Dolor abdominal y diarrea en paciente de 19 años
Autor: Dr. F. Carrión García | Publicado:  15/12/2011 | Gastroenterologia , Articulos , Imagenes de Gastroenterologia , Imagenes , Casos Clinicos de Gastroenterologia , Casos Clinicos | |
Dolor abdominal y diarrea en paciente de 19 años

Dolor abdominal y diarrea en paciente de 19 años

Carrión García F; Baños Madrid R.

Palabras clave: dolor abdominal, diarrea, colitis ulcerosa

Resumen:

La enfermedad inflamatoria intestinal es una enfermedad infradiagnosticada especialmente en gente joven. Presentamos un varón de 19 años con dolor abdominal y diarrea acompañada de fiebre presentando una colitis ulcerosa brote moderado-grave de debut que se diagnostica ante la sospecha clínica y la realización de una rectosigmoidoscopia con toma de biopsias.

Introducción:

La colitis ulcerosa (CU) es una enfermedad muy heterogénea que además de afectar prácticamente siempre al recto, se puede extender en continuidad a una porción variable de la mucosa cólica. En cada paciente concreto el cuadro clínico está determinado por la extensión de la enfermedad y por el grado de actividad inflamatoria existente en ese momento. Si bien la mayoría de los pacientes presentan diarrea y sangre en las heces, no existe ningún síntoma ni signo clínico que sea patognomónico de la colitis ulcerosa (CU). Por este motivo, para establecer este diagnóstico deberemos reunir una seria de datos clínicos, biológicos, endoscópicos, radiológicos e histológicos sugestivos de esta entidad, al tiempo que descartamos de forma razonable otras entidades que pueden cursar con inflamación cólica y causar por tanto, síntomas parecidos.

Caso clínico:

Varón de 19 años sin antecedentes de interés, consumo de alimentos en mal estado o viajes recientes, que ingresa por cuadro de deposiciones líquidas sin productos patológicos de diez días de evolución acompañado de dolor abdominal tipo cólico periumbilical que no mejora tras la deposición y fiebre termometrada de hasta 39º. Sin astenia, artromialgias ni pérdida de peso. Refiere al menos un episodio al año en los últimos dos años de características similares al actual pero más leve, sin precisar ingreso médico.

A la exploración física: apirético a su llegada a urgencias, palidez cutáneo-mucosa y abdomen con dolor a la palpación en zona periumbilical y peristaltismo aumentado. Tacto rectal: dedil con restos de heces líquidas y algún resto de sangre roja.

Pruebas complementarias:

- Analítica: hemoglobina (Hb) 15, hematocrito (Hto) 42,2%, volumen corpuscular medio (VCM) 87,2, leucocitos 18900 (16300 neutrófilos), plaquetas 226000, Glucosa 94, Urea 17, Creatinina 1, iones sin alteraciones. Bb 0,6, Proteínas 5,3, AST 47, ALT 55, GGT 95, LDH 196, colesterol 70, Hierro 23, Ferritina 345, Folatos 4,70, Vitamina B12 1106, PCR 12,4 y albúmina 2,3.
- Serología virus inmunodeficiencia humana (VIH), virus varicela zoster (VVZ) y citomegalovirus (CMV): negativas
- Radiografía de abdomen: asas de delgado dilatadas en fosa iliaca izquierda (FII)
- Coprocultivo: ausencia de crecimiento.
- Ecografía abdominal: sin hallazgos significativos.

Colonoscopia: se explora hasta 50 cm de margen anal por intolerancia del paciente. Desde recto hasta esa distancia, afectación continua inflamatoria con pérdida total del patrón vásculo-mucoso, edema importante, hemorragia intramucosa y exudado fibrinoide. Desde recto hasta 25 cm se aprecia alguna úlcera superficial y aftas. A 25 cm estenosis inflamatoria y úlceras en botón de camisa.

Anatomía Patológica: mucosa con arquitectura desorganizada, pérdida parcial de mucosecreción, lámina propia ampliada por intenso infiltrado linfoplasmocitario que afecta focalmente submucosa con formación de folículos linfoides reactivos, con mínima criptitis activa. No se observan abscesos crípticos ni granulomas. Siendo el juicio anatomopatológico de colitis crónica activa difusa compatible con colitis ulcerosa. 

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Imagen: úlceras en “botón de camisa”

Evolución:

Tras el diagnóstico de colitis ulcerosa y tras la definición de la actividad con el índice de Truelove-Witts y datos analíticos complementarios como PCR se clasifica como brote moderado-severo. Se inicia tratamiento corticoideo consiguiendo mejoría clínica y analítica (disminuyendo PCR y leucocitosis). Se administran corticoides intravenosos y medidas de soporte, se evalúa respuesta al tratamiento a los 3-7 días y se vigilan complicaciones, obteniéndose buena respuesta al tratamiento por lo que se continúa con tratamiento de mantenimiento y alta con seguimiento posterior en consultas externas.

Discusión: El principal problema asociado a la colitis ulcerosa es el infradiagnóstico precoz ya que muchos de sus síntomas se confunden con los de otras patologías como las hemorroides o un cuadro de intestino irritable, e incluso, en casos muy avanzados, con anorexia nerviosa.

El tacto rectal es fundamental para el diagnóstico de la colitis ulcerosa (CU), de forma que esta simple maniobra puede proporcionar al clínico la sospecha de esta entidad. De forma característica, en la enfermedad activa la ampolla rectal se encuentra vacía y el dedil saldrá manchado por escasa cantidad de heces líquidas, junto a sangre y/o moco. La mayoría de las alteraciones analíticas que hallamos en la enfermedad activa reflejan el proceso inflamatorio subyacente (elevación de reactantes de fase aguda, etc), o bien son la consecuencia de las lesiones cólicas (anemia, hipoalbuminemia, etc). La mayoría de estas alteraciones carecen de especificidad, pero sí son de gran utilidad para valorar el grado de actividad inflamatoria.

La práctica de la rectosigmoidoscopia es obligada en aquellos pacientes en los que se sospeche esta entidad, ya que pone de manifiesto la existencia de lesiones mucosas características y permite además la toma de biopsia para su estudio histológico. En los casos más graves encontraremos friabilidad importante, con sangrado espontáneo y ulceraciones profundas y extensas.

El diagnóstico diferencial de la colitis ulcerosa (CU) debe realizarse, en primer lugar (y sobre todo si es el primer brote) con las enfermedades infecciosas (citomegalovirus - CMV, amebiana), por hipoperfusión (isquémica, secundaria a vasculitis), secundaria a terapéutica (actínica, antiinflamatorios, enfermedad del injerto contra huésped), asociada a VIH, síndrome hemolítico-urémico, Enfermedad de Behçet o miscelánea (colitis linfocítica y colágena, colitis eosinofílica, diverticulitis,..)

El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta el diagnóstico, la exclusión de enfermedades infecciosas, actividad y extensión de la enfermedad y medios terapéuticos disponibles (entre ellos: dieta, fármacos de uso sistémico o tópico y cirugía). En los brotes graves no respondedores a corticoides se iniciaría tratamiento con ciclosporina o infliximab y si no se consigue respuesta, se remite a cirugía.


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