Hemangioblastoma cerebeloso en paciente con hemangioma retiniano periférico antiguo – Enfermedad – Síndrome de Von Hippel-Lindau.

Begoña Elola Oyarzabal. Inspección Médica del INSS de Vizcaya.
Juan Carlos García de Salazar. Inspección Médica del INSS de Vizcaya.
Carmen Dapousa Egaña. Inspección Médica del INSS de Vizcaya.

Resumen:

Se describe el caso clínico de una mujer de 43 años sin antecedentes familiares conocidos, diagnosticada de Enfermedad-Síndrome de Von Hippel Lindau (VHL) a los 38 años con disminución de la agudeza visual en ojo izquierdo, secundaria a la presencia de hemangioma retiniano periférico.

En el año 2009, inicia un cuadro de mareo e inestabilidad de tres meses de evolución. El otorrinolaringólogo (ORL) solicita RMN cerebral objetivándose una lesión en hemisferio cerebeloso izquierdo compatible con hemangioblastoma.

En TC torácico abdominal se objetiva un nódulo de márgenes bien definidos en cisura pleural adyacente a pared torácica, sin afectación de estructuras circundantes ni criterios de agresividad. Se plantea tumor fibroso como primera posibilidad, sin poder descartarse metastásico de primario tiroideo, óseo, mucinoso mamario o gastrointestinal.

La ecografía mamaria identifica un nódulo sólido en cuadrante superoexterno de mama derecha y otro nódulo en cuadrante inferointerno de mama izquierda.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad de Von Hippel Lindau. Hemangioblastoma cerebeloso. Cisura pleural.

Abstract

There is described the clinical case of a 43-year-old woman without familiar precedents known, diagnosed of Von Hippel Lindau Disease (VHL) 38 years by decrease of the visual keenness in left eye, secondary to the presence of hemangioma retiniano peripheral.

In the year 2009, it initiates a picture of dizziness and instability of three months of evolution. The ORL requests cerebral RMN and an injury was targeted in the left cerebelar hemisphere compatible with hemangioblastoma.

In thoracic abdominal CT a nodule of well defined margins is targeted in pleural cisure adjacent to thoracic wall, without affectation of surrounding structures or criteria of aggressiveness. Fibrous tumor appears as the first possibility, without being able to discard metastatic thyroid, bony, mammary mucinouos or gastrointestinal primary tumour.

The mammary ultrasound scan identifies a solid nodule in superolateral quadrant of right breast and another nodule in lower-medial quadrant of left breast.

KEY WORDS

Von Hippel Lindau disease. Hemangioblastoma cerebeloso. Pleural Cisura.

Laburpena

43 urteko emakumea baten kasu klinikoa deskribatzen du ezagututa senide aurrekaririk gabe, Enfermedad De Von Hippel Lindauren diagnostikatua (VHL) ikuste zorroztasunaren jaiste ezkerreko begian 38 urtetan, hemangiomaren presentziari retiniano periferikoa bigarren mailakoa. 2009an, hasten du zorabioaren koadro bat eta eboluzioaren hiru hilabetez ezegonkortasuna. ORL- k zerebral RMN eskatzen du modu objektiboan hartu lesio bat ezkerreko cerebeloso hemisferio bateragarrian hemangioblastomarekin.

TC abdominal torazikoan marjinen nodulu bat modu objektiboan hartzen du ondo pleural artekan albokoa pareta torazikora definituak, circundante egituren ere oldarkortasunaren irizpideak fazarik gabe. Tumore haritsua planteatzen du
lehen aukera, metastásicoa tiroideo primarioaren baztertu ahal edun bere burua gabe, hezurra, gastrointestinal mamario mucinoso edo.

Mamario ekografiak nodulu sendo bat identifikatzen du eskuineko ugatzaren superoexterno koadrantean eta veste nodulu bat ezkerreko ugatzaren inferointerno koadrantean.

HITZ GILTZARRIAK

Enfermedad De Von Hippel Lindau. Cerebeloso Hemangioblastoma. Pleural arteka.

Introducción

El hemangioblastoma cerebeloso (HC) es un tumor benigno de crecimiento lento con una incidencia de 1-2% entre los tumores cerebelosos que se presenta generalmente en hombres jóvenes, de edad media entre 30 y 40 años. Es un tumor formado por numerosos vasos sanguíneos de tipo capilar con células endoteliales, pericitos y células estromales claras vacuoladas. Puede ocasionar cefalea, vértigo, nistagmo, papiledema, diplopía y ataxia de la marcha, siendo muy raro que produzca un cuadro agudo por hemorragia intracerebelosa o subaracnoidea. Algunos pacientes muestran policitemia debido a la secreción de eritropoyetina por las células intersticiales del hemangioblastoma cerebeloso,

Las personas con Enfermedad-Síndrome de Von Hippel-Landau (VHL) tienen un mayor riesgo de padecer hemangioblastomas.

