Dengue

Bagnarol Gsponer Daniel. Médico. Técnico Epidemiólogo. Promotor en Salud.

Palabras Clave: Dengue Clásico y Hemorrágico, Aedes Aegypti,

Resumen:

El Dengue es una enfermedad infecciosa aguda producida por un arbovirus transmitida por la picadura del mosquito Aedes Aegypti, propia de áreas tropicales y subtropicales, cuya incidencia es máxima tras la estación de lluvias. Se divide en dos formas clínicas (la forma CLÁSICA y la HEMORRÁGICA). Su evolución generalmente es benigna.

Dengue

INTRODUCCIÓN:

El Dengue es una enfermedad infecciosa aguda producida por un arbovirus transmitida por la picadura del mosquito Aedes Aegypti, propia de áreas tropicales y subtropicales, cuya incidencia es máxima tras la estación de lluvias. Se divide en dos formas clínicas (la forma CLÁSICA y la HEMORRÁGICA). Su evolución generalmente es benigna.

ETIOLOGÍA:

El virus pertenece a la familia flaviviridae. Serológicamente se han identificado cuatro serotipos: (DEN-1, DEN-2, DEN-3 O DEN-4).

Morfología y Biología:

La partícula viral del Dengue es de forma esférica y mide entre 30 y 50 nm. Tiene una envoltura formada por proteínas (proteína E, principalmente, y proteína M) que cubre completamente la superficie del virus. El material genético (genoma ARN) se encuentra protegido por una nucleocápside circular de simetría icosaédrica.

El genoma está compuesto por una sola molécula de ARN (ácido ribonucleico) de cadena sencilla lineal, de sentido positivo y de alta variabilidad genómica. Este virus no es estable en el ambiente, fácilmente son inactivados por el calor, desecación y los desinfectantes que contengan detergentes o solventes lipídicos.

EPIDEMIOLOGIA:

Organismos internacionales de salud han reconocido al dengue como una de las enfermedades virales más importantes transmitida por la picadura de mosquito. Se estima que 25.000.000 de personas viven en áreas de riesgo de epidemia y se reportan 10.000 de casos anuales.

El dengue es endémico en muchos países tropicales: en Asia, altamente endémico, países como China, Vietnam, Laos, Tailandia, India, Pakistán, Sri Lanka e Indonesia; en África, los cuatro serotipos son endémicos. Desde el año 1977, se ha detectado la circulación de los cuatro serotipos en América del Sur, Centroamérica y en el Caribe.

En la actualidad, dos o más serotipos muestran periodicidad epidémica en México, en la mayoría de los países del Caribe, Centroamérica, Colombia, Bolivia, Ecuador, Perú, Venezuela, Guyana francesa, Guyana, Suriname, Paraguay y Brasil. La Organización Panamericana de la Salud (OPS) en el año 1996 reportó 250.707 casos de dengue y 4.440 casos de fiebre hemorrágica del dengue.

Las epidemias pueden surgir en cualquier lugar en que existan los vectores y se introduzca el virus, tanto en zona urbana como rural. Los brotes generalmente ocurren en el verano, cuando las condiciones ambientales son ideales para la proliferación de vectores.

Los virus del dengue son perpetuados en un ciclo que incluye al hombre y al mosquito en las zonas urbanas de clima tropical. Un ciclo mono-mosquito pudiera ser reservorio en el Sudeste asiático y en África occidental. La infección se transmite al hombre a través de la picadura de varias especies del mosquito Aedes.

El más importante es el Aedes aegypti, pero participan otras especies como el Aedes albopictus que abunda en gran parte de Asia. El período de incubación es de 3 a 14 días, generalmente de 5 a 7 días. La susceptibilidad parece ser universal, pero en los niños el dengue clásico tiene una evolución más benigna que en los adultos.

Ciclo de Transmisión:

El ciclo comienza cuando un mosquito hembra ingiere sangre que contiene el virus del dengue. Este se replica en el epitelio intestinal, ganglios nerviosos, cuerpo graso y glándulas salivales del mosquito.

