¿La disminución de las plantillas afecta a la calidad de los cuidados?

Gago López Mª Mercedes. Máster en Investigación en Medicina Clínica. Enfermera Hospital Virgen de la Concha de Zamora
Otero López Mª del Carmen. Máster en Investigación en Medicina Clínica. Enfermera Centro de Salud de Sayago, Zamora.
Carracedo Martin Mª Rosa. Máster en Investigación en Medicina Clínica. Enfermera Centro de Salud de Toro, Zamora.
Bouzada Rodríguez Alicia Lorenza. Máster en Investigación en Medicina Clínica. Enfermera Hospital Virgen de la Concha de Zamora.

RESUMEN:

La seguridad es un principio fundamental de la atención al paciente y un componente crítico de la gestión de la calidad. Mejorarla requiere una labor compleja que afecta a todo el sistema en la que interviene una amplia gama de medidas relativas a la mejora del funcionamiento, la seguridad del entorno y la gestión del riesgo, incluidos la lucha contra las infecciones, el uso inocuo de medicamentos, la seguridad del equipo, las prácticas clínicas seguras y un entorno de cuidados sano.

En nuestra revisión queremos ver si influye el número de pacientes que atiende cada enfermera en la calidad asistencial y en el número de eventos adversos que se puedan cometer.

MATERIAL Y MÉTODOS

Revisión de la bibliografía.

RESULTADOS:

En una primera búsqueda se identifican 150 artículos, de los cuales seleccionamos 12 por la relevancia que tenían en relación a nuestro tema. Estos artículos son: 1 metaanálisis, 8 revisiones y 3 estudios descriptivos.

INTRODUCCIÓN

La seguridad es un principio fundamental de la atención al paciente y un componente crítico de la gestión de la calidad. Mejorarla requiere una labor compleja que afecta a todo el sistema en la que interviene una amplia gama de medidas relativas a la mejora del funcionamiento, la seguridad del entorno y la gestión del riesgo, incluidos la lucha contra las infecciones, el uso inocuo de medicamentos, la seguridad del equipo, las prácticas clínicas seguras y un entorno de cuidados sano. Abarca casi todas las disciplinas y los actores de la atención sanitaria y, por tanto, requiere un enfoque general y multifacético para identificar y gestionar los riesgos reales y potenciales para la seguridad del paciente en cada servicio, y para encontrar soluciones generales a largo plazo para el conjunto del sistema.

La concepción actual de la seguridad del paciente atribuye la principal responsabilidad de los eventos adversos a las deficiencias del diseño, de la organización y del funcionamiento del sistema en vez de a los proveedores o a los productos individuales. (1)

Entendiendo como evento adverso el resultado clínico que es adverso al esperado y debido a error durante el diagnóstico, tratamiento o cuidado del paciente y no al curso natural de la enfermedad o a condiciones propias del mismo. Por tanto, aquel evento adverso que hubiera sido posible prevenir utilizando medidas razonables, es por definición un error clínico (2).

Hoy en día hay varios indicadores fundamentales que son sensibles a la actividad enfermera y se pueden utilizar para demostrar de manera efectiva que las enfermeras constituyen una diferencia crítica y coste-efectiva en la provisión de cuidados seguros y de calidad al paciente. Las cargas de trabajo, la intensidad de la actividad enfermera y las necesidades no satisfechas de los pacientes son factores organizativos que afectan de manera significativa a la calidad de los cuidados (Whitman GR, Kim Y, Davidson LJ et ál. The impact of staffing on patient outcomes across specialty units. J Nurs Adm 2002; 32: 633–9)

En nuestra revisión queremos ver si influye el número de pacientes que atiende cada enfermera en la calidad asistencial y en el número de eventos adversos que se puedan cometer.

Los estudios epidemiológicos sobre efectos adversos han experimentado un crecimiento sobresaliente en los últimos años. Los resultados muestran que entre un 5 y un 15% de los pacientes atendidos en hospitales sufren un evento adverso relacionado con la atención recibida y que una importante proporción de los mismos son evitables (3).

La prevención de los eventos adversos y la mejora de las condiciones de seguridad de los pacientes requieren combinar la práctica profesional con evidencias válidas y precisas y un juicio ponderado sobre la factibilidad de las mismas (4).

Los resultados de esta revisión demuestran una asociación entre el personal de enfermería en la unidad de cuidados intensivos con los resultados del paciente y son consistentes con los hallazgos en los estudios de la población de cuidados intensivos generales. (5)

Como factor organizativo, el tiempo empleado en los cuidados ha de estar en relación con las necesidades reales de los pacientes y la asignación de recursos de personal debería adaptarse a las continuas variaciones en las necesidades de los pacientes

El impacto de los niveles de personal de enfermería sobre la mortalidad hospitalaria de los pacientes críticos en los centros de atención no fue evidente en los estudios revisados. Desafíos metodológicos que podrían haber impedido la evaluación correcta de la asociación incluyen problemas de medición de los factores de exposición y el estado de confusión, a menudo sin control. La falta de asociación también indica que la mortalidad del hospital no puede ser lo suficientemente sensible como para detectar las consecuencias de los bajos niveles de personal de enfermería en los centros de atención crítica.

