Infecciones respiratorias. Neumonias. Apuntes de neumologia. Apuntes de medicina.
Infecciones respiratorias. Neumonias.
Infecciones Virales de la Vía Aérea:
Los virus se unen a la mucosa ciliar alterando el movimiento mucociliar.
Aumenta la probabilidad de sobreinfección Bacteriana (Neumococo, H influenzae, Staphilococo, Neisseria Meningitidis)
· Bronquiolitis: Obstrucción, hiperinsuflacion, alteración del intercambio gaseoso
Niños: adenovirus - Adultos: influenza
· Neumonía: compromiso intersticial y pocos focos de condensación orientan al diagnóstico de neumonía no bacteriana
· Síndrome de Distress Respiratorio del Adulto (SDRA): se sospecha cuando se ve neumonía con hemorragia o edema intraalveolar
· Resfriado común: Malestar rinofaringeo, fiebre cefalea, mialgias, coriza, epifora, estornudos, congestión faríngea, odinofagia, otalgia. Duración 3 días. Tratamiento: reposo y antipiréticos. Complicaciones: sinusitis adultos, otitis en niños, crisis asmática y descompensación de limitación crónica del flujo aéreo (LCFA).
· Faringitis: Odinofagia, malestar general, cefalea, fiebre, malestar, mialgias. Viral o estreptococo B hemolítico (mucosa obscura) Tratamiento: reposo y penicilina.
· Amigdalitis: odinofagia, mayor malestar general, cefalea, fiebre, malestar, amígdalas con exudado fibroso o purulento, adenopatías en el cuello. Penicilina o eritromicina. Absceso amigdaliano: requiere cirugía.
· Laringitis Aguda: disfonía, tos irritativa con o sin expectoración, Virales o sobreinfectadas, Tratamiento: reposo vocal, humidificacion del aire, antitusígenos, antiinflamatorios, antibióticos.
· Traqueobronquitis Aguda: Tos productiva con expectoración mucosa o mucopurulenta, dolor retroesternal. Origen viral, los fumadores se sobreinfectan (antibióticos)
Tratamiento de la infección respiratoria aguda (IRA): reposo durante 3 días, analgésicos, antipiréticos, antitusígenos si es tos no productiva, caramelos de miel, simpaticomiméticos, hidratacion. Antibióticos: amoxiclavulámico, cefalosporina de 2ª generación.
NEUMONÍAS.
Neumonías por Influenza: 10% de las neumonías de la comunidad. Se presenta en edades extremas con inmunidad celular disminuida y en el embarazo. El virus influenza A es muy mutante, B es menos mutante, C produce una gripe porque no muta. Comienza como infección respiratoria aguda (IRA) de vía aérea superior, luego cefalea, dolores musculares, brusco compromiso respiratorio en 1-2 días, después dolor laríngeo, rinorrea, estornudos, síntomas abdominales, tos seca, dolor traqueal. Examen físico: crepitaciones. Radiografía de tórax: compromiso intersticial, o infiltración alveolar pequeña. Tratamiento: amantadina, vacuna (cardiópatas, enfermedad pulmonar crónica, Diabetes Mellitus).
Neumonías:
-Neumonía alveolar: relleno alveolar lobar. Evolución: edema, fibrina, hematíes (hepatización roja), leucocitos (hepatización Gris). Neumococo y Klebsiella. Radiografía de tórax: condensacion homogénea con broncograma aéreo.
-Bronconeumonía: Infección de las vías aéreas y alvéolos adjuntos, Radiografía de tórax: distribución segmentaria sin broncograma. Examen físico: Crepitantes.
-Neumonía Intersticial: generalmente virales, con alteración bilateral difusa (imagen reticular y nodular), preferentemente perihiliares. Examen físico: Crepitantes.
Estudio Etiológico:
-Expectoración (prueba de esputo): 50% sensibilidad: Neumococo, gramnegativos, Estafilococo, haemofilus, B. catarralis. No detecta anaerobios y hongos. >25 leucocitos x campo 100x, baja cantidad de células bucofaríngeas. Útil en pacientes sin tratamiento antibiótico, grampositivos.
