La nutrición es una necesidad básica importante para el buen funcionamiento del cuerpo humano. Cuando la nutrición oral no es factible, debido a las diferentes circunstancias en las que se puede encontrar el individuo, se recurre a la nutrición artificial, que la Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral (SENPE) (1) la define como aquél tipo de nutrición que se le proporciona a un individuo cuando éste es incapaz de ingerir cualquier tipo de comida por vía oral. La administración de la nutrición artificial al individuo puede hacerse mediante sondas en las vías digestivas, conociéndose ésta como nutrición enteral, o a través del torrente sanguíneo, denominándose entonces, nutrición parenteral. Ambos tipos de nutrición pueden llevarse a cabo a nivel hospitalario o bien a nivel domiciliario (en el propio domicilio del paciente). La nutrición artificial domiciliaria surge a raíz de la existencia de pacientes que sin precisar una atención médica que implique una hospitalización, se ven obligados a permanecer hospitalizados por necesitar un soporte nutricional bien sea por vía enteral o parenteral.
Amaya Mañeru Oria (1), Blanca Marín Fernández (2).
1. Enfermera. Enfermera Especialista en Cuidados Intensivos. Pamplona.
2. Profesora Titular de la Universidad Pública de Navarra, Pamplona.
La nutrición es una necesidad básica importante para el buen funcionamiento del cuerpo humano. Cuando la nutrición oral no es factible, debido a las diferentes circunstancias en las que se puede encontrar el individuo, se recurre a la nutrición artificial, que la Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral (SENPE) (1) la define como aquél tipo de nutrición que se le proporciona a un individuo cuando éste es incapaz de ingerir cualquier tipo de comida por vía oral. La administración de la nutrición artificial al individuo puede hacerse mediante sondas en las vías digestivas, conociéndose ésta como nutrición enteral, o a través del torrente sanguíneo, denominándose entonces, nutrición parenteral. Ambos tipos de nutrición pueden llevarse a cabo a nivel hospitalario o bien a nivel domiciliario (en el propio domicilio del paciente). La nutrición artificial domiciliaria surge a raíz de la existencia de pacientes que sin precisar una atención médica que implique una hospitalización, se ven obligados a permanecer hospitalizados por necesitar un soporte nutricional bien sea por vía enteral o parenteral.
La nutrición parenteral consiste en la administración de nutrientes al organismo por vía endovenosa. Está indicada en todos aquellos pacientes que son incapaces de ingerir por vía oral los nutrientes necesarios para cubrir sus necesidades nutricionales; ante la incapacidad de utilización de su sistema digestivo. La administración de dicha nutrición puede ser de dos tipos: por vía central (suministro de nutrientes a través de una vena central de gran calibre, generalmente se utiliza la vena cava superior) o periférica (consiste en el suministro de nutrientes a través de una vena periférica de pequeño calibre).
Los pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos en la mayoría de las ocasiones precisan la administración de nutrición artificial. Hay estudios que demuestran que la prevalencia de desnutrición de los pacientes ingresados en UCI se asocia a un aumento de morbimortalidad por mayor incidencia de infecciones nosocomiales y aumento de la estancia media (2).
Durante décadas la nutrición parenteral ha sido el tratamiento de elección para muchos pacientes, hoy en día se ha demostrado que la nutrición enteral es más fisiológica que la parenteral, es menos costosa y causa menos complicaciones (3,4,5,6). A pesar de esto hay circunstancias en la situación de los pacientes que imposibilitan la administración de nutrición enteral y por esto es necesario administrarles nutrición por vía parenteral.
La utilización de nutrición parenteral en UCI es frecuente a pesar de que la prevalencia es menor que en décadas anteriores. Según Bonet A. y Grau T. (2), se administra a un 5-15% de los pacientes de UCI existiendo gran variabilidad en la práctica clínica. En la revisión que realizan estos autores se encuentran numerosas descripciones sobre su utilización, tanto en nuestro país como en la literatura internacional.
