Los cavernomas o angiomas cavernosos se definen como hamartomas vasculares benignos presentes entre el 0,1 y el 4% de la población general. De los cuatro tipos de malformaciones vasculares del Sistema Nervioso Central (SNC) clásicamente descritas por McCormick, representan entre el 8 y el 15%. La prevalencia real es difícil de estimar dada su sobreposición y coexistencia con otros tipos de malformaciones vasculares.
Cavernomatosis múltiple. Caso clínico.
Begoña Elola Oyarzabal. Inspección Médica del INSS de Vizcaya
Juan Carlos García de Salazar Fernández. Inspección Médica del INSS de Vizcaya
Resumen
Los cavernomas o angiomas cavernosos se definen como hamartomas vasculares benignos presentes entre el 0,1 y el 4% de la población general. De los cuatro tipos de malformaciones vasculares del Sistema Nervioso Central (SNC) clásicamente descritas por McCormick, representan entre el 8 y el 15%. La prevalencia real es difícil de estimar dada su sobreposición y coexistencia con otros tipos de malformaciones vasculares.
La presencia de microhemorragias y cicatrización fibrosa es un hallazgo constante en los cavernomas, así como grados variables de gliosis en su periferia y calcificaciones.
Los síntomas más frecuentes de estas lesiones son crisis convulsivas, ictus secundarios a hemorragias y déficit neurológicos focales; es menos frecuente la presentación con hidrocefalia, síndrome de hipertensión intracraneal, alteraciones hipotalámicas y compromiso neurológico global.
El primer episodio de hemorragia sintomática rara vez es catastrófico, pero puede ir seguido de hemorragias repetidas invalidantes y, excepcionalmente, letales.
Los síntomas rara vez remiten completamente, siendo más frecuente una exacerbación progresiva de los síntomas y signos iniciales con el paso del tiempo.
Presentamos el caso clínico de una paciente diagnosticada de cavernomatosis múltiple.
Palabras clave
Cavernomas. Angiomas cavernosos. Hamartomas. Microhemorragias. Crisis convulsivas. Ictus.
Abstract
The cavernomas or angiomas cavernous vascular benign presents are defined like hamartomas between 0,1 and 4% of the general population. Of four types of vascular malformations of the Nervous Central System (SNC) classic described by McCormick, they represent between 8 and 15%. The real prevalence is difficult to determine considering its superimposition and coexistence with other types of vascular malformations.
The presence of microhemorrhages and fibrous cicatrization is a constant finding in the cavernomas, as well as variable degrees of gliosis in his periphery and calcifications.
The most frequent symptoms of these injuries are convulsive crises, ictus secondary to hemorrhages and neurological focal deficits; the presentation is less frequent with water on the brain, syndrome of intracranial hypertension, hypothalamic alterations and neurological global commitment.
The first episode of symptomatic hemorrhage is rarely catastrophic, but those invalidate can go followed by repeated hemorrhages and, exceptionally, death.
The symptoms rarely resolve completely, being more frequent a progressive exasperation of the initial symptoms and signs with the pass of time.
We present the clinical case of a patient diagnosed with multiple cavernomatosis.
Keywords
Cavernomas. Cavernous Angiomas. Hamartomas. Microhemorrhages. Crisis convulsivas. Ictus.
Laburpena
Cavernomasak edo haitzuloetako angiomak hamartomas on baskularrak definitzen dira presenteak populazio orokorraren 0,1 eta %4aren artean. Nerbio Sistema Zentralaren malformazio baskularren SNC () clásicamente Mccormick deskribatuak, lau motatako zortzi eta %15aren artean ordezkatzen dute. Prevalencia erreala zaila da estimatu izatera haren sobreposicióna eta baterako existentzia malformazio baskularren veste mota batzuekin emana. Microhemorragiasen presentzia eta orbaintze haritsua aurkikuntza konstante bat da cavernomasak, baita ere gliosisaren gradu aldakorretan haren periferian eta kaltzifikazioak.