No había pruebas fiables sobre el impacto de los niveles de personal de enfermería en las tasas de mortalidad en los entornos de atención crítica, pero muchos de los estudios incluidos fueron sometidos a una serie de fallas metodológicas, que probablemente han dificultado la evaluación. (6)

Los hospitales con ratios más altos de paciente/enfermera tenía una mortalidad un 26% (IC 95%: 12-49%) mayor; también las enfermeras tenían aproximadamente el doble de probabilidades de estar más insatisfechas con sus puestos de trabajo. Los hospitales con dotación más favorable de personal de enfermería, tuvieron resultados mejores que los hospitales con menos personal de enfermería (7)

En las salas de recién nacidos, es un tema difícil, y varía con la ubicación del hospital y el modelo de atención. El personal y la proporción de pacientes y la contratación de matronas en las zonas rurales, son las dos áreas que parecen tener el mayor impacto negativo en la prestación de una atención de calidad. La dotación de personal se destacó como un factor importante sobre la prestación de la atención posnatal de calidad (8).

En recién nacidos prematuros, la ratio enfermera-prematuro se asoció con una disminución en la ganancia diaria de peso, pero no se asoció con otras medidas de calidad. (9)

Los cuidados del paciente, la gravedad de los mismos, deben de tenerse en cuenta a la hora de tomarse decisiones sobre el personal de enfermería. (10)

Al igual que con otros indicadores sensibles a la calidad de enfermería, la investigación reciente demuestra una asociación entre las tasas de caída y relaciones del personal de enfermería que debe ser más explorado. Además, se requiere más investigación para diseñar métodos de evaluación y comunicación de riesgo de caídas, mejores métodos para la identificación de riesgos, y la puesta en marcha de medidas preventivas. De hecho, con la coordinación de esfuerzos para aplicar la evidencia a la práctica, el problema de las caídas pueden ser manejados con mayor eficacia. (11)

Los estudios con diferentes asociaciones de diseño muestran relación entre el aumento de la dotación de personal de enfermería y las probabilidades más bajas de mortalidad hospitalaria y eventos adversos relacionados con los pacientes. Las características del paciente y el hospital, incluido el compromiso de los hospitales a la calidad de la atención médica, probablemente contribuyen a la vía causal real. (12)

Existe una asociación demostrada entre los más altos niveles de dotación de personal total (sobre todo el personal titulado) y la mejora de la calidad de la atención. Los estudios también indican una relación significativa entre la alta rotación y los resultados pobres. Capacidad funcional, úlceras por presión, y pérdida de peso son los indicadores de calidad más sensibles vinculados a la dotación de personal.

Las investigaciones futuras deberían utilizar los indicadores de calidad más sensibles al personal de enfermería, tales como; las úlceras por presión, el estado funcional y pérdida de peso. (13)

La revisión de la evidencia ha demostrado que la contribución de la enfermería puede ser difícil de medir. Sin embargo, hay un creciente cuerpo de evidencia que asocia que a un mayor número de personal de enfermería en relación al número de pacientes, repercute en una mayor seguridad y mejores resultados para los pacientes. El reto para las enfermeras es poder medir con resultados precisos y significativos, con recopilación de datos que reflejen con precisión la influencia de los cuidados de enfermería en los resultados y la seguridad del paciente. (14)

La carga de trabajo se asocia con la valoración de la calidad de los cuidados de enfermería, así como con indicadores de proceso y de resultado. Estos indicadores de proceso están relacionados con la valoración de la calidad más fuertemente que la carga de trabajo. (15)

MATERIAL Y MÉTODO:

Búsqueda bibliográfica para encontrar evidencia científica sobre la relación que hay entre la ratio enfermera y número de pacientes y la calidad del cuidado y disminución de eventos adversos.

Los estudios seleccionados fueron en inglés, castellano y portugués. La selección de artículos fue; revisiones, metaanálisis y estudios descriptivos. Los artículos utilizados estaban publicados entre 2006 y 2011, última búsqueda el 25 de marzo de 2011.

Los estudios seleccionados tenían como medida de resultado la calidad de los cuidados y la disminución de eventos adversos en relación con la dotación del personal de enfermería.

Búsqueda electrónica para identificar los trabajos relevantes, complementados por búsquedas manuales de referencias de artículos recuperados. Se formula la pregunta siguiendo el formato Paciente, Intervención, Comparador y Resultados (Sacket-PICO), con palabras clave Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) y Medical Subject Headings (MeSH) adecuados al objeto de la búsqueda.

Las bases de datos utilizadas fueron Pubmed, Cochrane, Cuiden, Scielo, BVS, JBI.

RESULTADOS.

Se utilizan los descriptores en ciencias de la salud (DeCS), cargas de trabajo, enfermeros, efectos adversos, y Medical Subject Headings (MeSH), patient, nurses, quality of health care, workload, safety.

En una primera búsqueda se identifican 150 artículos, de los cuales seleccionamos 12 por la relevancia que tenían en relación a nuestro tema. Estos artículos son: 1 metaanálisis, 8 revisiones y 3 estudios descriptivos. Todos los artículos hacen referencia al ratio enfermera-paciente, la calidad de los cuidados y disminución de eventos adversos.

