Dilemas bioéticos en el paciente oncológico en Otorrinolaringología.

Dra. Gisela de la Caridad Sardiñas López. Especialista de Primer Grado en Otorrinolaringología. Máster en Enfermedades Infectocontagiosas. Audióloga del Área Norte de la Provincia de Ciego de Ávila. Profesor Instructor.

Antonio Álvarez Rojas. Especialista de Primer Grado en Otorrinolaringología. Jefe de Servicio del Departamento de Otorrinolaringología del Hospital Provincial Docente Roberto Rodríguez de Morón, Ciego de Ávila. Profesor Instructor.

Hospital Provincial Docente Roberto Rodríguez

RESUMEN

Se realiza un bosquejo histórico de los orígenes de la Ética, la Ética Médica y los principios que rigen la Bioética así como de los aspectos psicológicos fundamentales de los pacientes portadores de cáncer en otorrinolaringología. Se enfatiza en la importancia de la relación médico paciente en las afecciones oncológicas de esta especialidad. Los avances médicos, especialmente en el tratamiento de enfermedades oncológicas han incrementado significativamente la supervivencia de los pacientes los cuales inevitablemente conducían a la muerte años atrás. Los aspectos éticos involucrados en el manejo, tratamiento y aceptación por parte de los pacientes de su enfermedad que causan estrés emocional en la toma de decisiones son abordados en este trabajo, particularmente en el paciente otorrinolaringológico.

PALABRAS CLAVES: Bioética, Autonomía, Consentimiento Informado.

ABSTRACT

This paper presents a theoretical reflection based on the origen of Ethic,Medical Ethic and the statements that rule Bioethic and the most remarkable psicologycal aspects of the patients with malignant diseases in Otolaryngology.The relation between physician and patient is one of the most important tools in our work especially in the treatment of malignant diseases. Medical advances, especially in the treatment of malignant diseases have significantly increased the survival of patients, who inevitably used to die in recent years. The ethical issues involved that and acceptance of their futility are controversial and cause emotional stress in those involve in decision making, particularly in Otolaryngology.

Keywords: BIOETHICS; AUTHONOMY; INFORMED CONSENT.


INTRODUCCIÓN

En términos prácticos, podemos aceptar que la ética es la disciplina que se ocupa de la moral, de algo que compete a los actos humanos exclusivamente, y que los califica como buenos o malos, a condición de que ellos sean libres, voluntarios, conscientes. Asimismo, puede entenderse como el cumplimiento del deber. Vale decir, relacionarse con lo que uno debe o no debe hacer. (1)

La Ética Médica, por su parte, es ligeramente posterior a Sócrates, Sócrates consideraba que la Medicina era un servicio de los dioses (Medicina teologal). Para los griegos, physis (naturaleza) era lo maduro, lo pleno, lo bello, lo sano. la enfermedad (páthos) era algo contranatural, inmoral. El médico, que tenía la virtud de hacer volver a su cauce la physis, era, en cierta forma, un moralista, pues la enfermedad coloca al hombre en riña con lo bueno y lo bello. Si hay páthos no hay éthos, como que éthos no significaba rigurosamente "ética" sino "orden natural", el "modo o forma de vida". El enfermo (in - firmus, sin firmeza física y moral), colocado en condición de incapacitado, debía ser tratado como un niño pequeño y el médico, en su función de ordenador, desempeñar el papel de padre. Esto explica el paternalismo que caracterizó a la Medicina occidental hasta época reciente.

La Medicina en los tiempos de Sócrates y de Hipócrates no estaba organizada ni reglamentada como profesión. Los conocimientos médicos se heredaban, se transmitían en el grupo familiar. La profesión tenía carácter de secta; era como un sacerdocio profesionalizado, aunque también ejercían curadores empíricos y autodidactas. La sociedad, en general, desconfiaba de los que hacían de médicos. No existían disposiciones que obligaran al practicante a ser responsable de sus actos.

Esta falta de disposiciones reglamentarias del ejercicio médico en Grecia, junto con la natural desconfianza de la sociedad hacia los médicos, indujo a la secta a dictar sus propias normas de conducta, las cuales quedaron consignadas en un documento que pasó a la posteridad con el nombre de "Juramento hipocrático", tenido como un paradigma de ética profesional, de responsabilidad moral e impunidad jurídica. (3)

Con la aparición de Jesús de Galilea y de sus doctrinas humanitarias, la filantropía o amor al prójimo – sobre todo al prójimo minusválido, enfermo – se consolidó como fundamento moral del ejercicio de la Medicina, dándole de nuevo características sacerdotales.

