La obesidad como factor de riesgo para la osteoartrosis sintomática en adultos mayores de la Comunidad Angarita, Caracas, Venezuela 2008.

AUTOR:

MSc. Dr. Héctor Gutiérrez Medina.

Especialista de primer y segundo grado en Medicina General Integral. Máster en Ciencias en Infectología y en Longevidad Satisfactoria. Profesor Instructor de Medicina.

RESUMEN

La obesidad y la artrosis son muy frecuentes en la tercera edad, por lo que se realizó un trabajo investigativo de tipo analítico de casos y controles donde se pretendió demostrar que dicho factor de riesgo estaba asociado directamente con la presencia de osteoartrosis degenerativa sintomática en los adultos mayores de la Comunidad Isaías Medina Angarita de la parroquia Petare, del Distrito Metropolitano de Caracas, Venezuela durante el periodo de enero a diciembre del 2008. El universo de estudio estuvo constituido por la totalidad de adultos mayores de la comunidad matriculados en los Círculos de Abuelos de los dos Consultorios Médicos Populares del sector durante el año en cuestión, quedando constituido por 89 pacientes. Se seleccionó una muestra aleatoria y con una relación de 2 controles por cada caso, resultando ser de 78 pacientes.

Los datos se recogieron a través de una planilla de vaciamiento de datos, con el apoyo de los estudios imagenológicos propios de la entidad somática. Se pudo constatar un predominio el sexo femenino, las edades comprendidas entre 65 y 69 años y con asistencia frecuente a las actividades programadas en el Círculo de abuelos. Se pudo evaluar la asociación entre la obesidad y la Osteoartrosis degenerativa sintomática en adultos mayores, encontrándose una elevada frecuencia de exposición en los casos. Existió una relación positiva y fuerza de asociación considerable entre la obesidad y la artrosis degenerativa y se encontró un elevado porcentaje de casos de Osteoartrosis debido a la presencia de obesidad.

INTRODUCCIÓN

En la Roma imperial el hombre era viejo a los 20 años y la mitad de la población moría a la edad de 27 años por causa de enfermedades infecciosas. En la Edad Media se consideraban como viejas a las personas de 25 años, en el siglo XVIII a las de 30 años, hace 100 años a las de 40 y hoy se es joven a los 50 años de edad.(1)

El número de personas que en el mundo rebasa la barrera de los 60 años, aumentó en el siglo XX de 400 millones en la década del 50, a 700 millones en la década del 90; estimándose que para el año 2025 existirán alrededor de 1200 millones de ancianos.(2)

Hasta la segunda mitad del siglo XIX, un número muy pequeño de la población del mundo llegaba a la vejez. Hoy, gracias a los avances en los conocimientos médicos y tecnológicos se ha producido una reducción de los niveles de fecundidad y mortalidad; y como consecuencia un incremento de la expectativa de vida. (3, 4)

El envejecimiento de la población es uno de los fenómenos de mayor impacto de este siglo, con una fuerte tendencia a marcar pauta en la construcción de la historia del siglo XXI. Un número sin precedentes de personas alcanza edades avanzadas en todo el mundo, gracias a los avances en diversas disciplinas, entre las que cabe contar la psicología, la medicina, la salud pública, así como el desarrollo económico y el bienestar social. (5) Actualmente se estima que a nivel internacional el porcentaje de personas con 60 años o más para el año 2005 era de 10,3% y que para el 2020 habrá incrementado a 13,6%. (6)

Según la Organización Mundial de la Salud, las consecuencias que estos cambios demográficos impondrán a la atención de los ancianos, especialmente en aquellos países de recursos económicos más limitados, son enormes e involucrarán además, dilemas de tipo social, económico, médico y ético que no pueden ser ignorados. De confirmarse las tendencias actuales, la proporción de ancianos económicamente dependientes, aumentará de forma notable en todos los países. El aumento de la población anciana repercutirá sobre el sector de la población tradicionalmente denominado productivo, es decir, el comprendido entre los 15 y los 59 años y esta repercusión será muy significativa. Esta situación es de especial importancia para los encargados de diseñar políticas sociales, laborales, culturales y éticas que permitan el continuo aprovechamiento y la participación de los ancianos, con la dignidad y el respeto que ellos merecen. (7)

Hoy el 73.8% de las personas que nacen en el planeta vivirán más allá de sus 60 años y casi un 34% más allá de sus 80 años. Aún con las grandes inequidades del mundo, sólo el 48% de los africanos llegarán a los sesenta años y un 16.9% a sus ochenta; pero el doble de los europeos (83.4%) sobrepasarán la edad de sesenta y el 42.3% los ochenta años. La esperanza de vida a los 60 años en el 2006: 17 años para los hombres y 21 para las mujeres. En las áreas desarrolladas de 19 y 23 años y en las regiones extremadamente pobres de 15 y 17 respectivamente. El incremento de la cantidad y proporción de personas con más de 80 años en el mundo ha sido exponencial, incluso el aumento de las personas longevas (centenarias y supercentenarias), comienza a ser un hecho cada vez más común. (8)

Los incrementos en la longevidad se deben esencialmente a las disminuciones importantes de la mortalidad a partir de la década de los cuarenta, que resultaron de mejores intervenciones médicas y de salud pública, con la reducción de las muertes por enfermedades infecciosas y en las etapas tempranas de la vida. En las últimas décadas del siglo XX la mortalidad proporcional en personas mayores tiene un mayor significado en los años de vida por ganar, sobre todo en países desarrollados y en desarrollo. (8)

Los países de América Latina y el Caribe no escapan de esta tendencia, el número de adultos mayores en el 2005 era de 27 millones y para el 2025, los ancianos serán 66 millones aproximadamente. (9)

La expectativa de vida durante miles de años no superaba los 35 años. En cambio hoy en día las personas que viven en países desarrollados tienen una esperanza de vida cercana a los 80 años, e incluso las personas que habitan en los países en vías de desarrollo, salvo muy contadas excepciones, muestran una tendencia sostenida y clara en la misma dirección. (10)

La transición demográfica, se expresa en el envejecimiento de la población, el cual tiene implicaciones importantes para el desarrollo económico y social de una nación, por las demandas específicas que se plantean en materia de salud y seguridad social. Este proceso de transición demográfica ha hecho posible que en los países en vías de desarrollo se esté produciendo el envejecimiento poblacional en un lapso de tiempo menor que el que necesitaron los países desarrollados. (7, 8)

En el año 2000 el porcentaje de personas mayores de 60 años en el mundo fue de un 10% (705 millones). Este porcentaje aumenta al 20% en los países desarrollados y en los menos desarrollados, es de un 8% o aún menos (5% en África). Los mayores de 80 años, 70 millones en el mundo, residen la mayoría de ellos en los países desarrollados y es el segmento de edad con un mayor crecimiento dentro de la población anciana. (11)

Las proyecciones realizadas sobre el envejecimiento de la población para el año 2020 refieren que, la población japonesa será la más vieja del mundo: el 31% tendrá más de 60 años; y la seguirán las de Italia, Grecia y Suiza. Cinco de los diez países con mayor población de personas mayores pertenecerán al mundo en desarrollo: China, India, Indonesia, Brasil y Pakistán. La población anciana de los países en desarrollo habrá aumentado casi un 240% respecto al año 1980. (11)