Con respecto a la variabilidad de la práctica clínica de los cuidados al paciente, la enfermera es el profesional más implicado, ya que sobre ella recae la responsabilidad de llevarlos a cabo. Como referían Castro López FW y González Hernández G. (7), “los cuidados de la nutrición parenteral en los pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos son de importancia para el personal que trabaja en la unidad, más concretamente para el personal de enfermería, ya que los cuidados de enfermería desempeñan un papel fundamental en el éxito de la nutrición parenteral”.
Una buena forma de reducir la variabilidad de la práctica clínica es la aplicación de protocolos. Estos permiten plantearse la unificación de criterios, revisar la técnica y potenciar la comunicación entre los profesionales para realizar una tarea común (8).
Hansen BS y Severison E. (9) realizaron un estudio cualitativo en el que tras implantar un protocolo se realizó una encuesta a las enfermeras que lo habían puesto en práctica, los resultados fueron satisfactorios, ya que la gran mayoría de las encuestadas manifestaban que la implantación del protocolo les había dado mayor sensación de seguridad y que al seguir todas el mismo protocolo se facilitaba la continuidad de los cuidados al paciente.
La Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo, ESPEN (10), realiza guías de práctica clínica en las que se afirma que el riesgo de infección puede reducirse si las intervenciones que se realizan están basadas en la evidencia. Propone que se proporcione formación adecuada y específica al personal, que se instruya sobre el lavado de manos, el lugar correcto para la inserción de un dispositivo, la utilización de barreras de protección para prevenir la infección durante la inserción de un catéter, la utilización de clorhexidina antes y después de la inserción de un catéter venoso central, el cambio rutinario de que los equipos de infusión y la retirada de vías venosas centrales en cuanto no sean necesarias. Manifiesta que la mayoría de las complicaciones no infecciosas también pueden reducirse mediante el uso de protocolos estandarizados.
Indicaciones y contraindicaciones
Se ha demostrado que la nutrición parenteral disminuye la morbi-mortalidad de muchos pacientes hospitalizados, pero la utilización indiscriminada en determinadas patologías no solo influye en la mortalidad de los pacientes sino que se asocia a un incremento significativo de las complicaciones infecciosas de hasta un 15% (11).
La nutrición parenteral está indicada en pacientes que no toleran, no está indicada o es insuficiente la administración de alimentos por vía oral o por vía enteral, es el caso de los pacientes con insuficiencia gastrointestinal irreversible, íleo paralítico secundario o no a sedoanalgesia, perioperatoriamente al cáncer de esófago y estómago, pacientes con desnutrición grave, pacientes en los que se precisa el aporte de aminoácidos ramificados en la encefalopatía hepática y en trasplantes de médula ósea principalmente (11).
En cambio este tipo de nutrición está contraindicada en pacientes oncológicos que están recibiendo quimioterapia o radioterapia, en pacientes con pancreatitis leve, y en pacientes con quemaduras extensas que toleren nutrición enteral, en estas situaciones se ha demostrado que empeora el pronóstico de los pacientes con estas patologías (11)..
Condiciones necesarias para administrar nutrición parenteral
La nutrición parenteral aporta nutrientes básicos como agua, hidratos de carbono, grasas, proteínas, minerales, oligoelementos y vitaminas. Para su administración el volumen y los electrolitos deben ser adecuados a cada paciente para no comprometer el equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base. También el aporte calórico debe ser calculado en función de los requerimientos del paciente para no provocarle una sobrealimentación. Según lo citado por Peterson S. y Chen Y., la nutrición que se va a administrar al paciente debe de ser preparada por personal de farmacia debidamente instruido y bajo la supervisión de un farmacéutico, esta preparación se recomienda que esté protocolizada. Una vez que la nutrición está lista para infusión debe haber un protocolo de cuidados que explique las directrices a seguir ante la administración de la solución. Debido a los componentes de la nutrición parenteral, ésta, debe administrarse sola, sin ningún otro fármaco ya que puede precipitar, y preferentemente por la luz distal del catéter venoso central (12).
