Introducción. El rol de la enfermera es importante en la realización de la Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE), disminuyendo los riesgos del proceder.
Objetivos. Determinar utilidad de un protocolo de actuación de enfermería durante la realización de la Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE).
Método. Estudio descriptivo, prospectivo en 493 pacientes, a los cuales se les aplicó un protocolo de actuación de enfermería. Se clasificaron en 2 grupos de riesgo (alto y bajo) para su análisis.
Protocolo de actuación de enfermería para la realización de la Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica.
Nursing action protocol for the realization of endoscopic retrograde cholangiopancreatography.
Lic. Tamara Mantilla Cañizares. (1)
MSc. Lic. Diana Rodriguez Cruell. (2)
MSc. Lic. Yarileynis Martínez Lamelas. (2)
Dr. C. Raúl A. Brizuela Quintanilla. (3)
1. Licenciada en Enfermería. Centro Nacional Cirugía Mínimo Acceso. La Habana. Cuba.
2. Máster en Urgencias Médicas. Licenciada en Enfermería. Centro Nacional Cirugía Mínimo Acceso La Habana. Cuba.
3. Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II grado en Gastroenterología. Profesor Titular. Centro Nacional Cirugía Mínimo Acceso. La Habana. Cuba.
Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso La Habana
Resumen.
Introducción. El rol de la enfermera es importante en la realización de la Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE), disminuyendo los riesgos del proceder.
Objetivos. Determinar utilidad de un protocolo de actuación de enfermería durante la realización de la Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE).
Método. Estudio descriptivo, prospectivo en 493 pacientes, a los cuales se les aplicó un protocolo de actuación de enfermería. Se clasificaron en 2 grupos de riesgo (alto y bajo) para su análisis.
Resultados. 252 pacientes (51%) tenían riesgo bajo y 241 (49%) riesgo alto. Se realizaron diversas técnicas terapéuticas; la esfinterotomía biliar, la extracción de cálculos de vía biliar y colocación de endoprótesis. Hubo 5 complicaciones, 2 en el grupo de riesgo bajo y 3 en el de riesgo alto, posterior a la realización del procedimiento endoscópico.
Conclusiones. La aplicación del protocolo de enfermería en la atención al paciente contribuye de forma eficiente en la realización de la Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE).
Palabras Clave: Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE), complicaciones, protocolo actuación , enfermería
Summary.
Introduction. The role of the nurse is in the realization of ERCP, reducing the risks of the procedure.
Objectives. Determine usefulness of a nursing intervention protocol for performing ERCP.
Method. Descriptive, prospective study in 493 patients, which was applied a protocol for nursing. Were classified into 2 risk groups (high and low) for analysis.
Results. 252 patients (51%) were low risk and 241 (49%) high risk. Therapeutic techniques were performed, biliary sphincterotomy, extraction of bile duct stones and stent placement. There were 5 complications, 2 in the low risk group and 3 in the high risk, following the completion of the endoscopic procedure.
Conclusions. The application of the nursing protocol in patient care efficiently helps in performing ERCP.
Keywords: ERCP, complications, performance protocol, nursing
Introducción.
La Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), se introduce en nuestro país en los años 70 y rápidamente se extiende su uso por diferentes grupos de trabajo que reportan sus primeras experiencias a partir de la década del 80.(1-7) El desarrollo de las técnicas asociadas a este proceder y de la cirugía laparoscópica de vesícula hace de ella el principal arsenal diagnóstico y terapéutico como complemento al tratamiento de la litiasis biliar y a las complicaciones de su tratamiento quirúrgico.(8-12)
El Papel de la enfermera con el paciente es importante en relación con la educación y la prestación de información para la realización de la endoscopia.
A lo largo de la literatura, el papel de la enfermera con el paciente en la realización de la endoscopia se considera como parte integral de calidad de la atención médica. (13-20) Las mismas están obligadas a proporcionar una información adecuada para reducir la ansiedad del paciente, además deben adaptar la información para satisfacer las necesidades individuales y de esta forma contribuir a la realización de la Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE).
En nuestro país no existen protocolos de actuación de enfermería para la realización de este procedimiento, generalmente antes de realizar el proceder la enfermera ofrece una información sencilla y detallada del mismo, las posibles complicaciones y riesgos, entregando a todos el documento de consentimiento informado, para su lectura, aprobación y firma, autorizando su realización.
