La hemorragia digestiva alta puede ser causada por la presencia de lesiones submucosas, algunas de tipo vascular como las varices esofágicas, varices gástricas, Hemangiomas y otras de tipo tumoral como son los leiomioma, lipoma, schwannoma y neurofibroma. Estos son diagnósticos endoscópicos que todo endoscopista en formación ha tenido que enfrentar alguna vez, siendo en ocasiones difícil de diagnosticar, sobre todo en sus primeros estadios. A continuación presentamos imágenes tomadas vía endoscópica de un paciente masculino de 85 años de edad con antecedentes patológicos de gastropatías anteriores que asistió al servicio de endoscopia refiriendo trastornos dispépticos, razón por la cual se le realizó una videoendoscopia superior digestiva, detectándosele a la salida sangramiento digestivo activo en tercio distal del esófago, por posible lesión vascular y lesión de aspecto pseudotumoral en el cuerpo gástrico al realizar la maniobra de retroversión.
Hemorragia digestiva en esófago de etiología no precisada. Imágenes endoscópicas.
Dr. Jorge Serra Colina. Especialista de primer grado en Medicina General Integral. Diplomado en Endoscopia. Residente de Gastroenterología.
Misión Médica Cubana. Estado Bolívar. República Bolivariana de Venezuela.
Resumen:
La hemorragia digestiva alta puede ser causada por la presencia de lesiones submucosas, algunas de tipo vascular como las varices esofágicas, varices gástricas, Hemangiomas y otras de tipo tumoral como son los leiomioma, lipoma, schwannoma y neurofibroma. Estos son diagnósticos endoscópicos que todo endoscopista en formación ha tenido que enfrentar alguna vez, siendo en ocasiones difícil de diagnosticar, sobre todo en sus primeros estadios. A continuación presentamos imágenes tomadas vía endoscópica de un paciente masculino de 85 años de edad con antecedentes patológicos de gastropatías anteriores que asistió al servicio de endoscopia refiriendo trastornos dispépticos, razón por la cual se le realizó una videoendoscopia superior digestiva, detectándosele a la salida sangramiento digestivo activo en tercio distal del esófago, por posible lesión vascular y lesión de aspecto pseudotumoral en el cuerpo gástrico al realizar la maniobra de retroversión.
Palabras clave: Hemangioma, Sangramiento variceal, Varices gástricas, Endoscopia.
Abstract:
The digestive haemorrhage can be caused by the presence of submucosal lesions; some belongs to the vascular type as the esophageal varices, gastric varices, Hemangiomas and others of tumorous like the leimioma, lipoma, schwannoma and neurofibroma. These are endoscopic diagnoses which all junior endoscopist or in formation have had to face at some time, being in occasions difficult to diagnose, mainly in its first stages. We show up images taken through the endoscopic procedure in a 85 year-old masculine patient with personal history of previous gastric diseases that was attended at the endoscopic service, now referring dyspeptic dysfunctions, reason for which is carried out a superior digestive endoscopy, and observing at the exit digestive active bleeding in third distal of the esophagus, caused for a possible vascular lesion and a lesion of pseudotumor aspect in the gastric body when carrying out the retroflexion maneuver.
Key words: Hemangioma, Variceal bleeding, Gastric varices, Endoscopy.
Introducción:
La hemorragia digestiva alta puede ser causada por la presencia de lesiones submucosas, algunas de tipo vascular como las varices esofágicas, varices gástricas, Hemangiomas y otras de tipo tumoral como son los leiomioma, lipoma, schwannoma, pseudoquiste pancreático y neurofibroma, etc, los cuales forman pliegues característicos a su alrededor (Bridging folds) y en ocasiones puede haber una lesión ulcerosa en su centro. Estas son lesiones endoscópicas que todo endoscopista en formación ha tenido que enfrentar alguna vez, siendo en ocasiones difícil de diagnosticar, sobre todo en sus primeros estadios, lo cual pudiera estar debido a su baja incidencia en comparación con otras patologías digestivas del tracto digestivo superior como las ulceras pépticas y las lesiones agudas de la mucosa gástrica (LAMG) y también a sus propias características endoscópicas de localización (debajo de la mucosa digestiva). Los hemangiomas y las varices gástricas son etiología infrecuentes de hemorragia digestiva alta.
