El uso oportuno y seguro de la medicina transfusional, constituye una preocupación compartida por casi todos los que participan en el hecho transfusional. De allí, que se examinaran estas inquietudes a la luz de las expectativas de la Organización Mundial de la salud, lo cual nos llevo a reflexionar sobre los dilemas éticos y los conflictos legales que tiene que enfrentar en su diario ejercicio el médico asistencial. El método de la presente investigación es analéctico. Dicho método es intrínsecamente ético, el saber oír es condición del saber interpretar surge desde el otro. De ahí, pues, que, los datos que se encuentran implícitos en la presente reflexión surgen de la propia realidad del acto transfusional, en la cual se comprende los principales aspectos e implementan dialécticamente todas las mediaciones necesarias para responder a las inquietudes de los actores.
El acto transfusional. Un enfoque analéctico.
Marcos Hernández J. Médico especialista en Hematología
Magalis Pérez Parada. Magíster. Enfermera especialista en Hemoterapia.
Universidad de Carabobo. Venezuela
RESUMEN
El uso oportuno y seguro de la medicina transfusional, constituye una preocupación compartida por casi todos los que participan en el hecho transfusional. De allí, que se examinaran estas inquietudes a la luz de las expectativas de la Organización Mundial de la salud, lo cual nos llevo a reflexionar sobre los dilemas éticos y los conflictos legales que tiene que enfrentar en su diario ejercicio el médico asistencial. El método de la presente investigación es analéctico. Dicho método es intrínsecamente ético, el saber oír es condición del saber interpretar surge desde el otro. De ahí, pues, que, los datos que se encuentran implícitos en la presente reflexión surgen de la propia realidad del acto transfusional, en la cual se comprende los principales aspectos e implementan dialécticamente todas las mediaciones necesarias para responder a las inquietudes de los actores.
Se plantearon dos momentos, un primer momento de diagnostico y descripción, un segundo momento de reflexión. En el primer momento de diagnostico y descripción se confecciono un guión para recoger la información desde Junio del 2006 hasta julio del 2011, con (70), profesionales de la medicina, en varios hospitales del estado Carabobo en la Republica Bolivariana de Venezuela. Paralelamente se realizaron las revisiones documentales. A manera de conclusión es conveniente resaltar que el paciente tiene derecho a ser informado, de los riesgos inherentes a la aplicación de la terapia transfusional y a conocer las posibles opciones. Si el enfermo debidamente informado se negare a recibir la transfusión el médico puede declinar su actuación. Con respecto a los menores de edad, los mismos deben ser escuchados si tienen capacidad de cognitiva de comprensión y juicio. Y sí no es posible localizar de inmediato a sus representantes legales, los profesionales de la medicina podrán practicar la indicación de la terapéutica que consideren necesaria.
Palabras claves: Medicina transfusional, dilema, ética, deontología, legal
INTRODUCCIÓN
Es natural que la actividad desarrollada por los profesionales de las ciencias de la salud antes, durante y después de la terapia transfusional, como acción organizada en beneficio de la salud de la sociedad moderna, deba ser sometida a una constante y oportuna reflexión para que, el desempeño de dicho profesional en la competencia de la producción de bienestar pueda optimizarse desde el presente y hacia el futuro. De allí que, quienes compartimos ámbitos concretos en el campo de la salud, consideramos oportuno recapacitar desde la perspectiva legal y ética acerca de la acción transfusional, desde la razón práctica, del imperativo categórico universal que valoriza al máximo la calidad de la vida. Surge entonces en el presente manuscrito una reflexión analéctica en cuyos planteamientos predomina una vocación social práctica, que se manifiesta en el cultivo del espíritu solidario e inmaterial, en el espacio del quehacer laboral de algunas de las instituciones hospitalarias con más afluencia de usuarios en el Estado Carabobo de la Republica Bolivariana de Venezuela.
