Estudio que analiza los cuidados paliativos y sus fundamentos, así como describe sus principales síntomas: la valoración del dolor, disnea, síntomas respiratorios y tratamiento, complicaciones digestivas, valoración del estado funcional, psicoafectiva, valoración del aspecto espiritual, de la esfera familiar y social, la realización de pruebas complementarias, del dolor somático, neuropático, oncológico.
Sintomas y tratamiento en cuidados paliativos
Dra. Enriqueta. Jiménez Cuadra
Palabras clave: síntomas, paciente, cuidados paliativos.
RESUMEN:
Estudio que analiza los cuidados paliativos y sus fundamentos, así como describe sus principales síntomas: la valoración del dolor, disnea, síntomas respiratorios y tratamiento, complicaciones digestivas, valoración del estado funcional, psicoafectiva, valoración del aspecto espiritual, de la esfera familiar y social, la realización de pruebas complementarias, del dolor somático, neuropático, oncológico.
JUSTIFICACIÓN DE ÉSTE ESTUDIO: La importancia que hoy tienen los cuidados paliativos, sus síntomas y tratamiento.
FUNDAMENTOS Y DEFINICIÓN:
Según la OMS (1): es el cuidado activo y total de las enfermedades que no tienen respuesta, al tratamiento curativo, con el objeto de conseguir la mejor calidad de vida posible, controlando los síntomas físico-psíquicos y las necesidades espirituales y sociales de los pacientes.
Los cuidados paliativos comienzan su desarrollo, en la década de 1960 en el Reino Unido, bajo la filosofía hospice (2), de la doctora Saunders y su equipo; y en Canadá bajo la denominación de medicina paliativa. Con ellas se trata de dar respuesta a la situación de abandono y de cuidados inadecuados, a los que estaban sometidos los pacientes con enfermedades incurables.
Los principios que fundamentan los cuidados paliativos, son:
• Afirmar la vida y considerar la muerte, como un proceso normal.
• Proporcionar alivio de los síntomas, y actuar sobre los aspectos psicológicos y espirituales de los pacientes.
• Ofertar un soporte para ayudar a vivir tan activamente como sea posible hasta la muerte, en el entorno natural del paciente en su domicilio.
• Ofertar un sistema de ayuda a la familia durante la enfermedad y durante el duelo.
VALORACIÓN DEL DOLOR:
La valoración del dolor se realiza bajo una óptica amplia capaz de detectar aquellas percepciones que, aunque no son expresadas claramente como dolor, pueden entenderse en los términos de éste (molestias, ardores, pesares).
La evaluación del dolor debe incluir: su mecanismo, diferenciando entre dolor somático, visceral, neuropático dada su diferente respuesta a los analgésicos opioides.
- Su intensidad y respuesta a los analgésicos
- Su ritmo para identificar episodios de dolor irruptivo.
DEFINICIÓN: Es una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a una lesión presente o potencial (3), de los tejidos y expresada en dichos términos. Ésta definición, ha sido dada por la Asociación Internacional para el estudio del Dolor.
SÍNDROMES DOLOROSOS:
• Dolor somático
• Dolor neuropático
• Dolor oncológico
Gráfico que muestra porcentaje de los pacientes con dolor y su intensidad
DOLOR SOMÁTICO:
Está producido por la estimulación de los receptores nociceptivos presentes en órganos, como los: huesos, músculos y tejido celular subcutáneo. Se caracteriza por:
- estar localizado en la zona afectada
- por aumentarse su intensidad con la presión de la zona afectada.
- por ser continuo
El dolor somático responde adecuadamente a los analgésicos no opiáceos y opiáceos. La instauración de uno u otro analgésico dependerá de la intensidad del dolor.
Un síndrome específico dentro del dolor somático es el visceral, que es el producto de la estimulación de los nociceptores localizados en las vísceras huecas.
DOLOR NEUROPÁTICO:
Está provocado por la afectación del sistema nervioso periférico y/o central. Puede ser expresado como parestesias continuas, como episodios de dolor lancinante, o como ambos. Debe tenerse en cuenta que además de los síndromes dolorosos provocados por el cáncer en su evolución, el paciente puede presentar dolor de origen no oncológico que también precisa ser tratado.
DOLOR SOMÁTICO ONCOLÓGICO:
Está basado en el uso de analgésicos en relación con su eficacia para el control del dolor. Los de mayor eficacia para el control de dolor somático y visceral son: los opiáceos mayores. Éstos carecen de techo analgésico, por lo que siempre que se aumente la dosis se obtendrá efecto analgésico.
Los antiinflamatorios no esteroideos son eficaces en el control de dolores de intensidad leve. Representen el primer escalón de la escalera analgésica de la OMS.
OPIÁCEOS MAYORES:
Aproximadamente el 90% de los pacientes afectados con cáncer en fase terminal, van a precisar de los opiáceos mayores, para el alivio de su dolor. El arsenal analgésico opiáceo, está constituido por por los opiáceos efectivos, para el control del dolor :leve, moderado( denominados opiáceos débiles o menores), y los opiáceos efectivos para el control del dolor grave(denominados opiáceos mayores).
VALORACIÓN DE LOS SÍNTOMAS RESPIRATORIOS:
- DISNEA
- TOS
- HEMOPTISIS
- HIPO
- ESTERTORES
DISNEA: Es la sensación subjetiva que se define como la conciencia desagradable de la dificultad para respirar.
Aparece en el 15% de los pacientes, pudiendo llegar al 75% en la situación de los últimos días (4).
