Las enfermedades cardiovasculares y dentro de ellas el Síndrome Coronario Agudo figuran entre las primeras causas de muerte en Venezuela, y debido al rol tan importante que juegan los Centros de Diagnóstico Integral en la atención precoz a la urgencia médica en función de aumentar la calidad de vida de los afectados, se realizó un estudio descriptivo de corte transversal con el objetivo de caracterizar el comportamiento del Síndrome Coronario Agudo en
Comportamiento del síndrome coronario agudo en Unidad de Cuidados Intensivos. CDI Santa Lucía. Años 2008- 2009.
AUTORES:
Msc. Dra. Yanelis Cervantes Contrera. Especialista de 1er Grado de Medicina General Integral.
Msc. Dra. Maray Blanco Arévalo. Especialista de 1er Grado de Medicina General Integral. Profesor Instructor.
Lic. Sahírys Menéndez Andux. Licenciada en Farmacia.
República Bolivariana de Venezuela. Misión Médica Cubana
RESUMEN
Las enfermedades cardiovasculares y dentro de ellas el Síndrome Coronario Agudo figuran entre las primeras causas de muerte en Venezuela, y debido al rol tan importante que juegan los Centros de Diagnóstico Integral en la atención precoz a la urgencia médica en función de aumentar la calidad de vida de los afectados, se realizó un estudio descriptivo de corte transversal con el objetivo de caracterizar el comportamiento del Síndrome Coronario Agudo en la Unidad de Cuidados Intensivos del Centro de Diagnóstico Integral Santa Lucía del municipio Maracaibo durante los años 2008 y 2009, el universo estuvo constituido por los 613 pacientes ingresados en este servicio, y la muestra estuvo constituida por los 79 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión y exclusión.
Predominó como forma clínica la Angina Inestable Aguda; la hipertensión arterial (HTA), las Dislipidemias y la Historia Isquémica Familiar fueron los factores de riesgo coronarios más importantes, predominaron los pacientes sin complicaciones clínicas. Los resultados obtenidos se expusieron en tablas de contingencia en números enteros y porcentuales, se compararon los resultados con la literatura revisada lo que permitió llegar a conclusiones y hacer recomendaciones.
Palabras clave: Caracterización / Síndrome Coronario Agudo
ABSTRACT: Coronary Syndrome in the ICU
Cardiovascular disease and within the acute coronary syndrome are among the leading causes of death in Venezuela, due to the important role played by the Integral Diagnostic Centers in the early care of the medical emergency in terms of improving the quality of life of those affected, we performed a cross sectional study aimed to characterize the behavior of Acute Coronary Syndrome in the Intensive Care Unit of Integral Diagnostic Center Santa Lucia Maracaibo during the years 2008 and 2009, the universe consisted for the 613 patients admitted to this service, and the sample consisted of patients who met los79 inclusion and exclusion criteria. The predominant clinical form as Acute Unstable Angina, hypertension, dyslipidemia and ischemic Family History risk factors were most important coronary predominated patients without clinical complications. The results were presented in contingency tables in whole numbers and percentage, we compared the results with the literature reviewed it possible to reach conclusions and make recommendations.
Keywords: Characterization / Acute Coronary Syndrome
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades cardiovasculares dentro del grupo de las enfermedades no transmisibles, constituyen uno de los principales problemas de salud a escala mundial, y por supuesto, Venezuela no escapa a esta realidad, pues ellas representan la primera causa de muerte en la población adulta (1,2).Los desordenes del sistema circulatorio cubren una amplia variedad de patologías. De estas las más importantes son la enfermedad isquémica del corazón, la enfermedad cerebro vascular y la enfermedad hipertensiva. Estas representan las causas más importantes de morbilidad y mortalidad en los países desarrollados, y se encuentran en aumento en los países en desarrollo, en los cuales pueden ocupar los primeros lugares en términos de tasas de mortalidad (2). La Cardiopatía Isquémica, con su ya bien conocida alta incidencia en el cuadro de morbimortalidad de los países del mundo desarrollado y de los que no lo son tanto pero su cuadro de salud se asemeja al de ellos como es el caso de Cuba, en su variante Síndrome Coronario Agudo (SCA) constituye una de las primeras causa de ingreso en las Unidades de cuidados Intensivos versus Intermedios (UCI- UCIM) o en las Unidades de Cuidados Coronarios (UCC) (3).