Esa Medicina teologal, manejada desde la "Iglesia Terapeuta", pierde vigencia cuando la enfermedad ya no es negociable con Dios. Se comienza a dudar de su poder cuando las epidemias diezman a las poblaciones, es decir, cuando no pueden detenerse con oraciones ni invocaciones, como ocurrió a lo largo del siglo X en Europa. Ya no se necesitan médicos de almas, sino médicos del cuerpo. Al entregar los sacerdotes a los laicos la responsabilidad de curar, la Medicina se hace mundana. Los hospitales pasan a manos del poder político central y son los reyes y los señores quienes se atribuyen la legitimidad divina para administrar los bienes y la salud.

La Medicina para estas calendas (finales de la Edad Media y principios del Renacimiento) se distancia del orden natural. La ciencia, en general, comienza a cuestionarlo y a revelar lo que antes era tenido como misterioso. El enfermo o paciente continuó siendo tratado como incapacitado mental, sometido al criterio de un déspota ilustrado: el médico. Sustentadas en una profunda confianza en la razón humana, nuevas corrientes del pensamiento, como el Idealismo y la Ilustración fueron imponiéndose. El orden establecido fue perdiendo adeptos, en tanto se fortalecía la causa cuya consigna preconizaba que sólo debía creerse en lo que pudiera ser confirmado por los sentidos.

La Ética Médica no es otra cosa que preguntarse (como médico) frente a un enfermo: "¿estoy haciendo con él lo que me gustaría que hicieran conmigo, de ser yo el paciente?" (2,3).

Un médico, el doctor Van Rensselaer Potter, propuso en los Estados Unidos de Norteamérica, en 1971, crear una nueva disciplina ética, que sirviera de puente entre la ciencia y la conciencia. A esa disciplina le dio el nombre de Bioética.

La explosión tecnológica de las últimas décadas, en el terreno de la biología molecular, ingeniería genética, fertilización asistida y trasplantes de órganos, hace que se pueda crear vida y actuar sobre la muerte. La Bioética se la puede considerar surgida como en un intento por profundizar en la necesaria búsqueda de la verdad, de todo aquello relacionado con el bien integral del paciente, es decir con las esferas psicológicas, biológicas y social de éste y considera al ser humano en su relación estrecha con sus factores ambientales, como naturaleza, cultura, religión, política y sociedad, entre otros. La Bioética no es sólo un código de derechos y obligaciones, sino una imprescindible herramienta que posibilita la ayuda a nuestros semejantes a realizarse a plenitud como personas, sobre la base de las leyes que rigen el movimiento y desarrollo de las ciencias de la salud.

Decidimos analizar en este trabajo los principios de la Bioética aplicados al paciente oncológico dentro de nuestra especialidad Otorrinolaringología pues precisamente el recurrente tema de la “salvación“ de la vida de los pacientes en la esfera oncológica nos obliga a aplicar en la diaria práctica médica los principios elementales de la bioética. ¿Hasta qué punto somos capaces de brindar información al paciente portador de cáncer? ¿Respetamos los derechos de los pacientes? ¿Es ético utilizar la mentira piadosa o debemos ser siempre directos con los pacientes portadores de cáncer? A estas y otras preguntas complejas en las cuales se debe basar el pensamiento médico, sustentadas en la preparación constante que se exige de los profesionales de la salud en nuestro país, trataremos de dar respuesta en nuestro trabajo.

DESARROLLO

El paciente oncológico en otorrinolaringología presenta características particulares. En primer lugar es un paciente que presenta gran posibilidad de ser sometido a radioterapia, a cirugía o a la combinación de ambas. El cáncer es tan arcaico como la antigüedad. Los antiguos griegos lo llamaban “karkinos”, o cangrejos, a causa de las extensiones en forma de garras de algunos cánceres.

El cáncer ha sido asociado durante años a una muerte temible, lenta y dolorosa, sin embargo, el desarrollo científico-técnico alcanzado en nuestros días, y la calidad de nuestro sistema de salud permiten un diagnóstico temprano, lo que unido a los adelantos científico técnicos actuales, han alterado considerablemente su funesto cuadro.