Gehiago lesio hauen sarriak sintomak konbultsibo krisiak dira, odoljarioei bigarren mailako iktusak eta neurológico fokalak defizita; da gutxiago sarria hidrozefaliarekin aurkezpena, intracraneal hipertentsioaren sindromea, hipotalamiko aldaketak eta neurológico konpromiso globala. Odoljario sintomatikoaren gutxitan lehen gertaera katastrofikoa da, baina odoljario errepikatu jarraitu invalidanteak eta, salbuespen gisa, hilgarriak. Gutxitan sintomek guztiz igortzen dute, gehiago sarria sintomen mailakako exacerbación batek eta zeinuek denboraz has iezaiezu.
Izan cavernomatosis anizkunaren paziente bat diagnostikatuaren kasu klinikoa aurkezten dugu.
Hiltz giltzarriak
Cavernomas. Haitzuloetako angiomak. Hamartomas. Microhemorragias. Convulsivas krisiak. Iktusa.
Introducción
Los cavernomas o angiomas cavernosos (AC) se definen como hamartomas vasculares benignos presentes entre el 0,1 y el 4% de la población general.
De los cuatro tipos de malformaciones vasculares del sistema nervioso central (SNC) clásicamente descritas por McCormick, los cavernomas representan entre el 8 y el 15%.
Constituyen actualmente una patología frecuente, debido a una mejor caracterización histopatológica y a un avance en los métodos diagnósticos. Su detección ha crecido de forma significativa, en especial en los de ubicación infratentorial.
La incidencia del tipo familiar se sitúa entre 6 y 15%. Las lesiones múltiples existen en el 15 % de los casos aproximadamente, siendo hasta 50-75% en los casos familiares. Con respecto al tamaño, las lesiones varían entre 3 mm y 9 cm., con un promedio aproximado de 1 a 2,5 cm.
El lóbulo más afectado es el frontal (24%), seguido por el temporal (16%) y el parietal (9%), siendo la ubicación en la fosa posterior relativamente rara (14%).
Desde el punto de vista macroscópico se trata de una lesión en general pequeña y de coloración roja o violácea. Las lesiones anatómicamente se ubican dentro del tejido nervioso, bien circunscritas, lobuladas, de morfología similar a una frambuesa.
Microscópicamente el angioma cavernoso (AC) está formado por sinusoides dilatados, conformados por una capa de endotelio con una fina e inconstante adventicia fibrosa, sin poseer fibras elásticas ni musculares. No existe parénquima cerebral entre los canales vasculares, los cuales pueden estar trombosados y en distintas etapas de organización. Casi siempre existen macrófagos con hemosiderina y eventualmente cicatrices fibrosas como signos de sangrado antiguo. Pueden estar rodeados por gliosis de grado variable y pueden presentar calcificaciones. En resumen: histológicamente aparecen como una masa de vasos irregularmente dilatados, conteniendo sangre en espacios limitados por endotelio vascular, sin las capas elástica ni muscular.
La asociación de anomalías venosas que se han encontrado a menudo podría inducir a la formación de cavernomas y jugar un papel en su recurrencia.
La enfermedad puede presentarse de forma esporádica o como enfermedad familiar autosómica dominante. Se han identificado 3 genes: CCM1/KRIT1, CCM2/MGC4607, y CCM3/PDCD10.
Se presentan en cualquier edad pero preferentemente en la segunda a cuarta década de la vida, sin predominancia por el sexo.
La localización es predominantemente supratentorial con un 80% de los casos. De la ubicación infratentorial (20%), el 60% corresponde a troncoencéfalo y dentro de este, a la protuberancia.
Las lesiones supratentoriales presentan con mayor frecuencia crisis convulsivas, mientras las lesiones infratentoriales y aquellas de áreas elocuentes se presentan con déficit focales como síntoma principal. Los síntomas rara vez remiten completamente, siendo más frecuente una exacerbación progresiva de los síntomas y signos iniciales con el paso del tiempo.
