La odontología y la salud bucal del paciente con trastornos de la inteligencia.

PhD Patricia DI NASSO - Profesora Titular Efectiva cátedra Clínica del Paciente Discapacitado, Facultad de Odontología, Universidad Nacional de Cuyo, Mendoza, Argentina. Doctora en Salud Pública Atlantic International University (EEUU, 2009), Master en Atención Temprana (España, 2008), Magíster en Gestión de Organizaciones Públicas (Especialidad: Educación). Investigadora categoría 3, Especialista en Odontología Preventiva y Social. Especialista en Docencia Universitaria. Directora del Centro de Atención Odontológica al Discapacitado.

Od. Jonathan MORALES - Auxiliar de Docencia de la cátedra Clínica del Paciente Discapacitado, Facultad de Odontología, Universidad Nacional de Cuyo.

Srta. Gianina ARRU - Estudiante de quinto año de Odontología, Facultad de Odontología, Universidad Nacional de Cuyo.

Srta. Lucía BONAFEDE - Estudiante de quinto año de Odontología, Facultad de Odontología, Universidad Nacional de Cuyo.

Srta. Lucía CHALES - Estudiante de quinto año de Odontología, Facultad de Odontología, Universidad Nacional de Cuyo.

RESUMEN

Muchos pacientes con discapacidad concurren a la consulta odontológica por demanda de salud bucal, urgencias o tratamientos diversos. Por otro lado, un sin número de patologías discapacitantes cursan con trastornos de la inteligencia de severidad diferente.

Los odontólogos generalmente orientan sus prácticas teniendo como base la discapacidad que presenta el paciente. Hoy, es difícil la presencia de una sola patología, siendo frecuente un mix de signos y síntomas que deben ser tenidos en cuenta a la hora de proyectar un plan de tratamiento. Así mismo, tampoco es oportuno seguir una línea rehabilitadora ya que el pronóstico de la discapacidad basal muchas veces puede optimizar la planificación de las sesiones y las características del paciente hacen que no pueda fijarse una única alternativa de atención.

Esto ocurre cuando en paciente presenta trastornos de la inteligencia, o también llamados trastornos cognitivos y de la conducta adaptativa o algún tiempo atrás simplemente retraso mental.

Se presenta la descripción de la patología y algunos datos estadísticos de pacientes atendidos en la cátedra Clínica del Paciente Discapacitado en el año 2010 en la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Cuyo, en Mendoza, Argentina.

Palabras clave: Trastornos de la inteligencia, salud bucal y retraso mental, odontología, discapacidad, rehabilitación oral, pacientes especiales

ABSTRACT

Many disabled patients go to attending dental and oral health by care demand, emergency or different treatments. On the other hand, a number of disabling diseases disorders present different patologies with levels severe intelligence.

General dentists guide their practices on the basis of disability in the patient. Today, it is difficult to present a single disease, with frequent a mix of signs and symptoms that should be taken into account when designing a treatment plan. Likewise, it is not appropriate to follow a line as the rehabilitative prognosis of basal disability can often optimize the planning of sessions and patient characteristics that cannot be fixed are a unique alternative care.

This occurs when patient has intelligence impaired, or so-called cognitive and adaptive behavior or some time ago just mental retardation.

Descriptions are given of the pathology and some statistical data of patients admitted to the Chair Clinical for Disabled Patients in 2010 at the Faculty of Dentistry, National University of Cuyo in Mendoza, Argentina.

Key words
Disorders of intelligence, oral health and mental retardation, dentistry, disability, oral rehabilitation, special patients

INTRODUCCIÓN

La definición de retraso mental propuesta por la Asociación Americana (AAMR) en 2002 plantea que él: Retraso mental es una discapacidad caracterizada por limitaciones significativas en el funcionamiento intelectual y la conducta adaptativa tal como se ha manifestado en habilidades prácticas, sociales y conceptuales. Esta discapacidad comienza antes de los 18 años (Luckasson y cols., 2002)

Esta definición mantiene los tres criterios que venían siendo propuestos desde las anteriores definiciones de 1983 y 1992: limitaciones significativas en funcionamiento intelectual, en conducta adaptativa (concurrente y relacionada), y que se manifiesta durante el periodo de desarrollo.

Los trastornos cognitivos abarcan una variada serie de signos y síntomas con la presencia de capacidad intelectual no desarrollada lo suficiente para hacer frente a las necesidades del ambiente y poder, así, establecer una existencia social independiente.

Fundamentalmente es un compromiso con el desarrollo del cerebro, de una enfermedad o de una lesión cerebral que se produce durante o inmediatamente después del nacimiento, o es la consecuencia de un déficit en la maduración debido a que los estímulos ambientales provenientes de fuentes familiares, sociales o culturales han sido insuficientes para estimularla. Se muestra como una incapacidad o limitación, tanto psíquica como social, y generalmente es descubierta en la infancia.