El diagnóstico de un trastorno incurable, desencadena una serie de reacciones en el paciente, la familia, y el médico que afecta directamente a estos individuos, sus mutuas relaciones y sus respectivos papeles. De modo que se necesita conocer algunas nociones básicas que pueden resultar de utilidad a aquellos que, día a día, nos vemos enfrentados a los dilemas éticos que plantea el ejercicio de la Medicina contemporánea. (3)

Partimos del hecho de que para obtener el diagnóstico de cáncer en la especialidad hay que tomar una muestra del tejido afecto o sospechoso y muchas veces para este fin se utiliza anestesia general en un primer tiempo quirúrgico, factor que constituye un elemento de stress y ansiedad para el paciente. En un número menor de casos se obtiene en la propia consulta bajo anestesia local. Una vez establecido el diagnóstico al comunicarse al paciente la posibilidad de reintervención quirúrgica, esta vez más agresiva y mutilante se convierte en un factor adicional de angustia y stress. El paciente quirúrgico tiene características psicológicas especiales, sobre todo si el motivo lo produce un proceso maligno ante el cual no queda otra opción que la aplicación de cirugía para salvar la vida y esta cirugía deja secuelas desde el punto de vista estético y la integridad física. Por ejemplo, en el cáncer de laringe la cirugía radical en los casos diagnosticados que la requieran, deja como secuela la pérdida de la función vocal al extirparse el órgano vocal, además de la presencia de un orificio en la entrada del tórax para garantizar la respiración (traqueostoma), lo cual desde el punto de vista estético resulta penoso para el paciente y en el caso de asociarse a vaciamiento radical de cuello por la presencia de adenopatías metastásicas la extirpación de músculos cervicales deja una evidente asimetría en la región cervical.

La posibilidad de ser intervenido quirúrgicamente genera una gran ansiedad, explicable por uno de los siguientes temores: a la muerte, a perder la integridad física, a la invalidez, al dolor y a l a pérdida de funciones valiosas. Las operaciones radicales son más generadoras de angustia por temor a perder la integridad física y estética. A estos temores básicos se agregan los relacionados con la anestesia, conocida popularmente como generadora de ¨paros cardíacos¨. A esto se le suman las concepciones populares sobre las operaciones que son tan variadas como angustiantes. Múltiples factores explican que esta sea una de las más difíciles de las relaciones médico paciente. Entre ellas se destacan la notable ansiedad del paciente ante el acto quirúrgico, el considerar como deseo de mutilación la ayuda que el cirujano brinda y la condición de superioridad que su condición de dueño y señor de la vida del enfermo determina, al aumentar con ello la inferioridad y la hostilidad del paciente. En algunos casos el papel del cirujano es el del "superespecialista" que realiza la técnica quirúrgica necesaria ante afecciones generalmente diagnosticadas de forma previa por otros especialistas. (4,5,6) Esto limita las posibilidades de establecer relaciones humanas profundas con sus enfermos en la etapa preoperatorio, al desarrollar preferentemente sus habilidades quirúrgicas que sus relaciones médico-paciente. Recordemos la película norteamericana El Doctor, que relata la historia de un “supermédico“ especializado en cirugía cardiovascular para quien la relación médico paciente carecía de sentido hasta el día en que a él mismo le fue diagnosticado un cáncer de laringe y tuvo que ser sometido a una cirugía parcial de laringe, convirtiéndose en un defensor de las relaciones médico paciente luego de reincorporarse a la práctica médica.

El especialista en Otorrinolaringología debe transmitir seguridad al enfermo. Deben explicarse las opciones de tratamiento: la radioterapia, combinación de quimioterapia y radioterapia, y la cirugía en el caso de que estos procederes fallaran o fuera necesaria como tratamiento inicial según el estadio de cada paciente y la aplicación de las Normas Cubanas de tratamiento del cáncer. La necesidad quirúrgica será explicada al nivel de cada paciente, detallándole hasta donde se estime oportuno la técnica a seguir y las condiciones del postoperatorio. Así frente a un futuro laringuectomizado, el médico, además de explicar la necesidad de realizar la cirugía debe poner énfasis en que la utilización de una prótesis valvular en el futuro, una laringe eléctrica o el desarrollo de una voz esofágica le rehabilitará la función vocal y eliminará la angustia ante la invalidez y la pérdida de la estética y la integridad física. Estudios muy serios han demostrado la importancia de la relación entre el cirujano y el paciente y la evolución favorable del proceso quirúrgico. No deben ser utilizados términos desconocidos por el paciente y el médico debe abstenerse a hablar en las etapas en que el paciente entra o sale del estado anestésico. Guy de Chauliac (1300-1370) planteó que el cirujano “sea audaz en las cosas seguras y precavido en las peligrosas, que evite los tratamientos y prácticas defectuosas; debe ser amable con el paciente, respetuoso con sus compañeros, cauteloso en sus pronósticos, modesto, digno, comprensible y compadecido” (5).

