Caso clínico. Aplicación del proceso de enfermería a paciente con tuberculosis pleural perteneciente al ambulatorio urbano tipo II Miguel Franco Municipio Naguanagua, Estado Carabobo. Venezuela.

Ana Esqueda
Adriana Flores
Tutor: magíster Lilia Rodríguez

Palabras clave: Procesos, Paciente, Tuberculosis

Introducción

La tuberculosis es una enfermedad infecciosa, causada por diversas especies del género Mycobacterium, todas ellas pertenecientes al Complejo Mycobacterium tuberculosis. La especie más importante y representativa, causante de tuberculosis es el Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch. La tuberculosis es una de los padecimientos más antiguos que afectan a la especie humana y sigue existiendo en este nuevo milenio. Se ha convertido en la primordial causa de muerte en todo el mundo, a pesar de los esfuerzos que se han realizado para su control en los últimos períodos. Esta situación llevó a la Organización Mundial de la Salud (OMS) a declarar en 1993, a la tuberculosis como una emergencia de salud mundial, en respuesta al aumento constante en la incidencia de casos de esta enfermedad.

Según Martin piñatas, se debe también a otros factores como son la negligencia de los gobiernos en controlar esta enfermedad y a un manejo inadecuado de los programas de control, aunado al crecimiento poblacional y a la urbanización rápida y descontrolada de los países. Es a su vez definida como una carga social y económica, principalmente en los países en vías de desarrollo, que continúa siendo la enfermedad infecciosa causada por agentes únicos que en la actualidad originan más muertes en humanos, constituyendo un problema de salud pública de índole mundial.

Es por ello que la organización panamericana para la salud señala que el índice de personas afectadas en este país para el año 2002 varía de 20 a 26 pacientes por cada 100.000 habitantes. El número de pacientes fallecidos alcanza 4,2% siendo los más afectados aquellos con edades comprendidas entre 15 y 49 años.

El índice de pacientes con tuberculosis pulmonar y las formas extrapulmonares, aunque no se han encontrado estadísticas actuales de este problema de salud. Por lo anteriormente relatado, y por conocer que existe en la población gran cantidad de pacientes sintomáticos respiratorios y portadores de tuberculosis que son remitidos al centro de atención más cercano para la realización de TAC para poder dar un diagnostico más certero y así poder ayudar a solventar la enfermedad.

La tuberculosis en Venezuela se ha venido convirtiendo en un síndrome expansivo ya que se producen cambios estructurales en la epidemiologia, genética e inmunología.

En Carabobo el índice de pacientes con tuberculosis se define como una cuestión de educación y de captación del paciente sintomático respiratorio ya que es atreves de este paso que se puede evitar el aumento o propagación de la enfermedad en las comunidades.

La tuberculosis es una enfermedad curable hasta en un 95% de los casos, siempre y cuando sean tratados a tiempo. Existe una gran lucha contra la tuberculosis, considerada por la OMS como la segunda patología de origen infectocontagioso causal de muertes a nivel mundial.

Por otra parte se puede señalar que la mortalidad reportada (2006) fue de 12,47 por 100.000.

Para proporcionar cuidados más eficaces al paciente con Tuberculosis se debe tener en cuenta la teoría de Dorotea Oren, que se define como la teoría del autocuidado, que es una actividad aprendida por los individuos, orientada hacia un objetivo. Es una conducta que existe en situaciones concretas de la vida, dirigida por las personas sobre sí mismas, hacia los demás o hacia el entorno, para regular los factores que afectan a su propio desarrollo y funcionamiento en beneficio de su vida, salud o bienestar". Aplicando a su vez el proceso de enfermería que proporciona una herramienta útil tanto para el paciente como para el personal de enfermería, pues este resulta beneficiado al garantizársele la calidad en los cuidados y le estimula a tomar parte activa en ellos. En cuanto a enfermería, los beneficios estarían dados porque ayuda a estructurar conocimientos y aumenta la satisfacción por el trabajo cumplido, además de la potencializarían de la profesionalidad.

CASO CLÍNICO

El Joven J.M de 28 años procedente de la urbanización 4 avenidas, quien inicia su enfermedad hace aproximadamente 2 años de evolución cuando presentó: lesiones descamativas de mano derecha y pie izquierdo, siendo tratado por dermatología. Luego, es tratado por inmunología recibiendo tratamiento klebex bencetigel.

