Cuidados de Enfermería en preescolar con rabdomiosarcoma de senos paranasales fundamentado en el modelo conceptual de Virginia Henderson

Caldera L. (1), Rangel Y (2), Sanmiguel, F. ( 3)

(1,2) Hospital Universitario Dr. Ángel Larralde (HUAL) Valencia Venezuela, (3) Mgsc., Docente Agregado Universidad de Carabobo Escuela de Enfermería Dra. Gladys Román de Cisneros Valencia Venezuela

RESUMEN

Se presenta caso clínico de un niño pediátrico con rabdomiosarcoma de senos paranasales tratados en el servicio de oncología pediátrica en el Hospital Universitario Ángel Larralde.

Objetivo: remarcar la importancia del rabdomiosarcoma como patología pediátrica.

Material y Método: es un estudio descriptivo observacional.

Población y Muestra: 14 niños con diferentes tipo de rabdomiosarcoma y un niño preescolar con rabdomiosarcoma de senos paranasales.

Resultado: implementación de lista de diagnósticos donde se llevaron a cabo percepción y manejo del estado de salud, rol interrelación, necesidad de oxigeno e infección.

Conclusión: se notó mejoría durante la estadía en la institución en el sentido físico, emocional y psicológico. Además, se demostró que los cuidados de Enfermería constituyen una herramienta básica para el desarrollo de las habilidades necesarias para ofrecer una atención óptima y eficaz.

PALABRAS CLAVE: Rabdomiosarcoma, Senos Paranasales, Cuidados de Enfermería

INTRODUCCIÓN

La aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera, es el método conocido como proceso de Atención Enfermería (PAE). Este método permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática. El Proceso de Atención de Enfermería tiene sus orígenes cuando, por primera vez, fue considerado como un proceso, esto ocurrió con Hall (1955), Johnson (1959), Orlando (1961) y Wiedenbach (1963), consideraron un proceso de tres etapas (valoración, planeación y ejecución); Yura y Walsh (1967), establecieron cuatro (valoración, planificación, realización y evaluación); y Bloch (1974), Roy (1975), Aspinall (1976) y algunos autores más, establecieron las cinco actuales al añadir la etapa diagnóstica. (1)

Es un sistema de planificación en la ejecución de los cuidados de Enfermería, compuesto de cinco pasos: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. Como todo método, el proceso de Atención Enfermería (PAE) configura un número de pasos sucesivos que se relacionan entre sí. Aunque el estudio de cada uno de ellos se hace por separado, sólo tiene un carácter metodológico, ya que en la puesta en práctica las etapas se superponen:

Valoración: es la primera fase del proceso de Enfermería que consiste en la recogida y organización de los datos que conciernen a la persona, familia y entorno. En esta etapa se realizo la historia de salud, en la que se recogió toda la información con respecto a los datos demográficos, antecedentes personales y familiares y se realizo el examen físico general y segmentario.

Diagnóstico de Enfermería. Es el juicio o conclusión que se produce como resultado de la valoración de Enfermería. En esta etapa, de acuerdo con la valoración realizada anteriormente de cada uno de los patrones funcionales, se establecieron los diagnósticos de Enfermería más relevantes en este paciente

Planificación. Se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregir los problemas, así como para promocionar la Salud. En esta etapa del proceso establecimos los planes de cuidados con las acciones de Enfermería especificas para cada diagnóstico, con la finalidad de obtener resultados en el restablecimiento y mejora del bienestar del paciente.
Ejecución. Es la realización o puesta en práctica de los cuidados programados. Se realizaron cada una de las acciones establecidas en los planes de cuidados, tomando como prioridad los diagnósticos y las acciones que demandaban más urgencias en cuanto a estabilidad del paciente.