Características del mosquito (vector) que transmite el dengue (aedes aegypti):

Para el reconocimiento del mosquito que trasmite el Dengue, es importante conocer su aspecto y sus costumbres: Es un insecto pequeño, de color oscuro con rayas blancas en el dorso y en las patas. Emite un resplandor plateado, según la incidencia de la luz sobre su cuerpo. Es de hábitos diurnos, se muestra activa a media mañana y poco antes de oscurecer. Sus hábitos son domésticos y su costumbre es seguir a las personas en sus desplazamientos.

El Aedes aegypti habitar tanto en áreas interiores o exteriores de las casas o departamentos, especialmente en lugares frescos y oscuros. Su alimentación, como la de otros insectos de su especie, consiste en el néctar y jugos vegetales, pero además, la hembra hematófoba (pica a cualquier organismo vivo que tenga sangre caliente), ya que después del apareamiento necesita sangre para la maduración de sus huevos. Su ataque es silencioso, picando las partes bajas de las piernas del hombre, especialmente los tobillos.

El depósito de sus huevos lo hace en recipientes que contengan agua "limpia" (floreros, portamacetas, latas, botellas, tambores, cubiertas usadas con agua de lluvia) y así depositar sus huevos próximos a la superficie, los que adheridos a la parte interna de los recipientes artificiales o naturales, forman verdaderos criaderos. Los huevos eclosionan en 2 o 3 días convirtiéndose en larvas en condiciones favorables de temperatura y humedad. Los huevos constituyen la fase de resistencia del ciclo, dado que pueden mantener vivo el embrión hasta un año. Por lo general El Aedes aegypti vive unas pocas semanas, no superando el mes. Su capacidad de vuelo es de aproximadamente 100 metros, por lo que el mosquito que pica es el mismo que se ha “criado” dentro de la vivienda.

El periodo de vida del mosquito adulto se ve afectada por las características climáticas, principalmente la temperatura, pues condicionan sus actividades de alimentación, reproducción y reposo. A una temperatura inferior a 4°C o superior a los 40°C generalmente no sobreviven.

El Aedes aegypti en condiciones naturales sobrevive un promedio de entre 15 y 30 días, su ciclo para poner huevecillos es de aproximadamente cada tres días.

Suele encontrarse cerca de las habitaciones humanas o en el peridomicilio, posado en lugares oscuros y protegidos, como closets, bajo los muebles, en áreas con vegetación abundante (macetas, jardines interiores).

Durante la época de lluvias, las densidades se incrementan como consecuencia de la disponibilidad de un número mayor de criaderos, además otro problema que propicia la reproducción de este vector es el almacenamiento de agua, sea por circunstancias culturales, por deficiencias en la red del suministro de agua o porque se carece de éste, favoreciendo el incremento de las densidades de mosquitos Aedes y el desarrollo de epidemias de dengue, aun cuando el factor de la lluvia no esté presente.

La sobrevivencia de los mosquitos adultos tiene un promedio de cuatro a ocho semanas, aunque puede variar por circunstancias climatológicas; la hembra sobrevive más tiempo que el macho y es más resistente a las variaciones de temperatura y humedad ambiental

En los últimos años, Aedes albopictus, ha sido vector secundario del dengue en Asia, se ha establecido en los Estados Unidos de América, varios países de América Latina y el Caribe, y algunas zonas de Europa y África.

CUADRO CLÍNICO:

El dengue es una enfermedad parecida a la de la gripe afecta tanto a los lactantes como a los adultos, pero raramente puede causar la muerte.

Las características clínicas de esta enfermedad varían según la edad del paciente. Los lactantes y los niños pequeños pueden tener fiebre y erupciones cutáneas. Los niños, mayores y los adultos pueden presentar fiebre leve o la enfermedad invalidante clásica, de aparición brusca, con fiebre elevada, cefalea grave, dolores retrooculares, musculares y articulares, además de erupciones cutáneas.
Formas clínicas

La infección por virus del dengue puede ser asintomática o con escasos síntomas, los que con frecuencia pueden ser inadvertidos. Cuando aparecen síntomas se observan DOS formas clínicas:

1. Dengue clásico.
2. Dengue hemorrágico.

1) Dengue Clásico:

El dengue clásico afecta principalmente a personas no inmunes, especialmente a niños o adultos que no son residentes de la zona endémica.