Puede acompañarse de cualquier otro trastorno somático o mental. Además, el abanico de trastornos es variado, desde Los individuos con capacidad de inteligencia límite que presentan unas limitaciones escolares, sociales y laborales similares a las del retraso mental, aunque de menor grado hasta problemas severos (Artigas-Pallarés, J., et. Col. 2007).

En 1994 en los EEUU se definen los trastornos de aprendizaje como: Una deficiencia especial en el aprendizaje que se refiere a una alteración en uno o más de los procesos psicológicos básicos para la comprensión o en el uso del lenguaje escrito u oral que puede manifestarse en una falta de habilidad para escuchar, pensar, leer, escribir, deletrear o desempeñar cálculos matemáticos.

El término incluye condiciones tales como un fallo perceptual, daño cerebral, disfunción cerebral mínima, dislexia y la afasia del desarrollo. Este término no se aplica a niños que presentan problemas debidos principalmente a defectos visuales, auditivos o motores, retraso mental, trastornos emocionales, o situaciones de desventaja ambiental, cultural o económica (Kuljis, R.O., 2002).

En la práctica diaria, los trastornos del aprendizaje representan “islas” o áreas de ineficiencia cognitiva, de tipo y magnitud individualmente variable, que constituyen barreras y limitan el avance educacional o la adquisición de ciertas destrezas en un ambiente educacional convencional. Este aspecto debe ser tenido en cuenta por el Odontólogo cuando intenta enseñar una técnica de higiene oral a sus pacientes y comprender que debe recurrir a otras estrategias de enseñanza, insistir en ellas periódicamente y recurrir a colaboradores cuando sea necesario.

De forma característica, los pacientes exhiben un patrón de aptitudes desigual, en el cual ciertas funciones se desempeñan por encima del promedio, en tanto que algunas están más o menos a nivel promedio y otras por debajo del promedio. Este aspecto resulta importante entendiendo que no todos los pacientes con estos trastornos responderán a las mismas estrategias.

En el presente artículo se describe la situación de salud bucal de un grupo de sujetos con diagnóstico de retraso mental que concurren a la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Cuyo, Mendoza, Argentina. Además se describe la muestra en estudio y el tipo de asistencia odontológica proporcionada.

DESARROLLO

El Plan de Estudios de la carrera “Odontología” incorporó en 5to año, desde 1994 contenidos directamente relacionados con la atención del paciente con discapacidad más allá de la edad, enfermedad sistémica, complejidad del tratamiento. La filosofía de atención sobre la que se basa el dictado de esta obligación curricular es a través de un “modelo de atención” preventivo y rehabilitador dirigido a personas “especiales” y en base a una estrategia donde el respeto por el tiempo de tolerancia del paciente y la demanda de tipo espontánea y ambulatoria primaran sobre la anestesia general.

Por otra parte, la meta es proporcionar al futuro Profesional Odontólogo herramientas y competencias mínimas para la atención de estos pacientes, entendiendo que una familia puede contar con un miembro con este tipo de trastornos.

Por otra parte, la meta es proporcionar al futuro Profesional Odontólogo herramientas y competencias mínimas para la atención de estos pacientes, entendiendo que una familia puede contar con un miembro con este tipo de trastornos.

Materiales y métodos

Se tomo una muestra de 31 pacientes (n: 31) con trastornos de la inteligencia (retraso mental), que fueron atendidos en la cátedra Clínica del Paciente Discapacitado de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Cuyo, en Mendoza, Argentina durante el ciclo lectivo 2010. La atención de la salud bucal de los mismos estuvo a cargo de los estudiantes de 5° año de la carrera de Odontología, próximos a graduarse y con un nivel y madurez en sus competencias odontológicas elevado.

Se utilizó como instrumento de recolección de datos la historia clínica que habitualmente se aplica en la cátedra para las actividades clínicas con pacientes. La misma cuenta con aspectos referidos a profundizar la discapacidad que presenta el paciente, su historia y proceso, las intervenciones médicas y rehabilitadoras y la situación bucomaxilofacial actual y pasada, experiencias previas, comportamiento, en general, etc.

Se analizaron las siguientes variables: sexo, edad, severidad del trastorno de la inteligencia, índice de caries (CPOD) y las prestaciones odontológicas realizadas.

Se procesaron los datos por medio de análisis estadístico cuantitativo y se enunciaron conclusiones algunas conclusiones preliminares.