Los abundantes artículos de la literatura extranjera y algunos de carácter nacional, referidos a los dilemas éticos, con los que los médicos se enfrentan frecuentemente. Indujeron a los investigadores a recoger los dilemas éticos acaecidos por estos profesionales en algunas de las instituciones hospitalarias en el Estado Carabobo, con el propósito de reflexionar sobre los conflictos surgidos en la realidad transfusional. Para obtener esta información se realizo entrevistas semiestructuradas a médicos asistenciales a través del uso de la WEB, las cuales fueron registradas por escrito, ya que la presencia de la grabadora cohibía las explicaciones de los profesionales, sobre todo en el momento de tratar un tema tan polémico con respecto a los testigos de Jehová.
Diseño y método.
El método de la presente investigación es analéctico surge desde el otro y avanza dialécticamente; hay una discontinuidad que brota de la libertad del otro. Este método, tiene en cuenta la palabra del otro como otro, implementa dialécticamente todas las mediaciones necesarias para responder a esa palabra, se compromete por la fe en la palabra histórica en pensar su palabra, el método analéctico, es intrínsecamente ético, el saber oír es condición
del saber interpretar que germina desde el otro (1). De allí, que se plantearon dos momentos, un primer momento de diagnostico y descripción, un segundo momento de reflexión. En el primer momento de diagnostico y descripción se confecciono un guión para recoger la información a partir de Junio del 2006 llevándola a término en Julio del 2011, con profesionales de la medicina (70), que laboraban en hospitales de distintos niveles de la ciudad. Tras una pregunta introductoria se pidió que explicaran algunos de los dilemas éticos más frecuentes ocurridos en el ejercicio de sus profesión, respecto a la medicina transfusional. Algunos médicos respondieron rápidamente explicando algunas situaciones que les disponen a pesadumbres, varios participantes no recordaron ningún dilema.
Desde el punto de vista ético las situaciones conflictivas relevantes para los profesionales de la medicina se presentaron en su totalidad agrupadas por dilemas éticos que según el criterio de los participantes se corresponden con la terapia transfusional. Las entrevistas aportaron variada información que durante la descripción se determino por temas a que correspondía el conflicto narrado. De las entrevistas realizadas a los profesionales de la medicina, el (77.14%) narraron varios conflictos éticos y el (22.85%) narro conflictos deontológico frente a dilemas éticos. (Tabla 1.1)
Los dilemas éticos recogidos en los profesionales de la medicina (103) fueron narrados y explicados casi por completo en las entrevistas. Se clasificaron en dilemas éticos (tabla 1.2) de los que destaca por una mayoría importante la Justicia distributiva versus toma de decisiones (28.15%), la trasfusión de urgencia versus derecho a la información de las personas enfermas (13.59%), la calidad de vida versus derecho a la vida (13.59%), juicio clínico versus toma de decisiones (8.73%), el rechazo al tratamiento versus preservar la vida (6,79). El (5.82%) narro conflictos deontológicos frente a los dilemas éticos, el 5.82% narro conflictos sobre derechos humanos frente a los dilemas éticos. Es de hacer notar que un (17.46%) se manifestó desconocimiento respecto a algunos aspectos relacionado con principios éticos, código deontológico, derechos humanos y ley que regula la transfusión.
Muchos de los entrevistados manifestaron la necesidad de crear espacios de reflexión para debatir aquellas situaciones que comporten un conflicto o dilema ético, porque los profesionales de la medicina sobre todo en casos de extremas urgencias hacen la indicación transfusional, sin consentimiento de los pacientes o familiares, trayendo como consecuencia conflicto deontológicos frente a dilemas éticos, y estos conflictos no son debatidos en un espacio común de reflexión creándoles una sensación de frustración que sin duda repercute en el desenvolvimiento de sus actividades asistenciales.
Momento para la reflexión.
La práctica de la medicina transfusional representa un hecho transdisciplinario puesto que integra conocimientos y técnicas, que abarcan desde la recolección, tamizaje, almacenaje, procesamiento, preparación y administración de los hemoderivados; previa realización de exámenes de laboratorio, lo que sobrelleva que el acto transfusional se convierta en un proceso donde intervienen enfermeras hemoterapistas, médicos generales, médicos de deferentes especialidades, bioanalistas y enfermeras asistenciales. Esta diversidad de profesionales involucrados en el acto transfusional da cuenta que la transfusión siempre conlleva riesgo para el receptor del hemoderivado pero esto se minimiza con su uso apropiado, el cual debe estar basado en un adecuado juicio clínico y apoyado por exámenes de laboratorios que permitan establecer las indicaciones precisas (2)
En la mayoría de los centros asistenciales el acto transfusional más frecuente es la administración de concentrado globular, sobre todo en hospitales general, donde la afluencia de pacientes, es cada vez mayor, siendo esto precisamente lo que determina la mayor frecuencias de complicaciones agudas que pueden ir desde la reacción hemolítica transfusional hasta una reacción alérgica. Obviamente para que esta administración se cumpla de la mejor manera no solamente hace falta el adecuado concurso del personal multidisciplinario sino las políticas adecuadas del órgano rector de la salud, como es en nuestro caso el Ministerio del Poder Popular para la Salud (2, 3,4).