Evaluación. Comparar las repuestas de la persona, determinar si se han conseguido los objetivos establecidos. (1)

Por este sentido se escogió el método proceso de Atención Enfermería (PAE) para llevar a cabo nuestro caso clínico, por cuanto que este rabdomiosarcoma es un sarcoma de partes blandas más común de la infancia y de la adolescencia, suele aparecer antes de los 20 años de edad, histológicamente se subdivide en variantes: Embrionaria, Alveolar y Pleomórfica y constituyen el cuarto tumor solido en frecuencia. Es un tumor de alta malignidad, derivado de células musculares estriadas, y cuyos lugares de mayor frecuencia de aparición son en la cabeza y en el cuello; además de encontrarse en el aparato genitourinario, extremidades y cualquier lugar anatómico. En algunos casos la aparición se puede deber a traumatismos y Los síntomas iniciales dependen de la localización y provocan la destrucción de órganos y otros tejidos. (2)

Los tumores de la cavidad nasal y senos paranasales plantean problemas diagnósticos y terapéuticos derivados de su localización anatómica. Son tumores con limites difíciles de establecer de forma clara, lo que unido a la complejidad anatómica de la zona origina que sea también difícil su extirpación completa; suelen cursar también de forma silente y cuando se diagnostica se debe a la afectación de estructuras vecinas, después de alcanzar un gran tamaño. Es frecuente, por tanto, diagnosticarlos de forma tardía. Según su malignidad pueden clasificarse en benignos, de malignidad intermedia y malignos. Pueden extenderse localmente a zonas adyacentes, afectando la órbita, la fosa craneal anterior, la fosa pterigomaxilar y la fosa pterigopalatina. También pueden extenderse hacia la cavidad oral o hacia la pared anterior del seno maxilar y la piel de la cara. (2)

Son tumores poco frecuentes, entre el 0.2 y 0.8% de todos los canceres. El 40% son en cabeza y cuello y el 20-25% de los extraorbitarios son en senos paranasales. Su pronóstico depende de la afectación del sistema nervioso central, si se afecta la meninge la supervivencia media son 9 meses. Se estima que aparece un caso nuevo por cada 100.000-250.000 habitantes al año. También parece haber un predominio en el sexo masculino, pues los varones son cerca del 1.5 veces más propensos que las hembras a desarrollar un rabdomiosarcoma. Sobre el 85% de todos los rabdomiosarcoma ocurren en infantes, niños y adolescentes. (2)

De allí nuestro deber como profesionales de Enfermería en cumplir nuestro objetivo de remarcar la importancia de conocer el rabdomiosarcoma como patología pediátrica y aplicar el proceso de Enfermería fundamentado en el modelo conceptual de Virginia Henderson.

Virginia Henderson parte del principio de que todos los seres humanos tienen una serie de necesidades básicas (Respirar con normalidad; comer y beber adecuadamente; eliminar los desechos del organismo; movimiento y mantenimiento de una postura adecuada; descansar y dormir; seleccionar vestimenta adecuada; mantener la temperatura corporal; mantener la higiene corporal; evitar los peligros del entorno; comunicarse con otros, expresar emociones, necesidades, miedos u opiniones; ejercer culto a Dios, acorde con la religión; trabajar de forma que permita sentirse realizado; participar en todas las formas de recreación y ocio; estudiar, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal de la salud) que deben satisfacer, dichas necesidades son normalmente cubiertas por cada individuo cuando está sano y tiene los suficientes conocimientos para ello, de este modo, cuando una persona está enferma, en este caso el niño Y.F, no está en la capacidad de cubrirlas por completo y una de las razones es la falta de conocimiento debido a su edad y la otra, la falta de conocimiento por parte de la madre debido a que es una situación nueva para ella, de este modo, aplicando el modelo conceptual de Virginia Henderson en el proceso de Enfermería en este paciente, buscamos ayudar al restablecimiento de la función fisiológica en cada uno de los patrones alterados (necesidades básicas) y a mejorar los conocimientos de ambas partes de modo que se pueda lograr la independencia en el mantenimiento del bienestar una vez egresados de la institución. (3)

Por esta razón, el gremio de Enfermería tiene como papel fundamental en la atención del cáncer infantil, actuando de eslabón intermediario entre el niño y su familia. Cuando se está a cargo de un niño con cáncer se debe conocer a fondo la psicología normal, tener nociones sobre la enfermedad en sí misma, los potenciales efectos secundarios del tratamiento, y ser capaz de comprender perfectamente el impacto emocional de los sentimientos de pérdida y dolor y de crear un ambiente que proporcione bienestar físico y emocional, tanto al niño como a su familia. (4)