El hecho de que la Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE) constituye el proceder endoscópico de más alto índice de morbimortalidad, nos motivo a realizar un estudio que mostrara los beneficios de un protocolo de actuación de enfermería durante la realización de la Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE) con el fin de minimizar los riesgos y reducir las complicaciones propias del proceder.
Métodos.
Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo en pacientes que acudieron procedentes de diversas instituciones de salud del país al Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso (CNCMA) para recibir tratamiento endoscópico mediante Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE) por sospecha de enfermedades de la esfera bilio-pancreática en el período comprendido desde el 1 Enero al 31 de Diciembre del 2010, a los cuales se les aplicó un protocolo de actuación de enfermería con el objetivo de mejorar la calidad en la atención y minimizar los riesgos propios del proceder.
En todos los pacientes se recogieron los datos de la anamnesis, examen físico, complementarios e indicaciones del proceder, así como de donde procedían.
Para la realización de los procederes endoscópicos se utilizó equipamiento de Videoduodenoscopia Olympus, Exera II con accesorios e instrumental de la misma firma. La metódica para la realización de Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE), se realizó según las guías internacionales de la Organización Mundial de Gastroenterología y que rigen en nuestro país aprobadas por el Grupo Nacional de Gastroenterología del MINSAP.
Metódica de trabajo. En el Departamento de Endoscopia, la enfermera recibió a los pacientes y les ofreció una información sencilla y detallada del proceder y de las posibles complicaciones y riesgos a que sería sometido durante el mismo, entregando a todos el documento de consentimiento informado, para su lectura, aprobación y firma, autorizando la realización del procedimiento endoscópico. Todos los pacientes fueron evaluados por la enfermera para determinar el grupo de riesgo de cada paciente para el proceder.
Riesgo alto para Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE); Edades menor de 30 y mayor de 80 años, sexo femenino, antecedentes de pancreatitis, presencia de enfermedades concomitantes (EPOC, cirrosis, coagulopatías, cardiopatías, intervención anterior de vías biliares reciente y sepsis).
Riesgo bajo para Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE); ausencia de las condiciones anteriores.
En aquellos con bajo riesgo solo contaron con la información sobre el proceder.
En los pacientes con alto riesgo se realizo el siguiente protocolo de actuación por la enfermera.
Trabajo a desarrollar con el paciente por la enfermera ANTES de la realización de la Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE):
1. Recepción de la indicación de Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE) (Remisión) y la Historia Clínica.
2. Valoración del estado hemodinámico. (Tensión arterial, frecuencia cardíaca, palidez)
3. Recoger los antecedentes que puedan involucrarse en su etiología ó influir en su pronóstico y realización de la endoscopia.
4. Comprobar la existencia de las pruebas básicas de laboratorio que se exigen para el proceder; Hemograma, pruebas hepáticas y de colestasis (fosfatasa alcalina y/o gammaglutamiltranspeptidasa) coagulograma con tiempo de protrombina, estudio de imágenes (ecografía, TAC ó RMN).
5. Brindar una información detallada al paciente del procedimiento a realizar.
6. Entrega y recepción del consentimiento informado.
7. Comprobación de ayunas del paciente.
8. Retirar prótesis dental u otros objetos que dificulten la Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE).
9. Realizar abordaje venoso en el brazo izquierdo con trocar adecuado.
Trabajo a desarrollar con el paciente por la enfermera DURANTE la realización de la Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE).
1. Colocar al paciente en la posición adecuada en la mesa de operaciones para la realización de la Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE) (Posición en decúbito prono con la cabeza lateralizada hacia la derecha).
2. Aplicar spray de xilocaína 10% en orofaringe.
3. Colocar la boquilla protectora y fijarla a la nunca.
4. Monitorización de signos vitales y oximetría de pulso.
5. Colaborar con el anestesista, si es necesario.
6. Colaborar con el Endoscopista en las instrumentaciones.
7. Estar alerta ante posibles complicaciones.
8. Administrar medicación si fuera necesario.
Cuidados de enfermería con el paciente en la recuperación, DESPUÉS de la Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE).