Neumococos: cocos grampositivos, lanceolados en pares o cadena
Estafilococos: cocos grampositivos, aislado o en racimo
Haemofilus: bacilos gramnegativos cortos
B catarralis: diplococo gramnegativos pequeños
Si sale negativo con una buena muestra: sospechar tuberculosis, micoplasma, clamidia, legionella
-Hemocultivo: sensibilidad 20-30% en aerobios, <3% anaerobios
-Líquido pleural: aerobios y anaerobios
-Exámenes invasivos: Inmunocomprometidos, fracaso tratamiento antibiótico, neumonías graves, tratamiento drogas de alto riesgo, neumopatía no infecciosa. LBA (+) con >10000/ml, catéter telescópico protegido (no contaminada) (+) con >10000/ml, punción pulmonar cutánea, punción aspirativa transtraqueal, biopsia transbronquial o por toracotomía.
-Serologia: IgG, IgM (micoplasma y clamidia)
Asociaciones de laboratorio: legionella LDH >700 u/ml e hiponatremia.
Clasificación por cuadro clínico
| | | Bacterianas | No bacterianas |
| | Edad | Toda edad | Jóvenes |
| Síntomas | Comienzo | Brusco | Gradual |
| Síntomas vía aérea superior | Pueden anteceder | Concomitantes | |
| Afectación estado general | (+++) | (+) | |
| Escalofríos | (-) | (-) | |
| Tos | Inicialmente seca, luego productiva | Intensa y persistente | |
| Expectoración | Mucopurulenta o hemoptoica (herrumbrosa) | Mucosa | |
| Dolor pleural | (++) | (-) | |
| Exámen físico | Fiebre | (+++) | (-) |
| Signos de condensación | (++) | (-) | |
| Signos de derrame | 15-50% | (-) | |
| Laboratorio | Leucocitosis >15000 | (++) | (-) |
| Leucopenia <4000 | (++) | (-) | |
| Radiografía de Tórax | Condensación homogénea | (++) | (+) |
| Condensación multifocal | (+) | (+) | |
| Compromiso intersticial | (+) | (++) | |
| Derrame pleural | (++) | (+) | |
| Excavación | (+) | (-) |
Neumonías atípicas: micoplasma, clamidia, legionella, virus.
Criterios de gravedad: 1punto precisa ingreso, 4 puntos: UCI
Neumonía Adquirida en la comunidad
Presentación: fiebre, escalofríos, disnea, tos, expectoración, dolor de costado.
Radiografía de tórax: condensacion. No descarta neumonía si la radiografía es normal.
Diagnóstico Diferencial: tuberculosis (TBC), edema agudo de pulmón, tromboembolismo pulmonar (TEP), cáncer bronquial, neumonía aspirativa.
Examen al ingreso: Gram y cultivo (sensibilidad del 50%), hemocultivo (sensibilidad del 20-30%), baciloscopia, cultivo de Koch, serología Micoplasma (en atípicas). C. psittaci: fijación de complemento con títulos >1/64. Legionella: cultivo e inmunofluorescencia directa en expectoración o inmunofluorescencia indirecta en sangre y antígenos en orina.
Agentes Causales: Neumococo 37%, Desconocido 32% (anaerobios), Otros (Haemophilus 10%, Virus 5% (influenza, para influenza, adenovirus), Gram (-) 4%, Legionella y Micoplasma 3%, Otros <3%).
Pronóstico: mortalidad 1% las ambulatorias, 14% hospitalizadas y las neumonías neumocócicas 30%.
Asociaciones semiológicas: herpes labial con Estreptococo Pneumonae, miringitis bullosa con micoplasma, esplenomegalia con C psittaci, mialgias, síntomas gastrointestinales y rush cutáneo con hanta.
Asociadas a contacto con animales: Hanta y Clamidia psittaci
Estacionales:
Estreptococo Pneumonae, virus y H influenzae en invierno
Todo el año: Clamidia
Patogenia: Aspiración: es el mecanismo más frecuente, existe colonización transitoria de la faringe (Estreptococo Pneumonae, S Aureus).
Se debe diferenciar de:
· Síndrome de Mendelson con daño químico
· Inhalación de aerosoles (clamidia, TBC, micoplasma, virus)
· Contigüidad de otros focos.
Clasificación ATS SER.