El grupo de los mayores de 80 años de edad; representará el 30% de los adultos mayores en los países desarrollados y el 12% en los llamados en vías de desarrollo. (11)

Todas estas tendencias demográficas destacan al envejecimiento poblacional como el cambio más sobresaliente que ha ocurrido en la estructura de la población mundial en las últimas décadas. (12, 13)

En el año 2000 Estados Unidos tenían una población de 50 millones de personas de 60 años o más y hacia el 2025 se estima que sobrepasarán los 98 millones. (14)

En América Latina y el Caribe la transición demográfica, de comienzo reciente, se caracteriza por su rapidez. En 1950 sólo el 5.4% de la población tenía 60 años o más, en el 2002 se estimó un 8%, mientras que para el 2025 se estima un 12.8% de la población en este grupo y para el 2050 el 22%. De manera que en un siglo el porcentaje de adultos mayores se cuadruplicará. (15)

Por otro lado existe un aumento de la incidencia y prevalencia de aquellas enfermedades, básicamente degenerativas, en las que la edad avanzada es, per sé, un importante factor de riesgo y que tienden, en su evolución, hacia frecuentes situaciones de incapacidad. (16)

El proceso de envejecimiento presenta limitaciones funcionales, pérdida de autonomía y de independencia, de adaptabilidad y disfuncionalidad motriz, las cuales plantean retos y preocupaciones de vital importancia tanto para quienes las viven como para los organismos gubernamentales y que llevan a preguntarse cuáles son las condiciones de vida y de salud de la población adulta mayor. (17)

Los problemas de salud del anciano son complejos por la conjugación de factores biológicos, psicológicos y sociales. Las patologías determinan la instalación de un círculo vicioso de enfermedad – discapacidad – desventaja – riesgo – enfermedad, afectando la calidad de vida y el bienestar del individuo, la familia y la colectividad. Su resolución se propone incluya de manera unificada a los diferentes modelos para abordar poblaciones y sus factores de riesgo, o interviniendo directamente, en el nivel individual. (18)

Relacionado con el estado nutricional, es probablemente el estilo de vida que peor evolución ha tenido en décadas, incluso las actuales generaciones de adultos mayores han sufrido ambos extremos de la mala nutrición: la mala nutrición por defecto en sus edades tempranas de la vida y el sobrepeso y obesidad en la adultez y la vejez. Entre finales de los ochenta y el año 2000, la obesidad entre hombres de 65 a 74 años aumentó de un 24 a un 33% y en mujeres de un 26 a un 38%. En las personas mayores la nutrición incorrecta puede estar causada por el acceso limitado a los alimentos, las penurias socioeconómicas, la falta de conocimientos e información sobre nutrición, la incorrecta elección de los alimentos (por ejemplo, comer comidas ricas en grasas), las enfermedades y el uso de medicamentos, la pérdida de los dientes, el aislamiento social y las discapacidades cognitivas o físicas que inhiban la propia capacidad para comprar alimentos y prepararlos, las situaciones de emergencia y la falta de actividad física. El consumo excesivo de energía aumenta el riesgo de sufrir obesidad, enfermedades crónicas y discapacidades a medida que las personas envejecen. (19)

Existe una muy intrínseca relación entre actividad física y nutrición. La mayoría de los expertos reconocen la necesidad de integrar las estrategias de promoción para ambos aspectos, muy en especial en las personas mayores. (19)

Está demostrado que la actividad física moderada y sistemática puede retrasar el declive funcional y reducir el riesgo de enfermedades crónicas tanto en mayores sanos como enfermos. Se ha insistido incluso que el impacto de la actividad física en personas mayores es mucho más evidente que en edades más jóvenes porque los primeros están más expuestos a desarrollar problemas asociados a la inactividad. Los beneficios que podrían obtenerse de un ejercicio físico razonable tienen considerablemente mayor importancia que los potenciales efectos adversos.19
Las perspectivas para la tercera edad en los próximos años será la siguiente: a nivel global, las personas de más de 60 años se incrementarán de 613.6 millones en el año 2000 a 1207.6 millones en el 2025. (20)

Entre los países con transición avanzada se encuentran, por ejemplo, Japón, Italia y Grecia. En Las Américas se encuentran Argentina, Bahamas, Barbados, Canadá, Chile, Estados Unidos, Jamaica, Martinica, Puerto Rico y Uruguay, entre otros. En este grupo también está Cuba, con una población con edad de 60 ó más años por encima del 15%. En este último país toda persona que alcanza los 60 años de edad y los supera es considerada un adulto mayor. (21)

Venezuela, país en desarrollo, ubicado en la región sur de América Latina no está exenta de este proceso de transición demográfica. Según datos de la Oficina Central de Estadística e Informática (OCEI, 1996) para 1990 existían en el país alrededor de 725.319 personas mayores de 65 años, cifra que para 1995 aumentó a 887.241 representando el 4% con respecto a la población total. Para el año 2000, la población de adultos mayores superó el millón de personas (1.593.585 habitantes), lo cual representaba el 6.6% de la población total (OCEI, 2001). En el año 2006 se registraron 2. 634. 998 adultos mayores, el 9.2%. Se estima que para el 2025 la población venezolana anciana represente el 21% de la población total. 10 Estos datos estadísticos la ubican entre los países de la región con un envejecimiento moderado. (22)

En los ancianos la obesidad puede llegar a convertirse en una patología de base que acarrea otras múltiples alteraciones. Los últimos estudios indican que la obesidad puede acelerar el envejecimiento e incluso puede acelerar la mortalidad en este grupo de población. Los protocolos basados en dietas alimenticias adecuadas, así como el ejercicio y la modificación de hábitos, son capaces de revertir la situación. La obesidad está ligada directamente a un descenso de la calidad de vida, debido a las complicaciones metabólicas, unidas a la acumulación excesiva de grasa corporal. (23)

El concepto de que la obesidad es un riesgo para la salud ha sido claramente identificado desde los trabajos de Hipócrates y frecuentemente desde los siglos siguientes, cuatrocientos años antes de Cristo, Hipócrates enunció con toda precisión su punto de vista: “En tu alimentación está tu corazón”. (24)

La obesidad es una forma común de malnutrición en el anciano. El excesivo aumento de peso está asociado a una reducción en la actividad física y una progresiva reducción en los requerimientos calóricos para mantener el peso corporal. La obesidad incrementa el riesgo de Infarto Agudo del Miocardio, Accidentes Cerebrovasculares, Hipertensión arterial, Diabetes mellitus tipo 2, Osteoartritis, Várices y diferentes tipos de cánceres. (25)

Un fenómeno que preocupa mucho a los expertos es que el 65,2% de la población venezolana adulta tiene sobrepeso, ubicándose como el vigésimo cuarto país más gordo del planeta, según el más reciente ranking de la Organización Mundial de la Salud. Para el famoso endocrinólogo Salomón Jakubowicz, el origen de esto radica en los malos hábitos nutricionales como lo es la comida ¨chatarra¨, principal causante de la obesidad, y la falta de ejercicios. (26)

