Clasificación del derrame pleural:

Trasudado versus Exudado.

Exudado:

Proteínas en el líquido pleural / Proteínas en plasma >0.5

LDH líquido pleural / LDH plasma >0.6

LDH líquido pleural >2/3 del límite superior del suero.

LDH >200u/l

Colesterol >45mg/dl

Sangre: Ruptura de vasos de la pleura à hemotórax.

Quilo: lesiones del conducto linfático à quilotórax.

Etiología del derrame pleural:

Transudado: insuficiencia cardíaca, síndrome nefrótico, cirrosis hepática con ascitis.

Exudado: infecciones (bacterianas, tuberculosis - TBC), neoplasias, tromboembolismo pulmonar (TEP), extensión de enfermedades del aparato digestivo (pancreatitis, abscesos, ruptura esofágica), enfermedades colágeno-vasculares (lupus eritematoso sistémico - LES, artritis reumatoide), drogas, otros.

Clínica del derrame pleural: dolor pleural, tos seca, disnea.

Examen Físico: Disminución o abolición de la transmisión de la voz y del murmullo pulmonar, matidez a la percusión, egofonía y respiración soplante.

Radiología del derrame pleural: velamiento relativamente homogéneo en las zonas dependientes del pulmón. Línea de Damoiseau. Permite detectar derrames pequeños, alteraciones simultáneas del corazón y pulmón y alteraciones morfológicas como tabicamientos y desplazamiento mediastínico.

Toracocentesis diagnóstica y terapéutica: No se hace toracocentesis en casos de: derrame paraneumónico menor de 1cm en decúbito lateral, déficit de coagulación (contraindicación  relativa), piel infectada. Se debe evacuar menos de un litro de una vez o se debe medir la presión intratorácica por riesgo de edema pulmonar si se hace una evacuación de un derrame pleural demasiado grande. Colocar trampa de agua en caso de empiema, hemotórax, quilotórax, neoplasias rápidas. Complicaciones: infección, neumotórax, bradicardia vagal.

Estudio de las características del líquido pleural:

Examen macroscópico:

Transparente citrino à citoquímico / Pútrido à empiema / Turbio o Lechoso (se centrifuga): Aclara à empiema, No Aclara à quilotórax / Hemático: Pleurocrito / hematocrito < 0.5 à derrame hemorrágico, Pleurocrito / hematocrito >0.5àhemotórax

Exámenes bioquímicos.

-Proteínas: (arriba) / LDH: (arriba)

-Colesterol: < 45mg/dl à transudado / > 45mg/dl + LDH > 88% de límite superior del suero à exudado

-Glucosa: <60 mg/dl o < que la mitad de glicemia

Metabolización de la glucosa à Empiemas (80%), Neoplasias (30%), tuberculosis - TBC (20%). Bloqueo selectivo de difusión de la glucosa à 85%  artritis reumatoide

-Ph: Normal >7.5, Trasudado >7.4, Exudado > 7.3 o < 7.3 (artritis reumatoide, empiema, lupus, tuberculosis - TBC, neoplasia)

-Lactato: Derrame pleural paraneumónico simple <5mMol/dL / complicado >5mMol/dL

-ADA: <30 U/L: tuberculosis (TBC) improbable / 30-80 U/L: tuberculosis (TBC) si hay clínica, neoplasias. / >80 U/L : tuberculosis (TBC), empiema, Linfoma, artritis reumatoide.

-Amilasa: 2x el nivel plasmático en: Pancreatitis aguda, Neoplasias, Ruptura del esófago

-Marcadores inmunológicos: lupus eritematoso sistémico (LES).

-Triglicéridos: quilotórax: sobre 115mg/dl, especificidad de 99%

-Quilomicrones: 100% específica para quilotórax.

Exámenes citológicos.

-Leucocitos: Predominio polimorfonucleares à Procesos agudos: Paraneumónicos, pancreatitis, embolías y fase inicial de pleuresía tuberculosa / Predominio linfocítico: tuberculosis (TBC), Neoplasias de evolución crónica.

-Eritrocitos: (>100.000mm3) en ausencia de trauma: Neoplasia, embolia, tuberculosis (TBC), síndrome post injuria cardiaca y pleuresía por asbesto.

-Células mesoteliales: corrientes en trasudados, más raras en exudados.  Sobre 5% : tuberculosis (TBC) poco probable.

-Células neoplásicas: Solo positivas cuando el tumor invade  pleura.

Exámenes microbiológicos:

Baja sensibilidad. Gram, Cultivo aerobio y anaerobio, Baciloscopia y cultivo

Exámenes histológicos:

Biopsia pleural por aguja, biopsia toracoscópica, biopsia quirúrgica.

Tipos de Derrame pleural:

1.- Derrame pleural paraneumónico complicado: Drenaje con tubo grueso. Anaerobios, Stafilococo, gramnegativos. Radiografía torácica en distintas posiciones, TAC y Ecografía ven lobulaciones, permiten colocar el tubo y son necesarias  en caso de cirugía (decorticación).

2.- Derrame paraneumónico: 60% de las neumonías

3.- Pleuresía por tuberculosis: biopsia pleural con aguja. Baciloscopia del liquido poco sensible. Sospecha ADA alto y células mesoteliales por debajo del 5%.

4.- Neoplasia:   

Secundario: Carcinoma bronquial, mama, ovario. Exudado leucocitario o hemorrágico. Tratamiento: sellar las pleuras

Primario: Mesotelioma con o sin derrame. Se extirpa y se cura.

Mesotelioma Maligno: por asbesto. Dolor disnea y tos. Derrame masivo, radiografía de tórax: engrosamiento pleural, y ganglios mediastínicos. TAC. Exudado hemático o viscoso. Sobrevida de 6 a 12 meses.

5.- Tromboembolismo pulmonar (TEP): 25% cursa con  trasudado, 20% hemorrágicos.