1. Comprobar una recuperación anestésica adecuada.
2. Conducir al paciente al cuarto de recuperación.
2. Vigilancia de constantes vitales y de la anestesia/sedación.
3. Vigilar posibles complicaciones inmediatas del proceder (vómitos, dolor abdominal, vahídos, sudoración profusa, etc.).
4. Cumplir indicaciones médicas/anestésicas post-Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE).
5. Retirada de trocar ó bránula al alta.
6. Entregar informe endoscópicos y recomendaciones al alta y resolver dudas previa indicación médica (consultas, medicación, etc.).
Procesamiento de la información y análisis estadístico.
Los resultados se obtuvieron y analizaron a través de frecuencias absolutas, relativas y porcentajes, representándose en tablas para su mejor compresión y presentación. Se utilizó el Software EndoSorex. Sistema de gestión endoscópica versión 1.0. (CENDA 2009. Registro Nacional 2755-2009. Cuba), para la recolección, obtención y procesamiento de los datos.
Resultados
Se analizaron un total de 520 registros de Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE) pertenecientes a 493 pacientes. Del total, 195 (40%) pertenecían al sexo masculino y 298 al femenino (60 %). La edad promedio presentada fue de 60 años, con edades límites de 15 y 89 años. Existieron 27 pacientes a los cuales se les realizaron más de una Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE) en este periodo, por el motivo de comprobar los resultados del proceder endoscópico terapéutico realizado con anterioridad.
De las Colangiopancreatografías Retrógradas Endoscópicas (CPRE) realizadas 179 (34%) fueron diagnósticas y 341 (66%) fueron terapéuticas. Las indicaciones del proceder y los principales diagnósticos que se obtuvieron de los registros analizados se muestran en la tabla 1.
En la solución de las entidades se utilizaron distintas modalidades terapéuticas como la esfinterotomía endoscópica, extracción de cálculos, colocación de endoprótesis, etc.
Tuvimos 5 complicaciones durante la Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE), 3 relacionadas con los procedimientos terapéuticas, mientras que 2 (0,3%) se presentaron en las diagnósticas. No tuvimos fallecidos. La perforación fue la de mayor frecuencia. (Tabla 2)
Agrupamos a los pacientes en los dos grupos de riesgo, 252 (51%) pacientes contemplados en el grupo de bajo riesgo para la realización de Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE) y 241 (49%) tuvieron un alto riesgo para este proceder. Se presentaron dos complicaciones en el grupo de bajo riesgo después de la realización del proceder y tres en los pacientes de alto riesgo. Todos ellos vinculados a la realización del procedimiento por Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE) y ninguno a expensas de las deficiencias en el cumplimiento del protocolo de actuación de enfermería propuesto, donde no se apreció ninguna complicación antes, durante e inmediatamente después de realizado el procedimiento endoscópico. (Tabla 3)
Discusión
En nuestra serie el comportamiento del sexo y la media de edades se comportó de forma similar a lo reportado en otros estudios con relación al sexo femenino y la edad por encima de 40 años.(2-5,7,11,12,21-24) Esto está dado por las características de las entidades que se observan en este grupo de enfermos, en los cuales la presencia de antecedentes de cirugía biliar, el estudio de la ictericia y el dolor abdominal están en relación con las afecciones de base sospechadas como los son la litiasis biliar, pancreatitis crónica, disfunción del Oddi y tumores benignos o malignos del páncreas las que se presentan con una frecuencia elevada. (Tabla 1)
En nuestro trabajo tuvimos una mayor realización de Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE) terapéuticas, en concordancia con el consenso actual sobre el uso de esta técnica en la solución de enfermedades de la esfera bilio-pancreáticas, donde cada vez el uso como elemento diagnóstico ha ido decayendo, estando abordado por otras técnicas de imagenología menos invasivas.(10,25-28) En cuanto a las indicaciones que motivaron la realización de Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE), el estudio de la ictericia constituyó la principal causa originado por la poca posibilidad en nuestro país de estudios no invasivos como la colangiorresonancia magnética nuclear. El estudio del dolor abdominal con movimientos de enzimas fue la segunda causa, estando en relación con la dificultad de poder discriminar el origen de este síntoma y descartar disfunción biliar ó pancreática. La sospecha de lesiones post-quirúrgicas de la vía biliar y el esclarecimiento de enfermedades crónicas del páncreas y estudio de tumores de la esfera bilio-pancreáticas le siguieron en orden de frecuencia. (Tabla 1)
