestran cifras similares.
En el análisis de las causas de ingreso en UCI en nuestro estudio la Preeclampsia – Eclampsia, con un 26,9%, ocupó la principal indicación de ingreso, seguido de las enfermedades Crónicas Asociadas con el 21% y las hemorragias Obstétricas con el 20,3%, estos resultados coinciden con los de Zeeman GG en la University Medical Center, Gronizey, Netherlandsen septiembre del 2006(6) que reporta resultados similares,, Selo-OjemeDo y Col, en su estudio de 10 años en el Royal Free Hospital,en London (2) no muestra diferencias con nuestros resultados (5,6,7,8)
El 52,6% de nuestras pacientes tuvo una estadía de 1 día lo cual coincide con el estudio de Mirghani HM, publicado en el 2004 (5) que reporta 1,6 días de estadía, así como el trabajo de Quah TC, Chiu JW, en su estudio en el Changaí General Hospital, Singapore en el 2001(1) mostró que el 65% de sus pacientes tuvo una estadía de 1 día
Los procederes quirúrgicos y complicaciones asociadas a nuestras pacientes mostraron que el 67,8% fue sometida a alguna intervención quirúrgica previo al ingreso, de ellas el 45,4% fueron cesáreas y el 13,8% Histerectomía Obstétrica. En trabajos revisados como los de Amwari JS, Butt AA y col. (3) de 5 años reportan que el 76% de sus pacientes fueron admitidas después de una cesárea. En otros estudios sobre factores de Riesgos Obstétricos asociados al ingreso de pacientes en UCI realizado por Selo-ojeme Do en Royal Free Hospital, London 2005, (2) reportan la cesárea de emergencia como segundo factor de riesgo más importante.
Nuestros resultados de pacientes ventiladas (9,2%) no se corresponde con los resultados revisados como los de Quah TC, Chiu JW y col. reportan el 21% de ventilados y de Amwari JS, Butt AA y col. (3) el 36%. Esto esta en relación con los criterios de ingresos para prevención de complicaciones graves en gestantes y puérperas con alto riesgo de estas, en nuestras salas de Terapia Intensiva, lo cual se considera como un criterio de admisión para vigilancia intensiva una vigilancia, lo que ha representado una reducción importante en nuestra morbimortalidad.
La tasa de mortalidad obtenida en nuestro estudio fue de 2,6%, similar a la reportada por Cohen J, Singer de 2,3% (4) MirghaniHM, Hemed M en el 2004 de 3,3%(5)
CONCLUSIONES
1. El ingreso precoz de las pacientes Obstétricas Criticas o con riesgo potencial de daño grave en salas de Cuidados Intensivos previene complicaciones graves y reduce la tasa de mortalidad materna.
2. Las dos principales causas de ingresos fueron la Enfermedad Hipertensiva del Embarazo y las Enfermedades Crónicas descompensadas asociadas, seguidas de la Hemorragia obstétrica.
3. Constituyen los procederes quirúrgicos previos al ingreso y entre ellos la operación cesárea el principal factor de riesgo asociado en nuestras pacientes Obstétricas criticas.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Quaht TC, Chiu JW, Tan KH,Yeo SW, Tan HM,. Obstetric Admissions to the Intensive terapy unit of a tertiary care institution.Ann Acad med Singapore.2001may;30(3):250-3.Disponible en quah@cgh.com.sg
2. Selo-Ojeme DO, Omosaibe M, Battachariee P, Cadir RA. Risk factors for obstetric admission to the intensive care unit in ea tertiary Hospital: a case-control study. Arch Ginecol obstet. 2005 sep; 272
(3): 207-10.Epub 2005 feb 3. Disponible en oseloojeme@gol.com
3. Anwari JS, UVT AA, Al-Dar MA.Obstetric admissions to the intensive care unit. Saudi Med J.2004 Oct;25(10):1394-9.Disponible en Janwuari@hotmail.com
4. Cohen J, Singer P, Kogan A,Hod M, Bar J.Course and outcome of obstetric patients in general intensive care unit.Acta obstet gynecol scand, 2000 Oct; 79(10):846-50.
5. Mirghani HM, Hamed M, Ezimokhai M,Weerasinghe DS.Pregnancy- related admissions to the intensive care unit. Int J Obstet Anesth.2004 Apr; 13(2): 82-5.Disponible en hmirehani@vaev.ae.
6. Zeeman GG.Obstetric Critical care: a blueprint for improved outcomes. Crit care med.2006 Sep;34(9 suppl): s 208-14.
7. Shapiro JM. Critical Care of the obstetric Patient. J intensive Care med. 2006 Sep-Oct; 21(5 ): 278-86 disponible en jshapiro@chpnet.org.
8. Bouvier-Colle MH, Varnoux N, Grouoe Moms-B.Maternal mortality and morbidity in 3 french regions: results of moms, a European multicenter investigation. J Ginecol Obstet Biol Reprod (Paris).2001Oct; 30(6 suppl) : 55-9.Disponible en bouvier@cochin.inserm.fr.
9. Baskett TF, O´Connel CM. Severe Obstetric Maternal Morbility: a 15-year population-based study.
10. Selo-Ojeme DO, Bhattachariee P,Izuwua-Nioku NF, Kadir RA. Emergency peripartum hysterectomy in a tertiary London Hospital. Arch Ginecol Obstet. 2005 feb; 271 (2): 174-9. Epub feb 3. Disponible en dseloojeme@gol.com
11. Dr. Rodríguez Iglesias, Dr. Delgado Calzado, Dra. Pérez Riveiro. Experiencia de 12 años de trabajo en la atención de adolescentes obstétricas críticamente enfermas en la Unidad de Cuidados Intensivos. Rev Cubana de Obstet Ginecol 1999; 25(3) : 141-5.
12. Prual A. Morbilidad obstétrica grave en los países en desarrollo: De la Epidemiología a la acción. Foro de Ginecología. 2001; 4 (2) : 6-9.