CAUSAS:
- Por pérdida de tejido funcional: tumores pulmonares, tromboembolismo pulmonar.
- Por obstrucción a la entrada de aire: tumores de faringe, de laringe.
- Por pérdida de elasticidad pulmonar: enfermedad muscular degenerativa, enfermedad de la motoneurona.
- Otras: Anemia, infecciones, fiebre y uremia.
TRATAMIENTO:
- Etiológico siempre que sea posible: Antibióticos, transfusiones, radioterapia, quimioterapia, stent.
- Sintomático: Oxigenoterapia, Opioides sistémicos, Ansiolíticos en disnea terminal, Buspirona.
MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS:
- Compañía tranquilizadora
- Aire fresco sobre la cara
- Oxígeno en gafas nasales.
- Ejercicios respiratorios.
- Técnicas de relajación.
TOS: Es la expulsión súbita, ruidosa y violenta de aire en los pulmones.
CLASIFICACIÓN:
- Tos húmeda: se acompaña de secreciones
- Tos seca: que no se acompaña de secreciones.
TRATAMIENTO ETIOLÓGICO:
- Infección: Antibióticos.
- Cáncer de pulmón. Radio o quimioterapia.
- Insuficiencia Cardiaca: diuréticos.
- Asma: Broncodilatadores, corticoides.
- Reflujo gastroesofágico: Metoclopropamida.
HEMOPTISIS:
Es la expectoración de sangre procedente del árbol bronquial o pulmón.
Etiología:
Causas tumorales: tumores pulmonares, Bronquiales. Metástasis, fístulas.
Extratumorales: enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), tuberculosis (TBC), Neumonía…
Generales: Alteraciones de la coagulación. Hepatopatías, fármacos.
TRATAMIENTO:
Sangrado tumoral: Radioterapia y braquiterapia.
Trastornos de la coagulación: Vitamina K, suspender AINES y anticoagulantes, transfusión de plaquetas.
Generales: Acido tranexámico o aminocaproico.
Hemoptisis masiva: Es una urgencia paliativa, el fármaco de elección es el Midazolam asociado a morfina, para tratar la disnea, y ambos a ser posibles por vía intravenosa, tanto por la rapidez de acción como por la mala perfusión periférica en éstas situaciones.
HIPO:
Sonido producido por un movimiento involuntario del diafragma seguido de un cierre rápido de las cuerdas vocales.
TRATAMIENTO:
HIPO PERIFÉRICO:
- Dimeticona, Metoclopropamida.
HIPO CENTRAL: Neurolépticos, baclofeno.
ESTERTORES: Es el ruido producido por las secreciones respiratorias en el árbol bronquial, que se producen en la fase de agonía.
TRATAMIENTO: Aspiración en caso de secreciones altas.
- Clorhidrato de escopolamina 0,5-1 mg/4 horas vía subcutánea. Es sedante.
COMPLICACIONES DIGESTIVAS:
La xerostomía y el estreñimiento, son síntomas cardinales de la investigación diagnóstica (5) de las complicaciones digestivas, por su alta frecuencia, aparte de los vómitos, náuseas y dispepsia.
VALORACIÓN DEL ESTADO FUNCIONAL:
Su objetivo principal es la estimación de la situación de dependencia del sujeto.
Ello aporta información para la toma de decisiones.
VALORACIÓN PSICOAFECTIVA: La evaluación de la esfera psicoafectiva, comprende varios aspectos fundamentales:
- la presencia de psicopatología
- las reacciones de adaptación a la enfermedad
- el grado de información que presenta el paciente
VALORACIÓN DEL ASPECTO ESPIRITUAL:
El aspecto espiritual es el más complejo de todos. De forma operativa, puede proponerse como método para estudiar éste aspecto, la valoración del mundo más íntimo de las personas.
VALORACIÓN DE LA ESFERA FAMILIAR Y SOCIAL:
La familia es el soporte fundamental del sujeto, tanto en el cuidado físico, como en el apoyo emocional y espiritual. Es además receptora del sufrimiento del enfermo y de su propio sufrimiento. Por ello no puede concebirse el cuidado de los ejercicios paliativos, sino se realiza una adecuada valoración familiar.
REALIZACIÓN DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
La decisión de la realización de pruebas complementarias, descansa en el criterio de solicitar aquel estudio cuya (7) información se precise para tomar una decisión terapéutica determinada. Las pruebas que no van a modificar el tratamiento, independientemente de su resultado deberían obviarse.
BIBLIOGRAFÍA:
1) Benítez Rosario M. A., A. de la paciente terminal, al duelo y al cuidador. Tratado de Medicina Familiar y Comunitaria, v. 2, edit. Semfyc 2007, pgs.: 1669-1701.
2) Perez de Luces, N. Medicina de Familia y Comunitaria, tomo 2, pg. 1669, edit. samfyc 2007.
3) Casado Vicente, Verónica. Medicina de Familia y Comunitaria, tomo 2, pg: 1673. Edit. Semfyc: 2007.
4) Ortega Morell, Antonio, Médico del Escp del Área Sanitaria Norte de Málaga, pgs:1-3-Control de los Síntomas Respiratorios en cuidados paliativos.
5) Casado Vicente V., Medicina de Familia y Comunitaria, tomo 2, pg.: 1671.
6) BENÍTEZ ROSARIO, M.,A., Atención al Paciente terminal, al duelo y al cuidador. Tratado de Medicina Familiar y Comunitaria. v. 2.,pg: 1672.
7) Casado Vicente, Verónica, Tratado de Medicina Familiar y Comunitaria tipo 2, pg: 1673