Posteriormente, en el mes de abril presenta: tos y fiebre (40°C) por lo que es hospitalizado por 3 días; tras esto, a los 15 días, es valorado por Neumonología, quien indica la realización de una punción (toracentesis) y biopsia de pleura. La misma da como resultado infección crónica reagudizada con granulomas con células gigantes de tipo Langhans centrales y necrosis nodulares de fragmentos de músculo esquelético típico, por lo que es referido a la consulta de tuberculosis (TBC), donde es diagnosticado como tuberculosis pleural y se le indica tratamiento de primera fase, el cual comienza el 16-5-11 de lunes a viernes, las 3 primeras semanas supervisado. El día 30-5-11, el paciente acude al área de tisiología y refiere al médico tratante: “ese tratamiento me da mareo, me pica el cuerpo y me han salido punticos en la piel, me duele la cabeza y me da mucho dolor en el estómago”, por lo que el médico indica terapia para la alergia y que continúe el tratamiento. El 7-6-11 paciente regresa al área y refiere tener la misma sintomatología (erupción cutánea) por lo que es suspendido el tratamiento durante esa semana y el día 13-6-11 se le omite isoniacida al tratamiento de tuberculosis (TBC), por orden del neumonólogo. A la valoración se observa paciente intranquilo, ansioso, con facies de angustia a la medición de signos vitales: 90/70 mmHg, peso 70,300 Kg y refiere haber perdido por lo menos 15 kilos en un mes.

Valoración

Desde el primer encuentro en el área de salud respiratoria, se observó nervioso y asustado: no creía ni confiaba en nosotras como estudiantes, se notaba muy preocupado, las manos le temblaban, hablaba de manera muy rápida y era poco lo que se le entendía, mostrando una expresión en su rostro de rechazo hacia el tratamiento. Normalmente acudía acompañado de un familiar (Hermanos o Primos). A la primera entrevista refiere ser una persona muy activa; se desempeña laboralmente como técnico en radiología en tres sitios diferentes de trabajo, y también comenta que desde que le informaron de su enfermedad cayó en un estado de depresión y aislamiento, y gracias al apoyo de sus familiares ya lo ha ido superando.

A raíz de esto, se motivó a informarse sobre su patología. Aunque no deja de sentir nervios y miedo por tener la enfermedad, nunca se imaginó que esto le pudiera ocurrir a él, haciendo referencia de ¿por qué a mí?, para él solo hecho de ver las pastillas del tratamiento antes de ingerirlas le provocaba náuseas. A la tercera semana de haber comenzado la primera fase del tratamiento refirió que el tratamiento le estaba afectando ya que estaba presentando mareos, enrojecimiento generalizado en piel, prurito y dolor estomacal, por lo cual el médico tratante decide suspenderle el tratamiento durante cuatro días y es referido al neumonólogo, el cual decide omitir la tableta de Isoniacida por presentar reacción adversa a la misma.

A la quinta semana, luego de no estar recibiendo la tableta de Isoniacida refiere no sentir los mareos, el prurito ni el dolor estomacal aunque el enrojecimiento le continúa a nivel de las mejillas, el médico tratante le informa que es normal ya que ese enrojecimiento lo produce la rifampicina de manera temporal mientras reciba el tratamiento. A las ocho semanas de estar en contacto con el paciente, se realiza una visita a su lugar de trabajo y se muestra colaborador, muy expresivo y atento a las preguntas realizadas respondió con certeza, se notó menos nervioso aunque muy interactivo. Manifestó que en su lugar de trabajo desconocen de su enfermedad, él prefiere reservarse para evitar comentarios que luego le vayan a molestar.

La unidad familiar está compuesta por madre, padre y un sobrino. Su madre es enfermera y su padre mantiene actividad laboral de la cual no hizo referencia. Su madre estuvo muy pendiente de sus cuidados, de que mantuviera una buena alimentación y no dejara de comer en ningún momento, refiriendo: “Mi madre no es una persona expresiva, es una persona poco comunicativa, pero a su vez es el tipo de persona que está pendiente de ti quiere saber si comes o no”, cuando cayó en la depresión. También tuvo la colaboración de su novia a través de un mensaje de texto. Su padre se encargaba de llevarlo y buscarlo al trabajo y darle ese apoyo emocional que necesitaba. También al cuidado estuvieron sus primos que lo mantenían animado, lo ayudaban a bañarse. En todo momento estuvieron con él ayudándole y muy pendientes de su estado de salud.