Necesariamente, el otorrinolaringólogo tiene que enfrentar situaciones donde pueden no cumplirse los objetivos del paciente o los del propio médico. Este es el caso de los pacientes oncológicos. Esta situación implica una grado de mayor o menor frustración para el médico y el paciente y pone a prueba la madurez emocional de ambos participantes para no expresar la hostilidad subyacente. Estos pacientes tienen temor a la muerte, angustia ante lo desconocido, tristeza por su separación de los hijos y miembros del hogar y estos elementos hacen que el paciente pueda tornarse inestable, indisciplinado, sensible en extremo ante cualquier manifestación verbal o extraverbal del médico y reclame constantemente su atención. (5,6)

Entre las características epidemiológicas del cáncer en la esfera otorrinolaringológicas de manera general se describe el hábito de fumar y el alcoholismo (cáncer de laringe, faringe, fosas nasales, senos perinasales, pulmón, lengua, cavidad oral).Casi siempre estos pacientes son del sexo masculino, con edades comprendidas entre los 50 y 60 años de edad, y teniendo en cuenta los hábitos tóxicos la inmensa mayoría presenta hábitos alcohólico -tabáquicos. Al ser informado un paciente de su enfermedad cancerosa o de la presencia de lesión premaligna se le explica que debe abandonar los hábitos antes mencionados ante la posibilidad de la aparición de otros posibles tumores primarios malignos y la respuesta tórpida al tratamiento ante la exposición continuada a los tóxicos antes mencionados, lo cual genera ansiedad adicional al paciente pues debe luchar con la ayuda del médico para combatir su adicción. (7,8)

Principio de autonomía

La autonomía del paciente, como principio moral del actuar ético del médico, no fue contemplada en el Juramento hipocrático. Al contrario, el paternalismo médico que caracterizó a la moral hipocrática, entronizó la heteronomía como requisito indispensable de un buen acto médico. La introducción del principio de autonomía trajo consigo una verdadera revolución en el ejercicio profesional, de la cual muchos médicos y muchos pacientes no han hecho aún conciencia. (9,10,11)

La autonomía puede interpretarse como libertad de acción, como libertad de escogencia o como deliberación efectiva. Para que esto ocurra, la persona será plenamente racional si posee aptitudes para formular metas apropiadas, especialmente a largo plazo; establecer prioridades entre esas metas; determinar los mejores medios para alcanzarlas; actuar efectivamente para realizarlas; abandonar o modificar las metas si las consecuencias son indeseables. Así las cosas, el principio de autonomía en ética Médica puede prestarse a conflictos de tipo profesional y, por supuesto, de orden moral. Tengamos en cuenta que cuando la autonomía se lleva al extremo e intenta convertirse en un principio absoluto y sin excepciones, conduce a aberraciones no menores que las del paternalismo beneficentista (12,13,14,15,16,17)

En nuestro caso específico el principio de la autonomía debe ser tenido en cuenta en el paciente portador de un cáncer en la esfera otorrinolaringológica al igual que en el resto de los pacientes. Algunos pacientes se niegan a someterse a cirugía, en contra o de acuerdo con la aprobación de la familia y del médico. La autonomía se ha convertido en la consigna que simboliza el derecho moral y legal de los pacientes a adoptar sus propias decisiones sin restricción ni coerción, por más bienhechoras que sean las intenciones del médico. Sin duda, ese es un derecho que limita lo que debe y puede hacer el médico por su paciente.