Signos y síntomas:

Después del período de incubación aparecen los síntomas prodrómicos, tales como coriza y conjuntivitis, seguidos por un comienzo agudo de fiebre y cefalea hemicraneal marcada, que se intensifica con el movimiento, dolor retroorbitario, ligera fotofobia, raquialgias –especialmente en la región lumbar y dolores en las articulaciones (artralgia).

Los escalofríos son frecuentes en el desarrollo de la enfermedad, pero no al inicio. También puede encontrarse anorexia, pérdida del gusto, debilidad generalizada y pérdida del sueño. En la mayoría de los pacientes hay rinofaringitis ligera y en algunas epistaxis y hemorragias gingivales.

Al examen físico, se puede detectar enrojecimiento de las escleróticas, hipersensibilidad a la presión en los globos oculares, bradicardia y adenopatías cervicales posteriores epitrocleares e inguinales no dolorosas, así como hipotensión.

Se observa con frecuencia un exantema caracterizado inicialmente por vesículas puntiformes en la parte posterior del paladar blando. En la piel se detecta una erupción cutánea que varía desde una rubefacción difusa hasta un exantema escarlatiforme y morbiliforme en el tórax y en los brazos, que al desaparecer es seguido de una erupción maculopapulosa en el tronco, la cual se extiende hacia todo el cuerpo; esta puede ser pruriginosa y generalmente termina descamándose.

Desarrollo de la enfermedad

Entre las 48 y 72 horas del comienzo de la enfermedad, la temperatura puede descender hasta casi normalizarse y desaparecen otros síntomas. Es característica una remisión que dura aproximadamente 48 horas y va seguida de la reaparición de la fiebre y otros síntomas, aunque menos intensos que en la fase inicial. La curva febril bifásica es característica, pero no es frecuente.

El período febril suele durar de 5 a 6 días y finaliza bruscamente.
Los enfermos refieren debilidad durante varios días después.

Exámenes complementarios:

Al principio, el recuento leucocitario puede ser bajo o normal, pero entre el tercer y el quinto día se establece la leucopenia con cifras menores que 5.000 leucocitos/UL con desviación a la izquierda; con menor frecuencia se observa trombocitopenia (menor que 100.000 /mm3) y elevación de las transaminasas.

Diagnostico:

El diagnóstico debe basarse en criterios clínicos y epidemiológicos. Se debe tener en cuenta el antecedente de un reciente viaje a un área endémica. Es muy importante tener información sobre las características virológicas y entomológicas de las áreas de salud.

La confirmación etiológica se puede realizar mediante el aislamiento del virus, la demostración del antígeno viral por inmunoensayo o del genoma viral por reacción de la cadena polimerasa.

El virus se aísla de la sangre por inoculación del mosquito o por técnicas de cultivos celulares de mosquitos o vertebrados, y después se identifica con anticuerpos monoclonales específicos.

El diagnóstico por pruebas serológicas se realiza comparando en sueros pareados las pruebas de inhibición de hemoaglutinación, la fijación del complemento, ELISA de anticuerpos IgG e IgM, así como la prueba de neutralización.

La presencia de anticuerpos IgM que demuestra infección actual o reciente suele detectarse entre el sexto y séptimo día después de comenzar la enfermedad, pero no proporciona un diagnóstico específico de tipo, ya que reacciona de forma cruzada con otros anticuerpos flavivirus.

Diagnóstico diferencial

Deberá realizarse con otras enfermedades eruptivas febriles como la rubéola y la escarlatina; además, con la leptospirosis, la mononucleosis infecciosa, la fiebre amarilla y el paludismo.

La mayoría de los pacientes tienen buen pronóstico y se recuperan rápidamente sin secuelas.

Tratamiento:

El tratamiento puede ser domiciliario, indicando al paciente y su familia que concurra al centro de salud si aparecen los signos de alarma: signos de sangrado, dolor abdominal intenso o sostenido, vómitos abundantes y frecuentes, descenso brusco de la temperatura, irritabilidad, somnolencia o ambos.

Se debe indicar reposo y reposición de líquidos. Se debe proteger al paciente de la picadura de mosquitos, mientras el paciente se encuentre febril, para evitar la transmisión de la enfermedad.

