Adenocarcinoma gástrico. Carcinoma de células en anillo de sello. Caso clínico

Begoña Elola Oyarzabal
Juan Carlos García de Salazar Fernández

Resumen

Mujer de 51 años de de edad en situación de incapacidad temporal por clínica de epigastralgias y molestias abdominales de meses de evolución. Se realizó gastroscopia, observándose una lesión ulcerada en la unión de cuerpo gástrico y cara posterior de antro con características de malignidad. Se confirmó con el diagnóstico anatomopatológico de adenocarcinoma gástrico de células en anillo de sello. La paciente fue intervenida quirúrgicamente, confirmándose dicho diagnóstico con el estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica.

PALABRAS CLAVE: Epigastralgias. Gastroscopia. Adenocarcinoma gástrico de células en anillo de sello

Laburpena

51 urtez adineko emakumea. aldi baterako ezintasunaren norbait dagoen tokian gastric mina klinikagatik pazientea eta eboluzioaren hilabeteez eragozpen abdominalak. Gastroscopia egin zuen, lesio bat ultzeratua gorputz gastrikoaren elkartasunean eta zuloaren geroko aurpegia gaiztakeriaren ezaugarriekin ikusi.
Adenocarcinomaren anatomopatológico diagnostikoarekin baieztatu zen gastrikoa zelulen zigiluaren eraztunean. Pazientea kirurgikoki esku hartu zuten, diagnostiko esana pieza kirurgikoaren anatomopatológico ikerketarekin baieztatu.

HITZ GILTZARRIAK: Gastrico mina. Gastroscopia. Zelulen zigiluaren eraztunean Adenocarcima gastrikoa

Introducción

El cáncer gástrico ocupa, a nivel mundial, el cuarto lugar en frecuencia y el segundo en mortalidad. Constituye un gran problema de salud para muchos países del mundo. El adenocarcinoma constituye su variante histológica más frecuente. Otros tipos histológicos como linfomas y sarcomas son mucho menos frecuentes.

Constituye una de las enfermedades de más difícil control, fundamentalmente para su diagnóstico en etapas tempranas que permita un tratamiento eficaz con una supervivencia mayor después de los 5 años;

Se describen dos tipos anatomopatológicos de adenocarcinoma: el intestinal constituido por células neoplásicas con estructura de tipo glandular originado en áreas de metaplasia intestinal que forman una masa vegetante y el difuso, formado por células mucosas muy indiferenciadas que no suelen formar glándulas, sino pequeños grupos que infiltran irregular y difusamente la mucosa, algunos de ellos, como es el caso que presentamos a continuación, tienen una imagen en anillo de sello que invaden la pared gástrica engrosándola.

El carcinoma indiferenciado mucocelular de células en "Anillo de Sello" se origina de las células del cuello de las glándulas del estómago que son de citoplasma claro, con moco. Este carcinoma tiene una característica morfológica: el núcleo periférico que a veces hace cierto relieve en la membrana celular y el citoplasma con moco que adopta una gran vacuola que le confiere ese aspecto de "Anillo de Sello".

A continuación se presenta el caso clínico de una paciente diagnosticada de adenocarcinoma gástrico de células en anillo de sello

Caso clínico

Mujer de 51 años, de profesión agente entrevistador en organismo público.

Antecedentes personales:

Hepatitis en la infancia.
Intervenida quirúrgicamente de fractura de codo izquierdo.
Helicobacter pylori positivo tratado y resuelto.

Afectación actual:

En situación de Incapacidad Temporal por clínica de crisis de epigastralgias y molestias abdominales de presentación postprandrial e irradiación hacia hipocondrio izquierdo, de meses de evolución que no cedían tras tratamiento con 5-metoxi-2-[(4-metoxi-3,5-dimetil-piridin-2-il)metilsulfinil]-3H-bencimidazol (Omeprazol) y, que iban aumentando de intensidad con la aparición de vómitos, anorexia, astenia, decaimiento y pérdida de peso.

La paciente fue remitida por el Médico de Atención Primaria al Servicio de Digestivo del Servicio Público de Salud.

Exploración física:

El examen físico completo detectó discreta disminución del panículo adiposo y dolor a la palpación superficial y profunda en epigastrio e hipocondrio izquierdo, sin otras alteraciones evidentes.

Exploraciones complementarias:

- Endoscopia:

Esófago: sin anomalías mucosas. Distensibilidad y peristalsis aparentemente normales. Hernia de hiato por deslizamiento de 3 cm.

