La toracoscopia es la técnica de elección para exéresis de nódulos pulmonares solitarios de etiología desconocida en niños, aunque existen limitaciones en la misma. Los nódulos pequeños o sin contacto pleural, con frecuencia requieren de toracotomía para su resección. En el caso que presentamos a continuación, evaluamos la utilidad del marcaje con azul de metileno guiado por tomografía axial computarizada (TAC) de estas lesiones en niños, para su posterior resección por toracoscopia.
Instilación de azul de metileno guiado por TAC para localización de un nódulo pulmonar y su resección mediante toracoscopia
Martínez-Criado Y, Pérez-Bertólez S, Cabello R, De Agustín JC.
Yolanda Martínez Criado: Residente del Hospital Infantil Virgen del Rocío
Sonia Pérez Bertólez: Médico adjunto del Hospital Infantil Virgen del Rocío
Rosa Cabello Laureano: Médico adjunto del Hospital Infantil Virgen del Rocío.
Juan Carlos De Agustín Asensio: Jefe del Servicio de Cirugía Pediátrica
Servicio de Cirugía Pediátrica. Hospital Virgen del Rocío. Sevilla
Instilación de azul de metileno guiado por TAC para localización de un nódulo pulmonar y su resección mediante toracoscopia
La toracoscopia es la técnica de elección para exéresis de nódulos pulmonares solitarios de etiología desconocida en niños, aunque existen limitaciones en la misma. Los nódulos pequeños o sin contacto pleural, con frecuencia requieren de toracotomía para su resección. En el caso que presentamos a continuación, evaluamos la utilidad del marcaje con azul de metileno guiado por tomografía axial computarizada (TAC) de estas lesiones en niños, para su posterior resección por toracoscopia.
Thoracoscopy is a well-accepted technique for the removal of solitary pulmonary nodules of unknown etiology in children, althought there are limitations to this approach. Small lung nodules or those not located on the pleural surface often require an open thoracotomy. The purpose of this report is to evaluate the utility of computed tomography (CT) guided needle localization of lung nodules in children followed by thoracoscopic resection.
Introducción
La videotoracoscopia es un procedimiento mínimamente invasivo utilizado rutinariamente para la exéresis de nódulos pulmonares cirugía pediátrica. Sin embargo, puede verse limitada cuando la lesión es de pequeño tamaño (menor de 1 cm) o por su localización en profundidad del parénquima pulmonar, sin contacto pleural. Los instrumentos de toracoscopia no poseen la sensación táctil de la mano del cirujano, por lo que es necesario el marcaje preoperatorio de la lesión mediante técnicas radiológicas, para lograr la adecuada resección (1, 2).
Presentamos un caso en el que el uso combinado de técnicas radiológicas, permitieron el marcaje con azul de metileno de la lesión, logrando la visualización directa de la misma y su resección exitosa por videotoracoscopia.
Caso clínico.
Niño de 12 años, con antecedentes personales de nefrectomía derecha por un sarcoma de células claras fusocelular en 2007. Recidiva metastásica a nivel vertebral en 2008, requiriendo artrodesis de T9. El PEC-TAC de control de 2009, objetivó una lesión hipercaptante posterobasal de lóbulo inferior derecho, sugestiva de metástasis pulmonar.
Por su localización periférica, aunque sin contacto íntimo con la pleura (a 3mm de profundidad) y su pequeño diámetro (7mm) se decide realizar un marcaje de la misma guiado por tomografía axial computarizada (TAC) (figura 1). En la sala de radiología, bajo anestesia general, con mascarilla facial, se realizó una punción con aguja a través del 5º espacio intercostal, guiada por TAC e inyectando azul de metileno (0,1ml) (figura 2).
Figura 1.
A) Localización de la lesión con TAC.
B) Punción con aguja guiada con TAC
Figura 2. Instilación de azul de metileno e inyección e 5º espacio intercostal línea medio axilar.