Durante el seguimiento el paciente manifestó que luego de haber comenzado la segunda fase del tratamiento presentó cefalea y fiebre, que cedieron con antipiréticos, pero que posteriormente comenzó a presentar amigdalitis y otitis, lo cual le ha demorado en sanar por no haber cumplido el tratamiento correcto dado por su médico tratante.

El paciente mantiene al día sus exámenes de control saliendo en algunas oportunidades los valores alterados; el mismo acudió por sí solo a la consulta. Cuando algo le preocupaba lo comentaba con las enfermeras; en ellas conseguía apoyo y en la mayoría de las veces un buen consejo.

Impresión diagnóstica

La primera impresión diagnostica de la enfermedad actual del paciente fue cuando manifestó sentirse más seguro de sí mismo y refirió que el derrame pleural ha desaparecido en gran magnitud gracias al tratamiento y a su interés en no dejar de tomarlo, ya hasta siente que le va hacer falta tomarlo todos los días cuando pase a la segunda fase, que es un día sí y otro no. Tanto el entorno de sus familiares como la confianza brindada por enfermería lograron que este se sintiera autónomo y seguro de sí mismo, ya que en oportunidades asistía sin compañía. A la observación se valoro que hay una notable carga de estrés, continua con sus tres trabajos. Refiere que para liberar el estrés sale a divertirse: va a la playa a bailar, no le gusta estar tranquilo en un solo lugar.

En la primera entrevista no se logró obtener suficiente información para valorar el caso y planificar la atención en forma global, por lo que estos datos se recogieron durante las visitas realizadas a su domicilio, lugar de trabajo y en el área de salud respiratoria del ambulatorio Dr. Miguel Franco.

Nuestro objetivo inicial se dirigió a disminuir el estado de ansiedad y temor en el paciente, donde él verbalizara sentirse seguro y con mayor confianza en el personal de enfermería, que permitiese posteriormente introducir modificaciones en su estilo de vida. Para la elaboración del plan de cuidados previo a la identificación de los diagnósticos de enfermería, objetivos y planificación de las acciones requirió más tiempo

Se utilizaron las directrices de la North American Nurses Diagnosis Association (NANDA) para la elaboración de los diagnósticos de enfermería

Diagnósticos de enfermería y plan de actuación

1. Autopercepción y Autoconcepto. Estado en que el paciente al saber de su enfermedad entro en un estado de ansiedad y desesperación.

Objetivo. La enfermera ayudara al paciente a disminuir su nivel de ansiedad en lo mayor posible en un plazo de 7 días.

Actividades. Reunirse con el paciente y discutir con él las acciones que se van a implementar.

• Valorar como se siente actualmente y observar si lo expresa en términos positivos o negativos
• Indagar qué opina sobre su enfermedad
• Aclarar en el paciente sus dudas
• Informar el objetivo terapéutico del tratamiento
• Hacerle planteamientos sobre lo positivo y optimista que puede ser en la vida superando su enfermedad
• Animar al paciente y la familia a utilizar estrategias que favorezcan una vida saludable y satisfactoria: relajación,
• Masajes, escuchar música, visualizar escenas agradables (vídeo, cine), lecturas y hacer cosas que resulten agradables, de su interés y sobre todo que apetezcan.

2. Actividad y ejercicio. Relacionado a su actividad diaria exagerada de tener tres trabajos, en sitios distintos durante todos los días.

Objetivo. El paciente solicitara reposo en al menos uno de sus tres trabajos mientras se encuentre recibiendo tratamiento.

Actividades.