La enfermedad o síndrome Von Hippel-Landau (VHL), también conocida por sus sinónimos: hemangioblastomatosis, angiofacomatosis retiniana y cerebelosa, angiomatosis familiar cerebelorretinal, consiste en el crecimiento anormal de vasos retiniano- cerebelosos, y se cataloga como una enfermedad rara de carácter hereditario autosómico dominante, dentro del grupo de las facomatosis.

El gen responsable de este síndrome fue identificado en 1993: gen oncosupresor VHL (brazo corto del cromosoma 3). El gen se hereda de manera dominante; si un padre tiene un gen dominante, cada hijo tiene una probabilidad de 50-50 de heredar el gen. El gen VHL es un gen supresor de tumores. Esto significa que su papel en una célula normal es parar el crecimiento incontrolado y la proliferación. Si el gen se pierde o muta, entonces su efecto inhibidor sobre el crecimiento celular se pierde o disminuye, lo que, en combinación con defectos en otras proteínas reguladoras, puede conducir al desarrollo de tumores en diferentes órganos: hemangioblastomas (HB) en el SNC y retina, quistes y carcinoma renal de células claras, feocromocitomas, quistes y tumores neuroendocrinos pancreáticos, tumores de saco endolinfático, tumores del oído interno, cistoadenomas en epidídimo y anejos femeninos.

A continuación se presenta un caso clínico con los hallazgos paraclínicos de una paciente diagnosticada de hemangioblastoma cerebeloso con diagnóstico previo de síndrome de Von Hippel Lindau.

Caso clínico

Mujer de 43 años, profesora de bachillerato. Antecedentes personales:

Intolerancia a la Codeína. No hábitos tóxicos. No factores de riesgo cardiovasculares conocidos.

Endometriosis a los 27 años tratada con histerectomía y doble anexectomía, actualmente en tratamiento con progesterona 10 días al mes e implante subcutáneo de estrógenos cada 9 meses.

Hernias discales C5-C6 y C6-C7.

A los 38 años fue diagnosticada de enfermedad de Von Hippel Lindau por disminución de la agudeza visual en ojo izquierdo, secundaria a la presencia de hemangioma retiniano periférico sin exudación. La lesión fue tratada con fotocoagulación.

Sin antecedentes familiares de interés. Afectación actual:

En situación de Incapacidad Temporal por contingencia común. Diagnóstico: mareo. Hernia discal posterolateral izquierda C5-C6 que puede ocasionar clínica radicular C6 izquierda. Pequeña protrusión discal C6-C7 (RMN).

Inicia tratamiento con Dexketoprofeno-trometamol (Enantyum), Cinarizina- dihidroergocristina (Climadil), Sulpirida (Dogmatil) y rehabilitación de columna cervical.

Ante la escasa mejoría, es estudiada por Otorrinolaringología (ORL) por cuadro de mareo e inestabilidad (como si estuviera en un barco) de tres meses de evolución, síntomas que se manifiestan principalmente cuando está de pié y sin caminar y con movimientos o cambios posturales de la cabeza. Sentada, tumbada o caminando no refiere ninguna sintomatología. Esta clínica es fluctuante, llegando a tener periodos de hasta unos 10 días en los que se encuentra asintomática (coincidiendo con época de mayor reposo y toma de Ibuprofeno por dolor cervical).

La paciente refiere que coincidiendo con un vuelo que realizó, notó un empeoramiento del mareo, con ausencia de cefaleas, nauseas, vómitos, visión borrosa ni otras alteraciones visuales.

El otorrinolaringólogo (ORL) solicitó RMN cerebral objetivándose una lesión en hemisferio cerebeloso izquierdo, subcortical, bien definida, sin edema perilesional que no produce efecto masa, hipointensa en T1, hipertensa en T2 y FLAIR (FLuid Attenuated Inversion Recovery) y con ganancia homogénea de contraste.

La paciente remitida por el Médico de Atención Primaria (MAP), ingresó en el Servicio de Neurología de un Hospital del Servicio Público de Salud de la Comunidad Autónoma.

Exploración:

Consciente y orientada en tiempo y espacio. No alteraciones de habla ni del lenguaje.

Pupilas isocóricas y normoreactivas.
Fondo de ojo (FO): se aprecia el hemangioma tratado en zona temporal y palidez papilar. Campimetría: en el campo visual del ojo izquierdo se aprecia un defecto central que se extiende a hemicampo nasal.
Agudeza visual: ojo derecho (OD): 1; ojo izquierdo (OI): 0,6.

Ausencia de déficits sensitivos y motores. ROT normales y simétricos tanto en extremidades superiores (EESS) como en extremidades inferiores (EEII). RCP flexor bilateral.