Generalidades sobre, ética, norma moral y bioética.
La medicina, es y será siempre una práctica social con profundo sentido humanístico, que se destaca por que tratan lo relativo a la salud. De tal manera que permanece en una constante búsqueda para ampliar su capacidad de intervenir e influenciar los procesos que modifican o determinan la vida de los individuos o las sociedades en su conjunto, lo que aumenta la necesidad de subordinar su aplicabilidad a las consideraciones éticas, deontológicas y legales. Sobre la base, de esta realidad tomamos como punto de partida las resultantes de las entrevistas realizadas para iniciar conceptualizando el término norma. La norma en el sentido general es todo aquello que regula conducta, es todo principio que sea propuesto como tipo de proceder, la norma se define como: “Aquel principio de acción cuya observancia constituye un deber para aquel a quien se dirige” es decir es toda regla de conducta de observación obligatoria (5).
La moral como forma del comportamiento humano tiene un carácter social en la medida que es propia del ser, pero incluso, el humano al comportarse individualmente, se manifiesta como ser social. De esta manera la moral como estructura de conciencia social es una de las más influyentes en la actividad práctica del hombre y está estrechamente ligada a la ciencia en la actividad científica como, reguladora de la responsabilidad que asume el profesional de la salud en su ejercicio. Los valores sirven de fundamento a las reglas con las cuales el individuo gobierna sus propias acciones. Estas reglas son los principios morales. Vale decir, las normas o ideas fundamentales que rigen el pensamiento y la conducta, guías abstractas de acción.
El valor moral te lleva a construirte como hombre o mujer, haciéndote más humano. Dependiendo exclusivamente de la elección libre, el sujeto decide alcanzar los valores señalados y esto sólo será posible basándose en su esfuerzo y perseverancia. Desde este punto de vista la Bioética, es la ciencia que se encarga del estudio sistemático y profundo de la conducta y los actos humanos como ser viviente del planeta tierra en el campo de las ciencias biológicas y de la atención a la salud, desde una perspectiva integral que incluyen los principios y valores morales que rigen una sociedad en un lugar y momento determinado (6).
El valor ontológico o metafísico de la conducta humana se refiere al hecho real, a la existencia, a la objetividad del acto. En cambio el valor moral depende de ciertas condiciones subjetivas y propias de la persona que ejecuta dicho acto, como la intención, la libertad, el grado conciencia, entre otros. En otras palabras los actos humanos del ser pensante, son ejecutados consciente y libremente, es decir, en sus facultades específicas de su razón, como son la inteligencia y la voluntad. Estos son el objeto material de la Ética y son los que pueden ser juzgados como buenos o malos desde el punto de vista de la Moral. Como lo publicada. (7)
Deontología médica.
En el contexto de la acción del médico reflexionamos sobre lo que ocurre desde tiempos inmemorables, en la que la persona humana ha tenido que adaptar su conducta a una serie de normas o principios con el fin de mantener la convivencia, estos principios son fruto de una decisión consensuada fundamentada en el conocimiento acerca de qué es pertinente o bueno realizar o de qué es inconveniente o malo, lo que dio origen a la elaboración de los códigos deontológicos que rigen la profesión. El atributo deontológico constituye aquel conjunto de reglas que según el carácter, la conducta y las virtudes de un profesional, ponen de manifiesto sus cualidades en la práctica de su profesión, haciéndolo crítico y consciente de sus actos. Entonces, deontología se considera como conjunto de normas y principios que regulan el correcto ejercicio profesional. Es decir el conocimiento científico aplicado al recto obrar profesional. Igualmente puede definirse como aquel tratado del deber, cuyo objeto es dar reglas para el comportamiento del profesional en relación con la sociedad en que se desenvuelve (8).