En cuanto a los diagnósticos, la litiasis biliar fue la principal entidad detectada estando en correspondencia a lo que se reporta en el mundo en estudios de grandes series, siguiendo en orden de frecuencia la obstrucción maligna y benigna. (2-5,10,12,25,26,28) Ambas se benefician con este método por la posibilidad de poder actuar sobre el estasis que se produce de bilis, mediante la realización de procederes terapéuticos definitivos ó paliativos como lo son la esfinterotomía biliar y la extracción de cálculos del árbol biliar, la colocación de endoprótesis y distintas combinaciones de procederes en diferentes entidades. En cuanto a las complicaciones que tuvimos en la realización de procederes invasivos fueron similares a las obtenidas en otros grupos de trabajo tanto nacionales como extranjeros, encontrando una mayor proporción en los casos que se realizó terapéutica endoscópica. (2-7,25,29,30) (Tabla 2)
La labor de enfermería contribuyó de forma satisfactoria antes, durante y después de los procedimientos realizados en la Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE) al no tener complicaciones en los pacientes durante los pasos de los mismos. Las complicaciones observadas en nuestra serie ocurrieron después del proceder y estuvieron por debajo de lo reportado en otras series con índices inferiores al 2% tanto en las diagnósticas como en las terapéuticas realizadas. (Tabla 3)
Esto nos corrobora la importancia del trabajo en un grupo multidisciplinario compuesto por médicos-enfermeras y técnicos, durante la realización del procedimiento que ayuda no solo al desenvolvimiento de la técnica a realizar, sino que también contribuye a la ausencia de complicaciones durante la realización del proceder y posterior a este, disminuyendo los factores de riesgo posibles por la invasividad del proceder.
El contar con una información adecuada antes del proceder permite la clasificación del paciente con sus posibles riesgos y permite un mejor análisis casuístico para la toma de decisiones con vistas a la conducta a seguir y del tratamiento a realizar en cada caso, cuestión que se revierte en una mejoría de los resultados, minimizar las complicaciones y mejorar la recuperación con estancias hospitalarias más cortas.
Como conclusiones podemos señalar que la aplicación de un protocolo de actuación de enfermería en Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE), mostró una baja morbimortalidad en nuestro estudio.
Tabla 1. Indicaciones y diagnósticos del total de Colangiopancreatografías Retrógradas Endoscópicas (CPRE) analizadas.
PFH= pruebas funcionales hepáticas,
F.Alc.= fosfatasa alcalina,
Obst= obstrucción
GGT= gammaglutamiltranspeptidasa,
VB= vía biliar,
CPP= conducto Wirsung
DEO=disfunción esfínter de Oddi
% = porciento
n= 520 registros CPRE
Fuente. Base de datos EndoSorex. Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE). CNCMA. 1-En-31 Dic/2010
Tabla 2. Complicaciones en las Colangiopancreatografías Retrógradas Endoscópicas (CPRE) diagnósticas y terapéuticas.
Complicaciones
Perforación
CPRE diagnóstica (n= 179): 1
CPRE terapéutica (n= 341): 2
Pancreatitis
CPRE diagnóstica (n= 179): 1
CPRE terapéutica (n= 341): 1
Muerte
CPRE diagnóstica (n= 179): 0
CPRE terapéutica (n= 341): 0
n= 520 protocolos Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE).
Fuente. Base de datos EndoSorex. Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE). CNCMA. 1-En-31-Dic/2010
Tabla 3. Distribución de pacientes según grupos de riesgos para la Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE) y complicaciones durante el cumplimiento del protocolo de actuación de enfermería.
Fuente. Base de datos EndoSorex. Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE). CNCMA. 1-En-31-Dic/2010
GRUPOS DE RIESGO - COMPLICACIONES PRESENTADAS DURANTE EL CUMPLIMIENTO DEL PROTOCOLO DE ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA
BAJO: 252 (51%).
ANTES: NO. DURANTE: NO. DESPUÉS: 2
ALTO: 241 (49%).
ANTES: NO. DURANTE: NO. DESPUÉS: 3
Total 493 pacientes
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