Cuidados de Enfermería a neonato con neumonía intrauterina aplicando la teoría Martha Rogers

Applying the nursing process of pneumonia intrauterine infants with martha rogers applying the theory

Pérez E. (1), Ruano G. (2), Sanmiguel, F. ( 3)

(1,2) Hospital Universitario Dr. Ángel Larralde (HUAL) Valencia Estado Carabobo,
(3) Universidad de Carabobo, Escuela de Enfermería “Dra. Gladys Román de Cisneros”, Valencia Estado Carabobo.

RESUMEN

El proceso de enfermería es un método sistemático de brindar cuidados humanistas eficientes centrados en el logro de resultados esperados, apoyándose en un modelo científico realizado por un profesional de enfermería. En el Hospital Universitario “Dr. Ángel Larralde”, del Estado Carabobo, en el área de Neonatología se realizó un estudio que tuvo como objetivo aplicar el proceso de enfermería a neonatos con neumonía intrauterina aplicando la teoría de Martha Rogers, que se basa fundamentalmente en lo que respecta a la atención, cuidado de los pacientes y orientación tanto a los pacientes como a sus familiares.

El tipo de investigación fue descriptivo, la población 25 casos en el 2010, por presentar neumonía intrauterina y la muestra consto de un (01) neonato.

Resumen del caso:

Se trata de recién nacido masculino de 2 horas de nacido producto de madre de 24 años de edad tercigesta, aparentemente sin complicaciones obteniendo cesárea segmentaria con Apgar 7 puntos, quien pesó al nacer 2,500 Kg talla 48 cm, y a las 2 horas de vida presentó dificultad respiratoria, por lo que se decide su ingreso. Como conclusiones se obtuvo por medio de este estudio que la Neumonía es una de las causas principales de morbilidad y mortalidad infantil. Se estima que cada año producen cerca de 12.000 defunciones de niños menores de 5 años. (1)

Palabras Clave: Neonato, Neumonía, Enfermera.

INTRODUCCIÓN

El proceso de enfermería es el método mediante el cual se aplica este sistema a la práctica de enfermería. Se trata de un enfoque deliberativo para la resolución de problemas que exige habilidades cognitivas, técnicas e interpersonales y va dirigido a cubrir las necesidades del cliente o del sistema familiar. La aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera, es el método conocido como proceso de Atención Enfermería (PAE).

Este método permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática.
Sistema de planificación en la ejecución de los cuidados de enfermería, compuesto de cinco pasos.
Valoración: es la primera fase del proceso de Enfermería que consiste en la recogida y organización de los datos que conciernen a la persona, familia y entorno. Es la base para las decisiones y actuaciones posteriores.

Durante la valoración se pudo observar que luego de los 10 minutos de nacido, el neonato presentó deficiencia respiratoria.
Diagnóstico de Enfermería: es el juicio o conclusión que se produce como resultado de la valoración de Enfermería. En este caso uno de los diagnósticos esenciales fue Respiración ineficaz, relacionado con disminución de la expansión pulmonar.
Planificación: se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregir los problemas, así como para promocionar la Salud; se planificaron una serie de acciones de enfermería que se darán a conocer a lo largo de la investigación.
Ejecución: es la realización o puesta en práctica de los cuidados programados. En dicho caso se ejecutó cada una de las acciones ya planificadas.
Evaluación: comparar las repuestas de la persona, determinar si se han conseguido los objetivos establecidos. Los objetivos fueron conseguidos gracias a la ejecución de las acciones antes planificadas.

RESUMEN DE CASO

Motivo de consulta: Dificultad Respiratoria

Se trata de recién nacido masculino de 2 horas de nacido, procedente de la comunidad de la Isabelica, Estado Carabobo, quien ingresa al servicio de neonatología del Hospital Universitario Dr. Ángel Larralde (HUAL) Valencia Estado Carabobo, producto de madre de 24 años de edad IIIG, IA, IC, embarazo controlado #10 serología HIV, VDRL negativo (junio 2011) tipaje materno ORH+, aparentemente sin complicaciones, obteniendo cesárea segmentaria con Apgar 7 puntos.
Peso al nacer: 2,5 Kg, talla 48 cm. En vista de que a los 10 minutos de vida presenta dificultad respiratoria caracterizada aleteo nasal +, quejido audible sin estetoscopio ++, tiraje subcostal ++, Silverman 5 puntos, se inicia oxigeno húmedo con cámara cefálica FiO2 60% , quedando con tiraje subcostal +, aleteo nasal +, Silverman 2pts, por lo que ingresa.

