El íleo biliar es una complicación excepcional de la litiasis biliar, se presenta como un cuadro de obstrucción intestinal. La primera descripción del íleo biliar fue realizada por Bartholín en 1645 en el curso de una autopsia, en 1890 Courvoisier publicó una serie de 131 casos. El íleo biliar se debe a la existencia de una comunicación anormal entre la vía biliar y el tubo digestivo, siendo la más frecuente la fístula colecistoduodenal. Se presenta el caso de Paciente femenina de 75 años de edad, con enfermedad actual de 4 días de evolución caracterizada por vómitos incontables de aspecto fecaloideo, ausencia de evacuaciones y dolor abdominal tipo cólico. Se ingresa con el diagnóstico de abdomen agudo quirúrgico obstructivo.
Íleo biliar. Presentación de un caso clínico y revisión de literatura
Gordillo Blanca - Adjunto del Servicio de Cirugía General, Hospital Dr. Placido D. Rodríguez R. San Felipe, Estado Yaracuy, Venezuela.
Ramírez Alfredo - Residente del Servicio de Cirugía General, Hospital II El Vigía. El Vigía, Estado Mérida.
Vergara Ramón - Residente del Servicio de Cirugía General, Hospital II El Vigía. El Vigía, Estado Mérida.
Mendoza Nailet - Cirujano General – Adjunto del Servicio de Cirugía General del Hospital Universitario de Los Andes. Mérida, Estado Mérida.
Eliana Sanabria - Residente del Servicio de Medicina Interna Hospital Universitario de los Andes. Mérida, Estado Mérida, Venezuela.
Acosta Rafael - Residente del Servicio de Medicina Interna Hospital Universitario de los Andes. Mérida, Estado Mérida, Venezuela.
Servicio de Cirugía General del Hospital Universitario de los Andes. Mérida. Venezuela.
Resumen:
El íleo biliar es una complicación excepcional de la litiasis biliar, se presenta como un cuadro de obstrucción intestinal. La primera descripción del íleo biliar fue realizada por Bartholín en 1645 en el curso de una autopsia, en 1890 Courvoisier publicó una serie de 131 casos. El íleo biliar se debe a la existencia de una comunicación anormal entre la vía biliar y el tubo digestivo, siendo la más frecuente la fístula colecistoduodenal. Se presenta el caso de Paciente femenina de 75 años de edad, con enfermedad actual de 4 días de evolución caracterizada por vómitos incontables de aspecto fecaloideo, ausencia de evacuaciones y dolor abdominal tipo cólico. Se ingresa con el diagnóstico de abdomen agudo quirúrgico obstructivo.
Es llevada a mesa operatoria evidenciando como hallazgo calculo atascado de 5 cm de longitud por 3 cm de ancho en íleon distal a 25 cm de la válvula ileocecal, con dilatación proximal de asas delgadas. Se realiza extracción del mismo mediante enterotomía y enterorrafia en dos planos. La paciente evoluciono satisfactoriamente. El íleo biliar es una causa de obstrucción intestinal poco frecuente, aparece generalmente en mujeres de más de 60 años. El cálculo biliar pasa al intestino, a través de la fistulización de la pared biliar en duodeno o yeyuno, tras prolongado decúbito, produciendo con dicha comunicación la neumatización del árbol biliar. Posteriormente el cálculo progresa emigrando hasta el íleon distal, donde puede quedar detenido y provocar al igual que un cuerpo extraño ingerido, un cuadro de obstrucción de intestino delgado.
Palabras Clave: íleo biliar, obstrucción intestinal, fístula bilioentérica.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad litiásica biliar es una de las patologías más frecuentes del mundo occidental. La comprensión de su patogénesis y manejo ha evolucionado considerablemente con relación a épocas pasadas. El conocimiento de sus complicaciones nos permite adelantarnos a los hechos y plantear soluciones. De ahí la importancia de la evaluación clínica, y con la ayuda complementaria de métodos diagnósticos y terapéuticos brindar atención oportuna y no exponer a mayor riesgo al paciente.