Comorbilidad. EPOC (H influenza, B catharralis), Bronquiectasias, diabetes mellitus, Insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardiaca, Cirrosis (G(-)), esplenectomía y hipogamaglobulinemia (S pneumoniae Y K pn), Oh y desnutrición (S pneumoniae y anaerobios), Neoplasias, VIH (P carinii, Estreptococo Pneumonae, H influenzae).
Etiologías más probables por grupo ATS-SER.
Neumonía Grave considerar UCI si:
¨ FR>30 y signos de aumento de trabajo respiratorio y/o fatiga muscular inspiratoria
¨ Hipoxemia profunda con PaO2/FIO2<250
¨ Rx tórax rápidamente progresiva(>50% en 48 horas), bilateral o multilobular
¨ Descompensación grave de enfermedades crónicas y/o asociadas
¨ Necesidad de conexión inmediata a ventilación mecánica
¨ Oliguria <20ml /hora (insuficiencia renal aguda) o requiere drogas vasoactivas
¨ Shock PAS<90 o PAD <60
Tratamiento empírico: Siempre en el caso de las neumonías grupo I-II porque no es necesario realizar estudio de expectoración y hemograma.
Tratamiento con agente etiológico conocido
-Evaluación de la Antibioterapia: Alguna respuesta clínica en 48-72 horas / No cambiar terapia antes de 72 horas excepto en caso de deterioro / Pacientes Grupo I: 75% Rx limpia en 21 días / Paciente Grupo II resolución puede tardar 6 meses / Pacientes grupo I y II control Rx 30 días / S Pneumoniae 30% tiene resistencia intermedia en infecciones invasivas por lo que neumonías graves se recomienda comenzar con cefalosporina de 3ª generación + macrólido o levofloxacino.
-Complicaciones.
Pleuropulmonares: Derrame pleural (40%)- empiema, Atelectasia. Absceso, Excavación, insuficiencia respiratoria, síndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA).
Extrapulmonares: Infección metastásica: meningitis, artritis, endocarditis, pericarditis, infartos esplénicos; Efecto tóxico -hipóxicos: Insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca, infarto agudo de miocardio (IAM).
Neumonías Adquiridas en el Hospital
Neumonía desarrollada después de 48-72 horas desde el momento del ingreso. Letalidad 30-50%. Dadas por las condiciones del paciente (alteración del nivel de conciencia, enfermedades concomitantes, uso de antibióticos, antiácidos, alteración del mecanismo de la tos, procedimientos, otras infecciones) y de la flora. Las drogas pueden enmascararlas; por lo tanto, es importante el alto grado de sospecha.
Los gérmenes más frecuentes son: gramnegativos, Pseudomona aeruginosa, estafilococo aureus y anaerobios. Menos frecuentes: Neumococo y Haemofilus. El 50% de los casos son polimicrobianas. La expectoración puede guiar el tratamiento, pero es más importante cubrir los agentes más probables en cada institución. Pedir baciloscopia.
Puede necesitar un estudio invasivo
Prevención: lavado de manos, menos abuso de antibióticos y antiácidos (preferir sucralfato), asepsia, prevenir vómitos, eliminación de secreciones en pacientes con alteración del nivel de conciencia, prevenir atelectasias.
Neumonías en Inmunodeprimidos:
Gérmenes oportunistas. Letalidad > 70%.
Generalmente polimicrobianos, y los cultivos son poco sensibles.
Diagnóstico Etiológico:
Detección de Antígenos: Criptococo, Legionella, Aspergillus, candida
Cintigrafia pulmonar: Neumocistis, sensibilidad del 45%
Exámenes invasivos: Toracotomía, fibrobroncoscopia, punción transtraqueal (plaquetas > 80.000), biopsia transbronquial, catéter telescópico protegido, lavado broncoalveolar.
Neumocistis Carinii:
Hongo que produce neumonías de inicio solapado: tos fiebre, adenopatías, Examen Físico y radiografía de tórax normales inicialmente; luego, condensaciones con nódulos múltiples. Leucocitosis relativa, inversión de leucocitos Linfocitos T helper//Linfocitos T supresores. Caen en insuficiencia respiratoria.
Tratamiento: (cotrimoxazol + corticoides). 50% coinfección con citomegalovirus (CMV), Expectoración con tinción especial: sensibilidad 50%.
Lavado broncoalveolar: 100% sensibilidad.
Biopsia transbronquial.