La incontinencia fecal es la pérdida total o parcial de la capacidad de controlar voluntariamente la evacuación del contenido intestinal, ya sean materias fecales sólidas, líquidas o gases. Para que haya continencia fecal es necesaria la integridad anatómica y funcional de una serie de elementos tales como el recto, los esfínteres anales interno y externo, la sensibilidad rectal y anal y el músculo puborrectal, entre otros.

Tratamiento fisioterápico de la incontinencia fecal

Igone Manciles Marín. Fisioterapeuta. Col. Nº 80

Resumen

La incontinencia fecal es la pérdida total o parcial de la capacidad de controlar voluntariamente la evacuación del contenido intestinal, ya sean materias fecales sólidas, líquidas o gases. Para que haya continencia fecal es necesaria la integridad anatómica y funcional de una serie de elementos tales como el recto, los esfínteres anales interno y externo, la sensibilidad rectal y anal y el músculo puborrectal, entre otros.

Summary

Fecal incontinence is the partial or total loss of the ability to voluntarily control the evacuation of the bowel contents, whether solid, liquid or gas materials. Fecal continence requires the necessary anatomical and functional integrity of a series of elements such as the rectum, the internal and external anal sphincters, rectal and anal sense of feeling, and muscle puborrectal, among others.

Definición

La incontinencia fecal es la pérdida total o parcial de la capacidad de controlar voluntariamente la evacuación del contenido intestinal, ya sean materias fecales sólidas, líquidas o gases.

La incontinencia fecal se considera un estigma social que representa un serio problema que tiene repercusiones sobre la actividad física, psíquica y emocional y que con frecuencia lleva a las personas que lo sufren al aislamiento.

Fisiología de la defecación

Cuando entra materia fecal en el recto, la distensión de la pared rectal envía señales que se extienden por el plexo mientérico para iniciar ondas peristálticas en el colon descendente, colon sigmoide y recto que impulsan el paso de las heces hasta el ano, relajándose el esfínter anal interno (EAI). Si el esfínter anal externo (EAE) se relaja voluntariamente al mismo tiempo, se produce la defecación. Si se desea posponer la defecación, se produce una contracción del esfínter anal externo (EAE) mediante un mecanismo inhibidor anosigmoideo por el que cesa la propulsión del contenido colónico sigmoideo al recto y de éste, al ano.

Recuerdo anatomofisiológico

Para que haya continencia fecal es necesaria la integridad anatómica y funcional de una serie de elementos, que son el recto, el esfínter anal interno, el esfínter anal externo, la sensibilidad rectal, la sensibilidad anal, vías nerviosas, motilidad rectosigmoidea, distensibilidad rectal y la musculatura pelviana, siendo el puborrectal el que participa de forma más importante.

Recto

Al llegar la materia fecal al recto, se da una relajación refleja del esfínter anal interno. Esta parte alta del canal anal es una zona particularmente rica en receptores que permiten discriminar el carácter sólido, líquido o gaseoso del contenido rectal.

La distensibilidad rectal permite que el recto cumpla su función de reservorio.

Esfínter anal interno

El esfínter anal interno es el responsable de la continencia involuntaria. Es un engrosamiento de la musculatura lisa del intestino, proporcionando el 70-80% de la presión en reposo del canal anal.

El reflejo recto anal inhibitorio (RARI) es el responsable de la apertura de la parte superior del canal anal.

Esfínter anal externo

El esfínter anal externo es musculatura estriada, de control voluntario. Representa el 20-30% de la presión del canal anal. Este esfínter está constituido, según Shafik, por tres bandas o anillos que funcionan sincrónicamente para mantener cerrado el esfínter.

Una lesión del esfínter anal interno tiene como consecuencia diferentes grados de incontinencia, mientras que si la lesión es del esfínter anal externo provocará incontinencia total.

Por medio del reflejo recto esfinteriano estriado (RREE) se produce, al mismo tiempo que el RARI, un cierre de la parte baja del canal anal, previniendo la fuga del contenido rectal.

Musculatura pelviana

Los músculos elevadores del ano juegan un papel importante en la continencia fecal, siendo el puborrectal fundamental para mantener el ángulo anorrectal cerrado y evitar fugas de materia fecal.

Sensibilidad anorrectal y distensibilidad rectal

Percibir la sensación de ocupación rectal adecuadamente pone en marcha el proceso de la defecación. Si la sensibilidad está disminuida, se requerirán mayores volúmenes de heces para percibir el deseo de defecar. Cuando la sensibilidad se encuentra disminuida, la distensibilidad rectal aumenta.

Incontinencias fecales

Las incontinencias fecales se pueden clasificar según su origen en:

• Incontinencias fecales de origen anal
• Incontinencias fecales de origen rectal

Incontinencia fecal de origen anal

El deterioro muscular es el origen más frecuente, pudiendo estar afectada tanto la musculatura estriada como la lisa.
Otro posible origen es la alteración del reflejo recto esfinteriano estriado (RREE).