Estómago: en zona de unión del cuerpo gástrico-antro, en cara posterior, se visualiza una úlcera de 2 cm, profunda, con bordes ligeramente irregulares y duros a la toma de biopsias. El fondo de la úlcera tiene fibrina y un vaso visible que dificulta la colocación de clip por fondo duro y poca tolerancia de la paciente a la exploración, por lo que se inyectan 3 cc. de Adrenalina 1: 10.000. Distensibilidad normal y motilidad simétrica. Píloro simétrico y permeable.

Duodeno: sin anomalías mucosas hasta 2Š porción.

Diagnóstico endoscópico: úlcera gástrica Forrest IIA.

- Anatomía patológica: adenocarcinoma de células en “anillo de sello”.

- TAC torácico: mediastino de tamaño y morfología normal. Adenopatía hiliar derecha de 1 x 1,5 cm. No se aprecian otras adenopatías hiliares ni mediastínicas de tamaño significativo. Importantes cambios de enfisema en ambos hemitórax, más marcados en vértices pulmonares donde se aprecian también engrosamientos septales de aspecto residual. No signos de derrame pleuropericárdico. En los cortes de abdomen superior se visualiza una úlcera en la pared del cuerpo gástrico en relación con adenocarcinoma ya conocido.

- Ecografía abdominal: normal.

- RMN abdominal: engrosamiento mural de la pared posterior del cuerpo antro gástrico de 4-5 cm. de longitud, alcanzando un grosor de 0,12 cm. Formaciones nodulares en grasa perigástrica. Probable estadío II (T2 N1 M0).

- Marcadores tumorales: normales.

- Analítica: hemograma y bioquímica normal. CA 19,9. CEA y alfafetoproteína normales.

Sin contraindicaciones para la cirugía, se realiza Gastrectomía subtotal laparoscópica. Tras extracción de la pieza se observa margen quirúrgico escaso por lo que se procede a ampliación de la gastrectomía. Se realiza reconstrucción en Y de Roux con anastomosis gastroyeyunal transmesocólica en cara posterior gástrica.
Hallazgos: neoplasia gástrica en unión cuerpo-antro a nivel de curvadura mayor. Adenopatías de aspecto patológico en epiplón mayor. Resto de cavidad e hígado normales.

Diagnóstico definitivo:

- Gastrectomía subtotal:

Carcinoma de células en anillo de sello, transmural de 4 cm. Imágenes de diseminación linfática. Infiltración del tejido adiposo subseroso pT2bN2. Bordes quirúrgicos libres.

- Epiplon menor: un ganglio linfático sin tumor.

- Ampliación de gastrectomía: sin tumor. Gastritis crónica con metaplasia intestinal.

“Neoplasia gástrica. Carcinoma de células en anillo de sello T2b N2 M0”.

La paciente es remitida a Oncología Médica. Se realiza TAC toraco-abdómino-pélvico de control con resultados de normalidad.

Inicia tratamiento Quimioterápico con 5 FU Folínico, y concomitante con 3š y 4š ciclos, inicia tratamiento Radioterápico a lecho gástrico y drenajes con Acelerador Lineal, Fotones de 5 y 18 MV, técnica isocéntrica mediante tres campos conformados y compensados con cuñas, OPI, AP y OPD a 180 cGy/día, alcanzando 45 Gy al final del tratamiento.

Finalizado tratamiento y controlada periódicamente por el Servicio de Oncología con resultados de normalidad en las pruebas practicadas, la paciente es dada de alta médica, incorporándose a su actividad laboral.

Discusión

La incidencia de cáncer gástrico ha ido disminuyendo en las últimas décadas, ya que en los años 70 era el tumor más frecuente en varones y el segundo en mujeres.

Factores endógenos favorecedores del cáncer gástrico:

- Gastritis crónica: (aquilia gástrica → metaplasia intestinal → 10% desarrollan cáncer). Es el agente más importante en el desarrollo del cáncer gástrico.

- Edad, sexo, herencia: mayor frecuencia en varones. Mayor frecuencia entre los 50-70 años. Mayor frecuencia en ciertas familias.

- Anemia perniciosa.

- Pólipos gástricos: mayor frecuencia en los adenomatoso-vellosos.

- Úlcera gástrica: más que precanceroso sería un cáncer ulcerado desde el principio.

- Cáncer de boca anastomótica: sobre todo en Billroth II; se involucra la nitrasación de los ácidos biliares por el reflujo biliar.

- Grupo sanguíneo A.

- Gastritis hipertrófica.

En los países con una incidencia elevada se han podido identificar algunos factores epidemiológicos favorecedores del cáncer gástrico relacionados con la alimentación:

- Baja ingesta de fruta y verduras (baja ingesta de vitaminas C y A).

- Alta ingesta de proteínas o grasas animales.