Síntomas y signos clínicos iniciales:
Síntomas y signos clínicos principales:
Los síntomas y signos se presentan en forma brusca en la mayoría, con remisión generalmente parcial al cabo de 2 a 3 semanas.
La primera hemorragia se presenta en la mayoría de los pacientes en forma de vértigo, cefalea, y hemihipoestesia; sin embargo, con la repetición de las hemorragias empeoran los déficits neurológicos con trastornos progresivos de la marcha y paresia de pares craneales y de vías largas.
Las hemorragias de AC tienen buen pronóstico, lo cual puede estar dado por la gliosis reactiva a sangrados anteriores que podría tener un efecto limitante, con menos efecto de daño secundario al parénquima adyacente, o que algunos sangrados son intralesionales y por lo tanto estar pseudoencapsulados. Lo anterior es sólo parcialmente válido para lesiones infratentoriales, ya que incluso con sangrados pequeños pueden dejar seria morbilidad y mortalidad en las lesiones supratentoriales.
El riesgo de hemorragia sintomática se estima entre el 0.27 y el 0.7% por año, mientras la hemorragia recurrente en lesiones no operadas es de aproximadamente un 25% por año.
El 60 a 85% de las hemorragias corresponden al sexo femenino, lo que sugiere la influencia de un factor hormonal aún no demostrado.
La presencia de estas hemorragias aumenta significativamente en mujeres embarazadas. El primer episodio de hemorragia sintomática es rara vez catastrófico, pero puede ser seguido de hemorragias repetidas invalidantes y, excepcionalmente, letales.
El diagnóstico de cavernoma (AC) se realiza mediante:
- Angiografía.
- Tomografía axial
- Resonancia magnética: el mejor método diagnóstico del que se dispone. Los AC se caracterizan por ser lesiones circunscritas, redondeadas o multilobuladas, de intensidad heterogénea, y que característicamente presentan un halo hipointenso en T2, producto de la hemosiderina en la periferia. Pueden verse focos hemorrágicos, siendo posible calcular el tiempo de evolución de éstos, según el comportamiento de la señal en las distintas secuencias.
- La radiología simple de cráneo puede mostrar calcificaciones finas y granulares y lesiones erosivas en el hueso adyacente secundarias a efecto de masa crónico producido por las lesiones en un 8 a 10% de los casos.
Aunque la resonancia magnética de spin-echo puede detectar una lesión, siempre es aconsejable verificar que no existen otras lesiones más pequeñas. La resonancia magnética de eco-gradiente representa la manera más eficaz de detectar los angiomas cavernosos que son pequeños, o hasta del tamaño de un punto.
Diagnóstico diferencial con:
- Malformaciones vasculares.
- Tumores: metástasis o tumores primarios hemorrágicos. Gliomas (especialmente oligodendrogliomas).
- Lesiones inflamatorias: cisticercos o granulomas.
El tratamiento quirúrgico debe plantearse en casos de lesiones de localización accesible que hayan producido síntomas en repetidas ocasiones o de forma progresiva. En el resto de casos se debe realizar un seguimiento con resonancia magnética anual. Cuando más de un familiar de primer grado tiene algún cavernoma o existen antecedentes familiares de hemorragias cerebrales o crisis comiciales, se debe ofrecer la posibilidad de seguimiento clínico y radiológico con RMN a los miembros de la familia.
Caso clínico
Mujer de 52 años.
Profesión: auxiliar de enfermería en el Servicio de Urgencias de un hospital de la provincia.
Antecedentes personales:
Tuberculosis pulmonar en la juventud. Hipertensión arterial (HTA) e hipercolesterolemia en control y tratamiento médico.
Diabetes mellitus no insulindependiente (DMNID) en control por Médico de Familia.
Criterios de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en tratamiento broncodilatador y control por el Servicio de neumología.