• Orientar al paciente a tener una vida tranquila y no tan agitada
• Sugerirle la posibilidad de solicita un reposo en uno de sus tres trabajos de aproximadamente 3 meses

3. Alteración del sueño. Está relacionado a la enfermedad y al estrés que vive el paciente a diario.

Objetivo. Proporcionar un estado de reposo y descanso

Actividades

Lograr que el paciente regule su actividad física diaria general, sugerirle que realice lecturas antes de irse a la cama.
Procurar métodos alternativos que favorezcan el descanso (baño, ducha, tisanas).
Informarle que las personas enfermas deben dormir más de lo normal para poder recuperarse
Contactar con los familiares para que le proporcionen un ambiente de seguridad y confort a la hora de dormir

4. Percepción y control de salud.

Se relaciona a lo mareos y visión borrosa que presento cuando comenzó el tratamiento

Objetivo. Evitar accidentes y caídas en el paciente

Actividades Comunicarse con los familiares e informar la situación del paciente, para que este sea trasladado y no maneje el hasta que manifieste sentirse en la capacidad de hacerlo por si mismo

5. Función y relación

Se relaciona al duelo que presenta por la pérdida de su hermano el cual fue siempre su compañero en todo momento.

Objetivo. Identificar sentimientos positivos y negativos con respecto a la perdida

Actividades

• Ayudarlo a definir la perdida
• Mantener una actitud de escucha y propiciar momentos para hablar de la perdida
• Ayudarlo a participar en actividades de la vida cotidiana.

6. Patrón de afrontamiento y tolerancia al estrés.

Evalúa los niveles de adaptación y tolerancia de la persona a cuidar al estrés, lo cual incluye la capacidad de resistirse a amenazas hacia la propia integridad, formas de manejo del estrés, sistemas de apoyo familiares o individuales, todo siempre enfocado a la capacidad que se percibe que tiene el paciente para manejar ciertas situaciones.

Discusión:

Desde un principio, fuimos conscientes del reto que significaba proporcionarle el cuidado de enfermería, ya que su ubicación era muy distinta a la nuestra, y por otra parte fuimos cambiadas a otro servicio de manera momentánea y no existía ningún tipo de relación entre el paciente y el equipo de salud.

El primer contacto tuvo lugar en una situación un poco desfavorable ya que el paciente es una persona que lleva su vida un poco acelerada lo que no permitía el poder hacerle una valoración por lo que no existía un clima de relación motivado al primer encuentro. En este caso antes de planificar los cuidados era imprescindible crear un clima de confianza. Solo a medida que creciera esta relación se podrían discutir los objetivos que nosotras nos habíamos planteado en el proceso de enfermería y el poder valorar así los resultados obtenidos tras cada actuación.

En el segundo encuentro la situación fue más favorable: fue dado en el sitio de trabajo del paciente, donde se mostró más colaborador. Se estableció una relación más empática entre el paciente y el equipo de salud. 

Durante un tiempo se mantuvo comunicación con el paciente a pesar de que nos encontrábamos de vacaciones; durante ese tiempo el paciente pasó de fase I a fase II, la cual al igual que la primera le ocasionó reacción. En la primera semana presentó cefalea, fiebre y malestar general, a lo que su médico tratante refirió ser normal. En la segunda semana persisten los síntomas y para la tercera semana en la fue entrevistado refirió seguir con los mismos síntomas consecuencia del medicamento, por lo que se le incentiva a acudir al médico nuevamente para que sea evaluado para así mejorar. Gracias a la pronta intervención de enfermería el paciente mejoró su condición

El joven J.M. continúa recibiendo tratamiento de fase II de una forma más tranquila y organizada, ya que planifica su tiempo para asistir a la toma de su tratamiento.

Queremos expresar que fue una experiencia distinta: no fue solo el hecho de haberle realizado un seguimiento sino el poder brindarle apoyo, y una atención directa donde el paciente manifestó sentirse confiado, satisfecho para poder seguir adelante ya que a través de la educación se puede dar una orientación sobre las medidas preventivas para evitar complicaciones y el poder reforzar los conocimientos relacionados a las complicaciones que pueden surgir al no cumplir el tratamiento establecido.

Bibliografía.

• Revista costarricense de ciencias medicas versión impresa ISSN 0253-2948
• http/www.google.com tuberculosis.
• Revista cubana enfermer 2000; 16(1):34-9
• Boletín de la escuela de medicina vol.26 N°2, 1997 manejo del derrame pleural tuberculoso.
• Gaceta medica caracas 2009:117(3):231-242 tuberculosis pleural. Utilidad de la reacción en cadena de la polimerasa en muestras de tejido.