CONCLUSIONES.

Nuestra revisión demuestra que:

• Existe evidencia asociada entre la ratio enfermera-paciente y una mayor seguridad para los pacientes.
• Las actividades de enfermería son difíciles de medir. Deberían utilizarse indicadores más sensibles para la calidad como las úlceras por presión, el estado funcional del paciente y la pérdida de peso.
• La prevención de los efectos adversos y la mejora de las condiciones de seguridad de los pacientes requieren una combinación de la práctica profesional con las evidencias válidas y precisas.
• Existe una asociación de mejora de calidad de los cuidados con el nivel de preparación, con la rotación del personal de enfermería. Cuanto mayor tiempo permanezca el personal en un servicio, mayor es la calidad de los cuidados prestados y hay menor riesgo de evento adverso.
• La carga de trabajo se asocia con la valoración de la calidad de los cuidados de enfermería, así como con indicadores de proceso y de resultado. Estos indicadores de proceso están relacionados con la valoración de la calidad más fuertemente que la carga de trabajo
• Los retos para el personal de enfermería son encontrar medidas de resultado precisas y significativas para medir la calidad y la seguridad de sus cuidados.

BIBLIOGRAFÍA:

1- Alianza internacional para la seguridad del paciente. Organización mundial de la salud consejo ejecutivo EB109/9 109ª reunión 5 de diciembre de 2001. Punto 3.4 del orden del día provisional. Consultado día 9-3-2011 www.binasss.sa.cr/seguridad/articulos/calidaddeatencion.
2- Astolfo Franco, M.D. La seguridad clínica de los pacientes: entendiendo el problema. Colombia-médica. ISSN 1657-9534. On line. Consultado el 25-3-2011 colombiamedica.univalle.edu.co/.../cm36n2a10.htm.
3- Aranaz JM, Aibar C, Gea MT, Leónn MT. Efectos adversos en la asistencia hospitalaria. Una revisión crítica. Med Clin (Barc) 2004; 123(1):21-25.
4- Davis P. Health care as a risk factor. JAMC 2004; 170(11):1688-89.
5- Penoyer DA Nurse staffing and patient outcomes in critical care: a concise review. Crit Care Med. 2010 Jul;38(7):1521-8
6- Numata Y, Schulzer M, van der Wal R, Globerman J, Semeniuk P, Balka E, Fitzgerald JM. Nurse staffing levels and hospital mortality in critical care settings: literature review and meta-analysis. J Adv Nurs. 2006 Aug;55(4):435-48
7- Rafferty AM, Clarke SP, Coles J, Ball J, James P, McKee M, Aiken LH. Outcomes of variation in hospital nurse staffing in English hospitals: cross-sectional analysis of survey data and discharge records. Int J Nurs Stud. 2007 Feb;44(2):175-82. Epub 2006 Oct 24.
8- Forster DA, McLachlan HL, Yelland J, Rayner J, Lumley J, Davey MA. Staffing in postnatal units: is it adequate for the provision of quality care? Staff perspectives from a state-wide review of postnatal care in Victoria, Australia.
9- Profit J, Petersen LA, McCormick MC, Escobar GJ, Coleman-Phox K, Zheng Z, Pietz K, Zupancic JA. Patient-to-nurse ratios and outcomes of moderately preterm infants. Pediatrics. 2010 Feb;125(2):320-6. Epub 2010 Jan 11.
10- Unruh LY, Fottler MD. Patient turnover and nursing staff adequacy. Health Serv Res. 2006 Apr;41(2):599-612.
11- Currie L. Fall and Injury Prevention. In: Hughes RG, editor. Patient Safety and Quality: An Evidence-Based Handbook for Nurses. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2008 Apr. Chapter 10. Advances in Patient Safety
12- Kane RL, Shamliyan T, Mueller C, Duval S, Wilt TJ. Nurse staffing and quality of patient care. Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2007 Mar;(151):1-115.
13- Bostick JE, Rantz MJ, Flesner MK, Riggs CJ. Systematic review of studies of staffing and quality in nursing homes. J Am Med Dir Assoc. 2006 Jul; 7(6):366-76. Epub 2006 Apr 25.
14- Bray K, Wren I, Baldwin A, St Ledger U, Gibson V, Goodman S, Walsh D. Standards for nurse staffing in critical care units determined by: The British Association of Critical Care Nurses, The Critical Care Networks National Nurse Leads, Royal College of Nursing Critical Care and In-flight Forum. Nurs Crit Care. 2010 May-Jun; 15(3):109-11.
15- Silvestre Busto C. Enfermería hospitalaria: ¿deberíamos aumentar plantilla?. La Biblioteca Cochrane Plus. 2011 Número 1 ISSN 1745-9990.
16- Estudio cuantitativo-otros: el estilo de liderazgo de Enfermería en los hospitales es un factor de riesgo independiente para la mortalidad a los 30 días de pacientes agudos. Lisbeth Fagerström Colegio Universitario de Buskerud, Drammen, Noruega. EBN Abril 2011