Los pacientes con Síndrome Coronario Agudo constituyen un grupo importante en el conjunto de los enfermos que reciben atención urgente, tanto por el número de pacientes que consultan con manifestaciones clínicas agudas que podrían deberse a enfermedad coronaria como por la necesidad de establecer medidas terapéuticas para reducir su morbimortalidad y por los riesgos que entraña un inadecuado manejo. El manejo inicial del Síndrome Coronario Agudo (SCA) va dirigido al diagnóstico precoz, tratamiento específico en cada caso y control de las posibles complicaciones (4).
Esta complejidad en el manejo y la dificultad en el establecimiento de un diagnóstico rápido y definitivo, han obligado a una aproximación multidisciplinaria de estos pacientes donde los sistemas de urgencias pre hospitalarias juegan un papel fundamental (5).
La elevada frecuencia de cardiopatía isquémica, su desenlace a menudo fatal y la noción de que su etiología está condicionada de modo casi absoluto por la aterosclerosis (6, 7, 8) y que por tanto es prevenible mediante la supresión de los llamados factores de riesgos principales, que conducen a ella, con reducción de las nefastas consecuencias de este tipo de enfermedad cardiovascular refuerzan el interés despertado por la temática (9).
Las enfermedades crónicas, incluidas las del corazón y los vasos sanguíneos, según la información recogida en los últimos 20 años, se encuentran entre las causas de discapacidad y muerte más comunes en casi todos los países del mundo. Se pronostica que en el 2020, como parte del fenómeno denominado transición epidemiológica, las enfermedades cardiovasculares serán una causa de años de vida ajustados en función de la discapacidad con más frecuencia que las enfermedades infecciosas y parasitarias en todas las regiones del mundo, con la excepción del África al sur del Sahara (1).
El proceso de la transición sanitaria ocurre en diferentes lugares a una velocidad distinta en los planos comunitario, nacional, regional y mundial; transcurre por fases, que a veces se dan simultáneamente, en particular en América Latina y el Caribe, donde existe un mosaico epidemiológico compuesto por una gran variedad de enfermedades y problemas de salud (2).
Según datos de la Organización Mundial de la Salud, se producen 15.3 millones de muertes por enfermedad cardiovascular cada año en todo el mundo. Esta cifra equivale a la tercera parte de las muertes a escala mundial. Este grupo de enfermedades es la causa principal de muerte en 31 de los 35 países que notifican estadísticas. Las cardiopatías y los accidentes cerebrovasculares representan 35 a 55% de las 800.000 defunciones anuales que se registran en América Latina y el Caribe (10, 11).
En el período de 1990 a 1994 se encontró que, según el indicador de Años de Vida Potencial Perdidos, la mortalidad por enfermedades vasculares fue más alta en Argentina, tanto para hombres como para mujeres; en orden de importancia le siguieron Trinidad Tobago, Surinam, Brasil y Venezuela en hombres, y El Salvador y Trinidad Tobago, en mujeres (2).
Para la enfermedad cardiovascular las tasas más altas se dieron en Brasil, Argentina, Trinidad Tobago en ambos géneros, seguidos por Barbados y El Salvador en hombres y, por Surinam y Colombia en mujeres (12).
Con respecto a la enfermedad cardiaca hipertensiva, las tasas más altas se dieron en Trinidad Tobago y Venezuela, tanto en hombres como en mujeres (12). La probabilidad de morir por una enfermedad coronaria en los países de América Latina y del Caribe es de 2% en los hombres de 15 a 60 años y del 1% en las mujeres de la misma edad. El riesgo de los hombres latinoamericanos es similar al que tienen los hombres del mismo grupo de edad en países desarrollados. Sin embargo, llama la atención, que las mujeres latinoamericanas tienen 2 veces más riesgo de morir por enfermedades cardiovasculares que sus congéneres de países desarrollados (12,13).