Se dice que las lesiones vasculares como los angiomas y las angiodisplasias constituyen el 4% de los episodios de hemorragia digestiva alta. (9). Una lesión vascular poco frecuente son los hemangiomas en estómago, estos son muy raros y la variante más frecuente es el hemangioma capilar, se caracterizan por hacer prominencia hacia la luz del estómago comportándose como un pólipo; las lesiones generalmente están caracterizadas por la proliferación de vasos capilares de pared delgada. (11,12)
Los hemangiomas son tumores vasculares que representan menos del 3% de los tumores benignos del esófago siendo hallazgos endoscópicos incidentales, generalmente son asintomáticos, pero pueden ser causa de sangramiento digestivo en ocasiones y son de origen congénito.
Durante el proceder endoscópico esta entidad aparece como protrusiones cubiertas por mucosa esofágica intacta. Estos tumores se han estudiado como parte del síndrome de Rendu-Osler-Weber, en el que coinciden con hemangiomas de la piel, estómago, colon, recto, nariz, pulmón e incluso en el sistema nervioso central, mientras que las varices son un hallazgo frecuente en el curso de la cirrosis hepática. (8).El diagnostico diferencial del hemangioma se hace con otros tumores submucosos, hematomas o varices esofágicas.
En la práctica diaria hemos comprobado que la medición endoscópica exacta del tamaño de las varices puede ser difícil y engorrosa, ya que pueden sangrar al tacto con el equipo. Se usa generalmente el grado de protrusión de los cordones varicosos en la luz esofágica, para clasificar el tamaño de los vasos, siendo una de las clasificaciones más conocidas la Clasificación de Paquet: (3)
1. Grado I (protrusión escasamente perceptible. 2. Grado II (protrusión hasta un cuarto de la luz). 3. Grado III (protrusión hasta la mitad de la luz). 4. Grado IV (protrusión mayor de la mitad de la luz)
Las varices también pueden ser divididas en pequeñas, grandes y muy grandes.
Otro aspecto importante es conocer la presencia de los signos rojos en la pared de las varices, se considera que la existencia de algunas de estas manchas rojas, es un signo de mal pronóstico en cuanto a la posibilidad de hemorragias futuras:
1. Signos rojos: Marcas de color rojo,
2. Manchas rojo cereza,
3. Quistes hemáticos (son vénulas de tamaño mayor de 3 mm de diámetro que recuerdan una ampolla llena de sangre sobre la pared de la variz). (1)
4. Varices sobre varices. (3)
Además existen factores de riesgo locales para la ruptura de las varices esofágicas, como son:
a) La dimensión y localización de las varices,
b) el espesor de la pared de la varice y c) la presencia de signos rojos. (3)
En ocasiones las Varices gástricas pueden asociarse a varices esofágicas, o pueden aparecer de forma aislada, la forma de las varices gástricas puede ser tortuosa, nodular o de gran tamaño. Según la clasificación de NIEC, la cual está basada en la localización, forma y lesiones mucosas, (1) es la siguiente:
Tipo:
Tipo 0. Posibles varices gástricas.
Tipo 1. Varices Esofágicas cardiales o varices cardiales en continuidad con las varices con las varices esofágicas.
Tipo 2. Varices gástricas, fúndicas y/o cardiales.
Forma: - Varices de gran tamaño o de aspecto tumoral. – Varices de forma nodular.
El diagnóstico diferencial de las varices gástricas se puede establecer con los pliegues gástricos engrosados, siendo la Ecoendoscopia una eficaz herramienta para efectuar este diagnóstico diferencial y en detectar las varices gástricas en cualquier localización. (1)
Como sabemos la endoscopia digestiva es el método de elección para evaluar la presencia de varices esofágicas en los enfermos con sospecha de hipertensión portal, mediante este se determina el tamaño de las varices esofágicas, el color, los denominados puntos rojos, la extensión y el numero de las varices, la presencia de las varices gástricas y la gastropatía congestiva también son útiles en el diagnostico.
Caso clínico:
Historia de la enfermedad actual: Se trata de paciente masculino de 85 años de edad con antecedentes patológicos personales de gastropatías anteriores que asistió al servicio de endoscopia refiriendo trastornos dispépticos, razón por la cual se le realizo una videoendoscopia superior digestiva, detectándosele a la salida sangramiento digestivo activo en tercio distal del esófago, por posible lesión vascular de aspecto tumoral y lesión de aspecto pseudotumoral en el cuerpo gástrico al realizar la maniobra de retroversión. La biopsia de la lesión en este caso no está indicada, por que puede provocar más sangramiento digestivo.
A continuación se muestran imágenes de la endoscopia realizada:
Figura nš 1. Se observa sangramiento digestivo activo en región distal del esófago, e imagen de aspecto tumoral bañada de abundante sangre, lo cual dificultad la visualización.