En el 2009, el 38,7% de los mayores de quince años era considerado obeso en Estados Unidos, el 31,8% en México, el 29,6% en Venezuela y el 27,5% en Guatemala. Latinoamérica aún registra tasas de obesidad en niveles muy por debajo a los de países desarrollados como Estados Unidos, aunque esa diferencia se irá haciendo más pequeña porque las cifras de obesidad están aumentando en la región. Las perspectivas para el año 2020 apuntan, además, a que seis de los países con mayor obesidad en el mundo serán latinoamericanos: Venezuela, Guatemala, Uruguay, Costa Rica, República Dominicana y México. De estos, Venezuela será el tercer país con más gente obesa en el mundo, con un 41,6%, y México estará en el décimo puesto con un 35,3%. Cálculos de la Organización Mundial de la Salud indican que en 2005 había en todo el mundo aproximadamente 1600 millones de adultos (mayores de 15 años) con sobrepeso y al menos 400 millones de adultos obesos. (27)

Está demostrado que la edad es el mayor factor de riesgo para el desarrollo de la Osteoartrosis que aumenta paulatinamente después de los 30 años pudiendo llegar hasta un 80% hacia los 65 años e incluso a un 95% en edades superiores. Hasta la quinta década muestra un comportamiento similar en ambos sexos para predominar marcadamente en el sexo femenino por encima de los 60 años, fenómeno probablemente asociado a influencias hormonales. Múltiples factores de riesgo se asocian al progreso (y no pronóstico) de esta enfermedad entre los que se destacan además de la edad y el sexo femenino ya mencionados, la obesidad, los microtraumas repetitivos en la práctica de determinados deportes y el desarrollo de actividades profesionales específicas. Esta entidad se produce primariamente en articulaciones que soportan peso -como la cadera y la rodilla- aunque puede afectar también la columna vertebral y pequeñas articulaciones de los miembros. (28)

Las enfermedades reumáticas en Venezuela y el mundo afectan entre el 25 y 30% de la población, generando el 45% de las incapacidades laborales permanentes en mayores de 50 años y el 15% de los reposos transitorios en los sitios de trabajo. Se estima que quince de cada cien personas que acuden a consultas relacionadas con atención primaria van al médico por alguna enfermedad reumática. La artrosis u osteoartritis es el tipo de artritis más frecuente y se ha descrito que está asociada al sobrepeso, el tipo de actividad, la herencia o algún traumatismo. La prevalencia de la enfermedad en las articulaciones se correlaciona estrechamente con la edad, pues más del 80% de las personas con edades por encima de 50 años presentan cambios que pueden sugerir artrosis. (29)

La elevada prevalencia de osteoartrosis, en particular en los ancianos y el alto índice de discapacidad que origina, han hecho que ocupe el primer lugar como trastorno invalidante en ese segmento de la población. Ante el envejecimiento de las poblaciones de países industrializados y la obesidad, que constituye un importante factor de riesgo, se han detectado aumentos de su prevalencia y por ello tal tendencia persistirá en forma cada vez más grande. (30)

Por otra parte se ha demostrado que existen otros factores relacionados con la Osteoartrosis senil pero no han sido muy concluyentes y dejan el camino abierto a otras investigaciones. Es importante continuar con estudios que analicen la asociación entre estas enfermedades ya que los existentes no son suficientes, y no se han realizado con una frecuencia adecuada en lugares que así lo requieren; como por ejemplo en comunidades históricamente excluidas de los servicios de salud, comportándose estos factores no sólo como de riesgo, sino como precipitantes y agravantes también porque facilitan la progresión de la enfermedad a grados más avanzados e irreversibles. En este mismo sentido constituye una necesidad tener solidez en estos datos a niveles comunitarios, con vistas a poder dirigir equitativamente las acciones de salud y aún más pertinente realizar estudios como el que se defiende ya que no solo muestran la prevalencia de estas afecciones, sino que además permite evaluar asociaciones estadísticas que facilitan las acciones de salud condicionadas por la ponderación según las fuerzas de asociación encontradas y por último permite determinar indicadores de impacto, como los riesgos atribuibles. Teniendo en cuenta la incidencia y las secuelas de la Osteoartrosis degenerativa en los adultos mayores y la falta de antecedentes recientes en la parroquia estudiada es que se decidió realizar este trabajo investigativo con el objetivo de evaluar la asociación entre la obesidad y la presencia de Osteoartrosis sintomática en el adulto mayor, que pretende dar solución al siguiente problema científico:

Se desconoce la existencia de alguna asociación entre la obesidad y la presencia de Osteoartrosis degenerativa sintomática en los adultos mayores pertenecientes a los Círculos de Abuelos de dos Consultorios Médicos Populares de la Comunidad Isaías Medina Angarita de la parroquia Petare en el estado Distrito Metropolitano de Caracas, Venezuela durante el año 2008.

MARCO TEÓRICO

I. Adulto mayor. Consideraciones generales:

El envejecimiento es un fenómeno universal, caracterizado por todas las modificaciones morfofisiológicas, bioquímicas y psicológicas que aparecen, como consecuencia de la acción del tiempo, sobre los seres vivos. En los seres humanos a este proceso de cambios celulares, tisulares, orgánicos y funcionales, se le añaden las modificaciones sociales. (31, 32)

El estudio del proceso de envejecimiento debe enfrentarse desde los siguientes puntos de vista: (33)

• Cronológico: Tiempo transcurrido desde el nacimiento. Existe relación entre la cronología y el modelo social del envejecimiento, en particular, con los acontecimientos de la vida.

• Biológico: Es diferencial pues involucra a órganos y funciones, y multiforme pues sucede a nivel molecular, celular, tisular y orgánico.}

• Psíquico: Involucra tanto a la esfera cognitiva como a la psicoafectiva y tiene mucha relación con la capacidad de adaptación a las pérdidas, sobre todo a la jubilación y al duelo.

• Social: De importancia capital el papel que se desempeña en la sociedad, que garantiza la libertad y el prestigio individual.

• Fenomenológico: Sentimiento de haber cambiado con la edad a la vez que se permanece en lo esencial.

• Funcional: Es el resultado de la interacción de elementos biológicos, psicológicos y sociales

Durante el proceso de envejecimiento se producen una serie de cambios fisiológicos que conducen a un estado caracterizado por una menor reserva funcional y una disminución de la capacidad de adaptación a dichos cambios: lo que hace que en los ancianos, la respuesta del organismo a las alteraciones que supone cualquier enfermedad, sea distinta a la del organismo joven. (34) Por ello, el anciano presenta una serie de características que le hace diferente al paciente adulto, no anciano. Estas características son las siguientes:

PRESENTACIÓN ATÍPICA DE ENFERMEDAD: (32)

Con mucha frecuencia la enfermedad se presenta en el paciente geriátrico de forma atípica, mostrando una serie de características propias a este grupo de edad. Así, pueden aparecer, en vez de los síntomas habituales de una enfermedad, síntomas inespecíficos como: debilidad, anorexia, astenia, incontinencia, caídas. Estos síntomas tan imprecisos necesitarán ser interpretados tras realizar una exhaustiva valoración geriátrica del paciente, ya que en ocasiones suelen ser la primera señal de una patología grave. En muchas ocasiones la enfermedad no se manifiesta de una forma tan florida como en el paciente joven, faltando algunos de los síntomas cardinales como por ejemplo el dolor, las pruebas de imagen y de laboratorio pueden mostrar variaciones significativas con respecto a los valores que se dan como normales en otros grupos de edades.