En otros países se ha tomado tan serio los médicos que actúan contra los deseos del paciente, aun para salvarles la vida, que pueden llegar a enfrentarse a los tribunales disciplinarios y penales. (18,19,20)

Lo cierto es que la decisión del paciente debe ser respetada, pero debe el médico informar al paciente detalladamente de las características de su enfermedad, las opciones de tratamiento aplicables en su caso particular y debe insistir, sin llegar a presionar al paciente, en que acepte ser tratado. Han dicho Beauchamp y Mc Cullough que si los valores morales del paciente entran directamente en conflicto con los valores de la Medicina, la responsabilidad fundamental del médico es respetar y facilitar la autodeterminación del paciente en la toma de decisiones acerca de su salud. Sin embargo, el "yo quiero que..." del paciente, no puede interpretarse como una orden de obligado cumplimiento por parte del médico. Por ejemplo: "Yo quiero que me extirpe la laringe para no perder tiempo en la radioterapia ", en un paciente en estadio I o II donde la radioterapia se considera eficaz como primera opción terapéutica, obliga al médico a explicar detalladamente esta opción de tratamiento y que la cirugía puede no ser necesaria ante la resolución del proceso, quedando como segunda opción terapéutica de no resolverse el proceso mediante radioterapia. En otros casos la rotunda negación del paciente a la cirugía, hace que el médico tenga que acudir a otras opciones terapéuticas a sabiendas de que el resultado no será el mismo que el que ofrece la cirugía. (5,6)

A veces el deseo por la vida que tienen estos pacientes, su disposición a recibir cualquier tratamiento para salvar la vida y la postura de algunos médicos de “no quedarse con los brazos cruzados” hace que el paciente se someta a procederes, a veces múltiples, que a la larga no van a garantizar su vida.

Si el médico acata de entrada la decisión de su paciente, a sabiendas de que ella va a ser más perjudicial que beneficiosa, está siendo complaciente, a la manera del "buen padre" que permite a su hijo consumir marihuana para no violentar su derecho a la autonomía. La tesis universal de que la autonomía de la persona debe tutelarse mientras no perjudique a otro, es válida moral y legalmente. Pero podemos preguntarnos: ¿En Medicina será constantemente válida, o habrá circunstancias en que el médico puede hacer abstracción de ella invocando otro principio moral? El "yo soy dueño de mi cuerpo y de mi vida y por lo tanto puedo hacer de ellos lo que a bien tenga mientras no exista un tercero perjudicado", ¿debe ser aceptado así porque sí por el médico? Si previa información suficiente y veraz el paciente insiste en que se le haga esto o aquello, o en que no se le haga nada, el médico, consciente de que esa determinación irá a ser perjudicial, ¿no puede moralmente apelar al principio de beneficencia a través del paternalismo, con miras a ver de cambiarla? En cualquiera de los casos anteriormente descritos, el médico puede y debe manifestar su desacuerdo cuando lo asista la certeza de que el paciente se ha decidido por algo que no lo va a favorecer. (21)

Principio de beneficiencia – no maleficiencia

Uno de los principios morales recogidos en al Juramento Hipocrático tiene que ver con el beneficio que el médico está obligado a proporcionar a su paciente; otro hace relación al compromiso de evitar hacerle daño.

La máxima latina primum non nocere (primero no hacer daño) siempre ha sido tenida como el fundamento de la moralidad en el ejercicio médico.

No obstante que el significado de "bien moral" puede interpretarse de diferentes maneras, lo cierto es que se considera que un acto es bueno cuando está encaminado a favorecer lo que naturalmente es conveniente al hombre. El mayor bien o beneficio que puede causársele a un enfermo es devolverle la salud cuando la ha perdido, o protegérsela cuando la posee.

Beneficiencia es actuar para prevenir el daño, o para suprimirlo, o para promover el bien. El principio de no – maleficiencia puede considerarse, a diferencia del de beneficiencia, un asunto pasivo. Si para realizar éste es necesario actuar, para no contrariar aquél es indispensable abstenerse, vale decir, no infligir daño. La ausencia de malicia, de intención, no ampara de la violación del principio de no – maleficiencia.