DIAGNOSTICO MEDICO:

1.- Recién nacido a término (RNAT/AEG) 39 Semana
2.- Neumonía intrauterina

PROPÓSITOS DEL ESTUDIO:

1. Realizar valoración de Enfermería para la recolección de datos.
2. Realizar cuadro analítico y plan de cuidado.
3. Elaborar diagnósticos de Enfermería en forma ética y responsable, basándonos en las prioridades del paciente.
4. Planificar las acciones de enfermería, tomando en cuenta las necesidades del Neonato.
5. Ejecutar las acciones de enfermería según las necesidades del Neonato.
6. Educar a los padres sobre los cuidados apropiados para un Neonato con esta patología.
7. Evaluar los resultados obtenidos.

ANTECEDENTES

Ferrer R. Figuera E.: Significado del cuidado neonatal en salud reproductiva. El presente estudio se ubica en las líneas de investigación del Cuidado Humano en promoción de la salud, perteneciente de las líneas de investigación de las unidades Unive y Unisar, de la Escuela de Enfermería de la Universidad de Carabobo. El mismo tuvo como objetivo implementar un aporte teórico sobre el significado del cuidado humano neonatal. Es una investigación cualitativa con enfoque fenomenológico. La información para la elaboración de este estudio se obtuvo a través de la búsqueda bibliográfica, así como mediante la aplicación de entrevistas no estructuradas a la muestra seleccionada, con la finalidad de obtener más información sobre el significado del cuidado neonatal en madres adolescentes pertenecientes a la comunidad del Consejo Municipio Miguel Peña de Valencia Estado Carabobo.

El cuidado neonatal es punto clave en el área de la salud reproductiva ya que por medio de este se puede brindar un bienestar óptimo para cada neonato, por tal razón es que se establece una relación significativa con la investigación que encontramos realizando, la cual nos permite conocer los diferentes puntos de vista y las relaciones existentes entre los cuidados de enfermería a un neonato. (2)

Ferrer D. Figuera E. Profesor del Departamento de Salud Reproductiva y Pediatría, Escuela de Enfermería Universidad de Carabobo. Venezuela; En la última década, la enfermería ha avanzado de manera rápida y significativa. Se ha expresado y cuestionado nociones e ideas generales, a la vez se han adquirido nuevos conocimientos científicos que se han aplicado a los cuidados que las enfermeras dan a los pacientes. Durante toda esta evolución y ampliación de la información, los campos de la práctica de la enfermería se han hecho más finitos, separados y adecuados a las necesidades e interés en cada una de las mujeres embarazadas. Siendo la atención de enfermería una actividad de gran importancia durante en el embarazo, parto y puerperio. Ya que el índice de la morbi mortalidad materno infantil ha bajado notablemente con la participación adecuada sobre la vigilancia y control de la mujer en esta etapa gestacional y mantiene a la madre libre de riesgos, incluyendo al recién nacido dentro de sala de parto.

Dicho artículo fue tomado ya que muchas veces las consecuencias de que un neonato nazca con problemas respiratorios se debe al poco cuidado y vigilancia que se le proporciona a las embarazadas ya que muchas veces estas patologías respiratorias se deben a alguna infección durante los dos primeros trimestres de embarazo y la cual no fueron identificadas ni controladas. (3)

Sanz Herrero, Francisco,- España, realizó una investigación denominada “Estudio de los factores clínicos que determinan las resistencias antibióticas en la neumonía comunitaria neumocócica bacteriémica. Parámetros que influyen en la evolución de la neumonía.” Universitat de València. Departament de Medicina, cuyo objetivo principal fue observar el aumento creciente de las resistencias antibióticas, detectándose los primeros neumococos con alta resistencia a la penicilina en los años 70, alcanzando en los años 80 la resistencia antibiótica el 44% en España, donde se describen aislamientos multirresistentes.