En las enfermedades cardiovasculares las tasas de mortalidad específicas por edad aumentan de manera rápida al incrementarse la edad. En 1990, las tasas más elevadas se observaron en países de Europa Oriental, 2 924 por 100 000 habitantes en hombres de Checoslovaquia y 1 836 por 100 000 habitantes en las mujeres de Rumania, mientras que las más bajas se dieron en Japón y Francia (14,15). En países desarrollados, de un total de 10,9 millones de defunciones, 5,3 millones se debieron a enfermedades cardiovasculares. En América Latina, se estimó que ese mismo año hubo 800 000 defunciones por esta causa lo que correspondió con un 25% del total y en Estados Unidos la proporción se acercó al 50% (14).
La cardiopatía isquémica en la actualidad, es una de las patologías más relevantes tanto en términos de mortalidad como de pérdida de calidad de vida, es la primera causa de muerte en los países desarrollados, en 1990 murieron en el mundo 6.3 millones de personas por cardiopatía isquémica y de mantenerse la tendencia actual en el año 2020 esta enfermedad continuará siendo la primera causa de muerte en los países industrializados con un claro aumento entre los grupos etarios más ancianos y entre las mujeres, así como una emergencia explosiva en los países en vías de desarrollo (12,16). Se estima que para el año 2012 el número de defunciones por causas circulatorias en América Latina y el Caribe será de 1 500 000, lo que representará casi el 50% de las defunciones por enfermedades no transmisibles (12,16). Cada año se producen en España alrededor de 150.000 ingresos por infarto del miocardio y angina de pecho. Pero esta prevalencia es aún mayor ya que entre el 30 y el 40% de las personas que sufren un infarto fallecen antes de llegar al hospital (17,18).
En México es una de las primeras causas de morbilidad y se encuentra dentro de las 5 principales causas de muerte en todas las edades. En el adulto mayor, es la principal causa de insuficiencia cardiaca y la 3ra causa de morbilidad, después de diabetes y de hipertensión arterial. Incide igual en hombres, que en mujeres mayores de 80 años y habitualmente se encuentra como un hallazgo en estudios de rutina o en las necropsias (19,20). En Estados Unidos, más de 60 millones de habitantes sufren de algún tipo de enfermedad cardiovascular. Aproximadamente 2.600 personas mueren cada día de enfermedades cardiovasculares (21,22). Según el Ministerio de Salud y Desarrollo Social, en Venezuela desde el año 1995 hasta el 2002, las muertes por enfermedades cardiovasculares se ubican en un 28,6% en todo el país (23,24).
Antes del surgimiento de la Revolución Bolivariana, al igual que la mayoría de los países de Latinoamérica, la Atención Médica era clasista, es decir, que solo tenían acceso al mismo los que podían pagar grandes sumas de dinero para ser atendidos o estudiados por una enfermedad, quedando la mayor parte de la población excluida de poder recibir una atención decorosa como debe ser asistido un ser humano, siendo esto el reflejo del Neoliberalismo en Salud que le fueron implantado a los países latinoamericanos.
Es a partir del año 2003 que se inicia la colaboración entre Cuba y Venezuela, ya que como parte del proceso de cambio en este país, el estado ha decidido brindar equidad a los pobres, desposeídos, intelectuales y analfabetos. Al inicio de la Misión, médicos cubanos brindaban esta atención, hoy con la participación de personal nacional se ha extendido en todo el país. con la incorporación de los Centros Diagnósticos Integrales (CDI), para una atención médica más integral y calificada.
Anteriormente al inicio de esta misión, los pobladores del área, asistían a algunos ambulatorios médicos de la gobernación, hospitales públicos y clínicas privadas, siendo ineficiente el registro estadístico de los afectados por las diferentes patologías, incluyendo las del sistema cardiovascular, debido a la desorganización del sistema de salud, ya que no tenían en el seno de la comunidad, el servicio de medicina familiar, ideal para la prevención, diagnóstico, tratamiento, y recolección de datos de estas enfermedades.
En la parroquia Santa Lucia y en especifico en el sector Valle Frío existe un elevado índice de alcoholismo y drogadicción, hábito de fumar, dieta inadecuada rica en grasas y por consiguiente alto índice de obesidad, contaminación ambiental por la explotación del petróleo entre otros factores que inciden negativamente en la salud de la comunidad por lo que el Centro Diagnóstico Integral (CDI) del Área de Salud Integral Comunitaria (ASIC) Valle Frío tiene una alta afluencia de pacientes a las consultas e ingresos de enfermedades cardiovasculares. Se considera importante realizar esta investigación ya que las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en el mundo y esto es absolutamente democrático, le pasa a pobres y ricos, pero más doloroso es ver cómo esta disminuye en los países desarrollados y aumenta en los países en desarrollo, las poblaciones más vulnerables son las que tienen menos nivel de escolaridad y de toda la mortalidad cardiovascular la coronaria es la que mata y el rol tan importante que pueden jugar los Centros Diagnósticos Integrales (CDI) como alternativa para la atención precoz a la emergencia y la urgencia médica, en función de aumentar la supervivencia y la calidad de vida de los afectados.