Derechos humanos.
Para el tema que nos ocupa es importante hacer una breve reseña acerca de los derechos humanos. Fue un 10 de diciembre del año 1948, cuando la Asamblea General de las Naciones Unidas aprobó y proclamó la Declaración Universal de Derechos Humanos. Cuando hablamos de la palabra derecho, hacemos hincapié en un poder o facultad de actuar, un permiso para obrar en un determinado sentido o para exigir una conducta de otro sujeto. Por ende los derechos humanos, reclaman reconocimiento, respeto, tutela y promoción de parte de todos, y especialmente de la autoridad. Estos derechos son inherentes a la persona humana, así también son inalienables, imprescriptibles.
Bajo el uso de la terapia transfusional subyacen varios artículos de la declaración de los derechos humanos los cuales analizaremos a medida que avancemos en el siguiente informe y entre los que se destacan: Artículos Nº 3 “Todo individuo tiene derecho a la vida, a la libertad y a la seguridad de su persona”, Nº 6 “Todo ser humano tiene derecho, en todas partes, al reconocimiento de su personalidad jurídica”, Nº 18 “ Toda persona tiene derecho a la libertad de pensamiento, de conciencia y de religión; este derecho incluye la libertad de cambiar de religión o de creencia, así como la libertad de manifestar su religión o su creencia, individual y colectivamente, tanto en público como en privado, por la enseñanza, la práctica, el culto y la observancia”(9).
Principios éticos que rigen la práctica transfusional.
Los principios que rigen en la actualidad las actuaciones de los profesionales involucrados en la práctica transfusional son cinco, los cuales fueron propuestos con carácter general, por el filósofo Ross (10). Se trata de autonomía, beneficencia, no maleficencia, justicia distributiva y calidad de vida. La autonomía hace referencia a la libertad que tiene una persona para establecer sus normas personales de conducta, es decir la facultad para gobernarse así mismo, basado en su propio sistema de valores y principios. Así el principio de autonomía en la ética del profesional de la salud involucrado en el acto transfusional puede prestarse a conflictos de tipo profesional, si los valores morales de las personas enfermas están en contradicción con los valores profesionales del personal de la salud, por ejemplo, citamos el caso de los testigos de Jehová, acerca de la aceptación o no de la terapia transfusional.
Principio de beneficencia- no maleficencia: se considera que un acto es bueno cuando está encaminado a favorecer lo que naturalmente es conveniente al hombre. Si aceptamos que la salud debe en la ética del profesional de la salud, adquirir la categoría de valor moral, corresponde a estos profesionales velar por ella. Tenerla como fin último de su actuar profesional. ¿De qué manera puedo beneficiar a la persona enferma?, si no es defendiendo su salud, proporcionándole un trato oportuno y terapia de calidad.
Desde la perspectiva de justicia distributiva, dar a cada quien lo que necesita, de lo cual surgen varias obligaciones derivadas. Para “Realizar una adecuada distribución de los recursos, asignar a cada paciente un apropiado nivel de atención, disponer de los recursos indispensables para asegurar una adecuada atención transdisciplinaria” (11). El principio de calidad de vida el cual contiene una concepción personalizada, ya que cada quien tiene sus propios criterios acerca de lo que es la vida y tiene que ver con sus valores y creencias indudablemente ello estaría relacionado con la capacidad de cada quien de apreciar y realizar valores de comprensión sobre su propia vida.
Acerca de la ley de transfusión y la interdisciplinaridad del acto transfusional.
Partimos aquí de la preocupación compartida durante el desarrollo del estudio de investigación y consensuado por algunos participantes del hecho transfusional en relación al reconocimiento de las deficiencias evidenciadas en la praxis clínica, las cuales comprometen en consecuencia el nivel de conocimiento de las enfermeras y de los médicos con respecto al acto transfusional; situación que se agrava en tanto la práctica transfusional siendo un acto de responsabilidad médica; no excluye al personal de enfermería, quienes actúan directamente como transfusionistas (12).