Sanchez, E. y Colbs (2004). En el Hospital del SAS de la Línea de la Concepción, Cádiz, realizaron un estudio de caso de un Rabdomiosarcoma Embrionario Nasosinusal. El Diseño y tipo de investigación fue un estudio descriptivo tipo caso clínico en una Población de un varón de 19 años, cuyo resultado es que cursa con clínica de infiltración orbitaria con exoftalmos, diplopía y escasa clínica nasosinusal, haciéndose una revisión del mismo. Se concluye que aunque el rabdomiosarcoma es el tumor maligno de tejido blando más frecuente en niños, que también puede ocurrir en adultos, por lo que debe incluirse en el diagnóstico diferencial de tumores de células pequeñas en la tercera y cuarta década. Este, estudio se asemeja a nuestro caso debido a que demuestra la patología, lo cual incide en varones desde la infancia o adolescencia. (5)

Pardo, H. Y Colbs. En el año (2006). En el Hospital María Curie (Hospital Público de atención terciaria de tumores) Buenos Aires, Argentina, realizaron un estudio llamado: análisis del cáncer de senos paranasales tratado con intención curativa ¿existe un camino mejor al elegido? El Diseño y tipo de investigación fue de tipo Retrospectivo. A una población de 96 enfermos, 57,3% del sexo masculino con una edad media de 59,57 (20-89) años. La localización más frecuente fue el seno maxilar y el 75% era de tipo epidermoide. Y la Muestra fue de 96 enfermos del sexo masculino. Cuyo resultado arrojo lo siguiente: El tratamiento preferido fue la cirugía en el 65,6% seguida de radioterapia en el 23,8%. La cirugía obligó a exenterar la órbita en el 30,1%. En el 34,4% se utilizó radioterapia curativa precedida de quimioterapia en el 60,6%. La cirugía tuvo una mortalidad perioperatoria del 7,9% y una tasa de recurrencia del 41,2%. El 24,2% de los enfermos irradiados debieron suspender el tratamiento. Sólo el 26% de la muestra se hallaba viva y libre de enfermedad al cierre de la observación. El análisis univariado demostró que el estadio y el tratamiento aplicado fueron las únicas variables con significación estadística, alcanzándose una supervivencia global del 50, 30 y 22% a 5 años, según el tratamiento hubiera sido cirugía, quimio + radioterapia o sólo esta última, respectivamente. Este estudio tiene relación con nuestro caso ya que el método utilizado como tratamiento para el cáncer es la quimioterapia como medida curativa. (6)

Herrera, A. y Colbs. En el año (2009), en la Clínica de Trastornos del Sueño, UNAM. Servicio de Pediatría, Hospital General de México. Otorrinolaringólogo, Acámbaro, Guanajuato, realizaron un estudio llamado: Tumores Malignos de Nariz y Senos Paranasales. El Diseño y tipo de investigación fue un Estudio tipo observacional, descriptivo, longitudinal, retrospectivo de tipo de serie de casos. El mismo fue aplicado a una Población se obtuvo por Revisión de expedientes de casos con algún tumor maligno de nariz, senos paranasales o ambos, y la muestra fue de Muestra: 83 pacientes con tumor de nariz y senos paranasales. Cuyo resultado arrojo: Se encontraron 83 pacientes, los linfomas no Hodgkin fueron el tumor más frecuente, seguido por melanomas de mucosas y diferentes tipos de carcinomas. Este caso aporta información valiosa a nuestro estudio ya que sustenta que hay otros tipos de tumores o carcinomas malignos de nariz y senos paranasales y demuestra que hay un bajo índice de rabdomiosarcoma. (7)

Purificación, A. y Colbs en el año (2001) en el Servicio de Radiodiagnóstico del Hospital Universitario Materno-Infantil de Canarias. Las Palmas, realizaron un estudio llamado: Linfoma de Burkitt del seno esfenoidal. A propósito de un caso en la edad pediátrica. El Diseño y tipo de investigación fue un estudio Descriptivo tipo Caso Clínico a una Población de una Niña de 4 años. Cuyo resultado fue el siguiente: En la edad pediátrica el linfoma de Burkitt puede ser la manifestación inicial de la infección VIH. Secuencias del virus de Epstein-Barr han sido encontradas en prácticamente el 100% de las células malignas de los casos de Burkitt endémico y en el 10- 20% de los casos de Burkitt esporádico, así como en el 40% de los pacientes con linfoma indiferenciado de células B asociado al SIDA. El diagnóstico diferencial en la edad pediátrica incluye el rabdomiosarcoma, el neuroblastoma olfatorio (estesioneuroblastoma) y la histiocitosis maligna de la línea media. Si bien la presencia de calcificaciones en la masa tumoral favorece el diagnóstico de neuroblastoma olfatorio o estesioneuroblastoma, frecuentemente no hay datos concluyentes de imagen que ayuden en el diagnóstico diferencial. Este estudio se tomo en cuenta para nuestro caso porque la niña tuvo como diagnóstico diferencial el rabdomiosarcoma lo cual demuestra que puede ser causante por otras patologías. (8)