El íleo biliar es una complicación excepcional de la litiasis biliar, que se presenta como un cuadro de obstrucción intestinal. La primera descripción del íleo biliar fue hecha por Bartholín en 1645 en el curso de una autopsia, y ya en 1890 Courvoisier publicó una serie de 131 casos.
El íleo biliar se debe a la existencia de una comunicación anormal entre la vía biliar y el tubo digestivo, siendo la más frecuente la fístula colecistoduodenal, cuya formación pasa generalmente inadvertida, interpretándose el cuadro como cólico biliar o episodio de colecistitis aguda. Para producirse la fístula biliodigestiva un cálculo erosiona la pared de la vesícula y del tubo digestivo. Un proceso inflamatorio previo, con reducción del flujo arterial en la pared vesicular, disminución del drenaje venoso y linfático, junto con el aumento de la presión intraluminal en la vesícula, determinan la perforación con fistulización y ulterior evacuación del cálculo hacia el tubo digestivo.
CASO CLÍNICO
Paciente femenino de 75 años de edad quien consulta al área de emergencia por presentar enfermedad actual de 4 días de evolución caracterizada por vómitos incontables de aspecto fecaloideo, distención abdominal y ausencia de flatos y evacuaciones. Al examen físico se evidencia paciente en regulares condiciones generales, deshidratada, ligera palidez cutáneo-mucosa. Abdomen distendido, ruidos hidro-aéreos disminuidos, deprimible, ligeramente doloroso a la palpación, no doloroso a la descompresión.
Se realiza radiología de abdomen donde se evidencia distención de asas delgadas con niveles hidroaéreos, aerobilia e imagen radiopaca en cuadrante inferior derecho (figura 1).
Figura 1. Radiografía (Rx) Simple de Abdomen.
Posterior a mejorar condiciones generales, se decide llevar a mesa operatoria con diagnostico de obstrucción intestinal.
Se realiza laparotomía media supra e infra umbilical evidenciando como hallazgos 200cc de líquido cetrino libre en cavidad, y calculo atascado de 5cm de longitud por 3cm ancho en íleon distal a 25cm de la válvula ileocecal, (figuras 2 y 3) con dilatación proximal de asas delgadas.
Figura 2. Transoperatorio.
Figura 3. Localización del Cálculo.
Se realiza enterotomía para extracción del mismo, con posterior enterorrafia en 2 planos con crómico 2-0 y seda 2-0 (figuras 4, 5 y 6). Se explora el área vesicular evidenciando la misma, emplastronada y en comunicación con el duodeno.
La paciente egresa con evolución clínica satisfactoria.
Figura 4. Enterotomía
Figura 5. Exéresis del Cálculo
Fig. 6. Vista Macroscópica del Cálculo
DISCUSIÓN
El íleo biliar se conceptualiza por la oclusión intestinal mecánica causada por el impacto de uno o más cálculos de origen biliar en la luz del tubo digestivo. (1-3) Su frecuencia es estimada entre un 1 y un 4% de todos los cuadros oclusivos en el adulto, alcanzando cifras de un 25 % en pacientes mayores de 60 años.(3-5) Afecta sobre todo a la población femenina con una relación mujer-hombre de 3:1, en edades geriátricas con comorbilidades asociadas y afección de la vía biliar previa. Esto se traduce por una morbimortalidad no despreciable (4-5).
Patogénicamente, la enfermedad se debe a un proceso inflamatorio crónico agudizado, que produce un menor flujo arterial vesicular y del drenaje venoso y linfático. Esto ocasionaría un incremento de la presión intraluminal vesicular que favorecería la necrosis y una fistulización de la barrera biliodigestiva (1, 6, 10,11). El duodeno es el lugar más frecuente de paso de cálculos biliares al tracto intestinal, pero éstos generalmente migran a través del tubo digestivo (10,12). También se reportan casos de fístulas colecistogástricas, yeyunales, ileales y colónicas (9)
En la mayoría de los casos el sitio de la obstrucción se produce en el íleon terminal (60%), seguido del íleon proximal (25%) y, de forma más rara, en el yeyuno (9%), el colon sigmoide (4%) o el duodeno (2%). La obstrucción de este último es rara. Diagnosticada en el preoperatorio por vez primera en 1896 por Bouveret (9).