El aumento de las resistencias antibióticas se ha relacionado con el uso indiscriminado de antibióticos y otros factores derivados del huésped. La resistencia antibiótica "per se" no es el único condicionante de la evolución clínica, ya que existen otros factores que afectan independientemente a la evolución de la enfermedad. Por todo ello, la valoración clínica de la resistencia antibiótica de Streptococcus pneumoniae en la neumonía comunitaria constituye un complejo problema terapéutico.

Los objetivos del trabajo fueron:

1) conocer en nuestro medio el perfil de resistencias de Streptococcus pneumoniae en la neumonía comunitaria bacteriémica a betalactámicos, macrólidos y cefalosporinas,
2) determinar los factores clínicos que pueden asociarse con la resistencia a betalactámicos y macrólidos en la neumonía neumocócica bacteriémica,
3) comprobar el significado clínico de las resistencias antibióticas atendiendo al desarrollo de complicaciones o mortalidad,
4) valorar la influencia del conocimiento de las resistencias antibióticas sobre la modificación de los esquemas terapéuticos.

Se diseñó un trabajo retrospectivo con la recogida consecutiva de pacientes con neumonía neumocócica bacteriémica hospitalizado en dos centros de tercer nivel. Se analizaron los datos de sensibilidad antibiótica, comorbilidades, analíticos, radiológicos y de evolución de la neumonía en relación con la presencia de resistencias. La tasa de resistencia a la penicilina fue del 22,5%, a la eritromicina del 25,5% y cefotaxima del 3,5%, con una tendencia descendentes bianual. El tratamiento previo con macrólidos fue un factor determinante de resistencia a la penicilina y a eritromicina, mientras que la hepatopatía crónica se asoció con resistencia a la penicilina y la edad mayor de 70 años con resistencia a eritromicina. La presencia de resistencias antibióticas no tuvo una influencia desfavorable en la evolución de la neumonía, respecto al desarrollo de complicaciones o mortalidad, que en nuestra serie fue del 16,5%. Los factores asociados con la mortalidad fueron la mayor gravedad inicial de la neumonía, la presencia de complicaciones sistémicas (shock, fracaso multiorgánico) y los antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, mientras que las modificaciones en el tratamiento antibiótico empírico administrado actuaron con factor protector frente a la mortalidad.

La información del fenotipo de sensibilidad antibiótica tuvo un efecto modificador en las pautas antibióticas empíricas iniciales: el desescalamiento del espectro antibiótico mediante el mantenimiento de monoterapia con betalactámicos se relacionó con la supervivencia en los pacientes de nuestra serie. La mortalidad es un parámetro poco sensible como medida de valoración del impacto de las resistencias antibióticas. El conocimiento de la resistencia a la penicilina fue el principal factor relacionado con el cambio antibiótico (desescalamiento), modificaciones que actuaron como factor de protección frente a la mortalidad, si bien es probable que la propia evolución clínica favorable permita la realización de estos cambios en el esquema terapéutico. (4)

Díaz. S. Y Girart C., Josycarly Del V. Realizaron una investigación denominada “Control prenatal como antecedente de importancia en la morbimortalidad neonatal hospital universitario Dr. “Luis razetti” – Barcelona- Venezuela, octubre-diciembre del 2008” con el fin de correlacionar el control prenatal como antecedente de importancia en la morbimortalidad neonatal en el servicio de neonatología, para lo cual se extrajo una muestra de 268 neonatos, en los cuales se estudiaron las siguientes variables: control prenatal de la madre, edad gestacional, sexo del neonato, clasificación antropométrica, diagnostico de ingreso en neonatal intramural, evolución y causas de mortalidad. De la información recogida se obtuvieron los siguientes resultados: el 11,42% de los nacidos vivos en el periodo de estudio fueron ingresados en neonatal intramural; el 66,04% de las madres no se realizaron el control prenatal o lo hicieron de forma inadecuada y es, en este grupo donde se encontró el mayor número de casos de morbilidad y mortalidad neonatal; de los ingresados el sexo masculino fue el predominante con 54,85%; los nacidos a términos y pre término representaron el 70,52% y 28,73% respectivamente; las infecciones representó la primera causa de diagnósticos de ingreso donde el 33,78% estuvo relacionado con antecedentes maternos; la prematuridad fue el principal factor responsable de los trastornos respiratorios encontrados (31,08%); de los trastornos metabólicos la hiperbilirrubinemia no inmunológica se encontró en un 33,33%; de las malformaciones congénitas encontradas las hendiduras labio palatinas predominaron con 22,22%; el 10,45% de los neonatos estudiados fallecieron, siendo los trastornos respiratorios la causa predominante de mortalidad con un 78,57%, seguida de la sepsis con 21,43% que particularmente se observó predominantemente en el grupo de madres que se controlaron el embarazo. (5)