RESUMEN DE CASO

Se trata de paciente preescolar masculino de 3 años de edad, procedente del Estado Yaracuy, San Felipe, nacido el 01/01/2008, quien presenta epistaxis profusa bilateral posterior a un traumatismo de moderada intensidad en región nasal con objeto contriso, el cual fue asistido en su localidad permaneciendo hospitalizado durante 3 días para cumplimiento de paraclínicos. Posteriormente, es referido a Puerto Cabello y luego a la CHET, donde el usuario persistió con sangrado nasal intermitente e inició exoftalmos, razón por la cual es valorado por neurocirugía y ORL, quienes solicitan estudios imagenológicos como TAC de cráneo, y TAC de senos paranasales, donde se evidencia tumor (rabdomiosarcoma de senos paranasales, Protrusión ocular).

Además, se realizan otros estudios como eco abdominal, biopsia TU faríngeo, aspirado de medula ósea izquierda y derecha, microbiología, etc. Seguidamente, presento dificultad respiratoria por lo cual ameritó de colocación de traqueostomía, por lo cual deciden referirlo (03/03/2011) al hospital universitario Ángel Larralde, donde actualmente se encuentra hospitalizado, desde hace 6 meses aproximadamente, en el área de oncología pediátrica. Es valorado por médico especialista, quien decide su ingreso. Se realizan estudios, donde se evidencia la colonización del traqueostomía por bacterias y sepsis p/p de catéter expuesto, recibiendo dosis de quimioterapia, antibiótico, y cuidado propios del área.

MATERIALES Y MÉTODOS

Este es un estudio descriptivo observacional. Como material se utilizo la historia de salud para la valoración general de los patrones funcionales del paciente. Como método se utilizo la observación directa, la realización del examen físico general y segmentario, y la anamnesis a la representante. Población: Se tomo como población para el estudio de caso 14 pacientes pediátricos con Rabdomiosarcoma embrionario y Rabdomiosarcoma alveolar ingresados al Hospital Universitario Dr. Ángel Larralde en el periodo comprendido entre el año 2006 y 2011 al servicio de Oncología de Hospitalización. Muestra: De esta población se extrajo la muestra, la cual está representada por el preescolar Y.F de 3 años de edad, quien presenta el diagnóstico de Rabdomiosarcoma Embrionario de Senos Paranasales.

IMPLEMENTACIÓN DE LISTA DE DIAGNOSTICO

Percepción y manejo de estado de salud

Riesgo de caídas (fracturas) relacionado a visión borrosa secundario a T.U senos paranasales

Acciones de Enfermería

• Mantener una comunicación estrecha con el paciente / familiar
• Valorarle el estado físico y emocional del paciente
• Realizarle recorridos frecuentes para verificar las condiciones del paciente
• Informarle y enseñarles a los familiares las medidas de seguridad que se deberán adoptar para prevenir caídas
• Orientarle al paciente / familiares sobre la importancia de acatar las medidas de seguridad
• Proporcionarle buena iluminación a la habitación o ambiente
• Colocarle una silla en el área de baño de paciente para su uso durante el baño de regadera
• Levantarle las barandas de protección de las camas de uno o ambos lados
• Ayudarle al paciente a la deambulación con el apoyo del personal de salud o familiares
• Explicarle a los familiares que la higiene de los niños debe ser supervisada
• Involucrar a la familia y solicitar su apoyo para proporcionar cuidados seguros

Rol interrelación

Deterioro de la comunicación verbal: tono de voz débil relacionado a barrera física como traqueotomía

Acciones de Enfermería

• Mantener una comunicación estrecha con el paciente / familiar
• Valorarle el estado físico y emocional del paciente
• Mostrar interés en el paciente
• Aclarar el mensaje mediante el uso de preguntas y retroalimentación
• Realizarle aspiración SOS
• Proporcionarle un sitio tranquilo al momento de tener una comunicación verbal