Curiosamente esta apreciación era compartida por otros integrantes del equipo de salud, más sin embargo en estudios anteriores algunos médicos no compartían la idea de trabajar en equipo, lo cual constituye una evidente debilidad a la hora de ejecutar la práctica transfusional, más aun cuando asumimos el concepto de equipo de salud en el marco de la actividad transfusional (12).
Ahora bien, es cierto que desde la perspectiva legal la terapia transfusional es de responsabilidad médica (13). Pero la
realidad investigada nos muestra que el profesional de la medicina se encarga de la indicación y verificación médica pero es el profesional de enfermería quien se encarga de su administración por lo que de igual forma esta misma ley no excluye a las (os) enfermeras (os) involucrados en el acto transfusional, ya que establece que “el personal paramédico que interviene en el procedimiento será igualmente responsable en la medida de su participación” (13), comprendiendo que la participación en la ejecución del cuidado que presta (el) la enfermera(o) al receptor transfusional antes, durante y después de la terapia transfusional, es interdisciplinaria en estrecha colaboración con el médico tratante debiendo ambos profesionales entonces poseer conocimientos teóricos y prácticos que conduzcan a prevenir actos de omisión, impericia o negligencia que puedan desencadenar consecuencias patológicas en el receptor, derivados de la transfusión.
Esta situación nos conlleva a recapacitar y concluir que el acto transfusional debe trascender las posiciones desconocedoras del concepto transdisciplinar que implica esta actividad, la cual no se puede limitar ni a un servicio en particular, ni a algunas personas implicadas en el mismo, lo cual significaría la transgresión de algunos principios fundamentales del sistema de salud, tales como los descritos en (14). Sin duda alguna, el médico por su alta calificación científico-técnica debe tener un entrenamiento interpersonal no solo con las personas enfermas y sus familiares sino con el resto del equipo de salud en este caso particular el profesional de enfermería para poder satisfacer expectativas científicas e interpersonales que hagan factible que en lugar de restar efectividad a los esfuerzos por hacer un cuidado humano más exitoso, pueda realizar aportes significativos.
Entender que la construcción del cuidado humano en el acto transfusional no puede reducirse a una sola disciplina, a un método que reduzca su complejidad y que limite la mirada sobre la realidad y sobre nosotros mismos, que existen vías epistemológicas, metodológicas y técnicas que nos pueden dar cuenta de los fenómenos sociales de la salud desde otras miradas. En este sentido, el trabajo transdisciplinario resulta ser una estrategia cargada de componentes epistemológicos, que suma un gran numero conocimientos y técnicas capaces de propiciar una adecuada y más eficaz atención a la persona enferma que recibe terapia transfusional.
Con respecto a las creencias de los testigos de Jehová.
El argumento bioético y legal que nos ocupa en este aparte, resulta ser un dilema de gran interés en la relación médico-paciente. Su desarrollo se da en un contexto en el que, por un lado, los profesionales de la salud el médico, tienen una formación académica basada en procurar la “conservación y el cuidado de la vida” de la persona enferma, mientras que, por otro lado, la persona enferma se constituye en protagonista, de su unidad física, espiritual y psíquico, internalizado en una concepción religiosa y/o moral que le dalas bases respecto a las pautas de elección del tratamiento transfusional y, por supuesto, la posibilidad de rechazar la terapia transfusional .
Por muchos años, este dilema ha sido resuelto por el médico, dando prioridad a la vida del paciente por encima de su sentir, introduciéndose en su ámbito de intimidad que le es propio y su relación con el Supremo. Y aquí es donde el desarrollo de la bioética y, en paralelo, el reconocimiento de la necesidad del consentimiento informado a través del cual la persona ejerce su principio de autonomía, permite que andemos en el camino del enaltecimiento del concepto de una “vida digna” o calidad de vida. En el ámbito jurídico, en Venezuela, nuestra Carta Magna desde siempre protegió y garantizó el derecho a la vida digna (15). De manera similar, el hombre como ser organizado en la sociedad refuerza esa primera garantía constitucional con la imposición de sus propios valores, a través del tratado internacional de los derechos humanos y su consecuente inclusión de nuestro país en dicho tratado.
