Neuropatía sensitivo-motora hereditaria tipo III. HMSN III. Enfermedad de Dejerine-Sottas. A propósito de un caso clínico.

Begoña Elola Oyarzabal
Juan Carlos García de Salazar Fernández

Inspección Médica del INSS de Vizcaya


Resumen

Se presenta el caso de un varón de 41 años diagnosticado de polineuropatía sensitivo-motora severa en ambas extremidades superiores.

El electromiograma de extremidades superiores realizado en el año 2008 confirmó la existencia de una polineuropatía sensitivo-motora de ambas extremidades asociado a polineuropatía de los nervios medianos en los túneles carpianos y de los nervios cubitales en los codos. Hallazgos en relación con Enfermedad de Dejerine-Sottas.

En la actualidad persiste el diagnóstico previo con afectación de ambas extremidades inferiores en los últimos meses.

PALABRAS CLAVE

Polineuropatía sensitivo motora. Enfermedad de Dejerine-Sottas. Extremidades superiores e inferiores. Electromiograma.

Laburpena

41 urteko baten kasuan A zaharra man motor larria bai goiko gorputz-adarren batean polyneuropathy zentzumen diagnostikatu.

Goiko gorputz-adarren EMG 2008an berretsi egin nerbio mediana de la neuropathy carpal tunela eta ulnar nerbioak ukondoetan dagoen lotutako hankak bi polyneuropathy zentzumen-motor baten existentzia. Emaitzak buruzko Dejerine-Sottas gaixotasuna.

Gaur egun aurreko diagnostikoa gordetzen dute, bai hankak inplikazioa azken hilabeteetan ekin.

HITZ GILTZARRIAK

Motor zentzumen polyneuropathy. Dejerine-Sottas gaixotasuna. Goiko eta beheko gorputz-adarretan. Electromyogram.


Introducción

Dejerine y Sottas describen la enfermedad por primera vez en 1893.

Posteriormente, en 1968, Dyck y Lambert, reclasifican las neuropatías hereditarias sensorio motoras en tres tipos, clasificación que en la actualidad se acepta por la mayoría de los autores:

- Tipo I: atrofia muscular peroneal de Charcot Marie Tooth.
- Tipo II: atrofia muscular peroneal, tipo axonal.
- Tipo III: polineuropatía intersticial hipertrófica de Dejerine Sottas.

Esta última, posiblemente no sea una entidad clínica única y englobe distintos procesos con etiología distinta y clínica semejante.

Es una enfermedad de herencia irregular, con frecuencia autosómica recesiva, que afecta al sistema nervioso periférico de forma global o localizada.

Sin embargo, varias mutaciones de herencia dominante en la mielina, la proteína periférica 22 genes y el cero de la proteína mielina periférica gen, han sido reportados en pacientes con enfermedad de Dejerine-Sottas.

Pertenece al grupo de neuropatías hereditarias sensitivo motoras. Los nervios periféricos aparecen engrosados y a menudo palpables, sobre todo a nivel proximal. Cuando se observan en el microscopio presentan una imagen típica aunque no específica en “bulbo de cebolla”, debido a la proliferación celular alrededor del axón degenerado.

La enfermedad se caracteriza por debilidad progresiva de la musculatura distal de las extremidades, alteración de la marcha, compromiso de la sensibilidad y disminución o ausencia de los reflejos osteotendinosos.

Electrofisiológicamente, hay disminución marcada de la velocidad de conducción motora (VCM), dispersión temporal, prolongación de las latencias distales. Los potenciales sensitivos pueden estar ausentes.

Las proteínas se encuentran marcadamente elevadas en líquido cefalorraquídeo (LCR).

La enfermedad puede presentarse a cualquier edad. Cuando inicia con el nacimiento recibe el nombre de neuropatía congénita con hipomielinización.

Evoluciona en brotes, pudiendo adquirir un curso agudo, subagudo, crónico o recidivante. Puede asociarse a parálisis de los nervios craneales, nistagmus (espasmos de los músculos del ojo que producen movimientos oculares rápidos e involuntarios), pies equinovaros (malposición del pie que asemeja a la pata de un caballo) y cifoescoliosis. La enfermedad no afecta al intelecto.

El curso es lentamente progresivo hasta llegar a la incapacidad motora en la tercera o cuarta década de la vida. El diagnóstico se sospecha al encontrar hallazgos electromiográficos característicos, pero sólo se confirma mediante la biopsia del nervio periférico.

Pseudónimos:

Neuritis intersticial hipertrófica.
Neuropatía en bulbo de cebolla.
Neuropatía periférica hereditaria tipo III.
Neuropatía sensitivo motora hereditaria tipo III.
Radiculopatía intersticial hipertrófica.

Caso clínico

Varón de 41 años, albañil refractarista.

Antecedentes personales: Intervenido quirúrgicamente de hernia inguinal derecha.

Antecedentes familiares: Sin interés.

Afectación actual:

Déficit sensitivo motor de extremidades superiores diagnosticado en 2008, con afectación de extremidades inferiores en los últimos meses.

Exploración:

Déficit motor de extremidades superiores con hiporreflexia bicipital, tricipital y del supinador largo (+1)*. Pérdida de sensibilidad distal a los pinchazos. Debilidad de los músculos intrínsecos de las manos. Mayor debilidad de los grupos extensores de las manos. Temblor de reposo en manos.

Marcha inestable en equino por pérdida de sensibilidad distal a los pinchazos, tacto superficial, vibración, frío y propiocepción en las plantas de los pies y pérdida de la musculatura intrínseca de los pies. Atrofia de los músculos peroneos. Hiporreflexia aquílea y plantar bilateral (+1)*. Reflejo rotuliano normal bilateralmente (+2)*.