Resultados y comentarios acerca de los datos encontrados

Entre los datos recolectados se evidenció que del total de personas con trastornos de la inteligencia participantes 55 % eran del sexo masculino y 45 % del sexo femenino (Tabla y Gráfico 1).

Tabla y Gráfico 1 

Los resultados obtenidos en el índice de Caries (CPOD) fueron los siguientes:

De los resultados del Índice de Caries (CPOD) puede observarse un alto número de elementos cariados y de elementos extraídos.

Datos de la Atención Odontológica realizada

Con respecto a las prestaciones realizadas a este grupo de 31 pacientes, se encontró lo siguiente:

CONCLUSIONES

Los trastornos de la inteligencia y del comportamiento adaptativo son aquellos caracterizados con una serie de signos y síntomas entre los cuales se evidencia una función intelectual inferior al de la media poblacional, con déficit o anomalías en la capacidad de aprendizaje y adaptación social (Dávila, M. E., et col., 2005).

El primer planteamiento multidimensional de la discapacidad intelectual se produjo en el año 1992 con la intención de eliminar el reduccionismo, y la excesiva confianza, en el uso de tests dirigidos a diagnosticar el CI (coeficiente intelectual). Asimismo, se planteó un giro determinante en el proceso de evaluación, buscando obtener información sobre las necesidades individuales en diferentes dimensiones que luego debían relacionarse con los niveles de apoyo apropiados.

En definitiva, se planteaba unir estrechamente la evaluación con la intervención o apoyo a la persona, y hacerlo teniendo en cuenta aspectos personales y ambientales que pueden variar en el tiempo (Luckasson y cols., 2002).

Estos aspectos serán mantenidos en la definición actual, pero se modifican algunas dimensiones para acomodar el sistema a lo que la investigación y conocimiento nos han permitido avanzar en estos años (Luckasson y cols., 2002).

Las cuatro dimensiones del sistema propuesto en el año 2002 fueron las siguientes:

Dimensión I: Habilidades Intelectuales
Dimensión II: Conducta adaptativa (conceptual, social y práctica)
Dimensión III: Participación, Interacciones y Roles Sociales
Dimensión IV: Salud (salud física, salud mental, etiología)
Dimensión V: Contexto (ambientes y cultura)

Dimensión: I. Habilidades Intelectuales

Aspecto fundamental: La inteligencia se considera una capacidad mental general que incluye "razonamiento, planificación, solucionar problemas, pensar de manera abstracta, comprender ideas complejas, aprender con rapidez y aprender de la experiencia" (Luckasson y cols. 2002).
Mirada Odontológica: El Odontólogo debe utilizar un vocabulario concreto, sin ironías o frases que puedan llevar a malos entendidos.
Trabajar en base a la premisa “digo, muestro y hago”
No sorprender, avisar siempre antes de que algo ocurra

Dimensión: II. Conducta adaptativa (habilidades conceptuales, sociales y prácticas)

Aspecto fundamental: Es el conjunto de habilidades conceptuales, sociales y prácticas aprendidas por las personas para funcionar en su vida diaria (Luckasson y cols. 2002).
Mirada Odontológica: El equipo de salud odontológico debe acercarse lentamente.
Las rutinas semanales en las sesiones resultan de mucha utilidad.

Dimensión: III. Participación, interacciones y roles sociales

Aspecto fundamental. Tiene similaridad con la propuesta realizada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) (2001). Evalua las interacciones con los demás y el rol social desempeñado, destacando así la importancia que se concede a estos aspectos en relación con la vida de la persona.

Mirada Odontológica.

¿Cómo interactúa el paciente con el Profesional Odontólogo?
¿Cómo interactúa el paciente con otros Profesionales de la salud?
¿Qué estrategias debería utilizar el Odontólogo para vincularse con el paciente?

Dimensión: IV. Salud (salud física, salud mental y factores etiológicos)

Aspecto fundamental. Salud para dar respuesta integrada desde una perspectiva de bienestar a estos aspectos.
Los efectos de la salud física y mental sobre el funcionamiento de la persona pueden oscilar desde muy facilitadores a muy inhibidores

Mirada Odontológica. Los ambientes también determinan el grado en que la persona puede funcionar y participar, y pueden crear peligros actuales o potenciales en el individuo, o pueden fracasar.

Por ello, es importante que el ambiente del consultorio no se muestre agresivo. Para ello, recurrir al color, las texturas, la sala de espera con rincones que posibiliten la acción lúdica y el arte como estrategia de evaluación de la madurez.

Dimensión: V. Contexto (ambientes y cultura)

Aspecto fundamental. Las condiciones interrelacionadas en las cuales las personas viven diariamente. Se plantea en tres niveles diferentes:

a) Microsistema: el espacio social inmediato, que incluye a la persona, familia y a otras personas próximas;
b) Mesosistema: la vecindad, comunidad y organizaciones que proporcionan servicios educativos o de habilitación o apoyos;
c) Macrosistema o megasistema; que son los patrones generales de la cultura, sociedad, grandes grupos de población, países o influencias sociopolíticas.