Los resultados de esta investigación servirán de base para establecer políticas que normen diferentes acciones para promover la salud cardiovascular y prevenir las complicaciones por dichas enfermedades garantizando de este modo elevar la calidad de vida de la población.
OBJETIVOS:
General:
Caracterizar el comportamiento del Síndrome Coronario Agudo en la Unidad de Cuidados Intensivos del Centro Diagnóstico Integral (CDI) Santa Lucía durante los años 2008 y 2009.
Específicos:
1.- Clasificar la muestra según edad y sexo.
2.- Determinar el comportamiento de las formas clínicas del Síndrome Coronario Agudo.
3.- Identificar los principales factores de riesgo coronario en los pacientes ingresados con diagnóstico de Síndrome Coronario Agudo.
4.- Determinar la estadía hospitalaria y complicaciones clínicas en los pacientes ingresados.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo de corte transversal, con el objetivo de caracterizar el comportamiento del Síndrome Coronario Agudo en la Unidad de Cuidados Intensivos del Centro Diagnóstico Integral (CDI) Santa Lucía durante los años 2008 y 2009.
Universo y muestra:
El universo de estudio estuvo conformado por 613 pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados intensivos del Centro de Diagnostico Integral Santa Lucía, durante los años 2008 y 2009; la muestra quedó constituida por 79 pacientes con el diagnóstico de Síndrome Coronario Agudo una vez aplicados los criterios de inclusión y exclusión.
Criterios de Inclusión:
- Pacientes de 18 años o más de ambos sexos que ingresaron en la Unidad de Cuidados intensivos con el diagnóstico de Síndrome Coronario Agudo.
Criterios de Exclusión:
- Pacientes con Síndrome Coronario Agudo asociado a algún tipo de Enfermedad Crónica en estadios terminales.
- Embarazadas con Síndrome Coronario Agudo.
En la presente investigación se aplicaron los métodos empíricos, estadísticos y teóricos.
Métodos Empíricos: Permitieron la obtención y elaboración de los datos y fueron: análisis documental, observación y medición para la obtención del dato primario.
Métodos Estadísticos: Cumplieron un importante papel en la investigación ya que contribuyeron al procesamiento y la tabulación de los datos primarios.
Métodos Teóricos: los mismos posibilitaron la construcción y desarrollo de la teoría científica y el enfoque general para abordar el problema científico y facilitaron el camino para alcanzar los resultados.
Selección de las variables:
Las variables utilizadas se seleccionaron en correspondencia al problema científico y el sistema de objetivos trazados en la presente investigación, a continuación se operacionalizan las mismas de acuerdo a los objetivos:
Para dar salida al objetivo 1 se tuvieron en cuenta la edad y el sexo del universo de estudio.
Sexo: Variable cualitativa nominal dicotómica, se define por el sexo biológico y se clasifica en:
• Masculino
• Femenino
Edad: Variable cuantitativa ordinal, se define por el número de años cumplidos en el momento del ingreso, se distribuyeron por grupos:
• Menores de 40 años
• 40-49 años
• 50-59 años
• Más de 60 años.
Para dar salida al objetivo 2, además de la edad, se tuvo en cuenta las formas clínicas del Síndrome Coronario Agudo, este dato se obtuvo del diagnóstico al egreso reflejado en la historia clínica.
• Angina Inestable Aguda (AIA): dolores de pecho que pudieron comenzar a punto de partida de un esfuerzo físico o no y de ahí convertirse en una serie de episodios cada vez más frecuentes, más intensos o duraderos, se incluyen la angina de reciente comienzo, de empeoramiento progresivo y la angina espontánea (de reposo).
• Infarto Agudo del Miocardio (IAM): ataque súbito, por lo general, dolor precordial que gana rápidamente en intensidad, se acompaña de síntomas del sistema neurovegetativo, como vómitos, náuseas, alteraciones electrocardiográficas y enzimáticas.