Leve dismetría en extremidad superior izquierda (ESI) en prueba dedo-nariz. No dismetrías en prueba talón- rodilla.

Alteración de los reflejos posturales con caída hacia atrás. Romberg negativo. Marcha normal sin ampliación de la base de sustentación.

Exploraciones complementarias: Analítica:

- Hemograma y coagulación normales.
- Perfil bioquímico normal.
- Proteinograma normal.
- Hormonas tiroideas normales.
- Marcadores tumorales negativos
- Anticuerpos anticardiolipina negativos, antitransglutaminasa negativos.

Líquido cefalorraquídeo (LCR): sin hallazgos. Gram negativo, cultivo negativo.

TC torácico abdominal: nódulo de márgenes bien definidos en cisura pleural adyacente a pared torácica, sin afectación de estructuras circundantes ni criterios de agresividad. Se plantea tumor fibroso como primera posibilidad, sin poder descartarse metastásico de primario tiroideo, óseo, mucinoso mamario o gastrointestinal.
RMN craneal: lesión en hemisferio cerebeloso de 15 mm de diámetro mayor, compatible con hemangioblastoma.

Ecografía mamaria: se identifica un nódulo sólido en cuadrante superoexterno de mama derecha y en cuadrante inferointerno de mama izquierda, BI-RADS 3, realizándose punción-aspiración de aguja fina (PAAF) de ambas lesiones: sin malignidad.

PAAF de lesión pleural: tejido fibroso calcificado, sugestivo de paquipleuritis. Ecografía tiroidea: bocio multinodular.

Tratamiento:

Se realizó una craniectomía suboccipital con resección del hemangioblastoma cerebeloso. La evolución fue favorable.

Discusión:

El hemangioblastoma es un tumor característico de adultos jóvenes siendo la edad media al diagnóstico entre 25-40 años, siendo excepcionales tanto en el anciano como en la infancia. Existe un predominio en el sexo masculino con una relación 2:1, excepto en los casos de síndrome o enfermedad de Von Hippel Lindau (VHL) donde no existe preferencia por los varones.

La localización más común del HB es en la fosa posterior, tanto en los hemisferios como en el vermis cerebeloso, tronco cerebral y ocasionalmente pueden verse en el IV ventrículo. Otras localizaciones son la médula espinal (2-3% de tumores espinales); en ocasiones pueden ser intraventriculares supratentoriales, siendo la localización en el nervio óptico o en nervios periféricos excepcional.

Se trata de tumores de crecimiento muy lento que clínicamente se manifiestan por obstrucción en la circulación del LCR provocando hipertensión intracraneal. La cefalea es el síntoma más frecuente, asociada a vómitos, vértigo y alteraciones de la marcha. Si existe descenso de las amígdalas cerebelosas pueden presentar tortícolis. Puede aparecer un síndrome vermiano o hemisférico con ataxia (incapacidad para controlar los movimientos musculares voluntarios), nistagmo (movimientos inconscientes y rápidos del globo ocular), cefalea y papiledema. El Hemangioblastoma del Cerebelo a menudo se acompaña de angiomas retinianos (lunares en la retina) y de otras alteraciones típicas de la enfermedad de Von Hippel-Lindau como quistes pancreáticos y tumores derivado de las células de los túbulos renales (Hipernefroma).

Se han descrito casos de crecimiento rápido durante el embarazo, relacionándose con la presencia de receptores de Progesterona en el tumor. Los Estrógenos que inducirían una proliferación endotelial facilitarían la progresión tumoral.

La presencia de poliglobulia-policitemia que aparece entre 10-20% de los pacientes y es debida a la secreción de Eritropoyetina por las células estromales del tumor. Se ha observado, también, la sobreproducción de factor del crecimiento del endotelio vascular y de sus receptores.

Los hemangioblastomas constituyen la manifestación inicial del síndrome o enfermedad de Von Hippel Lindau (VHL), afectando al 64% de los pacientes.

La incidencia de la enfermedad o síndrome de Von Hippel Lindau (VHL) es de aproximadamente 1 por 36.000 nacimientos y en España se estima que estén afectadas cerca de 1.200 personas.

Los pacientes que tiene un hemangioblastoma asociado al síndrome de Von Hippel Lindau (VHL) y una historia familiar negativa, pueden ser portadores de una mutación. Esto es posible por:

- Una mutación “de novo” en la línea germinal materna o paterna. La enfermedad no se ha expresado en los padres. La gran dificultad para el diagnóstico surge cuando el paciente es el primer caso dentro de la familia.

- Mosaicismo somático: una parte de las células del individuo portan la mutación, y otra no, debido a que ésta se produjera durante la embriogénesis.