La clínica se relaciona con un cuadro de obstrucción: distensión abdominal, ausencia de evacuaciones y flatos, vómitos fecaloideos. En ocasiones la clínica es vaga lo cual retarda el diagnóstico. La mayoría de las ocasiones el diagnóstico es realizado durante el acto quirúrgico. Solamente en un 30 a 50 % de los casos se realiza el diagnóstico correcto, incluso apoyado de medios complementarios, antes de la intervención quirúrgica. Su presentación clínica es un cuadro oclusivo de presentación insidiosa que varía desde 2 días hasta 3 semanas con la total detención del tránsito intestinal. (2, 3, 6,10)
Dentro de los medios diagnósticos complementarios se encuentra el ultrasonido, que nos permite visualizar muchas veces la fístula, el cálculo impactado y la presencia de colelitiasis. Sin embargo, el estudio radiológico simple del abdomen aporta elementos clásicos que ayudan a pensar en el oportuno diagnóstico. Existen 4 signos radiológicos del íleo biliar descritos por Rigler (13-15):
1.- Distensión de asas intestinales con niveles hidroaéreos;
2.- Aerobilia;
3.- Visión directa del cálculo, y
4.- Cambio en la situación topográfica del cálculo previamente visualizado.
La presencia de dos de los tres primeros signos ocurre en un 40-50% de las veces y es considerado patognomónico de íleo biliar. Además puede ser de utilidad la TAC abdominal donde se puede de igual manera visualizar los signos antes descritos (15). La endoscopía tiene su valor como arma diagnóstica y terapéutica en los casos de íleo biliar duodenal y colónico (16).
Una vez realizado el diagnóstico se impone la toma de medidas para mejorar las condiciones generales del paciente, propias del deterioro que origina el cuadro obstructivo mecánico. Una vez estabilizado el paciente se procederá a la intervención quirúrgica. Durante la misma, después de ubicar el sitio de la obstrucción biliar, es preferible, siempre que sea posible, realizar maniobras digitales suaves para desimpactar el cálculo y desplazarlo proximalmente hasta una zona con la pared intestinal sana, donde se realizará la enterotomía y la extracción de la litiasis biliar, debido a que la pared intestinal contigua al cálculo suele estar congestionada y edematosa, lo que condicionaría una sutura precaria en esa área. (1, 4, 13,16)
Durante el acto quirúrgico, no se debe omitir de realizar una revisión completa y minuciosa de la totalidad del tracto digestivo, ya que entre el 10-44% de los casos de íleo biliar se observan múltiples cálculos en el tubo digestivo. (16-10)
El dilema principal radica en la decisión de realizar el tratamiento definitivo de la fístula biliar o diferirlo para un segundo tiempo. La mayoría de los autores recomiendan la intervención quirúrgica limitada al tratamiento de la obstrucción, dejando para un segundo tiempo la cirugía biliar sólo si el paciente presenta clínica de causa biliar posterior al cuadro agudo. Esto es debido a que no siempre es necesario intervenir la fístula bilioentérica, dado que ésta puede no producir síntomas o incluso cerrarse espontáneamente. Además la literatura refiere aumento de la mortalidad al realizar el procedimiento quirúrgico definitivo en el mismo tiempo operatorio. (7,10, 13,16)
BIBLIOGRAFÍA
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11. Gelbman A. Clinical quiz. Gallstone ileus with cholecystocolonic fistula. Emerg Radiol. 2006 May;12(4):199-200.
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16. Ayantunde AA, Agrawal A. Gallstone Ileus: Diagnosis and Management. World J Surg. 2007 Apr 15