Principio de justicia

En Ética nicomaquea se lee: "Llamamos justo a lo que produce y protege la felicidad y sus elementos en la comunidad política" (1). Estrechando este concepto de Aristóteles para aplicarlo en la esfera médica, justo sería lo que haga el médico a favor de la vida con la salud de su paciente. Esta sería la justicia individual o particular, que ha pasado a un segundo plano en la concepción actual de la ética médica, pues en el marco de la atención de la salud, justicia hacer referencia a lo que los filósofos llaman "justicia distributiva", es decir, la distribución equitativa de bienes escasos en una comunidad, y que equivale a la justicia comunitaria o social, de cuya vigencia debe responder el Estado. Este principio se sustenta en la obligación ética de dar a cada una de las personas lo que verdaderamente necesita o corresponde, en consecuencia con lo que se considera correcto y apropiado desde el punto de vista moral. La aplicación consecuente de este principio puede suscitar el surgimiento de problemas éticos, que últimamente se presentan con gran frecuencia en la práctica médica y que están en relación directa con los adelantos tecnológicos de carácter diagnóstico y terapéutico. El alto costo de estos recursos obliga, la más de las veces, a utilizarlos de manera selectiva y es entonces cuando surge el conflicto de decidir quiénes deben beneficiarse de ellos y quiénes no.

En nuestro país, donde la salud del ser humano se considera uno de los bienes más preciados, no se escatiman esfuerzos para garantizar la atención médica a cada ciudadano. El país, a pesar del bloqueo, realiza grandes esfuerzos para mantener estos servicios a los pacientes portadores de cáncer con calidad excelente y de hecho existen en todos las provincias de Cuba. Se adiestra al personal médico cada vez con más rigor y exigencia para la realización de técnicas quirúrgicas complejas en todos los hospitales del país, se prestan servicios de radioterapia en casi todas las provincias y se promueven investigaciones en el campo de las opciones terapéuticas.

La mentira piadosa

Al haberse descalificado moralmente el paternalismo, ha quedado descalificada asimismo la llamada "mentira piadosa". Hemos visto que la autonomía del paciente está influida por la información que el médico suministre en relación con su salud, pues de aquéllas depende el consentimiento o la negativa para que se adelanten los procedimientos diagnósticos o curativos propuestos. Sujetándose la determinación del paciente o de sus allegados a la honestidad del médico al brindar la información, la verdad debe ser la virtud que acompañe a ésta. El derecho de autonomía en Ética Médica, viéndolo bien, es dependiente del médico, pues se supedita al criterio suyo, que puede ser recto o pude ser mal intencionado. La rectitud en la información se supone que irá a favorecer al paciente, en tanto que la mala intención se encaminará a favorecer los intereses del médico. Sin embargo, aun cuando parezca paradójico, la rectitud en términos de veracidad puede en ocasiones lesionar o afectar los intereses del paciente. La verdad escueta es a veces más dañina que la verdad velada, sutil, o que la mentira piadosa. (22)

La opinión de que "el mentir es malo o por eso debe ser moralmente prohibido", es una proporción que no se conduele con la condición humana. En efecto, muchos actos de los hombres tenidos por la moral deontológica como malos, aparejan consecuencias buenas, que neutralizan, y superan a veces, el componente malo. Ciertamente, no son pocas las ocasiones en que una mentira surta efecto salutíferos y una verdad agrave la situación. El médico, en su inteligente criterio, sabrá cuándo mentir y en qué cantidad. Si el ideal de la verdad es para él superior al de la compasión, deberá decir la verdad; en caso contrario deberá mentir. Si de la vida que le resta al paciente es corta en concepto de su médico y decirle la verdad sobre su situación puede apabullarlo anímicamente, no falta a la ética si guarda silencio, que a veces es una forma de mentir, o habla ocultando el diagnóstico y el pronóstico ciertos: claro que se podrá dar la circunstancia de que el silencio del médico contribuya al desamparo o soledad que experimentan los pacientes moribundos y conscientes. La verdad sobre la proximidad de la muerte puede en muchos casos aliviar el transito, si el médico comparte, en cierta forma, esa dura prueba con el paciente. (22,23,24,25,27,28)

Lanzar a ejercer a profesionales pobremente capacitados es un asunto que deja en entre dicho la contextura moral de quienes lo permiten. De otra parte, el médico que no esta en permanente disposición para mantenerse actualizado en cuestión de conocimientos y experiencias propias de su profesión, queda expuesto a contrariar el principio moral de beneficencia.

El otorrinolaringólogo habrá de familiarizarse con las situaciones del paciente con cáncer, conflicto en que entran a veces los principios éticos. Sólo su buen juicio le señalará cuál de ellos debe ser tenido como deber prima facie, sin olvidar que no es digno de confianza como prueba universal el apelar a un solo principio corriente, aunque esto sea la prueba primaria de la rectitud de una acción. La ética atañe a la bondad intrínseca de las acciones.