Para dar salida al objetivo 3 además del sexo se tuvieron en cuenta los factores de riesgo coronarios presentes en los pacientes objeto de estudio, los cuales son:
• Ninguno: no presente ninguno de los factores de riesgo que se expresan a continuación
• Ex fumador: refiere haber fumado en algún momento de su vida y no fumó en los últimos tres años.
• Fumador: Fumó en los últimos tres años.
• Hipertensión Arterial (HTA): con diagnóstico confirmado al momento del ingreso, realicen o no tratamiento.
• Dislipidemia: se considera de forma individualizada tanto la hipercolesterolemia como la hipertrigliceridemia.
• Diabetes Mellitus: sin distinguir entre tipo I y II.
• Enfermedad Cerebro Vascular (ECV) previa: independientemente de la existencia de secuelas posteriores y de que fueran episodios transitorios o mantenidos, isquémicos o hemorrágicos.
• Historia familiar de Cardiopatía Isquémica (HFCI): se tuvo en cuenta padres y hermanos.
• Obesidad: se calculó utilizando el índice de masa corporal (IMC). IMC= peso (Kg)/ talla (m2). Si IMC ≥30 se considerará obesidad.
• Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. (EPOC): si padecen de Bronquitis crónica y / o Enfisema Pulmonar.
Para dar salida al objetivo 4 se tuvieron en cuenta las variables: promedio de estadía y complicaciones clínicas.
Promedio de estadía: contándose desde el día del ingreso del paciente hasta el egreso, se calculará por la siguiente fórmula:
PE =∑ E(X) / T(X)
Donde PE: promedio de estadía.
∑ E (X): Sumatoria de la estadía por un diagnóstico X.
T(X): total de pacientes ingresados por diagnóstico X.
Complicaciones clínicas: Aquellas que fueron posible diagnosticar por medio de la clínica y el electrocardiograma:
• Ninguna
• Arritmias cardiacas: Se incluyen las taquiarritmias (Ventriculares y Supraventriculares) y bradiarritmias aparecidas luego del diagnóstico inicial.
• Pericarditis: Dolor en relación con los movimientos respiratorios, mejora con la incorporación del enfermo y en ocasiones se acompaña de roce pericárdico y al ECG: descenso del PR, ascenso del ST en colgadura o bandera (concavidad hacia arriba) normalización del ST y negativización de la T, normalización de la T Si se acompaña de derrame pericárdico disminución generalizada del voltaje del registro.
• Agudización de la isquemia: Incluye reinfartos y cuadros de angina postinfarto.
• Choque cardiogénico según la clasificación de Killip Kimball:
• Muerte: Relacionada directamente con el proceso agudo y/o con una de sus complicaciones.
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS
El Síndrome Coronario Agudo resulta de alta incidencia en el cuadro de morbimortalidad de los países del mundo desarrollado. Cuba con un comportamiento similar, refleja estadísticas significativas en su variante de Angina Inestable, constituye una de las primeras causas de ingreso en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) (76).
Tabla 1: Comportamiento del Síndrome Coronario Agudo según grupos de edades y sexo. Santa Lucía. Años 2008-2009.
En la tabla 1 se hizo una representación de todos los ingresos por Síndrome Coronario Agudo en la sala de UCI del Centro Diagnóstico Integral (CDI) Santa Lucía donde se pudo constatar que del total de pacientes ingresados, predominó el grupo de edades más de 60 años con 50 pacientes para el 63.3% y el sexo predominante fue el masculino con un 67.1%, lo que coincide con los estudios realizados por Según García (5), en su estudio realizado en Cuba, Jiménez (77) en Granada y Permanyer (78) en España, donde de igual forma la incidencia va aumentando paulatinamente con la edad.
Existe una relación epidemiológicamente demostrada entre la enfermedad y el envejecimiento, esto no quiere decir que todas las enfermedades aumentan con la edad (79), vivir más no significa necesariamente vivir mejor, la mayor longevidad puede ir acompañada de mayor incidencia de enfermedades (80).