Posteriormente el paciente se trasladó a quirófano, para empezar la intervención con la mayor brevedad posible y evitar la difusión del azul de metileno inyectado. Se procedió a una intubación selectiva de bronquio principal izquierdo con fibrobroncoscopio flexible, posicionando al niño en decúbito lateral izquierdo para iniciar la resección toracoscópica. Se colocaron 3 puertos triangulados (dos de 5mm y uno de 12mm), con cámara de 30º y mediante una ENDOGIA, se resecó una cuña de 3x3x3 cm, incluyendo el nódulo con márgenes sanos. La visualización directa de la zona puncionada teñida con azul, permitió localizar el nódulo y extirparlo con márgenes de seguridad. Al final de la intervención se extrajo el CO2 y no requirió de tubo de drenaje torácico.
Resultados
En el postoperatorio, el dolor se controló con analgesia oral. Se realizó un control radiográfico de tórax que no evidenció neumotórax residual. Fue dado de alta a las 12 horas de la cirugía.
El estudió anatomopatológico de la pieza reveló que se trataba de una metástasis pulmonar del sarcoma fusocelular renal.
Conclusión
La videotoracoscopia es la vía de elección en la actualidad para resección de nódulos pulmonares únicos y periféricos, tanto con fines diagnósticos como terapéuticos. El uso combinado de técnicas radiológicas para el marcaje de aquellos nódulos pequeños y sin contacto pleural, permite una adecuada visualización de la zona a resecar, solventando las limitaciones que tiene la resección toracoscópica (3,4).
La punción se realiza por el espacio intercostal, pegados al borde superior de la costilla, para evitar lesionar el paquete intercostal. Guiándonos con TAC, se posiciona la aguja o arpón en la zona exacta de la lesión y se instila una pequeña cantidad de azul de metileno. El marcaje guiado con TAC, es un procedimiento sencillo y seguro, que puede realizarse en la sala de radiología, y posteriormente trasladar al paciente a quirófano. Requiere siempre de anestesia general, y su complicación más frecuente es el neumotórax postpunción (5,6). El principal inconveniente de esta técnica, es la rápida y elevada difusión del azul de metileno, para lo cual puede ser de ayuda diluirlo con sangre autóloga del paciente e inyectar la cantidad mínima requerida, realizando posteriormente la cirugía en la menor brevedad posible (7).
Las ventajas de esta cirugía mínimamente invasiva frente la toracotomía tradicional son: menor dolor postoperatorio, mejor recuperación de la función pulmonar, menor repuesta inflamatoria sistémica, menor estancia hospitalaria, mejores resultados estéticos y menos deformidad torácica con el crecimiento del niño. Las dificultades y limitaciones de la toracoscopia pueden solventarse ayudándonos de procedimientos radiológicos de marcaje y localización de nódulos pequeños y profundos (8,9,10).
Durante el procedimiento, el radiólogo, anestesista y cirujano pediátrico deben de trabajar en equipo y perfectamente coordinados.
Bibliografía.
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3. Wang YZ, Boudreaux JP, Dowling A, et al. Percutaneous localisation of pulmonary nodules prior to video-assisted thoracoscopic surgery using methylene blue and TC-99. Eur J Cardiothorac Surg. 2010 Jan;37(1):237-8.
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7. McConnell PI, Feola GP, Meyers RL. Methylene blue-stained autologous blood for needle localization and thoracoscopic resection of deep pulmonary nodules. J Pediatr Surg. 2002 Dec;37(12):1729-31.
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9. Nagahiro I, Andou A, Aoe M, et al: Pulmonary function, postoperative pain, and serum cytokine levels after lobectomy: A comparison of VATS and conventional procedure. Ann Thorac Surg 72:362-365, 2001
10. Ferson PF, Landreneau RJ: Thoracoscopic lung biopsy or open lung biopsy for interstitial lung disease. Chest Surg Clin North Am 8:749-762, 1998.