Las primeras manifestaciones de la enfermedad pueden darse a cualquier edad, habitualmente con síntomas neurológicos o defectos del campo visual (escotomas). A nivel cerebeloso, cuando el tumor ha alcanzado un tamaño que compromete el tejido circundante, comienza la sintomatología, consistente en cefaleas diarias, náuseas, vómitos y alteraciones del equilibrio evidenciables en la exploración neurológica.

Los hemangioblastomas retinianos llegan a alcanzar gran tamaño, produciendo desprendimientos de retina y en ocasiones hemorragias, con la consiguiente pérdida de visión.

Uno de los grandes problemas es la dificultad en el diagnóstico ya que no es conocida por muchos médicos. Se sospecha que es incluso más frecuente pero, debido al desconocimiento de la misma, está infradiagnosticada. Actualmente se dispone de un test genético bastante fiable, a partir de una muestra de sangre del individuo.

Criterios diagnósticos de enfermedad de Von Hippel Lindau (VHL):

Para el diagnóstico de la enfermedad se deben cumplir con los siguientes requisitos:

– Uno o más hemangioblastomas dentro de sistema nervioso central (SNC)
– Presencia de lesión visceral (frecuentemente quiste renal y/o pancreático)
– Historia familiar de la enfermedad (incidencia familiar)

Con historia familiar de hemangioblastoma en sistema nervioso central (SNC), se necesita solamente para el diagnóstico, un hemangioblastoma o una lesión visceral. En el caso de pacientes que no presenten historia familiar de enfermedad o síndrome de Von Hippel Lindau (VHL), se necesitan dos o más hemangioblastomas o un hemangioblastoma y una lesión visceral.

Es imprescindible obtener un hemograma por la relación entre la enfermedad y los feocromocitomas. Se debe determinar ácido vanilmandélico (VMA) en orina de 24 horas.

El estudio del DNA y la identificación de los portadores para seguimiento desde temprana edad se perfilan como la mejor prevención de las complicaciones. Aquellos miembros de la familia que, tras el estudio genético, se compruebe que no son portadores de la mutación, no precisan someterse a ningún otro tipo de pruebas.

La prueba diagnóstica y el tratamiento de elección son, respectivamente, la RMN con Gadolinium y la resección completa de la lesión (tratamiento definitivo). La radioterapia se asocia a cirugías incompletas mientras que la quimioterapia no está indicada. La recidiva se asocia a la presentación en pacientes jóvenes (menores de 30 años), a la extirpación incompleta de la lesión, a la asociación a enfermedad de Von Hippel Lindau (VHL) (recidiva y/o nuevas lesiones) y a la presentación multicéntrica.

Los hemangioblastomas sintomáticos deben ser intervenidos quirúrgicamente. En el caso de los asintomáticos, existe controversia entre autores:
• No deben ser operados y deben ser seguidos mediante clínica y estudios por imágenes, priorizando el tamaño del quiste, la asociación con quiste siringomiélico y la tasa de crecimiento del tumor.

• Se han de intervenir quirúrgicamente los hemangioblastomas asintomáticos asociados a pseudoquistes y/o los de gran tamaño, debido a que estos al seguir creciendo se convierten en sintomáticos (Van Velthoben en un estudio retrospectivo a 10 años).

Hasta el momento no existe un tratamiento curativo, por lo que es muy importante la detección a tiempo de los tumores mediante el control periódico de los posibles órganos afectados, para evitar o retrasar las incapacidades, minusvalías y muertes prematuras típicas de esta grave enfermedad crónica.

Protocolo Internacional de seguimiento recomendado a partir de los 20 años:

• Examen ocular con oftalmoscopio indirecto. Ultrasonidos de calidad.
• Al menos cada dos años, TAC abdominal con o sin contraste, pero nunca durante el embarazo. Debe incluir búsqueda de posibles APMO’s (tumor papilar anexal de probable origen mesonéfrico) en mujeres. Los ultrasonidos (ecografías) se preferirán en la edad fértil.
• Examen físico por un médico informado sobre la enfermedad o síndrome de Von Hippel Lindau (VHL).
• Test de catecolaminas en orina de 24 horas, o metanefrinas libres en plasma.
• Cada dos años: resonancia magnética nuclear con Gadolinio, de encéfalo y médula (y antes y después de las gestaciones).
• Examen audiométrico. Si hay pérdida auditiva, zumbidos, vértigo, entonces se realizará una resonancia del canal auditivo interno.
• Examen ocular con oftalmoscopio indirecto. Ultrasonidos de calidad.

En España, existe la Alianza Española de Familias de Von Hippel-Lindau y la Alianza VHL de Estados Unidos.

En España se está creando actualmente una unidad de atención multidisciplinar a la enfermedad de Von Hippel-Lindau en la Fundación Jiménez Díaz.

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