Las diferencias sexuales en la morbilidad por Cardiopatía Isquémica están bien documentadas. Se han avanzado hipótesis ambientales y genéticas para explicar estas diferencias, pero su importancia relativa sigue sin estar clara. Se cree que los factores hormonales desempeñan un papel importante, ya que las diferencias sexuales en morbilidad disminuyen después de la menopausia y el riesgo de cardiopatía isquémica aumenta de manera notable en las mujeres después de ooforectomía. Sin embargo, los porcentajes de morbilidad por cardiopatía isquémica tanto en hombres como en mujeres varían sustancialmente de unos países a otros, y con el tiempo, lo que indica que también intervienen efectos ambientales (81).
El predominio del sexo masculino en nuestro estudio pudiera tener relación con la protección estrogénica presente en el sexo femenino en los primeros años de la vida adulta luego, como se observa en la tabla esta protección decrece a partir de los 50 años correspondiéndose con la etapa post-menopáusica donde hay un descenso de los niveles estrogénicos en la mujer.
Tabla 2: Comportamiento de las formas clínicas del Síndrome Coronario Agudo según grupos de edades. Santa Lucía. Años 2008-2009.
En cuanto a las formas clínicas del Síndrome Coronario Agudo predominó la Angina Inestable con 58 pacientes para un 73.4%, lo que coincide con los estudios realizados por Jiménez (77) y Permanyer (78), en Granada y España respectivamente, donde existe mayor índice de hospitalizaciones por Angina Inestable. Lo que podría asociarse a que los marcadores biológicos utilizados en la presente investigación fueron la CK total y la CK MB que son muy útiles para el diagnóstico precoz pero no se utilizaron las Troponinas que como planteó el autor en el Marco Teórico su alta sensibilidad le permiten diferenciar las Anginas Inestables de los Infartos sin elevación del segmento ST aunque se comportan de forma similar clínicamente y en su tratamiento.
En ambas formas clínicas predominaron los pacientes mayores de 60 años coincidiendo nuevamente con lo planteado por los autores antes señalados.
En la segunda mitad del pasado siglo, se realizaron numerosos estudios que han tratado de demostrar la asociación de ciertos factores de riesgo en el desarrollo de la cardiopatía isquémica. Ya desde los tiempos de Hipócrates se señalaba la asociación entre la obesidad y las enfermedades cardiovasculares.
En 1966, Jeremiah Stamler se refirió al concepto de factores de peligro coronario, establecido por su gran importancia teórico-práctica en relación con la génesis, desarrollo y profilaxis de la enfermedad aterosclerótica de las arterias coronarias, cerebrales y periféricas.
Según el estudio de Framingham, la mejoría en el perfil de estos factores de riesgo puede contribuir a una disminución importante de hasta 60% en la mortalidad por afecciones cardíacas (82).
Tabla 3: Factores de Riesgo Coronario según Sexo. Santa Lucía. Años 2008-2009.
En la tabla 3 podemos observar que existe gran número de factores de riesgo, debido a que los pacientes estudiados presentan varios factores de riesgo asociados, lo que coincide con Albis (83) y Abreu (84) Colombia y Caracas respectivamente, en que el 100% de los pacientes ingresados presentaron al menos un factor de riesgo coronario de los estudiados; predominando en ambos sexos la hipertensión arterial, con un total de 51 casos para un 64.6%,
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Hipertensión Arterial (HTA) constituye el primer riesgo de muerte en la mujer y el segundo para los varones en el mundo occidental. Se estima que el 50% de las enfermedades cardiovasculares (ECV) se puede atribuir a la elevación de la presión arterial (PA), siendo el principal riesgo de ictus e insuficiencia cardiaca. El 90% de las personas normotensas a los 55 años serán hipertensas antes de su muerte.
La mayoría de las complicaciones relacionadas con la Hipertensión Arterial (HTA) son prevenibles, pero las bajas de tasas de conocimiento y control de su hipertensión por parte de profesionales y pacientes hacen más dramática la situación actual en salud pública (85).
En Cuba a partir de 1999 se obtuvieron importantes resultados en la detección de personas con hipertensión, a través de la pesquisa activa del médico y la enfermera de familia, lo que produjo un aumento de la prevalencia en pacientes dispensarizados (194,6 por 1.000 habitantes en 2005) (49). Experiencia que ha sido transmitida a Venezuela por la Misión Barrio Adentro por lo que es mayor el número de personas dispensarizadas como hipertensas.
