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Colitis pseudomembranosa en un paciente con inmunosupresion
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Autor: Dr. F. Carrión García
Publicado: 15/12/2011
 

Paciente de 79 años ingresado por una infección urinaria y en tratamiento antibiótico con ceftriaxona intravenosa, tiene el diagnóstico reciente de colitis ulcerosa moderada en tratamiento con mesalazina oral. Presenta dolor abdominal acompañado de deposiciones con moco y restos hemáticos aislados. Se inicia tratamiento esteroideo con escasa mejoría del cuadro, por lo que se realiza una colonoscopia de control y toma de biopsias.


Colitis pseudomembranosa en un paciente con inmunosupresion

Colitis pseudomembranosa en un paciente con inmunosupresión

Autores: Carrión García F., Baños Madrid R.

Palabras clave: colitis ulcerosa, colitis pseudomembranosa, dolor abdominal.

Resumen:

Paciente de 79 años ingresado por una infección urinaria y en tratamiento antibiótico con ceftriaxona intravenosa, tiene el diagnóstico reciente de colitis ulcerosa moderada en tratamiento con mesalazina oral. Presenta dolor abdominal acompañado de deposiciones con moco y restos hemáticos aislados. Se inicia tratamiento esteroideo con escasa mejoría del cuadro, por lo que se realiza una colonoscopia de control y toma de biopsias.

Introducción:

La colitis asociada a antibióticos es una inflamación aguda de la mucosa intestinal que algunas veces ocurre a continuación del tratamiento con antibióticos y es causada por toxinas producidas por la bacteria Clostridium difficile. El diagnóstico está basado en el cuadro clínico y en cultivos y pruebas inmunológicas para detectar las toxinas. Cuando no hay respuesta al tratamiento conservador (retirar el antibiótico y terapia de apoyo), el Metronidazol o la Vancomicina deberían ser suministrados. Recurrencias hasta de un 20% son frecuentes. Medidas preventivas contra su extensión son esenciales, debido a la elevada transmisión a través del cuidado personal y de los instrumentos.

Caso clínico: Varón de 79 años con hipertensión arterial (HTA), EPOC grado IV y varios ingresos por infección respiratoria, siendo el último hace 1 mes por un brote de colitis ulcerosa.

Estando ingresado en urología por infección urinaria y con tratamiento antibiótico con ceftriaxona, nos consultan por presentar dolor abdominal tipo cólico junto con deposiciones de consistencia blanda desde hace 4-5 días con abundante moco y algún resto hemático, motivo por el cual se inicia tratamiento con esteroides sistémicos por la sospecha de brote de colitis ulcerosa. Al no apreciar una mejora significativa se realiza una colonoscopia y se solicitan coprocultivos y toxinas en heces.

A la exploración física: afebril, normocoloreado, eupneico en reposo. Auscultación cardiaca: tonos rítmicos sin soplos audibles. Auscultación pulmonar: disminución generalizada del murmullo vesicular con algún roncus aislado. Abdomen: globulosos, dolor difuso a la palpación profunda sobre todo en flanco izquierdo con peristaltismo aumentado. Miembros inferiores (MMII): sin edemas, pulsos pedios presentes y simétricos.

Exploraciones complementarias:

• Analítica: Hemoglobina (Hb) 9,8; hematocrito (Hto) 29; volumen corpuscular medio (VCM) 88, hemoglobina corpuscular media (HCM) 29, leucocitos 34.000 (94% neutrófilos, 1,9% linfocitos), plaquetas 240.000, Glucosa 154, Urea 60, creatinina 2,44, Na 134, K 3.4, PCR 29. Coagulación normal.

• Rx abdomen: asas de intestino delgado dilatadas en fosa ilíaca izquierda (FII), resto sin alteraciones.

• Colonoscopia: Se aprecian placas blanquecinas, nodulares y focos algodonosos a modo de empedrado compatible con colitis por C. Difficile que se biopsia.

• Anatomía patológica: Fragmentos de mucosa de Intestino grueso que muestra una arquitectura glandular desorganizada, mucosecreción focalmente disminuida, lámina propia ampliada por edema, infiltrado linfoplasmocitario con algunos polimorfonucleares (PMN) neutrófilos que erosiona epitelio de superficie con una amplia costra fibrinopurulenta en superficie. Los hallazgos anteriores son compatibles con colitis pseudomembranosa.

• Antígenos Clostridium difficile: positivo. 

colitis_pseudomembranosa_inmunosupresion/lesiones_mucosa_endoscopia

Evolución:

Tras el diagnóstico de colitis pseudomembranosa se retira tratamiento esteroideo, se procede al aislamiento de contacto y se pauta metronidazol. El tratamiento de la colitis pseudomembranosa exige el aislamiento del paciente, la suspensión de la antibióticoterapia en curso y la corrección de la inestabilidad hemodinámica (reposición de líquidos y electrolitos), para evitar la disfunción orgánica. De un 20 a 25% de estas colitis se resuelve espontáneamente con estas medidas generales. Cuando no hay respuesta en corto tiempo al tratamiento conservador debe iniciarse inmediatamente un tratamiento con antibiótico.

Actualmente se prefiere al Metronidazol como primera elección, por menor costo y porque recientemente a nivel mundial, se han encontrado cepas resistentes a Vancomicina. Se emplea el Metronidazol igual por 10 a 14 días, oral o intravenoso a una dosis de 500mg cada 8 horas o 250mg cada 6 horas. Sólo se recomienda la Vancomicina oral en mujeres embarazadas, niños menores de 10 años, pacientes que ya estaban recibiendo Metronidazol, en casos muy severos y en pacientes inmunocomprometidos.

Discusión:

Prácticamente todos los antibióticos pueden desarrollar esta entidad, pero los más comúnmente descritos son: clindamicina, ampicilina, amoxicilina, imipenem y cefalosporinas, particularmente cefalexina y cefazolina.

Ocasionalmente este tipo de colitis también puede deberse a citostáticos.

El desarrollo de la diarrea asociada a Clostridium difficile requiere de la colonización enteral por una cepa toxigénica de Clostridium difficile, el uso de antibióticos capaces de modificar la flora intestinal y la susceptibilidad del huésped.

En aproximadamente la mitad de los casos la condición progresa a formas más severas de colitis denominada enterocolitis pseudomembranosa, en estos casos el paciente puede presentar una fiebre muy alta (40ºC a 40,5ªC). Las complicaciones de la colitis asociada a antibióticos incluyen deshidratación severa, alteraciones hidroelectrolíticas, hipotensión arterial, acumulación de fluido en piel profunda (edema), aumento del diámetro del intestino grueso (megacolon tóxico) y perforación de la pared del intestino grueso, estas últimas requieren del manejo quirúrgico.

Las pruebas de laboratorio muestran leucocitosis, hipoalbuminemia y alteraciones hidroelectrolíticas. La fiebre y leucocitosis pueden preceder a la diarrea o ser la única manifestación de la infección. Todos estos síntomas aparecen con mayor intensidad y frecuencia a medida que evoluciona el cuadro clínico de diarrea simple a formas más severas.

Al finalizar el tratamiento antibiótico, aproximadamente del 15 al 20% de los pacientes experimentan una recaída dentro de 1 a 5 semanas, los cuales suelen volver a responder a Metronidazol o a Vancomicina.

Bibliografía:

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