PLURIPATOLOGÍA: (32)

Es muy frecuente la coexistencia de múltiples patologías agudas o crónicas en la persona mayor. Este hecho condicionará el modo de enfermar en el paciente geriátrico porque:

- Los síntomas y la medicación de una de las enfermedades pueden ocultar o retrasar la aparición de síntomas de la segunda. Por ejemplo: un paciente con limitación física por artrosis reportará pocos síntomas de una enfermedad coronaria subyacente, hasta que ésta se manifieste de forma severa; el uso de diuréticos en el control de la hipertensión arterial aumentará o podrá causar incontinencia urinaria etcétera.

- La presencia de una enfermedad puede desencadenar otras patologías: la inmovilidad producida por una artrosis ocasionará, casi seguro, incontinencia urinaria funcional; una anemia precipitará una angina de pecho o una insuficiencia cardiaca, etcétera.

- Algunas patologías conjuntas presentarán signos inespecíficos: el deterioro funcional progresivo con caídas de repetición puede ser el único signo de una valvulopatía como la estenosis aórtica, de una infección urinaria, etcétera.

POLIFARMACOTERAPIA O POLIFARMACIA: (32)

En la población anciana existe una alta prevalencia en el consumo de fármacos concomitante a pluripatologías y a la edad. Las diferencias farmacocinéticas y farmacodinámicas características del paciente geriátrico añadidas al exagerado consumo de fármacos (5 ó más) acrecientan la frecuencia en la aparición de reacciones adversas, de interacciones entre los diferentes fármacos y de efectos no deseados del fármaco prescrito sobre otras enfermedades existentes.

DETERIORO FUNCIONAL Y COGNITIVO: (32)

Envejecimiento no es sinónimo de dependencia funcional y mental. Cualquier cambio que aparezca en este sentido en el paciente anciano, debe de ser estudiado y valorado para descartar una enfermedad. La valoración de los cambios funcionales y cognitivos nos van a orientar en la detección del proceso clínico subyacente, su tiempo de evolución y el grado de repercusión en el anciano.

El deterioro funcional puede ser la manifestación inicial de una enfermedad tanto aguda como crónica. En los pacientes que tienen una dependencia grave, la evaluación de pequeños cambios de su situación funcional resultará más compleja que en los ancianos independientes: debiendo de ser utilizadas escalas de valoración geriátrica que analicen la pérdida de la funcionalidad en el tiempo.

El deterioro cognitivo presenta igualmente una mayor frecuencia conforme aumenta la edad, añadiendo una dificultad más al proceso de obtener información en la evaluación clínica.

PROBLEMAS SOCIALES: (32)

Conforme aumenta la edad, pero sobre todo, conforme aumenta el grado de dependencia, los problemas sociales se acrecientan. Aspectos como la situación económica, la ubicación de la vivienda, la ausencia de familiares y/o amigos, la dificultad física para deambular favorecerán los problemas médico-sociales, presentando estos ancianos como rasgo común: la pérdida de la independencia.

En lo que concierne a la especie humana en particular, se reconocen tipos diferentes de envejecimiento, entre los que sobresalen el individual y el demográfico o poblacional. El envejecimiento individual es el proceso de evolución -hasta ahora irreversible- que experimenta cada persona en el transcurso de su vida; mientras que el envejecimiento poblacional es el incremento del número de Adultos Mayores con respecto al conjunto de la población a que pertenecen. Esta dualidad de interpretaciones hace que el análisis del envejecimiento deba hacerse en 2 planos diferentes: el social -con implicaciones y dimensiones del micromundo y macromundo- y el individual. (33)

El proceso de envejecimiento humano individual es el resultado de la suma de dos tipos de envejecimiento: el primario, intrínseco o «per se» y el secundario. (34)

El envejecimiento primario es el proceso o grupo de procesos responsables del conjunto de cambios observados con la edad en los individuos de una especie y no relacionados con la presencia de enfermedad. Este se centra en los mecanismos genéticos, moleculares y celulares que intervienen en el proceso de envejecimiento y que, de expresarse adecuadamente, condicionan lo que se ha denominado «envejecimiento con éxito» (succesful aging). (35, 36)

El envejecimiento secundario hace referencia al que se produce en los seres vivos cuando son sometidos a la acción de fenómenos aleatorios y selectivos, que ocurren a lo largo del tiempo de vida y que interaccionan con los mecanismos y cambios propios del envejecimiento primario para producir el «envejecimiento habitual» (usual aging). Los principales representantes de este envejecimiento secundario son los problemas de salud de carácter crónico y los cambios adaptativos para mantener la homeostasis del medio interno. Éste abarca tanto la causa, prevención, desarrollo, manifestación, pronóstico y tratamiento de la enfermedad y de sus consecuencias, como lo relacionado con hábitos y estilos saludables de vida. (37)

La vejez no es una enfermedad y se envejece según se ha vivido, lo que significa que los cambios asociados al proceso de envejecimiento se encuentran en estrecha vinculación con varios factores de riesgo potencialmente modificables como: la dieta, el tabaco, el alcohol, el grado de actividad física, el consumo de medicamentos y el estrés emocional. De cualquier forma, estos cambios tienen sus consecuencias morfológicas y fisiológicas en los seres humanos, haciéndolos, a medida que aumentan sus años, distintos en la configuración del cuerpo y en el funcionamiento de los órganos y sistemas de órganos. (33)

Los cambios más visibles se aprecian en la apariencia externa (encanecimiento del cabello, disminución de la elasticidad de la piel y del contenido de grasa subcutánea, disminución de estatura con una postura encorvada, etcétera). (33)

Entre otros cambios generales se incluyen la reducción gradual en el número de células (las neuronas son el ejemplo más elocuente). La pérdida de las propiedades elásticas del tejido pulmonar unido a la rigidez torácica producida por la calcificación de los cartílagos costales, la cifosis y la debilidad de los músculos respiratorios caracterizan los cambios en el aparato respiratorio. El corazón pierde eficiencia y poder contráctil. Las válvulas cardiacas son más engrosadas y rígidas como consecuencia de la fibroesclerosis. El riñón disminuye el número de glomérulos funcionantes, así como la función tubular. En el tubo digestivo hay una disminución de la función motora, es frecuente la atrofia de la mucosa gástrica, el hígado tiene menos eficacia en sus sistemas de oxidación microsomal. El cerebro sufre cambios estructurales como la reducción o encogimiento de la corteza cerebral, la pérdida de neuronas del orden de 100 000 por día a los 80 años, la disminución de la sustancia blanca, la pérdida de dendritas con la consiguiente afectación de las conexiones sinápticas y cambios neuroquímicos con disminución del contenido de neurotransmisores. Desde el punto de vista funcional existe una reducción en el control muscular, aumento del balanceo del cuerpo a la bipedestación, cambios en la marcha con disminución de la amplitud de los pasos y de altura de los pies al caminar, así como disminución de la agudeza visual y auditiva, factores que predisponen a las caídas. En la esfera cognoscitiva existe deterioro de la memoria reciente con dificultad para nuevos aprendizajes pero que a nivel fisiológico no interfiere con la vida de relación del individuo. (33)