Gastritis crónica erosiva.
Intervenida quirúrgicamente de hernia discal L4-L5 en el año 2000. Incontinencia urinaria intervenida quirúrgicamente en el año 2006.
Antecedentes familiares: Padre intervenido quirúrgicamente de carcinoma de colon. Resto sin interés.
Afectación actual: En situación de Incapacidad Temporal por clínica de vértigos desde Octubre de 2010. El MAP (Médico de Atención Primaria) derivó a la paciente al Servicio de Otorrinolaringología. Tras descartar afectación a nivel auditivo, remitieron a la paciente al Servicio de Neurología.
Exploraciones complementarias:
TAC cerebral: angioma en fosa posterior y pedúnculo cerebeloso izquierdo. RMN craneal: se identifican tres lesiones, la de mayor tamaño (12 mm) en hemisferio cerebeloso izquierdo y dos de menor tamaño (en torno a 5 mm) en hemisferio cerebeloso derecho y en pedúnculo superior izquierdo, sugestivas de cavernomas.
Estudio genético: cavernomatosis múltiple no portadora de gen KRIT 1.
Nuevo TAC craneal: lesiones hipodensas en pedúnculo cerebral izquierdo, hemisferio cerebeloso izquierdo y hemisferio cerebeloso parasagital derecho sugestivas de cavernomas ya descritos previamente, la de mayor tamaño localizada en hemisferio cerebeloso izquierdo con un diámetro mayor de 11 mm. Sin datos de complicación.
Eco-Doppler TSA: sin hallazgos significativos.
La paciente fue valorada por el Servicio de Neurología, desestimándose el tratamiento quirúrgico, habida cuenta de la localización de las lesiones mencionadas (morbi-mortalidad del procedimiento).
Posteriormente, comenzó con clínica neurológica consistente en parestesias en el territorio de la 2Š y 3Š rama del nervio trigémino y de inervación del nervio hipogloso, que remitió espontáneamente, motivo por el cual se realizó nueva RMN craneal que confirmó la presencia de lesiones a nivel de cerebelo y pedúnculo cerebeloso medio hemisférico izquierdo y a nivel de mesencéfalo, de localización periacueductal izquierda, de 9 mm, compatibles con angiomas cavernosos.
Con respecto a la última RMN craneal, el tercer cavernoma había aumentado de tamaño, lo que sugería sangrado.
Valorada por la Unidad Funcional de Radiocirugía, integrada por Neurorradiólogos, Oncólogos Radioterapeutas y Neurocirujanos, y, habida cuenta de que no existe la suficiente evidencia científica que confirme la eficacia del tratamiento del cavernoma (angioma cavernoso) con radioterapia y que además, por la localización del angioma cavernoso en el mesencéfalo, su tratamiento podría implicar un alto riesgo de toxicidad y/o secuela neurológica, en una paciente con mínima sintomatología neurológica, se optó continuar con tratamiento conservador y expectante, realizando controles clínico- radiológicos para observar la evolución.
En la exploración, la paciente presenta una clínica de mareos e inestabilidad en la marcha, disestesias al tacto en hemilengua, labio superior, aleta de nariz y mejilla derechas, hormigueo en el pulpejo de los dedos de la mano derecha, fallos de memoria (nombres, fechas, horas, etc.) y enlentecimiento de ideas, clínica relacionada con sus lesiones vasculares cerebrales. Aún cuando la evolución definitiva no puede establecerse con seguridad, en el momento actual se recomienda evitar aquellas actividades que empeoren sus síntomas, y en especial los cambios bruscos de posición y los esfuerzos físicos intensos. La paciente continuó el tratamiento con Amitriptilina y Betahistina.
Ante esta situación, y una vez finalizado el periodo de IT de 12 meses con prórroga de seis meses (abril de 2011), se resuelve el expediente en sesión EVI con propuesta de Incapacidad Permanente Absoluta revisable en el plazo de un año, propuesta aceptada por el Director Provincial del INSS.