El poder en la relación médico – paciente en la atención del paciente con cáncer en el final de la vida cuando se ha hecho todo lo posible por restaurar la salud respetando los derechos del mismo, es un elemento importantísimo. Muchas veces se ve la muerte en estos casos solamente como el fracaso de la Medicina, llegando a veces a una especie de "ensañamiento terapéutico", prolongando una agonía y/ o negando la posibilidad al enfermo de una muerte digna, en compañía de sus seres queridos, situación denominada " distanasia " y resultante de una irracionalidad en el uso de los recursos tecnológicos y, por otra parte, tema de continuo debate, el de la Eutanasia. (29,30)

El enfermo necesita algo más que remedios y aparatos, necesita del médico como persona y en esta relación la palabra es fundamental. Pero, ¿qué decirle a un paciente en esas circunstancias? Siempre, con un mensaje de esperanza, las palabras serán un bálsamo. Por ejemplo: cuando un paciente crítico pide: "doctor, tómeme el pulso". Aunque a través del cardioscopio se conozca el resultado numérico, lo que el médico debe entender o comprender es que el paciente le está diciendo: "a mí nadie me toca", significa encontrar el sentido más allá del significado literal: muchos pacientes mueren "con hambre de piel", saciarlos de ello no significa pecar de "paternalismo".

Por otro lado, el efecto sanador de la presencia del médico, que el paciente "sienta" que el médico está a su lado, implica la vibración del encuentro irrepetible de persona – persona.

CONCLUSIONES

Concluimos nuestro trabajo subrayando una importante verdad ética: la moral tiene dos planos, dos dimensiones; por un lado la conducta real de los hombres, sus costumbres reales, que se extienden de un individuo a otro, uniéndolos en un todo único, y por otro las normas y las representaciones de valoración, universalmente admitidas en la sociedad, que forman el código de la conducta correcta.

La aplicación consciente y consecuente de los principios de la Bioética llevan, a todas aquellas personas responsabilizadas con las investigaciones y la prestación de servicios biomédicos, a una mayor competencia y mejor desempeño en el ejercicio de sus actividades, hacia una excelencia investigativo asistencial en el campo de la Biomedicina.

El dominio de estos preceptos, engrandece la labor humana de forma universal, y la de los que laboran con enfermos con cáncer en forma particular. Al recibir información adecuada sobre un mal que quiebra nuestras aspiraciones, se rompe el conflicto que crean nuestras sospechas, y ello permite un consentimiento adecuado y una tolerancia sin límites alrededor de cualquier práctica que oferta mayor calidad y razón para vivir.

El paciente enfermo de cáncer, debe tener autonomía y capacidad racional para conocer su diagnostico, excepto aquellos, en los que por sus características individuales, no sea recomendable.

Esta ha de ser nuestra postura, y la forma de exaltar nuestro verdadero sentido de relación en el trinomio medico-paciente-familia. (28)