Necesidad de oxigenación

Aspiración relacionado a presencia de traqueostomía

Acciones de Enfermería

• Monitorización, control y registro de los signos vitales: frecuencia respiratoria (FR), frecuencia cardiaca (FC), tensión arterial (TA), temperatura (TĒ) axilar, saturación oxígeno (satO2) junto con la valoración de posibles signos de dificultad respiratoria que demuestren una alteración de la función respiratoria respiratoria (tiraje inter-subcostal, aleteo nasal, disnea, retracción supraesternal, supraclavicular o xifoidea, cianosis y/o ruidos respiratorios anómalos a la auscultación)

• En caso de inestabilidad hemodinámica también controlaremos electrocardiograma (ECG), presión venosa central (PVC) y/o gasto cardiaco (GC), además de realizar estricto balance hídrico y control de edemas, sudoración, congestión y coloración cutáneo-mucosa.

• Prestar especial atención a la posible aparición de signos o síntomas sugestivos de complicación como la tos, la expectoración, el dolor torácico y la alteración del nivel de conciencia (inquietud, confusión, agresividad o irritabilidad,…).

• Favorecer el trabajo respiratorio mediante medidas posturales (posición semifowler, alineación cervical), garantizando la permeabilidad de las vías aéreas superiores (lavado nasal y aspiración atraumática de secreciones si precisa), terapia inhalatoria, fisioterapia respiratoria evitando la percusión por riesgo de sangrado y oxigenoterapia si precisa.

• En caso de síndrome de vena cava superior, evitar la canalización de vías periféricas en la extremidad superior del hemitórax afectado.

Infección

Infección relacionado a proceso invasivos

La infección es un riesgo potencial que adquiere especial importancia en estos pacientes debido a los periodos de mielosupresión derivados del tratamiento médico. La actuación de Enfermería será esencial en la prevención y control de la misma.

Acciones de Enfermería

• Lavado higiénico de manos antes y después del contacto con el niño o sus pertenencias.

• Lavado quirúrgico de manos y utilización de medidas asépticas previas a la manipulación de catéteres centrales y procedimientos que así lo requieran.

• Uso de mascarilla, bata y guantes del personal sanitario durante los periodos de neutropenia. Estas medidas también deberán ser respetadas por los familiares, a excepción de guantes si utilizan antisépticos específicos.

• Respetar la restricción de visitas si la situación lo requiere, evitando el contacto con personas afectadas por algún proceso infeccioso o que hayan sido vacunadas recientemente con vacunas de virus vivos o atenuados.

• Restricción en la dieta de los alimentos crudos, evitar cocinados en establecimientos externos, de dudosas medidas higiénicas. Consumir preferiblemente alimentos descontaminados, cocinados a presión y agua embotellada.

• Revisión, control y cuidados de los puntos de inserción, luces y conexiones de catéteres según protocolo del centro, así como de posibles lesiones susceptibles de infección.

• En pacientes con catéteres de dos o tres luces, la administración de antibióticos deberá rotarse por cada una de ellas para evitar la colonización bacteriana de las mismas.

• Extremar las medidas de higiene del paciente utilizando agua tratada y jabón antiséptico, prestando especial atención a zonas de riesgo.

• Valorar y registrar cualquier signo o síntoma precoz de infección local (control de puntos de punción) o sistémica como: fiebre, taquicardia, taquipnea, oliguria, hipotensión o disminución del estado de consciencia.

• Uso individualizado de material como el termómetro, manguito de TA, pulsioxímetro,...

Evaluación:

De acuerdo a lo planificado y desarrollado, pudimos notar cómo se logro una mejoría durante la estadía del paciente en la institución, a tal punto de hacerla llevadera, el paciente mostro menos irritabilidad, mas aceptación al profesional médico y enfermero, mas tolerancia a los medicamentos, una mejor interacción con la madre al mismo tiempo que mostro una mejora en su estado fisiológico.

CONCLUSIONES

Luego de la satisfactoria culminación de este estudio de caso clínico, se ha llegado a la conclusión de que el Proceso del Cuidado de Enfermería constituye una herramienta básica y primordial en la labor cotidiana del personal de Enfermería, debido a que mediante esta metodología de trabajo con pasos relacionados, el profesional interactúa con el paciente y familiares ya que se vive con ellos su enfermedad y de una manera nos solidarizamos con cada caso vivido.