Para proporcionar unos buenos cuidados al paciente con nutrición parenteral es necesario un equipo multidisciplinar formado por médicos, nutricionistas, farmacéuticos y enfermeras. La prescripción de nutrición parenteral debe de ser individualizada, hay que elegir el sitio adecuado para la punción del catéter venoso central y realizar los cuidados pertinentes (12). Una vez que la nutrición parenteral se ha iniciado, es necesaria la monitorización cuidadosa del paciente para asegurar una terapia correcta y evitar las complicaciones asociadas a este tipo de soporte nutricional. Deben monitorizarse las constantes vitales como mínimo cada ocho horas, el balance hídrico diariamente, los electrolitos séricos hasta su estabilización y el peso cada 48/72 horas, cuando sea posible. Según Raghava Chowdary KV y Narashimha Reddy P. (13), en pacientes con hiperglucemia concomitante a la administración de nutrición parenteral o en pacientes diabéticos, la glucemia capilar se determinará cada hora hasta su estabilización y luego cada 6 horas.
Para administrar nutrición parenteral es necesaria la canalización de un catéter, éste puede ser periférico o central. Si el catéter venoso que se utiliza para administrar nutrición parenteral es periférico, la solución no deberá sobrepasar los 850 mOsm/kg, con un rango de pH entre 7,2 y 7,4, este tipo de nutrición es conocida como nutrición parenteral periférica (NPP) y a ella hacen referencia los autores Culebras JM, Martin Peña G, García de Lorenzo A y Rodríguez Montes JA (14). Este tipo de soluciones aportan generalmente una cantidad inadecuada de calorías salvo que se administren en flujos elevados (alrededor 100ml/h) que puede ocasionar importantes flebitis. Si el catéter utilizado para administrar nutrición parenteral total (NPT) es central admite la administración de mayor osmolaridad de nutrientes y a mayor velocidad. La osmolaridad de las soluciones que se administran a través de un acceso venoso central no deben sobrepasar los 1300 mOsm/l.
Se define un catéter como central cuando la punta del mismo se sitúa en la vena cava superior, en aurícula derecha o en la vena cava inferior. Los catéteres venosos centrales son canalizados en función del tipo de acceso por médicos o enfermeras. Cuando el catéter se punciona desde un acceso venoso periférico, lo realiza la enfermera, en cambio, si el catéter es de acceso central lo canaliza el médico. Borba Mesiano RA y Merchán Hamann E. (15) realizaron un estudio en el que afirmaban que los catéteres puncionados por personal entrenado y formado, presentan menor incidencia de infección.
Complicaciones
La administración de nutrición parenteral puede asociarse a complicaciones graves asociadas al catéter vascular, complicaciones metabólicas, hepato-biliares, óseas y las infecciones relacionadas al catéter.
Las complicaciones asociadas al catéter vascular pueden darse por una mala ubicación del catéter, oclusión, ruptura del catéter o trombosis entre otras. Es preferible que el catéter sea canalizado a través de la vena subclavia derecha, ya que es más cómodo para el paciente y entraña menos complicaciones comparándolo con la canalización de la vena femoral. Al colocar la nutrición parenteral en el catéter de la vena femoral se aumenta el riesgo de tromboembolismo y de infección (13).
En cuanto a las complicaciones metabólicas el estudio de Bonet A y Grau T. (2) muestra que las complicaciones más frecuentes fueron las hiperosmolaridad, las diselectrolitemias y en último lugar las hipertrigliceridemias. Obtuvieron más casos de hiperglucemia que de hipoglucemia porque en su estudio no llevaban control estricto de glucemias y se administraba insulina a partir de 200mg/dl. Además de este hay otros estudios hacen referencia al control glucémico durante la administración de nutrición parenteral, ya que los pacientes ingresados en UCI tienen aumentados los requerimientos de insulina por el dolor, traumatismo y sepsis entre otros (16). Existe cierta controversia en cuanto a con qué frecuencia se deben realizar controles glucémicos, Blackburn GL, Wollner S y Bistrian BR (17) hacen referencia a la necesidad de que los controles en UCI sean estrictos, recomendando como valores de normoglucemia 80-110 mg/dl. En cambio, Finney SJ, Zekveld C y Evans TW (18), recomiendan que los niveles de glucemia estén alrededor de 150mg/dl, ya que se consiguen resultados iguales de mortalidad. Se ha demostrado que un control estricto de glucemias desencadena un aumento de incidencia de hipoglucemia.