Nos corresponde a los profesionales de la Salud, hacer uso adecuado, de los principios de la ética, porque en la fase final de la enfermedad, de mucho podemos servir para brindar esperanza. En ese momento, solo procede, la tristeza silenciosa que se siente cuando un amigo se marcha, la esperanza, la seguridad compartida junto a los familiares, la dignidad, laborando con excelencia al lado del enfermo, a través del largo proceso de la muerte, con la satisfacción, de haber cumplido con los principios altruistas de la ética médica.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1- Aristóteles. Ética Nicomaquea. México, DF: Editorial Porrua; 1992.
2- Bioética para médicos. Med Clinica Esp 2001;11(3):99-106.
3- Pazos A. Fundamentos antropológicos de las directrices del magisterio en temas de Bioética. Madrid: Editores Médicos SA; 2001.
4-- Bernal D. Historia social de la ciencia. La ciencia es nuestro tiempo. La Habana: Ciencias Sociales; 1986
5- Sánchez E. Psiquiatría y cirugía. En: Vidal G, Alarcón R. Psiquiatría. Buenos Aires: Editorial Panamericana; 1986.
6- González R. Aspectos psicosociales de las enfermedades que requieren tratamiento quirúrgico y de las endocrinopatías. En: La Psicología en el campo de la salud y la enfermedad. La Habana: Editorial Científico Técnica: 2004. p.126-133.
7- Delgado GG. Raíces históricas del pensamiento bioético y de la investigación médica en sujetos humanos en Cuba. En: Acosta Sariego JR, editor. Bioética desde una perspectiva cubana. 2 ed. Ciudad Habana: Centro "Félix Varela"; 1998.p.43-52.
8.- Alonso D. y cols. Ética y deontología. Guantánamo: Editorial Pueblo y Educación. 1989.
9- Amaro JR.El consentimiento informado en la realización de ensayos clínicos. Rev Cubana Med Milit 1998;27(1)54-61.
10- Lough JW.Informed consent: a necessity for human research. J Biolaw Bus.2002;5(3):48-9.
11- Kuczewwski MG; Marshall P. The decision dynamics of clinical research: the context an informed consent. Med Care.2002:40 (9Suppl ):V45-54.
12- Lutterbach J; Weissenberg C; Hitzer K; Helmes A. On past practices and future directions of informed consent in oncology. Strahlenther Onkol 2004;180(8):469-77.
13- Zuppiroli A; Bobbio M; Geraci E; Martelloni M; Spinsanti S.Patterns of information and
informed consent procedures by the Ethical Commission of the ANMCO. Ital Heart Jo Suppl 2002;3(1):45-57.
14- Acea B. Informed Consent in the surgical patient. Reflections on the Law
of Patient Autonomy.Cir Esp.2005;77(6):321-6.
15- Hulley SB, Cummings S. Designing clinical research. 2 nd. ed. Baltimore: Lippincott Williams and Wilkins; 2001.
16- Friedman LM, Furberg CD, DeMets DL. Fundamentals of clinical trials. 3 rd ed. New York: Springer Verlag; 2003.
17- Lamas MM, Pita S. El consentimiento informado en los ensayos clínicos. Cad Aten Primaria. 1998; (5):99-103.
18- Tallone F, Vazque R. El Consentimiento Informado en el Derecho Médico.Rosario: Editorial Juris ;2000.
19- Rodríguez JA, González O, Pardo H, Yazde Y. Consentimiento Informado. ¿Un dilema ético o legal? Rev Arg Cir.2004;77:229-41.
20-Hopper K,TenHave T, Tully D,et al. The readability of currently used surgical procedure consent form in the United States. J Surgery; 2002;123:496.
21- El laringuectomizado. [serie en Internet]. [citado 30 agosto 2011]: [aprox. 3 p]. Disponible en:
http://www.galeon.com/sju/aficiones156550.html
22- Pérez Manga G. Información al enfermo oncológico. Los límites de la verdad tolerable (II). [serie en Internet]. 2001 [citado 30 agosto 2011];9(2):[aprox. 4 p]. Disponible en:
http://www.fonedo.com/noticias/24/2001/09/2.shtm
23- Manrique J, Cottely E, et al. Consentimiento Informado: Fundamento ético,moral y legal. Rev Arg Cir.1991;61:99.
24- Pombo LL.La responsabilidad civil del médico.Madrid: Editorial Trivium;1998.
25- Wright AA, Zhang B, Ray A, et al.: Associations between end-of-life discussions, patient mental health, medical care near death, and caregiver bereavement adjustment. JAMA 300 (14): 1665-73, 2008. [PUBMED Abstract]
26- Zuppiroli A; Bobbio M; Geraci E; Martelloni M; Spinsanti S. Patterns of information and informed consent procedures by the Ethical Commission of the ANMCO. Ital Heart Jo Suppl. 2002;3(1):45-57.
27-Acea B. Informed Consent in the surgical patient. Reflections on the Law of Patient Autonomy.Cir Esp.2005;77(6):321-6.
28- Villamizar E. El cuidado ético del paciente terminal. En. Bejerano P., Jaramillo I. Morir con dignidad. Fundamentos del cuidado paliativo: Atención interdisciplinaria del paciente terminal. Bogotá: Laboratorios ITALMEX, 2002; p 74-84.
29- Razones del sí a la vida y del no a la eutanasia. [serie en Internet]. 2005 [citado 30 agosto 2011] [aprox. 5 p.]. Disponible en:
http://www.unav.es/ capellania/muerte digna/textos/euta.htm4