Figura nš 2. Se realiza close-up de la lesión sangrante en esófago, observándose manchas rojas hacia la hora 10 y lesión de aspecto tumoral, con pliegues y/o muescas en su superficie y sangramiento activo.
Figura nš 3. Se observa sangramiento digestivo actico a chorro, Forrest tipo I-a.
Figura nš 4. Se observa la mucosa gástrica de color rosada, observándose a nivel de la parte alta del cuerpo la mucosa enrojecida, con punteado oscuro hacia la hora 9 y lesión abombada cubierta de mucosa rosada, con lesiones eritematosa-erosivas en su superficie. Impresiona de posible implantación extrínseca.
Discusión:
Ahora trataremos de explicar guiándonos solamente por la evidencia endoscópica y según el caso por la clínica, cual fue la causa más probable de la hemorragia digestiva alta en este paciente. Al observar más detenidamente la imagen de la lesión tomada vía endoscópica, se plantean varias etiologías posibles de la hemorragia digestiva a nivel de esófago distal, estas podrían ser:
a) Hemangioma del estomago.
b) Hemangioma del esófago o de la unión gastroesofágica (UGE).
c) Por rotura de varices gástricas o de la unión gastroesofágica (UGE)
d) Tumor submucoso gástrico.
e) Cáncer de esófago.
f) Hemangioma + Varices gástricas o de la unión gastroesofágica
En este caso cuando comenzamos el proceder endoscópico no detectamos ninguna lesión a nivel del esófago distal, en ocasiones las lesiones endoscópicas se observan de forma más nítida a la salida del tubo digestivo. (1). El sangramiento fue diagnosticado a la salida del equipo del estomago, en esófago distal, a la vez que momentos antes en la región del cuerpo gástrico observamos una lesión aspecto tumoral, de forma abombada, cubierta de mucosa rosada, Ver figura no. 4, que se corresponde con una tumoración submucosa. Entonces el contenido de esta lesión submucosa, podría ser de tipo vascular y corresponderse con un Hemangioma Gástrico, lo cual se plantea por la forma de la lesión cubierta de mucosa rosada, con superficie irregular, que no forma pliegues.
Otro diagnóstico a tener en cuenta son las Varices gástricas asiladas de aspecto nodular o pseudotumoral (clasificación de NIEC), que se plantea por la forma de la lesión y los signos rojos en su superficie. También habría que descartar los tumores con contenido de tipo estromal, como son el leiomioma, lipoma, schwannoma, pseudoquiste pancreático y neurofibroma, etc. Estas lesiones generalmente están cubiertas por una mucosa lisa intacta, que forman puentes con sus pliegues, lo que no sucede en este caso donde además la mucosa que recubre al tumor es de aspecto irregular con lesiones eritematosas en su superficie. (13)
Otra lesión que podríamos plantear en el diagnostico diferencial, es el cáncer de esófago, debido al aspecto tumoral de la lesión, pero la descartamos por que los tumores malignos a este nivel rara vez son causa de sangrado agudo importante, además el pacientes no refiere disfagia, pérdida de peso, ni anorexia, al contrario de lo que ocurre con el tumor benigno submucoso, a pesar de su baja incidencia, el primer síntoma de esta lesión acostumbra a ser una hemorragia súbita, donde la endoscopia revela una masa de tamaño variable entre 1 a 5 cm. recubierta de mucosa normal. (9)
Entonces para lograr un diagnostico más exacto de la lesión sangrante, se hizo tratamiento de la imagen endoscópica con ayuda del software Adobe Photoshop CS2, en relación al equilibrio del color rojo, representado por la sangre que era la causa de la pobre visualización de la lesión esofágica, y hallando para nuestra sorpresa una imagen tumoral donde existe una pérdida de la continuidad en su superficie, hacia la hora 1, en forma de muesca, probablemente causada por rotura de la mucosa al paso o el roce del equipo endoscópico, que impresiona ser un hemangioma de esófago.
Figura nš 5. Se observa imagen tratada, que nos permite visualizar una lesión tumoral esofágica, friable, que presenta una solución de continuidad o rotura en su polo superior hacia la hora 1, de forma alargada.
También se plantea el diagnostico de un Hemangioma de esófago o de la unión gastroesofágica, teniendo en cuenta la lesión de aspecto pseudotumoral observada en la Figura nš 1, 2, 3, 5, que sangra al tacto con el equipo, con signos de sangramiento digestivo activo, con ayuda de la figura no. 5, vemos una solución de continuidad en la superficie de la tumoración, con pliegues o muescas en su superficie, lo cual nos estaría indicando que estamos frente a una mucosa gástrica, ya que la mucosa esofágica es completamente lisa en toda su extensión.