En segundo lugar encontramos mayor incidencia Dislipidemias con un 53.2% y predominio en el sexo masculino, coincidiendo con García (5), no así con Permanyer (78), en su estudio las Dislipidemias fueron el tercer factor de riesgo en importancia.
La calificación de riesgo coronario se ha basado por mucho tiempo en la medición de los niveles de Colesterol total, apoyándose en la teoría lípido clásica de la aterosclerosis, que muestra una clara relación directa entre los niveles de Colesterol total, y la presentación de morbilidad y mortalidad por enfermedad coronaria; entre más altas las cifras de colesterol, más eventos cardiovasculares suceden. Desde los primeros reportes del Framingham Heart Study se encontró que el nivel de colesterol está fuertemente relacionado al desarrollo posterior de enfermedad coronaria en la población.
La historia familiar de Cardiopatía Isquémica con un 46.8% ocupó el tercer lugar, coincidiendo con los resultados expuestos por Albis (83), y Abreu (84) en sus estudios.
Las influencias genéticas en la cardiopatía coronaria se examinaron en una conferencia celebrada en Moscú en 1990 con el patrocinio de la OMS. Es bien sabido que los factores genéticos desempeñan una función importante en la etiología y patogénesis de las enfermedades cardiovasculares e intervienen en la susceptibilidad o resistencia del individuo a la enfermedad. La aplicación de modernas técnicas genéticas ha permitido identificar los marcadores polimorfos involucrados en la regulación y función normal de un gran número de factores de riesgo cardiovascular, muchos de los cuales pueden ser causa de diferencias individuales en el riesgo de cardiopatía coronaria.
Los intentos actuales por determinar marcadores del ADN se concentran en el método del " gen candidato" (86).
En la presente investigación el hábito de fumar y la Diabetes Mellitus constituyen, como muestra la tabla 3 cuartos y quintos en el orden de prevalencia, no por ello dejan de ser importantes.
En cuanto al hábito de fumar los mismos autores plantean que es considerado el más importante de los factores de riesgo modificables después de las Dislipidemias, debido a que los fumadores tienen dos veces más riesgo de padecer Cardiopatía Isquémica y está presente en el 50% de los pacientes portadores de un accidente coronario agudo (82). La sociedad Andaluza de medicina de familia plantea que el tabaquismo se asocia con resistencia a la insulina, atenuación de la relajación dependiente del endotelio y aumento de los niveles de endotelina. Todos estos efectos se agregan a las principales lesiones cardiovasculares directas producidas por el tabaco. Por otro lado, en los fumadores, el monóxido de carbono (10 veces mayor que en los no fumadores) produce hipoxia del endotelio vascular aumentando su permeabilidad al colesterol circulante y formando placas de ateroma. La nicotina aumenta de forma aguda la presión arterial a partir de la media hora posterior al cigarrillo (85).
Según Roca y colaboradores la Diabetes Mellitus es otro de los grandes factores de riesgo estudiados pues tiene una serie de características trombogénicas como son las alteraciones de la coagulación, rigidez eritrocitaria, aumento de la viscosidad sanguínea y mayor adhesividad de las plaquetas al endotelio dañado, además suele asociarse a otros factores como la Hipertensión Arterial (HTA) (87).
La estancia en la unidad coronaria debe reducirse al máximo. El infarto no complicado puede ser evacuado al 2º ó 3º día de evolución, especialmente si se dispone de unidades de cuidados intermedios, con personal cualificado y sistema de monitorización por telemetría o similar. La angina inestable sin dolor durante 48 horas no precisa estar en la unidad coronaria. Ciertos pacientes pueden ser considerados de mayor riesgo y deberían ingresar en una unidad de cuidados intermedios o, en su defecto, permanecer más tiempo en la UCI: infarto anterior extenso complicado con bloqueo de rama; infarto complicado en la fase precoz con insuficiencia cardíaca congestiva, taquicardia sinusal persistente, arritmias mantenidas, angina recurrente y los casos de reinfarto (88).
En el escenario donde se realizó la investigación solamente cuenta con una UCI y una Sala de Hospitalización-Observaciones la estadía promedio de los pacientes con Angina Inestable Aguda (AIA) fue de 7 días y de los pacientes con el diagnóstico de Infarto Agudo del Miocardio (IAM) fue de diez días ya que se inicia la rehabilitación cardiovascular, no coincidiendo con lo planteado por García (5) quien describe una estadía promedio de cinco días en ambos casos pero en una UCI de un Hospital Provincial en Cuba.