- Alta ingesta de carbohidratos con alto contenido en almidón o residuos no digeribles.

- Alto consumo de sal.

- Alto consumo de nitratos y nitritos.

- Consumo de adobados y/o ahumados.

- Otros: Alcohol y tabaco. Actividad laboral (mayor riesgo en mineros del carbón).

Otros factores que se han relacionado con la etiopatogénesis del carcinoma gástrico son la gastritis atrófica y la infección prolongada por Helicobacter pylori.

El adenocarcinoma constituye su variante histológica más frecuente. Se describen dos tipos anatomopatológicos:

- El intestinal: constituido por células neoplásicas con estructura de tipo glandular originado en áreas de metaplasia intestinal que forman una masa vegetante.

- El difuso: formado por células mucosas muy indiferenciadas que no suelen formar glándulas, sino pequeños grupos que infiltran irregular y difusamente la mucosa, algunos de ellos, como es el caso que se presenta, tienen una imagen en anillo de sello. Invaden la pared gástrica engrosándola.

La Organización Mundial de la salud (OMS) reconoce cinco variantes de este tipo de Carcinoma de células en “Anillo de Sello":

- De núcleo periférico típico anillo de sello, positivo al PAS y Alcian Blue central. Parecido a los histiocitos y con citoplasma vacuolado.

- De células pequeñas, eosinofílica y gránulos de mucina neutral.

- De células pequeñas con poco o sin mucina.

- De células anaplásicas con mucina o sin ella.

Se han puesto en marcha programas de detección precoz de cáncer gástrico, a través de estudios radiológicos y endoscópicos. Esto ha permitido el diagnóstico de tumores en estadios más precoces y un incremento en la supervivencia de los pacientes.

La endoscopia con biopsia es el principal método diagnóstico del cáncer gástrico. La fiabilidad de este método está próxima al 100%.

A pesar de ello, la supervivencia del carcinoma gástrico a 5 años se sitúa entre el 5-15% globalmente, y la mayoría de los pacientes se diagnostican con la enfermedad avanzada.

Ante todo paciente con lesión ulcerada en estómago es imprescindible la toma de múltiples biopsias con el objetivo de diagnosticar precozmente procesos neoplásicos altamente agresivos en post de una actuación médica-quirúrgica inmediata.

La medición de marcadores tumorales séricos en pacientes con cáncer gástrico puede resultar de utilidad como factor pronóstico o como medidor de respuesta al tratamiento.

El CEA es una proteína de superficie celular altamente glicosilada que se encuentra elevada en el 15-65% de los pacientes con cáncer gástrico. La elevación de CEA se ha correlacionado con afectación ganglionar y metástasis peritoneales y como predictor de respuesta al tratamiento y de supervivencia.

La elevación de Ca 125 puede ser un factor predictor de la presencia de metástasis peritoneales y un factor de mal pronóstico en el cáncer gástrico avanzado.

Existen otros marcadores de utilidad en carcinoma gástrico: Ca 19.9, Ca 72, a-fetoproteína.

Signos de diseminación a distancia del tumor:

- Ganglio de Virchow (supraclavicular izquierdo).

- Ganglio de Irish (axilar anterior izquierdo).

- Metástasis periumbilicales (nódulos de la hermana María José).

- Signo del anillo de Blamer (crecimiento tumoral en el Douglas).

- Infiltración tumoral del ovario (Tumor de Krükemberg).

El tratamiento quirúrgico es el único potencialmente curativo en cáncer gástrico.

La indicación de gastrectomía amplia se debe a la afectación intramural extensa del tumor y a la aparición de múltiples tumores simultáneos hasta en un 6% de los pacientes. Un estudio randomizado francés demostró que no había diferencias en la supervivencia con los dos tipos de gastrectomía, pero el resultado funcional de la gastrectomía total es peor que el de la gastrectomía parcial.

En tumores distales de cuerpo y antro se indica la gastrectomía parcial; en tumores proximales se indica la gastrectomía total porque la gastrectomía proximal se asocia a más secuelas que la gastrectomía total.

A pesar de una resección quirúrgica adecuada, en estudios occidentales la supervivencia a 5 años en el carcinoma gástrico es de un 30-50% en estadios II y del 10-20% en estadios III, en estudios japoneses es del 70% para estadios II y 40% estadios III.

En 1991 se puso en marcha un ensayo randomizado multicéntrico que comparaba la cirugía radical con la combinación de cirugía, radioterapia y quimioterapia adyuvante basada en 5-fluoruracilo. Con 556 pacientes reclutados y una mediana de seguimiento de 3,3 años, el tratamiento adyuvante demostró un beneficio significativo del 44% en la supervivencia libre de enfermedad y del 28% en la supervivencia global. Este estudio determinó que el tratamiento adyuvante después de cirugía con radioterapia y quimioterapia se considere estándar en tumores de alto riesgo.