Figura nš 6. Se observa imagen tratada de lesión pseudotumoral en región distal del esófago, con pliegues en su superficie.
Por lo tanto, como no se realizó biopsia de la lesión, ni una ecoendoscopía posterior, además de la pobre visualización debido al sangramiento de la lesión, y guiándonos solamente por los hallazgos endoscópicos (imagen de aspecto tumoral en esófago sangrante, con solución de continuidad en su superficie, y pliegues alrededor) y lo observado en la región del cuerpo gástrico, imagen pseudotumoral, abombada, de superficie irregular (figura no. 5 y 6), planteamos como Diagnóstico positivo en este caso un Hemangioma de la unión gastroesofágica, que protruye hacia esófago distal y hacia la región superior del cuerpo gástrico. (Ver figura. 4, 5, 6). Aunque para confirmar este diagnóstico seria de gran ayuda la realización de una Ecoendoscopia. (1, 9,10)
Más allá del diagnostico etiológico en este paciente realizamos este ejercicio o trabajo, para poner de relieve la importancia de la endoscopia digestiva, lo necesario de aprovechar todos los hallazgos endoscópicos que esta nos brinda en el diagnóstico de la hemorragia digestiva alta ya sea de origen varicoso o no varicoso, sobre todo cuando no contamos a la mano con otras herramientas diagnosticas como la ecoendoscopía o el estudio histológico
Bibliografía:
1. Abreu. L. Gastroenterología. Endoscopia Diagnostica y Terapéutica. Ediciones Eurobook. 2002.
2. Edgar Jaramillo, MD, PhD, Head of Endoscopy, Department of medicine, Karolinska Hospital, Stockolm, Sweden. Interactive Atlas of Gastrointestinal Endoscopy versión 1.1, © 2003.
3. Hernández Garcés, Héctor R. Manual de endoscopia superior diagnostica. La Habana, Editorialde ciencias medicas. Año 2008.
4. Endoscopia Digestiva. Minimal standard terminology. Tomado de la página oficial de la Organización Mundial de Endoscopia Digestiva. www.omed.org. 1999.
5. Kume K, Yamasaki M, Watanabe T, Yoshikawa I, Otsuki M, Harada M. Mild collateral varices and a fundic plexus without perforating veins on EUS predict endoscopic non-recurrence of esophageal varices after EVL. Hepatogastroenterology. 2011 May-Jun;58(107-108):798-801.
6. Joya Seijo, M.D, Del Valle Loarte,J. Martinez Marco J,et al. Hipertensión portal izquierda con sangrado por varices gástricas como forma de presentación de un hipernefroma. An. Med. Interna (Madrid) v.21 n.6 Madrid jun. 2004
7. Irisawa A, Saito A, Obara K, Shibukawa G, Takagi T, Shishido H, Sakamoto H, Sato Y, Kasukawa R. Endoscopic recurrence of esophageal varices is associated with the specific EUS abnormalities: severe periesophageal collateral veins and large perforating veins. Gastrointest Endosc. 2001 Jan;53(1):77-84.
8. Vicente B Cerecedo Cortina, Jorge Escotto Velázquez, Hemangioma del esófago. Caso clínico, REVISTA MEDICA DEL HOSPITAL GENERAL DE MEXICO, S.S. Vol. 65, Núm. 1 Ene.-Mar. 2002,pp 41 – 43
9. Suarez J. M, Pacual J., Segura J. M. Endoscopia en la hemorragia digestiva alta no varicosa, Cap. 22 en Abreu. L. Gastroenterología. Endoscopia Diagnostica y Terapéutica. Ediciones Eurobook. 2002.
10. Ruiz del Arbol L., Bañares R., Albillos A. Hemorragia digestiva alta de origen varicoso, Cap. 21 en Abreu. L. Gastroenterología. Endoscopia Diagnostica y Terapéutica. Ediciones Eurobook. 2002
11. Vuong PN, Colin B. The pathology of the vessels. New York: Springer, 2002; 383-391.
12. Rodrigo Torres-Muñoz, Minerva Lazos-Ochoa, Dulce María Macías. Angiodisplasia gástrica. Una causa de hemorragia de tubo digestivo. Informe de dos casos. REVISTA MEDICA DEL HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO, S.S. Vol. 68, Núm. 2 Abr.-Jun. 2005 pp 94 – 98.
13. Edgar Jaramillo, MD, PhD, Head of Endoscopy, Department of medicine, Karolinska Hospital, Stockolm, Sweden. Interactive Atlas of Gastrointestinal Endoscopy version 1.1, © 2003.