Tabla 4: Complicaciones clínicas en pacientes ingresados por del Síndrome Coronario Agudo según grupos de edades. Santa Lucía. Años 2008-2009.
La tabla 8 muestra que el 82.3% de los pacientes no sufrieron ninguna de las complicaciones clínicas evaluadas, lo que no coincide con varios autores como Álvarez, Fleming y Galache, que (89, 90, 91) plantean que la mortalidad por Infarto Agudo del Miocardio (IAM) es una función exponencial en relación con el tiempo, de modo que una proporción sustancial de la misma tiene lugar dentro de la primera hora y el 90%, en las primeras 24 h. El resultado obtenido podría estar relacionado con que en la muestra predominaran los casos de Angina Inestable Aguda (AIA) ya que La mayoría de los fallecimientos suceden antes de que el paciente tenga la oportunidad de llegar al hospital, de modo que la mortalidad hospitalaria sólo representa una pequeña fracción de la mortalidad total.
El término Angina Inestable Aguda (AIA) es usado para separar una entidad clínica, dentro del espectro de la Cardiopatía Isquémica, cuya gravedad y riesgo son mayores que los de la angina estable y menores que los del infarto de miocardio. El pronóstico de la angina inestable es variable, no necesariamente desfavorable y expresa la mayor heterogeneidad de esta enfermedad (89).
En la investigación realizada el 7.6% de los pacientes presentó algún tipo de Arritmia, aportando uno de los fallecidos (Fibrilación Ventricular).
Las Arritmias Cardíacas son el mecanismo de la mayor parte de los fallecimientos que se producen en las primeras horas del Infarto Agudo del Miocardio (IAM). La posibilidad de identificar y revertir las arritmias letales constituye la herramienta más eficaz para mejorar la expectativa de supervivencia del paciente. Esto justifica todos los esfuerzos para situar al paciente en el plazo más breve posible en las proximidades de un desfibrilador y acompañado de personal capacitado para la identificación y tratamiento de la fibrilación ventricular, ya que la probabilidad de sobrevivir disminuye en 7% - 10% por cada minuto que pasa antes de la desfibrilación, y pasados 10-12 minutos sin desfibrilación se aproxima a cero (92)
El factor que más condiciona la supervivencia a corto y largo plazo tras un infarto de miocardio es la función ventricular izquierda residual.
Los pacientes con shock cardiogénico (choque cardiogénico) representan el 7-10% de los Infartos Agudos del Miocardio (IAM) admitidos en el hospital y su mortalidad es muy elevada (> 70%) no modificada por el tratamiento fibrinolítico. En estos pacientes, es crucial tomar la decisión de realizar una angiografía (servicio no disponible de primera instancia) lo antes posible, en cuanto aparezcan signos precoces de disfunción ventricular –taquicardia, hipotensión < 110 mmHg y disnea– y no esperar a una fase de shock más avanzada (89). Aunque el Choque cardiogénico a pesar de un manejo intensivo y una actitud “agresiva”, presenta un mal pronóstico tanto hospitalario como durante el seguimiento (93)
CONCLUSIONES:
1. El Síndrome Coronario Agudo motivó múltiples ingresos en la Unidad de Cuidados Intensivos predominando el sexo masculino y como grupo de edades el más afectado fue el de 60 años y más de edad.
2. La forma clínica que predominó fue la Angina Inestable Aguda.
3. Los principales factores de riesgo coronario en los pacientes estudiados en orden de importancia fueron la Hipertensión Arterial (HTA), las Dislipidemias y la Historia Familiar de Cardiopatía Isquémica.
4. La mayoría de los pacientes no presentaron complicaciones clínicas intrahospitalarias.
RECOMENDACIONES:
Realizar estudios relacionado con el comportamiento de los factores de riesgo coronario en los Consultorios Médicos Populares encaminados al cambio de estilos de vida para de esa forma facilitar la prevención de estos eventos en la población venezolana insistiendo en su detección precoz.
Establecer políticas que normen diferentes acciones para promover la salud cardiovascular y de este modo elevar la calidad de vida de la población.
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