Se utilizó este estudio de caso en la realización del presente caso clínico, por que proporciona información de relevancia estadística, así como describe la patología en estudio permitiendo al personal Enfermero ampliar los conocimientos necesarios para la planificación de un cuidado óptimo dirigido al control prenatal.

Flores G, Lino M. Y López M. Realizaron una investigación denominada “Morbilidad y mortalidad en neonatos de madres con Preeclampsia severa, cuyo objetivo fue conocer si hay diferencias en la morbilidad y mortalidad de neonatos nacidos de mujeres con Preeclampsia severa con respecto a los nacidos de mujeres sin Preeclampsia. Para lo cual se extrajo un estudio prospectivo, en 236 neonatos nacidos por cesárea de madre con Preeclampsia severa, (grupo A) y 214 hijos nacidos de madre sin Preeclampsia. Se analizó la morbilidad y la mortalidad. Resultados. Hubo diferencias entre ambos grupos en: el sexo, en desnutrición intrauterina, días de hospitalización, en el peso y la longitud y en la edad de gestación. En cuanto a la morbilidad y mortalidad nos mostraron diferencias; sin embargo, al analizar los padecimientos hubo diferencias significativas en hipoglucemia y policitemia, con mayor frecuencia en el grupo A. En cambio en el grupo B fue más alta en asfixia perinatal, en el síndrome de aspiración de meconio, en taquipnea transitoria, en neumonía intrauterina y en enterocolitis necrosante. Conclusiones. Los resultados concuerdan con lo informado en la literatura de una mayor frecuencia de desnutrición intrauterina en hijos de mujeres con Preeclampsia. La morbilidad y la mortalidad fueron similares entre ambos grupos, pero los padecimientos fueron diferentes; en los niños de madres con Preeclampsia, los problemas que presentan más bien son propios de los desnutridos en útero. (6)

Es importante señalar que esta investigación se utilizo en este estudio de caso puesto que brinda información de relevancia epidemiológica para este estudio de caso ya que indica la morbilidad y mortalidad de algunas patologías de madres con Preeclampsia donde entra una de las causas de mortalidad de los neonatos es la neumonía intrauterina.

TEORÍA DE MARTHA ROGERS

Las Bases teóricas que influyeron en su modelo fueron: Teoría de los Sistemas, Teoría física: Electrodinamismo. La Función de la Enfermería la define como ciencia humanitaria y arte. Sus actividades irán encaminadas hacia el mantenimiento y promoción de la Salud, prevención de las enfermedades y rehabilitación de enfermos e incapacitados. Para ello se intervendrá sobre la totalidad del hombre, grupo y entorno. El Objetivo del modelo: procurar y promover una interacción armónica entre el hombre Y su entorno. Así, las enfermeras que sigan este modelo deben fortalecer la consciencia e integridad de los seres humanos, y dirigir o redirigir los patrones de interacción existentes entre el hombre y su entorno para conseguir el máximo potencial de Salud. “El hombre unitario y unidireccional" de Rogers. Respecto a la Salud, la define como un valor establecido por la cultura de la persona, y por tanto sería un estado de «armonía» o bienestar.

Así, el estado de salud puede no ser ideal, pero constituir el máximo estado posible para una persona, por lo tanto el potencial de máxima Salud es variable. Se basa en su concepción del hombre. Su modelo teórico se apoyaba en el conjunto de suposiciones que describen el proceso vital del hombre, el cual se caracteriza por: Ser unitario, ser abierto, ser unidireccional, sus patrones y organización, los sentimientos, El pensamiento. El objetivo de la enfermera es ayudar a los individuos para que puedan alcanzar su máximo potencial de salud. Para ello, la enfermera debe tratar de fomentar la interacción armónica entre el hombre y su entorno. Los cuidados de enfermería se prestan a través de un proceso planificado que incluye la recogida de datos, el diagnóstico de enfermería, el establecimiento de objetivos a corto y largo plazo y los cuidados de enfermería más indicados para alcanzarlos.