Pero podríamos preguntarnos por qué dicha protección en gran medida no se ha logrado todavía, ¿por qué es aun es de interés en el diario del ejercicio de la medicina, el tema de los testigos de Jehová y su negación a la transfusión sanguínea?, ¿por qué todavía en nuestros hospitales no se consulta a la persona enferma si desea o no ser transfundida?, ¿por qué independiente del ámbito académico, todavía subsisten los resabios de la primera forma de “solución” del conflicto, creándose situaciones incómodas que paradójicamente juegan en negativo en relación al fin perseguido por la ciencias de la salud? Entonces se constituye, probablemente el tema de los testigos de Jehová y su negativa a la transfusión de sangre y sus derivados, la cuestión ético-legal más debatida de todas las relacionadas con la transfusión ya que por motivos bíblicos descritos en la Biblia que se destacan en Génesis 9: 4, 5, 6, Levítico 17: 14 y en los Hechos: 15: 20 (16).
De acuerdo con lo señalado en las Santas escrituras los testigos de Jehová rechazan la transfusión de sangre y sus derivados por motivos principalmente internos. Al respecto se podría decir que en cada persona existe un proceso estimador intrínseco que va estructurando su sistema de valores y creencias, el cual a su vez se convierte en el núcleo integrador de la personalidad para forma una filosofía unificadora de la vida (17). De allí que los profesionales de salud involucrados en el proceso transfusional deben tener presente que “Toda persona tiene derecho a la libertad de pensamiento, de conciencia y de religión; este derecho incluye la libertad de cambiar de religión o de creencia, así como la libertad de manifestar su religión o su creencia, individual y colectivamente, tanto en público como en privado, por la enseñanza, la práctica, el culto y la observancia” (9).
A manera de conclusión.
- La reflexión que se presento es flexible, abierta, transdisciplinaria va más allá de lo teórico-práctico, pues se apodera de los aspectos ético y legal, por tanto, se hace especialmente permeable a lo humano a lo espiritual, su esencia se encuentra en la posibilidad de hacer de la práctica transfusional una actividad cada vez más humanizada en nuestro microespacio de vida hospitalaria. De allí que ante el dilema se recomienda el juicio del comité ético de salud.
- El paciente tiene derecho a ser informado de la naturaleza de su padecimiento, de los riesgos inherentes a la aplicación de los procedimientos diagnósticos y a conocer las posibles opciones (8).
- La persona enferma tiene derecho a recibir la información necesaria para dar un consentimiento válido (libre), previo a la aplicación de cualquier procedimiento diagnóstico o terapéutico (8)
- Si el enfermo debidamente informado se negare a recibir la transfusión el médico puede declinar su actuación en las mismas condiciones previstas (8) el médico puede negarse a prestar asistencia cuando se halla convencido de que no existen las relaciones de confianza indispensables entre él y el paciente a condición de advertir de ello al enfermo a sus familiares o allegados y asegurar la continuidad de los cuidados y proporcionar todos los datos útiles al médico que le sustituya (8).
-Con respecto a los menores de edad, los mismos deben ser escuchados si tienen capacidad de cognitiva de comprensión y juicio (18). Y sí no es posible localizar de inmediato a sus representantes legales y cuando la gravedad del caso o la preservación de la salud pública lo requiera, los profesionales de la medicina podrán practicar exámenes clínicos: tomar en caso de excepción, o de hacer tomar y analizar muestras, ejecutar pruebas con fines de diagnóstico o de indicación o comprobación de la terapéutica que consideren necesaria y realizar intervenciones quirúrgicas, sin autorización previa de sus representantes legales. A la mayor brevedad, tratarán de localizar a los representantes legales a quienes informarán detalladamente sobre su actuación y sobre los motivos de la misma (8). Someter la decisión terapéutica a la valoración ante el Tribunal de Protección del Niño y del Adolescente. Ley orgánica para la protección del niño y del adolescente (LOPNA) (18).
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16. ¿Cómo puede salvarle la vida la sangre? Expone los aspectos médicos y morales del uso de la sangre y muestra que al comprenderlos puede usted salvar su posesión más valiosa: SU VIDA. Ilustrado. Disponible en; http://www.watchtower.org/s/publications/index.htm
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