El acido acetilsalicílico está contraindicado, por lo que se prefiere el Paracetamol

2) Dengue Hemorrágico o fiebre hemorrágica por virus del dengue:

Es una forma clínica del dengue, que principalmente afecta a niños que viven en zonas endémicas, y evoluciona con trombocitopenia y hemoconcentración.

Es una enfermedad endémica grave en el sur y sudeste asiático, en las islas del Pacífico y en América del Sur. Alcanza su mayor incidencia durante las estaciones de lluvia.

La fiebre hemorrágica por virus del dengue (FHD) se caracteriza por permeabilidad vascular anormal, hipovolemia y anormalidades en el mecanismo de coagulación sanguínea. En pacientes graves la principal alteración fisiopatológica es el shock.

Signos y síntomas:

Las manifestaciones clínicas se caracterizan por un comienzo brusco, con fiebre, tos, cefalea, anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal y manifestaciones respiratorias.

A diferencia del dengue clásico, son poco frecuentes las mialgias, artralgias y dolores óseos.

Los signos físicos son fiebre variable de 38,3 a 40,5ºC; enrojecimiento de las amígdalas y faringe, hepatomegalia y adenopatía. A la fase inicial sigue un empeoramiento brusco con debilidad profunda, y miembros fríos y húmedos, facies pálida, cianosis peribucal, pulso rápido y débil e hipotensión arterial con disminución de la presión diferencial.

En la mayoría de los casos hay petequias diseminadas, prueba del torniquete positiva, aparición fácil de equimosis y con menor frecuencia epistaxis, hemorragias en los sitios de punción venosa, erupción petequial y hemorragia gingival.

Las manifestaciones clínicas compatibles con el síndrome de shock del dengue son:

1. Fiebre.
2. Trombocitopenia.
3. Hemoconcentración.
4. Hipotensión.

Con frecuencia la muerte sobreviene al cuarto o quinto día del desarrollo de la enfermedad; son signos de mal pronóstico la hematemesis, melena, coma y el shock refractario.

La cianosis y las convulsiones son manifestaciones terminales.
Después de este período, los que sobreviven presentan mejoría continua y rápida.

Exámenes complementarios:

Los hallazgos más característicos son los siguientes:

1. Trombopenia: menor que 100.000 plaquetas/UL; prueba del torniquete positiva y tiempo de sangramiento prolongado.
2. Puede existir disminución de los factores de la coagulación V, VII, IX y X.
3. Hemoconcentración.
4. Leucocitosis entre 5.000 y 10.000/UL; solo el 10% de los enfermos presenta leucopenia.
5. Otros hallazgos son hiponatremia, acidosis, aumento del nitrógeno ureico en sangre, elevación de las transaminasas, hiperbilirrubinemia e hipoproteinemia.
6. El electrocardiograma puede mostrar afectación miocárdica difusa. La ecografía resulta útil para detectar derrames pleurales, ascitis y engrosamiento de la pared de la vesícula biliar.
7. Las pruebas serológicas muestran un incremento de los títulos de anticuerpos contra el virus del dengue. El anticuerpo IgM se detecta entre el sexto y el séptimo día.

8. El virus puede aislarse en la sangre durante la fase febril aguda por inoculación del mosquito o en cultivos celulares.
9. Por medio de la reacción en cadena de la polimerasa se pueden identificar secuencias de ácidos nucleícos específicos del virus.

Diagnóstico:

La fiebre hemorrágica por virus del dengue (FHD) con síndrome de shock es una urgencia médica y, en consecuencia, es esencial establecer el diagnóstico precoz. Se presenta con:

1. Fiebre de inicio súbito, alta, continua, de 2 días de duración o más.
2. Prueba del torniquete positiva, con petequias o equimosis espontáneas, hemorragias gingival o nasal, hematemesis o melena.
3. Hepatomegalia.
4. Hipotensión con piel fría, viscosa, inquietud y pulso débil.
5. Trombocitopenia.
6. Hemoconcentración.
7. Derrame pleural.

Tratamiento:

El objetivo es conservar la hidratación y combatir los trastornos de la coagulación. El tratamiento debe ser hospitalario, con el fin de reponer líquidos y electrolitos, administrar oxigenoterapia de ser necesaria y eventualmente transfusiones de sangre o plaquetas. Considerar la derivación a un centro de mayor complejidad de ser necesario.