Para Martha Rogers, la atención de enfermería debe presentarse allá donde existan individuos que presenten problemas reales o potenciales de falta de armonía o irregularidad en su relación con el entorno. El método utilizado por Rogers es sobre todo deductivo y lógico, y le han influido claramente la teoría de los sistemas, la de la relatividad y la teoría electrodinámica Tiene unas ideas muy avanzadas, y dice que la enfermería requiere una nueva perspectiva del mundo y sistema del pensamiento nuevo enfocado a lo que de verdad le preocupa a la enfermería (el fenómeno enfermería). (7)

MATERIALES Y MÉTODOS

Tipo de estudio: Caso clínico, definido por Denny (1978) Como un examen completo o intenso de una faceta una cuestión o quizás los acontecimientos que tienen lugar en un determinado marco geográfico a lo largo del tiempo. (8) En el que se describe un caso de un neonato de 2 horas de vida con diagnostico médico de neumonía intrauterina, y el efecto de la Aplicación de los Cuidados de Enfermería fundamentados en la Teoría de Martha Rogers.

Población y muestra: La población está integrada por un (01) neonato que ingreso al reten del Hospital Universitario Ángel Larralde con neumonía intrauterina, la muestra consto de (25) neonatos que ingresaron al hospital Universitario Ángel Larralde con neumonía intrauterina en un periodo del 05 de febrero del 2010 al 24 de enero del 2011.

Técnica de recolección de datos: Proceso de enfermería, que es un método sistemático de brindar cuidados humanistas eficientes centrados en el logro de resultados esperados, apoyándose en un modelo científico realizado por un profesional de enfermería.

Instrumento: Historia de salud materna

IMPLEMENTACIÓN.

Diagnósticos de Enfermería: Respiración ineficaz (TAQUIPNEA) relacionado con disminución de la expansión pulmonar, Alteración del patrón Cognoscitivo y Perceptual (irritabilidad) relacionado medio ambiente terapéuticamente restringido “incubadora”, Nutrición alterada inferior a los requerimientos corporales (dieta absoluta.) relacionada con dificultad respiratoria.

RESULTADOS

Diagnósticos de enfermería

1. Diagnostico de Enfermería: Respiración ineficaz (TAQUIPNEA) relacionado con disminución de la expansión pulmonar. Criterio de evaluación: En un lapso de 2 semanas el neonato disminuirá la taquipnea y respirara por si solo sin cámara de oxigeno.

Acciones de enfermería:

- Relación enfermera neonato
- Mantener en la incubadora
- Control de signos vitales, observar palidez, taquicardia
- Alimentación no forzada hidratación
- Temperatura ambiental estable
- Despejar las vías aéreas, Observar obstrucción de la vía respiratoria
- Mantener suero indicado hasta que el niño tolere líquidos orales, iniciar líquidos orales cuando el niño este consciente y no presenta nauseas ni vómitos
- Vigilar la cámara de oxigeno que funcione bien, con las pausas apneicas y/o bradicardias usar suave estimulación para evitar stress excesivo

2. Diagnostico de Enfermería: Alteración del patrón Cognoscitivo y Perceptual (irritabilidad) relacionado medio ambiente terapéuticamente restringido “incubadora”. En el lapso de 4 días el neonato disminuirá la irritabilidad de moderada a leve.

Acciones de enfermería:

- Relación enfermera neonato
- Comprobar que nuestras manos están calientes y limpias antes de tocar al niño
- Mantener la incubadora con oxigeno y con temperatura ambiente
- Mantener la incubadora limpia y ordenada
- Control de signos vitales, observar palidez, taquicardia
- Realizarle cambio de posiciones cada 2 horas
- Brindarle apoyo emocional hablándole y haciéndole cariño.
- Explicarle a la madre de la importancia de la visita al reten para que el bebe sienta su calor de madre.
- Realizarle higiene y confort para más comodidad del bebe.
- Tenemos que favorecer el apego de los padres por el R.N., para ello debemos explicarles cuales son las necesidades de su niño.
- Hacerles participar lo máximo posible en su cuidado

3. Diagnostico de Enfermería: Nutrición alterada inferior a los requerimientos corporales (dieta absoluta) relacionada con dificultad respiratoria. Criterio de evaluación: En un lapso de 2 semanas el neonato empezara a consumir formula de inicio y lactancia materna.