Discusión
Desde el desarrollo de las imágenes por resonancia magnética (RM), el angioma cavernoso (AC) se diagnostica cada vez con mayor frecuencia y se le reconoce como responsable de la sintomatología de un importante grupo de pacientes neurológicos con hemorragias intracraneanas y raquídeas. Ni la tomografía computada (TC) ni la angiografía son capaces de demostrarlo con precisión, formando parte de las llamadas malformaciones vasculares angiográficamente ocultas. Dentro de ellas, el angioma cavernoso es la más frecuente.
Se distribuyen por todo el sistema nervioso central (SNC), sus envolturas y las estructuras de base de cráneo. Un 70% a 80% tienen localización supratentorial, 15% a 20% infratentorial, y 5% a 10% raquimedular u otras localizaciones. La mayoría de los cavernomas infratentoriales se ubican en el tronco. Dentro del tronco cerebral, 83% se encuentran de protuberancia hacia arriba. La localización en tronco cerebral otorga un carácter muy particular a los AC.
El comportamiento o “fisiopatología” de los cavernomas consiste en el paso lento de sangre (microhemorragias) desde la lesión al parénquima circundante, resultando un "anillo periférico" de hemosiderina y gliosis. La historia de epilepsia refractaria al tratamiento médico es frecuente, probablemente secundaria a la irritación crónica de los derivados hemáticos y al depósito de hierro. Las lesiones presentan con alta frecuencia trombosis en el interior de una o más de sus cavidades, provocando una expansión súbita de la lesión en el parénquima circundante. Estas hemorragias "intralesionales" provocan generalmente en exacerbación de los síntomas. La hemorragia masiva al parénquima adyacente es poco frecuente y generalmente auto-contenida dada la baja presión del flujo sanguíneo en la lesión. Los factores predisponentes a una hemorragia masiva hacen más probable una nueva hemorragia de la lesión.
En síntesis, los cavernomas encefálicos son lesiones benignas, cuyo cuadro de presentación clínica se relaciona a los episodios de hemorragia macroscópica, estableciéndose en estos casos la indicación de tratamiento quirúrgico debido a la tendencia a hemorragias recurrentes posteriores a la primera hemorragia sintomática. A pesar de lo controvertido del tema, existe consenso en tratar sólo las lesiones sintomáticas debido a lo benigno de la historia natural de la enfermedad. De hecho, la hemorragia macroscópica sin traducción clínica no es indicación quirúrgica.
Algunos autores han advertido sobre el comportamiento más agresivo de aquellas lesiones profundas o infratentoriales, característica que tendría un valor predictivo mayor para hemorragias asociadas a eventos neurológicos (30 veces mayor en infratentorial comparado con supratentorial). Sin embargo, muchos autores concuerdan en la mayor dificultad técnica y mayor incidencia de complicaciones en la cirugía de cavernomas de tronco cerebral. Algunos esperan la presencia de varios eventos hemorrágicos antes de la indicación quirúrgica.
El método diagnóstico más preciso es la resonancia nuclear magnética encefálica por su alta sensibilidad y especificidad. Desafortunadamente no está disponible para nuestros pacientes beneficiarios en forma amplia para el diagnóstico de lesiones encefálicas. No es infrecuente que esta lesión pueda ser confundida con gliomas, especialmente oligondendrogliomas por la presencia de calcificaciones, decidiéndose su exéresis con el objetivo de confirmación por biopsia.
La terapia quirúrgica es altamente satisfactoria en las lesiones sintomáticas, con mínima morbilidad.
La evolución a medio plazo es buena en la mayoría de los casos, siendo importante el concepto de que los cavernomas son lesiones evolutivas y que las lesiones no tratadas pueden complicarse de novo.
Tal como está descrito en la mayor parte de la literatura mundial, no existe consenso en el valor de la radiocirugía en el tratamiento de estas lesiones.
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