Es necesario conocer los factores que determinan la historia natural y el pronóstico del carcinoma gástrico para poder identificar subgrupos de pacientes con diferente pronóstico y administrar el tratamiento más adecuado de manera individualizada.

Bibliografía

1. Casavilca S, cisneros E, Lem F. Carcinoma de Células en Anillo de Sello del Colon en adolescentes. Rev Gastroent Perú, 2001; 21: 56-59.
2. Chiriffe A, Bilbao E, Gimenez L, Marino L, Celeste F. Linfoma de células en anillo de sello que simula carcinoma mucosecretante. Medicina (Buenos Aires) 2004; 64:521-524.
3. Deutsch F, Zilberstein B, Yagi OK, Crescentini F, Deutsch CR, Gama Rodrigues JJ. Gastric carcinoma in a 13-year-old girl. Gastric Cancer 2004; 7(3): 178-82.
4. García N1, Beltrán H, Báez JM, Añón MJ, García S, Cabello P. Adenocarcinoma y linfoma gástricos sincrónicos en el contexto de una gastropatía hipertrófica. Revista Española de Patología 2005. Vol. 38, nš 1.
5. González González J.M, Corrales Alonso S. Hernández Llanes J, Espinosa Fernández O, Hernández Hernández R, Felipe Fereira O. Adenocarcinoma gástrico. Variedad de células en anillo de sello. A propósito de un caso. Rev. Med. Electrón. v.31 n.2 Matanzas mar.-abr. 2009.
6. Gouzi JL, Huguier M, Fagniez PL, Launois B, Flamant Y, Lacaine F et al. Total versus subtotal gastrectomy for adenocarcinoma of the gastric antrum. A French prospective controlled study. Ann Surg 1989; 209: 162-166.
7. Juvenal L. Carcinoma de células en "anillo de sello" del estómago. Conocimiento de su biología o historia natural. Acta Cancerológica © Sociedad Peruana de Cancerología y del Instituto de Enfermedades Neoplásicas. Vol. 32, Nš 2, 2003.
8. Kaffes A, Hughes L, Hollinshead J, Katelaris P. Synchronous primary adenocarcinoma, mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma and a stromal tumor in a Helicobacter pylori-infected stomach. J Gastroenterol Hepatol. 2002; 17: 1033-6.
9. Marrelli D, Roviello F, De Stefano A, Farnetani M, Garosi L, Messano A et al. Prognostic significance of CEA, CA 19-9 and CA 72-4 preoperative serum levels in gastric carcinoma. Oncology 1999; 57: 55-62.
10. Murakami R, Tsukuma H, Ubukata T, Nakanishi K, Fujimoto I, Kawashima T. Estimation of validity of mass screening program for gastric cancer in Osaka, Japan. Cancer 1990; 65: 1255-1260.
11. OyarzabalI, Zubiaurre L, Bujanda L, Agirreazaldegi L, Crespo I. Fibrosis retroperitoneal secundaria a neoplasia gástrica. Actas Urol Esp. 2008;32(3):345-347.
12. Ramzi S, Contran MD, Vinay Kumar MD, Tucker Collins MD. Robbins. Patología estructural y funcional. 6ta ed. E.U;2000.p.833-7.
13. Tapia O, Gutiérrez V, Roa JC, Manterola C, Villaseca M, Araya JC. Carcinoma de células en anillo de sello gástrico: descripción clínico-morfológica y valor pronóstico. Rev. Chilena de Cirugía. Vol 62 - Nš 5, Octubre 2010; pág. 458-464
14. Venturelli F, Cárcamo C, Venturelli A, Cárcamo M, Born M, Jara C. Análisis de sobrevida del cáncer gástrico en anillo de sello según profundidad y compromiso linfonodal. Rev Chil Cir 2008; 60: 398-402.
15. Villafranca E, Aristu J, Meiriño R, Dueñas M, Marcos M. Factores pronósticos del carcinoma gástrico. Departamento de Salud del Gobierno de Navarra. Anales. Vol. 24, suplemento 1. 111-120.
16. Yaghoobi M, Rakhshani N, Sadr F, Bijarchi R, Joshaghani Y, Mohammadkhani A, et al. Hereditary risk factors for the development ofgastric cancer in younger patients. BMC Gastroenterol 2004; 4: 28.
17. Yao J, Pisters, P, Crane C. Gastric cancer. En Anderson: Cancer Care. Houston: Springer. 2005. 219-230.