Acciones de enfermería

- Relación enfermera neonato
- Administración de hidratación parenteral según orden medica.
- Administración de medicamentos según orden medica.
- Mantener el neonato conectado a cámara de oxigeno hasta que el médico lo indique.
- Control de signos vitales y peso.

EVALUACIÓN

Luego de haber implementado las acciones de enfermería planteadas se observo que hubo evolución satisfactoria ya que el neonato en el transcurso de su hospitalización mejoro su estado gracias a los criterios de enfermería presentados en los diagnósticos prioritarios, el neonato fue dado de alta a los 15 días de hospitalización por presentar recuperación satisfactoria y se encuentra en estable condiciones generales.

CONCLUSIONES

La Atención de Enfermería es fundamental para el manejo de las frecuentes complicaciones que presenta los recién nacidos con problemas respiratorios, gracias a que se detalla la atención del paciente, desde la preparación de tratamiento hasta los cuidados de higiene y confort. Sin dudas se obtuvo por medio de este estudio que la Neumonía es una de las causas principales de morbilidad y mortalidad infantil, se estima que cada año producen cerca de 12,000 defunciones de niños menores de 5 años.

Es por eso que el Profesional Enfermero juega un papel importante en la prevención, brindando al familiar las herramientas necesarias para su autocuidado. Por último y de igual forma se espera que dicha información sirva de referencia a la hora de aplicar cuidados a estos pacientes en edad neonatal y dichos cuidados vayan en su beneficio y que la atención brindada sea la más optima.

RECOMENDACIONES

Para el profesional de Enfermería:

Adoptar medidas para la manipulación individual de los recién nacidos, evitando así la proliferación de las infecciones cruzadas.
Solicitar el material necesario para la manipulación correcta y segura de los recién nacidos en beneficio de su estado de salud.
Tener presentes las medidas de asepsia y anti sepsia en cada procedimiento a realizar, así como las medidas de bioseguridad al momento de la preparación de medicamentos.

Para las madres:

Asistir a los controles prenatales mensualmente.
Llevar a cabo la correcta utilización del tratamiento prenatal.
Mantener una alimentación saludable.

Para la institución:

Crear un programa educativo que prepare y oriente a las mujeres para evitar una complicación durante el embarazo y así evitar las enfermedades en los recién nacidos.
Reforzar durante la preparación y formación universitaria del personal de enfermería la idea del trabajo interdisciplinario apoyado en criterios de empatía, consenso y autogestión, que ayuden a las mujeres a entender lo importante que es la asistencia del control prenatal los 9 meses de embarazo.

BIBLIOGRAFÍA

1. Proceso de enfermería o proceso de atención de enfermería (PAE) consultado: 18/07/2011, Disponible en:
http://wikipedia.org/wiki/Proceso_de_enfermer%C3%ADa. (1)
2. Artículos publicados de enfermería pediatría, Consultado : 23/10/11 Disponible en:
www.portalesmedicos.com (2)
3. Articulos publicados de cuidados de enfermería en recién nacidos y la mujer embarazada. Consultado: 23/10/11 Disponible en:
http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/categories/Articulos/Pediatria-y-Neonatologia/(3)
4. Tesis de neumonía intrauterina. Consultado: 18/07/2011. Disponible en:
www.portalesmedicos.com (3)
5. Tesis de neumonía intrauterina. Consultado: 18/07/2011. Disponible en:
www.portalesmedicos.com (4)
6. Trabajos de investigación de neumonía intrauterina, Consultado: 18/07/2011. Disponible en:
http://www.scielo.org.ve/scielo.php (5)
7. Caso clínico de neumonía intrauterina, Consultado: 18/07/2011. Disponible en:
http://www.scielo.org.ve/scielo.php (6)
8. Martha Rogers Consultado: 20/07/2011. Disponible en:
http://www.terra.es/personal/duenas/teorias6.htm. (7)
9. Estudio de caso Consultado: 20/07/2011. Disponible en:
http://www.ucm.es/info/mdcs/Comunicaciones Eje Temático 1.pdf. (8)