Mirada Odontológica. El Odontólogo no debe estar ajeno a la realidad del paciente, la cercana en su entorno que muchas veces participará de la higiene, la mediata en referencia a la posibilidad de acceso a centros de salud y la cobertura social, la inserción en el nivel educativo, etc.

La meta en salud para el 2010 propuesta por la Organización Mundial de la Salud, “Gente Sana para el 2010”, consiste en la reducción de las disparidades en salud de las poblaciones. La propuesta responde a diversas investigaciones que han demostrado las disparidades persistentes también en salud en términos de raza y condición socioeconómica. La disparidad también se presenta en la salud bucal de las personas con cierto aspecto de vulnerabilidad, y en ese sentido los trastornos de la inteligencia también producen indirectamente un grado de deterioro orofacial por diferentes razones.

La pobre higiene oral que presentan las personas con discapacidad tiene un efecto importante en su calidad de vida. Entre los que se pueden observar, dificultades en el hablar y comer, dolor, así como horas de trabajo y escuela perdidas, y una de las más importantes, pérdida de su autoestima. Horwitz, S y colaboradores en 2001, en su revisión sobre los problemas orales más frecuentes en las personas con retraso mental encontraron entre las diez primeras causas que limitan la actividad de estas personas “la caries dental”.

Al nivel bucodentario, podemos encontrarnos con alteraciones morfológicas que se relacionan con la enfermedad o síndrome de base que produce el retraso mental. Pueden aparecer anomalías en la morfología dentaria y en el patrón eruptivo como hipoplasias de esmalte o una erupción retrasada; un paladar alto con hipoplasia maxilar, maloclusiones con tendencia a clase II de Angle y mordida abierta, y retención en la dentición primaria.

La necesidad de tratamiento, la presencia de caries dental y la falta de higiene oral en personas con trastornos de la inteligencia han sido estudiadas en diversos países. Gizani en su estudio sobre la salud oral en personas discapacitadas, reporta que 21 % estaban libres de caries dental. Con relación a la dentición permanente, 64,1 % presentó caries en el primer molar permanente y 31,8 % una pobre higiene oral, de ellos 22,1 % correspondía a las personas con retraso mental (RM) moderado. En la presente investigación, los resultados muestran que aquellos personas con trastornos de la inteligencia presentan 50% entre los valores de elementos cariados (C) y extracción indicada (EI) que revela una situación de enfermedad bucal caries presente al momento del examen.

En cuanto al número de dientes perdidos o extraídos, se observó que 35% corresponde al dato “extraídos” en el Índice de caries CPOD. Este dato permite evaluar la oferta mutilante para resolver problemas de salud bucal de variable severidad.

Estos resultados podrían indicar la necesidad de instalar estrategias para educar a los individuos con trastornos cognitivos, así como la responsabilidad no sólo de los familiares e instituciones, sino también la responsabilidad social en la profesionalización de odontólogos y personal auxiliar en el cuidado y tratamiento de estas personas especiales.

En cuanto al tratamiento odontológico realizado, es importante que el 79% de las prestaciones se orientaron hacia las prácticas preventivas y rehabilitadoras y solo un 21% prácticas de exodoncias.

Para concluir, son muchas las causas orgánicas o síndromes que pueden dar lugar o acompañarse de retraso mental, trastornos de la inteligencia y del comportamiento adaptativo. Por ello se debe considerar en la clínica dental las posibles alteraciones sistémicas independientemente de los problemas de manejo de conducta. El manejo clínico-odontológico de estos pacientes en general dependerá del nivel de retraso mental y de la patología.

A modo de cierre, se afirma que los pacientes con discapacidad, cualquiera sea ella, pueden ser tratados con éxito en cualquier especialidad de las Ciencias de la Salud. La estrategia debe diversificarse, ningún paciente es igual a otro, y ello no debe condicionarse por la presencia de discapacidad. El eje está en la imaginación del Profesional, sus saberes, su vocación de servicio y el respeto por los tiempos del paciente, su madurez y la empatía que se entabla desde la primera sesión.

Agradecimientos:

A los estudiantes de quinto año de la carrera Odontología de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Cuyo en Mendoza, Argentina, porque año a año, aceptan nuestra propuesta pedagógica, compartimos saberes y se comprometen con la salud de sus pacientes.

Esto nos demuestra un futuro en salud para estos pacientes y futuros Odontólogos sensibles y responsables de la comunidad donde ejercerán su profesión.

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