El sistema endocrino también envejece y puede citarse la disminución de las hormonas sexuales consecutivas al climaterio y alteraciones en el eje hipotálamo-hipofisario. En mujeres, como consecuencia de la menopausia se producen cambios metabólicos y circulatorios como la obesidad, la osteoporosis, la hipertensión, la arterioesclerosis y las alteraciones en la piel y el cabello. El aumento de la susceptibilidad de las personas ancianas a los padecimientos infecciosos y las neoplasias puede ser consecuencia de la decadencia inmunológica, lo que se ha atribuido en gran parte a la atrofia que se produce en el timo relacionada con la edad. Por último, es obvio que existe deterioro de los mecanismos reguladores homeostáticos en la edad avanzada, en particular de la termorregulación, la osmorregulación y la actividad de los barorreceptores, lo que hace a estas personas propensas a la hipotermia, a las deshidrataciones y a la hipotensión ortostática.(33)

II. Obesidad. Aspectos fundamentales:

La obesidad es uno de los principales problemas de salud pública en todo el mundo. En la actualidad se considera la pandemia del siglo XXI. Anteriormente se consideró un signo de belleza y salud, pero en la actualidad conlleva a grandes problemas asociados. Hasta hace un par de décadas se desconocía la magnitud de la obesidad, pues las cifras nacionales revelaban que la prevalencia de desnutrición seguía siendo muy elevada, lo que impedía valorar a la obesidad como un problema en ascenso en diferentes países, al cual la Organización Mundial de la Salud ha reconocido como un problema global epidémico. (38, 39)

Esta es considerada como una alteración de evolución crónica, no curable, que se refleja con aumento de peso provocado por la excesiva acumulación de tejido graso, consecuencia del desequilibrio entre la energía ingerida y el gasto de tal energía. Es resultado de la interacción entre el genotipo y el ambiente implica factores sociales y conductuales, culturales, psicológicos, metabólicos, hormonales y genéticos.

Constituye un problema de salud pública relacionado con alta comorbilidad: hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular, dislipidemia, diabetes tipo 2, síndrome metabólico, apnea del sueño, síndrome de hipoventilación, osteoartritis, infertilidad, enfermedad venosa de los miembros inferiores, reflujo gastroesofágico, incontinencia urinaria de esfuerzo, entre otras, cuya relación es directamente proporcional a la obesidad.(40)

Elementos diagnósticos de la obesidad:

Un elemento diagnóstico ampliamente aceptado para definir a la obesidad es el índice de Quetelet o índice de masa corporal (IMC). Este se establece por el peso en kg, entre el cuadrado de la talla en metros. Describe el peso relativo para la talla y se correlaciona de manera significativa con el contenido de grasa corporal total. Según la Organización Mundial de la Salud, la obesidad se clasifica en los estadios descritos en el siguiente cuadro. (40) 

Ocupación y actividad: Se ha demostrado, asimismo, la asociación de la artrosis de rodilla con el trabajo que exige prolongadas y repetidas flexiones de esta articulación.

Densidad mineral ósea: Se ha observado que los pacientes con mayor densidad mineral ósea tienen un riesgo más elevado de padecer artrosis. Por ello, se ha postulado que una masa ósea reducida puede incrementar la capacidad ósea de absorción de las vibraciones del hueso yuxtaarticular y proteger así al cartílago articular. (43)

Sexo: No sólo su incidencia es mayor en la población femenina, sino que también es más intensa y afecta a más articulaciones. El patrón topográfico muestra diferencias, ya que en hombres es más frecuente la afectación de las metacarpofalángicas y la cadera, y en mujeres, las interfalángicas distales y las rodillas. (43)

Edad: Se ha encontrado un marcado incremento en la frecuencia de artrosis grave en la edad avanzada. La correlación no es lineal, y el incremento es exponencial a partir de los 50 años. El mecanismo que provoca la asociación entre el envejecimiento y la artrosis es poco conocido. Entre los posibles factores, se incluyen pequeños cambios anatómicos de las articulaciones y alteraciones biomecánicas o bioquímicas en el cartílago articular que comprometen las propiedades mecánicas del cartílago. (43)

Factores nutricionales: Existen pruebas de que los condrocitos producen diversos radicales de oxígeno y que el deterioro oxidativo puede ser relevante. Por este motivo se postula que moléculas antioxidantes, como las vitaminas C, E y D, son beneficiosas en la artrosis. (43)

Patogenia:

La artrosis es el resultado de la pérdida de la función articular como consecuencia de la rotura del cartílago articular. Aunque la degradación del cartílago articular es el evento central en la patogénesis de la artrosis, otros tejidos, como el sinovial o el hueso subcondral, participan en el inicio y desarrollo de esta patología. El resultado final es una destrucción acelerada de la matriz por enzimas procedentes de los condrocitos y de las células sinoviales, seguida por alteraciones en los sistemas de reparación del cartílago. (43)

En la patogenia participan los siguientes factores: (43)

Factores mecánicos: Las articulaciones que soportan carga están sometidas a presiones repetidas y localizadas. Aunque una de las funciones de los tejidos periarticulares y del hueso subcondral es la de disipar la energía en las articulaciones de carga, algunas fuerzas mecánicas son transmitidas al cartílago.

Mecanismos enzimáticos: Los grupos de enzimas que desarrollan una función esencial en la Osteoartrosis son las metaloproteasas y las serinoproteasas.

El tejido sinovial: Se ha demostrado la inflamación del tejido sinovial en la artrosis y su participación en la destrucción del cartílago articular y en la cronificación de esta patología articular.

Diagnóstico positivo:

Las articulaciones más afectadas resultan ser las del raquis, manos, caderas y rodillas, de aquí que se reconozcan cuatro formas clínicas: axial, nodal, coxartrosis y gonartrosis. (42)

El cuadro clínico se caracteriza por dolor al movimiento que cede al reposo, con poca rigidez matinal y sin acompañamiento de síntomas generales ni signos inflamatorios. En las manos son característicos los nódulos de Heberden, protuberancias no dolorosas en las falanges distales que limitan poco el movimiento. En el raquis, el dolor asienta directamente sobre la columna y puede ser consecutivo a la degeneración articular o a la compresión de raíces nerviosas por los osteofitos. Típicamente el dolor empeora con el movimiento y se alivia con el reposo. La rigidez matinal es breve y suele mejorar en menos de 30 minutos. La restricción del rango de movimientos de articulaciones como la cadera o la rodilla puede limitar la marcha, producir inestabilidad y predisponer a las caídas. (42)
Las radiografías muestran estrechamiento del espacio articular, erosiones del cartílago, esclerosis y quistes subcondrales, y formación de hueso en forma de osteofitos. (42)

Principales manifestaciones:

El dolor es el síntoma más frecuente y se localiza en la articulación afectada. Inicialmente el dolor se desencadena con el uso de la articulación, mejorando con el reposo. A medida que progresa la enfermedad, el dolor es más continuo, apareciendo en reposo e incluso por la noche interfiriendo con el sueño. No existe siempre una correlación entre la intensidad del dolor y el grado de daño estructural articular; la correlación más estrecha es en la artrosis de cadera seguida de la rodilla, siendo peor en la mano y en las apófisis espinosas de la columna. El origen del dolor en los pacientes con artrosis es multifactorial, dependiendo tanto de estructuras articulares como periarticulares. Entre las causas del dolor están: el incremento en la presión intraósea secundario a una obstrucción intravenosa, el estiramiento periostal secundario a la formación de osteofitos, las microfracturas subcondrales, la hipertrofia sinovial que origina inflamación y distensión capsular, las distensiones ligamentosas y las contracturas musculares.(43)

La rigidez es otro de los síntomas característicos de la artrosis; aparece después de un período de inactividad y puede existir también rigidez matutina. La duración de la rigidez es siempre corta en el tiempo, esto la diferencia de la rigidez de las enfermedades inflamatorias. La incapacidad funcional es una consecuencia importante de la artrosis, hasta el punto de que es la principal causa de incapacidad en ancianos. (43)

Criterios del Colegio Americano de Reumatología para la clasificación de la artrosis:

OSTEOARTRITIS (OA) DE RODILLA:

— Dolor de rodilla.
— Osteofitos:

• Líquido sinovial de osteoartritis (OA) (sustituible por edad > a 40 años).
• Rigidez matutina < 30 min.
• Crepitaciones.

Sensibilidad, 94%; especificidad, 88%.

OSTEOARTRITIS (OA) DE CADERA:

— Dolor de cadera y al menos dos de los tres siguientes:

• VSG < 20 mm/h.
• Osteofitos en las radiografías.
• Reducción del espacio articular radiográfico.

Sensibilidad, 89%; especificidad, 91%.

OSTEOARTRITIS (OA) DE MANO:

— Dolor, congelación o rigidez de mano.
— Proliferación tejido duro en dos o más de las 10 articulaciones seleccionadas.
— Tumefacción en menos de dos MCF:

• Proliferación de tejido duro en dos o más IFD (segunda y tercera IFD pueden ser contadas en 2 y 4a).
• Deformidad de una o más de las 10 áreas articulares de la mano seleccionada

Sensibilidad, 93%; especificidad, 97%.(44)

Afectación de articulaciones específicas:

Artrosis de cadera: Ocurre por igual en hombres que en mujeres, y frecuentemente es de localización única. El síntoma principal es el dolor mecánico que se localiza en la ingle y se irradia a la cara anterior del muslo hasta la rodilla. En ocasiones, se presenta el dolor de localización posterior en glúteo y cara posterior o interna del muslo. El dolor puede ser intenso y crear gran limitación funcional (limitación para anudar los zapatos, ponerse las medias). La rigidez es habitual tras los períodos de reposo. A la exploración existe una disminución importante de la movilidad pasiva, especialmente en la flexión y abducción. Puede observarse atrofia de los cuádriceps y glúteos. En fases avanzadas, la pelvis bascula hacia el lado sano cuando el paciente se apoya en el lado enfermo, y puede observarse hiperlordosis compensadora. La evolución puede ser variable, existiendo casos estables muchos años, mientras que otros requerirán rápidamente cirugía. (43)

Artrosis de rodillas: Suele ser más frecuente en mujeres y se asocia a obesidad. El síntoma principal es el dolor mecánico, con rigidez, crepitación e impotencia funcional, tanto más severa cuanto más avanzada está la enfermedad. Según donde se localice la afectación, el dolor será global, en los lados o en zona posterior si se centra en el compartimento femorotibial, y si se centra en la zona femoropatelar el dolor se producirá al bajar o subir escaleras, arrodillarse, etcétera. A veces pueden existir bloqueos por la presencia de algún cuerpo libre intraarticular. En la exploración existe dolor y limitación en la flexión, desplazamiento rotuliano y tumefacción articular. Conviene constatar la presencia de varo o valgo. Un signo constante en fases avanzadas es la atrofia de los cuádriceps y una actitud en flexión más o menos importante. (43)

El manejo terapéutico de la osteoartritis incluye medidas no farmacológicas, farmacológicas y tratamiento quirúrgico. La educación del paciente comprende la explicación de la naturaleza de la enfermedad y asegurar la participación activa del paciente y sus familiares en el plan terapéutico. La fisioterapia y la terapia ocupacional incluyen un programa de ejercicios que mejoren la fuerza muscular, disminuyan la rigidez articular y aumenten el rango de movimiento articular, dirigidos a mantener de forma óptima las actividades básicas e instrumentadas de la vida diaria. Como analgésico se utiliza con buenos resultados el acetaminofén en dosis de hasta 4 g/día como máximo. Los AINE pueden utilizarse temporalmente pero siempre valorando los riesgos, en particular úlcera péptica y sangrado digestivo en las personas ancianas, últimamente la aparición de AINE que actúan selectivamente sobre la Ciclooxigenasa 2 (Cox 2), entre ellos el Rofecoxib y el Celecoxib, reducen la incidencia de complicaciones ulcerosas. Sin embargo, los COX-2 son más caros y se asocian igualmente a hipertensión, retención de líquidos y deterioro de la función renal además de incrementar potencialmente el riesgo de eventos cardiovasculares. La glucosamina y la condroitina tienen sólo un ligero a moderado efecto analgésico y la dosis es de 1500 mg/día durante por lo menos 3 meses. En los pacientes con enfermedad localizada severa (Ejemplo: rodilla) se han utilizado con eficacia variable las inyecciones intraarticulares de ácido hialurónico de alto peso molecular y de corticoesteroides de depósito. También se ha recomendado como una opción útil y segura para la osteoartritis de rodilla el uso tópico de AINE y de capsaicina. La cirugía protésica se utiliza en centros especializados en pacientes con enfermedad limitante de cadera y cuyas condiciones generales lo permitan. (42)

FORMULACIÓN DE LA HIPÓTESIS

Teniendo en cuenta que se conoce desde hace mucho tiempo que los pacientes con obesidad presentan una prevalencia elevada de osteoartrosis principalmente de rodillas, cadera y manos y que esta es una enfermedad que en aquellos sujetos obesos que aún no la padecen se ha demostrado que una disminución del peso en 5 kg se asocia con la reducción del 50% de la posibilidad de padecer una osteoartrosis sintomática (45) y que ésta es una enfermedad articular muy frecuente que comienza a ser sintomática hacia la segunda década o la tercera y es muy frecuente hacia los 70 años de edad. Casi todas las personas de 40 años presentan algún cambio patológico en las articulaciones de carga, aunque con escasos síntomas, con afectaciones en ambos sexos, pero el comienzo es más temprano en hombres(46) , por lo que se pretende demostrar que dicho factor de riesgo está asociado directamente con la presencia de osteoartrosis degenerativa sintomática en los adultos mayores de la Comunidad Isaías Medina Angarita de la parroquia Petare, del Distrito Metropolitano de Caracas, Venezuela durante el periodo de enero a diciembre del 2008.