Causas de la incontinencia fecal de origen anal

Enfermedad degenerativa.
Traumatismo medular.
Neuropatía diabética.
Malformación congénita.
Neuropatías por estiramiento en el síndrome del periné descendente.
Traumatismos esfinterianos directos.
Traumatismos obstétricos, como: parto prolongado, desgarro perineal, aplicación de fórceps, episiotomía.
Secuelas quirúrgicas.
Abuso de laxantes y fármacos anticolinérgicos.
Fracturas de la pelvis.

Insuficiencia de la musculatura lisa. Hipotonía anal

El esfínter liso interno es el responsable del 70-80% del tono basal.

Hay hipotonía cuando en una manometría la presión es inferior a 40mm de Hg ó 5kPa y a nivel clínico se objetiva una insuficiencia del esfínter anal interno liso.

En la palpación anal se constata una débil resistencia a la penetración del dedo lo que indica una presión basal insuficiente y una disminución de la longitud del conducto anal, pudiendo persistir laxitud con apertura del ano después de retirar el dedo.

Insuficiencia de la musculatura estriada

Cuando hablamos de una insuficiencia esfinteriana estriada hay un déficit de contracción en calidad, fuerza, duración y resistencia.

La observación del margen anal permite examinar los pliegues radiados, que si están disminuidos es signo de empobrecimiento del tono estriado.

El tacto anorrectal permite valorar el tono y la potencia del esfínter anal externo (EAE), del esfínter anal interno (EAI) y del músculo puborrectal, asignándose una puntuación de 0 a 5.

Reeducación de la incontinencia fecal de origen anal por deterioro de la musculatura lisa y/o estriada

• La primera sesión es una toma de contacto, donde se establece la calidad de relación entre el paciente y el fisioterapeuta.

• Es fundamental dar información con breves nociones de anatomía, apoyándose en láminas y esquemas, así como de su patología.

• Se le muestran al paciente los tres estados del periné, como son:

 El reposo
 El empuje (provoca descenso del periné)
 La contracción (lo contrario que el empuje, ya que introduce el ano)

• Para solicitar una contracción, es importante dar órdenes simples, pidiendo por ejemplo “aprieta el ano como si fueras a retener un gas”, a la vez que se vigila que no intervengan otros músculos parásitos (glúteos, abdominales, aductores). La participación de abdominales es la más nociva, porque son antagonistas de los músculos del periné.

• En calidad de propiocepción se hace una palpación del centro tendinoso del periné (CTP).

• Ejercicios de fortalecimiento de los músculos estriados para fibras tónicas y fásicas.

• Aprendizaje del bloqueo perineal al esfuerzo.

• Biofeedback para concienciación perineal, así como para aumentar la potencia y la duración de la contracción muscular.

• Electroestimulación. La tonicidad del conducto anal se debe principalmente al tono de las fibras lisas, por lo cual si la lesión es de la musculatura lisa la actuación será limitada, pero se puede estimular sobre el 20-30% restante del tono de los músculos estriados.

• Normalización tisular en caso de que haya cicatrices.

Alteración del Reflejo Recto Esfinteriano Estriado (RREE)

Este reflejo corresponde a la contracción del esfínter externo Si hay alteración del mismo, habrá fugas de gases o de pequeñas cantidades de materia fecal.

Con la repetición de estos ejercicios, la respuesta se integra y se automatiza.

Reeducación del Reflejo Recto Esfinteriano Estriado (RREE)

Para realizar esta técnica se requiere una sonda con dos balones hinchables en un extremo y una jeringa de 60 ó 100 ml en el otro que permite hacer insuflaciones de aire. La sonda tiene dos balones, uno se introduce en el recto y el otro en el canal anal.

El reflejo es normal si reacciona con 20-30 ml de aire. Si necesita más, significa que el reflejo está alterado, siendo la reeducación con sonda de balón el único tratamiento.

Con la sonda de balón se intenta recuperar los reflejos. El estímulo con el balón es una dilatación breve y rápida del ano, siendo la respuesta una contracción voluntaria del esfínter externo.

Procedimiento:

Insuflar 20 ml de aire y observar si hay contracción del esfínter anal externo (EAE), que es el reflejo de la continencia. Cada vez que introducimos en el recto un volumen de 20 ml debemos observar el cierre del esfínter anal. Si no se observa la contracción, muy probablemente habrá incontinencia.

Si no se observa una contracción, se debe aumentar la presión vaciando e insuflando de nuevo, esta vez más centímetros cúbicos. Al ser un reflejo hay que asegurarse que la insuflación es súbita para evitar la adaptación.

Con la repetición de estos ejercicios, la respuesta se integra hasta que se automatiza.