El conocimiento de la enfermedad onco-hematológica es básico para reconocer las necesidades a corto-medio y largo plazo, cumpliéndose con un plan de cuidados adecuados y adaptado a cada caso, desarrollando las habilidades necesarias para ofrecer una atención óptima y eficaz.

El cáncer infantil debe ser considerado y tratado como una enfermedad familiar. Para cumplir cada tratamiento o fase fue preciso disponer de un equipo multidisciplinario y tener una especial visión de la información así como vocación de servicio.

RECOMENDACIONES

Paciente y Grupo Familiar

Aunque nos es fácil darle una recomendación a un niño con cáncer en todo momento se estimuló para que su estado de ánimo y conducta irritable cambiara; lo incentivamos y recomendamos a que escuchara música, videos juegos a través del celular y los dibujos. Otra recomendación que se le dio a que cuando se sintiera con dolor o decaído que pensara que estaba en la playa jugando con muchos amigos y que se recordara siempre de las olas del mar. Se recomienda a los padres interactuar con el personal de Enfermería y médicos, acatar la observaciones dadas por el equipo asistencial para los cuidados necesarios que debe tener un paciente con esta patología usando las medidas de seguridad e higiene. Por otro lado que en ningún momento se le demuestre al niño su situación de salud y que cuando estén a su lado evitar comentarios sobre su enfermedad, que todo lo contrario hablarle de cosas positivas y de paseos.

Institución

Se recomienda que en el ante-proyecto de presupuesto anual se tomen en cuenta equipos necesarios como la campana de preparación de tratamiento citostáticos y otros equipos que son requeridos en ese servicio a fin de cumplir una asistencia eficaz a todos los pacientes que se atienden en este centro hospitalario. Además se requiere una sala recreativa para estos niños que viven semana, meses y hasta años, y de esta manera ayudarlo en la parte psicológica.

Profesión

Se recomienda a los profesionales adquirir más conocimientos sobre la patología y cumplir nuestro trabajo con vocación y amor.

Cada día aumentan más las estadísticas con la problemática de niños con cáncer o tumor, por lo cual se requiere esfuerzos mayores a nivel mundial y que podamos combatir o por lo menos minimizar este tipo de enfermedad. Por tanto es recomendable que busquemos ayuda científica a nivel de países más avanzados; que los médicos y enfermera de nuestro país pudieran adquirir esos conocimientos para luego ponerlo en práctica y pueda minimizarse esta enfermedad que tanto agravan a nuestros niños y adolescentes.

BIBLIOGRAFÍA

1. Dueñas J. Proceso de Atención de Enfermería Consultado el 22 /09/2011
www.terra.es/personal/duenas/pae.htm
2. Articulo ESUN Rabdomiosarcoma Diagnostico, Tratamiento y Pronóstico Consultado 22/09/2011 disponible en:
http://sarcomahelp.org/learning_center/rabdomiosarcoma.html
3. Dueñas J. Enfermeras Teóricas Virginia Henderson Consultado el 22/09/2011 disponible en:
www.terra.es/personal/duenas/teorias
4. Thompson, J. Contribución del Personal de Enfermería. Atención centrada en la familia en Libro de Ponencias de 10 Jornadas Internacionales de Atención Multidisciplinar al Niño con Cáncer. Valencia: Repro-Exprés, S.L. 1993
5. Sanchez, E. y Colbs Rabdomiosarcoma Embrionario Nasosinusal Hospital del SAS de la Línea de la Concepción Cádiz. ORL-DIPS (2004);31(2):76-82
6. Pardo, H. Y Colbs. Análisis del Cáncer de Senos Paranasales tratado con Intención Curativa ¿existe un camino mejor al elegido? En el Hospital María Curie Buenos Aires, Argentina (2006)
7. Herrera, A. y Colbs. Tumores Malignos de Nariz y Senos Paranasales Clínica de Trastornos del Sueño, UNAM Servicio de Pediatría, Hospital General de México. Otorrinolaringólogo, Acámbaro, Guanajuato. (2009)
8. Purificación, A. y Colbs. Linfoma de Burkitt del seno esfenoidal. Servicio de Radiodiagnóstico del Hospital Universitario Materno-Infantil de Canarias. Las Palmas. (2001).