En cuanto a las alteraciones hidroelectrolíticas pueden ser potencialmente mortales, entre ellas destacan, las alteraciones del potasio, que pueden causar arritmias, la acidosis e insuficiencia renal, y las alteraciones del fósforo, que pueden provocar debilidad y disfunción del sistema nervioso central entre otras.
La hiperlipidemia se desarrolla durante la infusión, pero debe desaparecer a las 2-4 horas de la misma. Las complicaciones de las emulsiones lipídicas se relacionan con la velocidad de administración y son más probables cuando se supera el metabolismo basal. El síndrome de sobrecarga lipídica incluye convulsiones focales, fiebre, leucocitosis, cefalea, dolor abdominal, náuseas, vómitos, trombocitopenia y hepato-esplenomegalia.
Las complicaciones hepato- biliares se producen cuando se comienza a administrar la nutrición parenteral, que se produce un aumento de transaminasas y fosfatasa alcalina. La elevación de enzimas hepáticas no es una indicación para interrumpir nutrición parenteral por sí misma, pero sí se debe disminuir el aporte de hidratos de carbono, aminoácidos, evitar la sobrealimentación y usar lípidos estructurados. Los problemas más descritos son colelitiasis, atrofia gastrointestinal y gastritis por estrés.
Las complicaciones óseas se dan en nutrición prolongada, de dos a tres meses, probablemente por toxicidad del aluminio o hipervitaminosis, se produce osteomalacia y osteopenia.
En cuanto a las complicaciones infecciosas, en el estudio de Borba Mesiano RA y Merchan Hamann E. (15), la tasa de infección encontrada fue asociada al tiempo de hospitalización, al tiempo de permanencia del catéter, a la localización en vena subclavia derecha, al uso de catéter de doble luz y a la presencia concomitante de traqueotomía. Todos estos factores de riesgo son habituales en los pacientes ingresados en UCI, éstos, están más predispuestos a complicaciones infecciosas, por eso hay que tratar de disminuir estos factores de riesgo con los convenientes cuidados de enfermería (19). Dissanaike S, Marilyn S, Warner K y O`Keefe GO (20) realizaron un estudio en el que comprobaron que el aumento de calorías en la nutrición parenteral no induce mayor riesgo de infección como se pensaba, sino que el riesgo de infección está relacionado con los cuidados del catéter.
Sobre los cuidados de los catéteres venosos centrales, la CDC (21) (Centers for Disease Control and Prevention) elabora una serie de recomendaciones que son adaptadas a la realidad de nuestro medio por un grupo de profesionales españoles. Está formada por miembros de organizaciones profesionales que representan las disciplinas de medicina de cuidados críticos y enfermería entre otros. El objetivo que tienen es disminuir la incidencia de infección asociada a catéteres intravasculares. Este grupo de trabajo, como resultado de una revisión bibliográfica expone que las infecciones asociadas a un catéter venoso central en España son de un 5.5% si es de acceso central, un 4.0% si es un catéter venoso central de acceso periférico y que se incrementa en un 2,5% si el catéter se utiliza para administrar nutrición parenteral.
El estudio de Bonet A y Grau T. (2) concluye que las complicaciones relacionadas con la nutrición parenteral en el enfermo crítico tienen elevada incidencia durante el tiempo en que esta se administra, pero que un buen conocimiento de las mismas, el uso de protocolos, guías de práctica clínica y un correcto entrenamiento hacen que estas tengan poca relevancia clínica, que comporten pocas actuaciones terapéuticas y no sean causa definitiva de supresión definitiva de nutrición parenteral.
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