OBJETIVO

Evaluar la asociación entre la obesidad y la presencia de Osteoartrosis degenerativa sintomática en adultos mayores pertenecientes a los Círculos de Abuelos de dos Consultorios Médicos Populares de la Comunidad Isaías Medina Angarita, parroquia Petare del Distrito Metropolitano de Caracas, Venezuela durante el año 2008.

DISEÑO METODOLÓGICO

• Características generales del estudio:

Se realizó un estudio analítico de casos y controles con base poblacional para evaluar la asociación entre la obesidad y la presencia de osteoartrosis degenerativa sintomática en adultos mayores incluidos en los Círculos de Abuelos de la comunidad Isaías Medina Angarita, distribuidos en dos áreas atendidas por dos Consultorios Médicos Populares (CMP) de la Misión Barrio Adentro, de la parroquia Petare del Distrito Metropolitano de Caracas, Venezuela durante el año 2008.

• Métodos:

 De selección de la muestra:

Universo: estuvo constituido por la totalidad de adultos mayores de la comunidad Isaías Medina Angarita matriculados en los Círculos de Abuelos de los dos Consultorios Médicos Populares del sector durante el año 2008, quedando constituido por 89 pacientes.

Muestra: Se seleccionó una muestra aleatoria y con una relación de 2 controles por cada caso, resultando ser de 78 pacientes.

Casos: 26 casos con osteoartrosis sintomática en el período y lugar que se analizó, diagnosticados mediante la clínica y la radiografía que cumplieran los criterios que se exponen a continuación:

Criterios de inclusión para la muestra:

Presencia de manifestaciones clínicas (ya que en más del 80% de las radiografías de adultos mayores presentan lesiones artrósicas con o sin manifestaciones clínicas) y radiográficas relacionadas con:

Principales manifestaciones clínicas: dolor, rigidez e incapacidad funcional.

Manifestaciones radiológicas: presentes en cualquier articulación, de forma aislada o en varias de ellas o generalizada. Estrechamiento del espacio articular, con pinzamiento hacia las regiones marginales, provocada por la destrucción cartilaginosa. Presencia de los osteofitos marginales (prominencias óseas subperiósticas en forma de pico o de gancho, con opacidad ósea y que en ocasiones se fusiona para formar puentes). En la superficie de contacto se definen áreas opacas, lo cual representa una osteoesclerosis. En las extremidades óseas se observan áreas transparentes que pueden estar rodeadas de un halo opaco, en número variable que se hacen confluyentes y de tamaño apreciable en las grandes articulaciones. (47)

Criterios de exclusión:

Se excluyeron a pacientes con:

1. Síndromes reumáticos: Artritis Reumatoidea, Espondiloartropatías seronegativas, Pseudogota).

2. Enfermedades endocrinas, metabólicas y neoplásicas que afectan a huesos y articulaciones.

Controles: 52 pacientes seleccionados con base poblacional del mismo universo del cual se obtuvo la muestra de los casos, cumpliendo el criterio de la ausencia de osteoartrosis sintomática en el período que se estudió. Se estableció una relación 2:1 de controles por casos.

Exposición: Presencia de obesidad calculado por la fórmula de Índice de Masa Corporal (IMC)

IMC= Peso (kg) / [Talla (m)]2

Considerando la Obesidad cuando este valor se encuentra por encima de 30, siendo (48) 

• Métodos empíricos:

Se utilizó una planilla de vaciamiento de datos elaborada por el autor (Ver Anexo 1) con la asesoría de especialistas en: Traumatología y Ortopedia y Medicina Física y Rehabilitación y un máster en Medicina Natural y tradicional, las que contenía las variables a investigar. La misma tiene un total de seis acápites que se construyó teniendo en cuenta los objetivos de la investigación. Fue llenada a los 78 pacientes.

• De recolección de la información:

El instrumento fue aplicado por los médicos de los dos Consultorios Médicos Populares (CMP) de la Comunidad Isaías Medina Angarita de Petare previo entrenamiento, y con la ayuda del profesor de Deporte de ambos Círculos de Abuelos.

La toma del peso y talla, así como el cálculo del índice de masa corporal (IMC) se realizaron en las consultas de ambos Consultorios Médicos Populares (CMP) y los procedimientos diagnósticos para la pesquisa de Osteoartrosis degenerativa se realizó en los Centros de Diagnóstico Integral (CDI) Río de Janeiro y Paulo VI, de donde procedía la radiografía que en un posterior encuentro se informaba e interconsultaba el caso con el especialista en Imagenología de cada Centro de Diagnóstico Integral (CDI).

• De procesamiento de la información:

El procesamiento de la información y la obtención de las variables que se calcularon se realizaron mediante la aplicación de las siguientes fórmulas: 

Por su parte:

Tasa de incidencia = Número de casos nuevos (en un periodo y tiempo dado) / Total de población (en un periodo y tiempo dado) x 1000 habitantes (en dependencia de la densidad poblacional de donde se haga el cálculo, pero puede decir cualquier múltiplo de 10, lo que facilita la lectura y comprensión del indicador)

Triangulación de la información:

Teniendo en cuenta la revisión bibliográfica exhaustiva que se realizó del tema, los datos recolectados en la investigación y los criterios propios del autor se pudo resumir la información expresándose en gráficos y cuadros; y finalmente llegar a conclusiones y recomendaciones.

Aspectos Bioéticas:

Se cumplieron con los principios bioéticas requeridos para los estudios en seres humanos dictados desde la Declaración de Helsinki. No obstante como este trabajo no es experimental sólo se tendrá en cuenta el consentimiento informado verbal, previa educación del paciente. Se garantizó la confidencialidad de la información obtenida.

ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS

Desde su creación, los Círculos de Abuelos son un programa comunitario muy exitoso, donde las personas de la tercera edad encuentran un espacio para intercambiar con sus iguales, desarrollar actividades sociales y culturales con el objetivo de mejorar la calidad de vida de sus miembros.

Cuadro 1: Distribución de la edad y sexo de los adultos mayores según la frecuencia con que asisten al Círculo de abuelos. Comunidad Angarita. Año 2008. 

Gráfico 2. Prevalencia del factor de exposición en la población estudiada.

El cuadro 2 y los Gráficos 1 y 2 exponen una distribución de los casos con Osteoartrosis degenerativa y los controles según la exposición donde demuestra que de los 26 pacientes con artrosis 16 estaban expuestos a la obesidad en cualquiera de sus grados, con un Odd Ratio o Razón de disparidad de 2.8, significando al factor obesidad como favorecedor de la artrosis, ya que los pacientes obesos tienen 2.8 más posibilidades de sufrir de osteoartritis degenerativa que los no obesos. Es preciso destacar que por el diseño de este estudio es más factible calcular el Odds Ratio que el Riesgo Relativo, ya que los pacientes estaban enfermos al comenzar el estudio y las tasas de incidencia no dependen directamente de esta investigación sino de los datos sanitarios estadísticos dispuestos por otro personal de la salud, los cuales serán utilizados solamente para las medidas de impacto potencial.

Según criterios de este autor estas posibilidades hubieran sido mayores si en el estudio se hubiesen incorporado a los pacientes con sobrepeso también, ya que el factor carga puede influir también con mayor o menor medida.