Se debe proteger al paciente de la picadura de mosquitos, para evitar la transmisión de la enfermedad, mientras el paciente se encuentre febril.

Tratamiento farmacológico:

La hipovolemia mejora con la administración de oxígeno y la reposición rápida de solución de líquidos y electrólitos en dosis de 10 a 20 mL/kg/h como lactato de Ringer o solución glucosada al 5% mezclada con solución salina fisiológica. Si hay acidosis, se indicará bicarbonato de sodio.

En caso de shock, puede usarse plasma o expansores del plasma.

La tasa de letalidad en caso de shock no tratado o tratado inadecuadamente es entre el 40 y el 50%; con la reposición adecuada de líquidos la tasa suele ser entre 1 y 2%.

¿Qué hacer si se confirma el caso sospechoso de dengue?

Informar al paciente, la familia y la comunidad sobre la enfermedad, el mosquito, el modo de transmisión, los métodos de prevención y la necesidad de proteger al paciente de las picaduras de mosquitos, utilizando barreras como telas mosquiteras mientras el paciente se encuentre febril para evitar las picaduras de vectores y la propagación de la enfermedad.

Investigar los sitios a los que concurrió el paciente 5 a 10 días previos a la aparición de la enfermedad, manteniendo en especial vigilancia a todas aquellas personas que hayan visitado el mismo lugar.

Vigilar la aparición de casos febriles en las 9 manzanas alrededor del caso índice, y donde se hubiere detectado un caso sospechoso.

Intensificar la tarea de eliminar potenciales sitios de reproducción del mosquito, mediante la destrucción o inversión de recipientes con agua o la aplicación de larvicidas.

Prevención:

 Especifica:

Por el momento, no se dispone de una vacuna certificada contra el dengue. Una vacuna efectiva debe ser tetravalente, proporcionando protección contra los cuatro serotipos, porque un anticuerpo del dengue heterotípico preexistente es un factor de riesgo para el dengue hemorrágico.

 Inespecífica:

Actualmente, el único método de controlar o prevenir la transmisión de los virus del dengue consiste en la lucha contra los vectores. Control del mosquito y sus criaderos, la detección rápida y temprana de los casos mediante la vigilancia de casos febriles, y el aislamiento entomológico (protección de las picaduras) de los pacientes enfermos de dengue mientras se encuentren febriles.

Se debe brindar información a la población sobre el mosquito y su proliferación, el modo de transmisión y los métodos de prevención.

Se debe realizar la eliminación de potenciales criaderos del mosquito mediante la eliminación o el vaciado de tachos, latas, botellas plásticas, cubiertas en desuso, neumáticos viejos y otros recipientes que pueden contener agua.

Educar a la población sobre las medidas de higiene personal y ambiental, uso de repelentes, de ropas protectoras, de mosquiteros y tela metálica.

Aplicar insecticida de acción residual en el interior y en el exterior de las viviendas como así también en aviones, barcos y trenes, según los programas de control sanitario internacional. Controlar las personas que viajen de una zona endémica.

Realizar exámenes diagnósticos a todo sospechoso de dengue y a los pacientes con síndromes febriles agudos de causa no precisada.


Bibliografía

• Martinez Torres E. La prevención de la mortalidad por dengue: Un espacio y un reto para la atención primaria de salud. Rev. Panamericana salud pública/Pan Am J Public Ealth 20(1), 2006.
• Farreras-Rozman. Medicina Interna. 16º edición. 2008. Editorial Elsevier.
• Cecil. Tratado de Medicina Interna. 23º edición. 2009. editorial Elsevier.
• Alvares Sintest Robert, Temas de Medicina General II. Editorial Ciencias Médicas, 2001. La Habana.
• Doctor Rodolfo Pasqualini; Enfermedades infecciosas; Medicina interna; páginas 73 a 75; año 1966.
• Enfermedades Infecciosas, Dengue, Guía para los Equipos de Salud. Ministerio de Salud de Argentina, Presidencia de la Nación, Año 2009.
• http://www.msal.gov.ar
• http://www.cenave.gob.mx/dengue
• http://www.who.int/mediacentre