El paciente informa de parestesias, tumefacción, calambres musculares y dolor lancinante en extremidades superiores e inferiores (sobre todo por la noche).

Exploración de pares craneales sin hallazgos patológicos.

* Se valoran de los reflejos en grados siguiendo la escala del 0 a +4:

+4 hiperactivo, muy brusco.
+3 mayor rapidez que el promedio.
+2 respuesta normal promedio.
+1 ligeramente disminuido.
0 ausencia de respuesta.

Exploraciones complementarias:

RMN columna cervical: cervicoartrosis de C3 a C6.
RMN columna lumbar: y lumbar: protrusiones circunferenciales L5-S1 con leve estenosis foraminal izquierda L5-S1 de carácter degenerativo.
Electromiografía (EMG) de extremidades superiores (2008): polineuropatía sensitivo-motora de ambas extremidades asociado a polineuropatía de los nervios medianos en los túneles carpianos y de los nervios cubitales en los codos. Hallazgos en relación con Enfermedad de Dejerine-Sottas.
Electromiografía (EMG) extremidades inferiores (2010): intensa polineuropatía sensitivo-motora de carácter mixto.

Diagnóstico genético: no se ha evidenciado ninguna duplicación de la región que comprende el gen PMP2Z, responsable de la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth. El probando pudiera ser Homocigótico.

Diagnóstico definitivo:

Neuropatía sensitivo motora hereditaria tipo III. Enfermedad de Dejerine-Sottas

Tratamiento: Gabapentina.

Discusión:

La enfermedad de Dejerine-Sottas es una enfermedad del sistema nervioso periférico originada por defectos en los genes (mutación en gen 17p11.2 y PMP22) para proteínas que se encuentran en la vaina de mielina protectora y aislante que rodea los nervios, lo que redunda en la eventual pérdida o adelgazamiento de la vaina y la consiguiente pérdida de conductividad en los nervios periféricos.

Inicialmente puede simular una enfermedad de Charcot-Marie-Tooth, pero la afectación motora progresa más rápidamente que en aquella.

No suele afectar al sistema nervioso central, al corazón o a los músculos respiratorios, aunque hay excepciones.

El examen electromiográfico es fundamental. Se podrá tipificar el tipo de polineuropatía (predominantemente desmielinizante, axonal, de carácter sensitivo, con bloqueos de conducción motora, etc.) y con ello establecer mejor las posibles etiologías y aplicar la terapéutica adecuada. El estudio electromiográfico de los familiares de un paciente con una polineuropatía de origen incierto puede ayudar a detectar una neuropatía hereditaria. Es importante que el electromiografista señale el nervio más afectado para la biopsia, ya que el rendimiento del examen aumenta.

Recientemente los estudios moleculares del DNA en sangre periférica son de utilización prácticamente rutinaria y pueden establecer el diagnóstico de una neuropatía hereditaria incluso en ausencia de estudio familiar.

Criterios mayores de laboratorio:

1. Aumento de las proteínas en el líquido cefalorraquídeo (LCR) de más de 0,45 g (más de 4 veces el nivel normal), con disociación albuminocitológica.

2. Disminución de la velocidad de conducción motora y sensitiva, fundamentalmente en los segmentos nerviosos de más de 2 nervios, con grado variable de bloqueo parcial de conducción en al menos uno de ellos, así como latencia distal prolongada en 2 nervios o más.
Dentro de este Síndrome se englobarían formas clínicas graves, con gran enlentecimiento de la V.C, inferior a 10 m/s.

3. Biopsia de nervio característica, con desmielinización segmentaria, fenómenos de remielinización (bulbos de cebolla), linfocitos perivasculares y distensión del compartimento endoneural con material eosinófilo.

Complicaciones:

Disminución progresiva de la capacidad para caminar, lesión de las áreas del cuerpo que experimentan disminución de la sensibilidad y debilidad progresiva.

Aunque actualmente no existe cura o tratamiento específico, no es una enfermedad fatal y, generalmente no afecta la esperanza de vida normal. La terapia ocupacional y el apoyo psicológico son recomendables. La fisioterapia y la actividad moderada se recomiendan a menudo para mantener la fuerza muscular y la resistencia. Los aparatos ortopédicos ayudan a corregir el pie caído y, en ocasiones, está indicada la cirugía ortopédica.

El uso de ciertos medicamentos o el exceso de alcohol pueden conducir a la neuropatía adquirida, por lo que podría exacerbar la enfermedad. Los estudios de caso han demostrado que el medicamento Vincristina (quimioterapia) puede provocar un rápido deterioro en las personas afectadas por esta enfermedad.

Los pacientes con Dejerine-Sottas parecen tardar un poco más en despertar de los anestésicos generales, y deben de mantenerse calientes durante la cirugía y en la sala de reanimación, ya que son menos capaces de regular su temperatura.

Las neuropatías periféricas se encuentran entre las alteraciones neurológicas más comunes y su nivel de gravedad varía desde anormalidades sensoriales ligeras hasta trastornos paralíticos fulminantes, que pueden resultar mortales; sin embargo, a pesar del gran interés por identificarlas, en casi una cuarta parte de los pacientes atendidos en centros especializados no se puede explicar convincentemente por qué se produce ese tipo de afectación.

La revolución genética ha comenzado a proporcionar conocimientos sobre las causas de Dejerine-Sottas, y los científicos esperan comenzar pronto el tratamiento con la terapia genética, los factores neurotróficos, y las células madre, o una combinación de los tres.

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