La obesidad incrementa el riesgo de degeneración del cartílago. Esta es la conclusión a la que llega un estudio llevado a cabo por investigadores del Departamento de Radiología de la Universidad de Boston y publicado en "Radiology". Para la investigación, los expertos estudiaron a más de 3000 personas entre 50 y 79 años con riesgo de sufrir artrosis o signos radiológicos de enfermedad temprana. Según apuntan los autores, para cada incremento en un punto en el índice de masa corporal el daño en el cartílago se incrementaba hasta un 11%. (55)

Las manifestaciones radiológicas de los pacientes con artrosis se pueden localizar en cualquier articulación, de forma aislada, en varias de ellas o generalizada, y a su vez esta puede ser invalidante o limitante. Afecta principalmente a las grandes articulaciones, es más frecuente en aquellas que soportan peso (rodillas, cadera), y otras de los miembros inferiores, en la de las extremidades superiores, interfalángicas distales de los dedos de las manos y columna vertebral. (47)

Entre la interacción de factores que determinan la aparición del sobrepeso - obesidad se encuentra el proceso de migración de las poblaciones rurales a la ciudad. Por tal motivo el proceso de urbanización como tendencia creciente de concentración geográfica del ámbito rural hacia las ciudades, es un proceso universal y bastante complejo, que se origina como respuesta al deterioro o al menos, al estancamiento de la calidad de vida en el área rural en todos los órdenes. Se asocia esta emigración interna con un mejor acceso a los sistemas de saneamiento ambiental y la posibilidad de un mayor disfrute de mejores servicios educativos y de salud. (56)

El aumento mundial del sobrepeso y la obesidad es atribuible a varios factores, entre los que se encuentran: la modificación mundial de la dieta, con una tendencia al aumento de la ingesta de alimentos hipercalóricos, ricos en grasas y azúcares, pero con escasas vitaminas, minerales y otros micronutrientes y la tendencia a la disminución de la actividad física debido a la naturaleza cada vez más sedentaria de muchos trabajos, a los cambios en los medios de transporte y a la creciente urbanización. Estos tienen graves consecuencias para la salud. El riesgo aumenta progresivamente a medida que lo hace el índice de masa corporal (IMC), siendo un importante factor de riesgo no sólo para las enfermedades del aparato locomotor, y en particular la artrosis sino también para enfermedades cardiovasculares (especialmente las cardiopatías y los accidentes vasculares cerebrales), la diabetes y algunos cánceres, como los de endometrio, mama y colon. (57)

La obesidad aumenta el riesgo de padecer de artrosis especialmente en la rodilla y las caderas. El sobrepeso aumenta la presión que se realiza sobre la articulación lo que puede ocasionar la ruptura del cartílago. Además existen ciertos factores en la dieta que favorecen la obesidad que podrían alterar las estructuras cartilaginosas y los huesos. (58)

La artrosis es la dolencia más común de la población general, por encima la hipertensión arterial, las infecciones de vías respiratorias altas o las fracturas. Aunque hoy en día se desconoce el mecanismo exacto por el que se inicia toda la cadena de acontecimientos que conducen a la artrosis, se sabe que hay unos factores de riesgo que favorecen su aparición y empeoran el pronóstico, como son todos los problemas que afectan al cartílago articular, los microtraumatismos repetidos y la sobrecarga que se produce en determinadas actividades laborales o deportivas, o como consecuencia de la obesidad. Este factor, la obesidad, no sólo favorece la aparición de artrosis, sino que empeora su pronóstico. (59)

En los pacientes estudiados se pudo constatar que la articulación con mayor incidencia de artrosis sintomática fue la rodilla para un 57.7% de los casos, seguido de la cadera con un 23.1% y mixta sólo con un 19,2%, por lo que este autor no está conforme con estos resultados porque pudieran aparecer más personas con artrosis con localización mixta pero al seleccionar a los pacientes que acuden al círculo de abuelo como muestra de investigación pues pudiera existir la posibilidad que los que no asisten por tener mayor grado de fragilidad y deterioro estén con mayores cambios degenerativos osteomioarticulares.

Una alteración de los condrocitos y del hueso subcondral conduce a la pérdida de las propiedades de resistencia a la presión y elasticidad del cartílago, que se va deteriorando y adelgazando. La artrosis está relacionada con el envejecimiento, ya que es una enfermedad propia de la gente mayor de 50 años. Probablemente ciertos condicionantes genéticos aún no aclarados conducen a que algunas personas desarrollen, a partir de determinada edad, cambios degenerativos en el cartílago articular. Otras veces la artrosis de rodilla se produce como resultado de una lesión o anomalía previa de la articulación. Es lo que se conoce como artrosis de rodilla secundaria. Se observa tras lesiones de los meniscos, de los ligamentos o del hueso articular, tras fracturas óseas intraarticulares, en articulaciones que están siendo sometidas a un sobreesfuerzo importante (deportistas, obesos) o de personas con alteraciones en la longitud de los miembros inferiores o del alineamiento de las rodillas. (60)

En un estudio español sobre artrosis, realizado por más de un centenar de médicos de 15 comunidades y en el que participaron 1.071 pacientes de ambos sexos mayores de 50 años, se pudo constatar que de todas las articulaciones que se pueden ver afectadas, la artrosis de rodilla es una de las más frecuentes. Se estima en un 10,2% en la edad adulta y en un 30% en los mayores de 60 años. (59)

Cuadro 3: Frecuencia de exposición en casos y controles. 

La obesidad reduce la longevidad aumentando el riesgo de enfermedades concomitantes, que por lo general, son crónicas y pueden causar discapacidad funcional significativa. La obesidad ha sido identificada como factor de riesgo para la Diabetes Mellitus tipo 2, la Hipertensión arterial, las enfermedades cerebro vasculares, dislipidemias, además de la enfermedad degenerativa articular, inestabilidad psicosocial, algunos tipos de cáncer, enfermedades digestivas, desórdenes de la piel, entre otras más. (61)

Las rodillas y columna vertebral sufren mucho con el sobrepeso, porque entre los huesos que forman estas articulaciones existen estructuras más blandas, que funcionan como amortiguadores, y que al incrementar la presión sobre ellos, con un aumento del peso, se lesionan, rompen, fracturan y producen dolor y limitación de la función. Lo mismo pasa con las caderas que al sufrir un aumento de la presión aumenta la posibilidad de fracturas, artrosis y artritis. (62)

Las lesiones artrósicas se inician en el cartílago, en las zonas de mayor contacto, apareciendo áreas focales de daño a su integridad, causando fisuras superficiales que se van aumentando en profundidad; progresivamente avanza la destrucción focal del cartílago pudiendo llegar a exponer el hueso subcondral. Inicialmente aparece una pérdida gradual de los componentes de la matriz, en especial pérdida de los proteoglicanos, aunque la integridad de la red de colágeno también parece alterarse. En etapas tardías hay destrucción de la red de colágeno, pérdida de todos los componentes de la matriz, exposición del hueso subyacente y muerte celular. (63)

Cuadro 4. Fracción atribuible (etiológica) porcentual en expuestos y en población. 

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