Presentación de un caso clínico. Aneurisma cerebral roto en paciente con enfermedad renal poliquística.

Dr. Manuel Sosa Rivera. Especialista de Primer Grado en Imagenología. Profesor Instructor. MINSAP.

Resumen.

Presentamos el caso de una paciente femenina de 55 años de edad quien en horas de la mañana según referencias familiares comenzó con un cuadro de forma súbita de sensación de estallido en la cabeza, acompañada de mareos y finalmente pérdida del conocimiento.

Se diagnostica a su llegada una posible hemorragia subaracnoidea (HSA). Se tomó conducta con respecto a la misma; se realizaron estudios de laboratorio e imagenológicos, dentro de ellos tomografía axial computarizada (TAC), la cual mostró la presencia de imagen redondeada hiperdensa rodeada periféricamente por halo hiperdenso localizada en el trayecto de la arteria cerebral anterior izquierda (ACAI) y en estrecha relación con el seno cavernoso, produciendo compresión y efecto de masa sobre estructuras adyacentes así como la presencia de imágenes hiperdensas libres en el espacio subaracnoideo e interventricular, en el cual por la posición declive del paciente se observó nivel líquido líquido, por el efecto hematocrito, en las astas occipitales de ambos ventrículos laterales.

El resultado de la ecografía abdominal reveló la presencia de múltiples imágenes ecolúcidas de contornos lisos, bien definidos de diversos tamaños en ambos riñones, confirmándose además por TAC de abdomen simple.

El caso fue motivo de discusión en nuestro servicio inclinando nuestro diagnóstico hacia un aneurisma roto de la arteria cerebral anterior izquierda con gran repercusión neurológica por la evidencia constatada en los estudios imagenológicos realizados.

Palabras clave:

Hemorragia subaracnoidea (HSA); Arteria cerebral anterior izquierda (ACAI); Tomografía axial computarizada (TAC).

Introducción.

Los aneurismas cerebrales son dilataciones anormales localizadas en las arterias cerebrales. Se ubican por lo general en las zonas de emergencia de las ramas de arterias principales y especialmente durante su recorrido por el espacio subaracnoideo cisternal. Se debate aún la exacta etiología, ya que hay factores que hacen sospechar etiología adquirida mientras que otros apoyan la teoría genética como en caso de la ocurrencia de aneurismas en enfermedades del tejido conectivo y los casos de aneurismas en familiares. La teoría congénita considera que la causa básica de la formación de un aneurisma es la discontinuidad de la capa muscular lisa de la túnica media de las arterias, especialmente en una zona de bifurcación. Al existir menos resistencia en estos focos se produciría con el tiempo mayor degeneración arterial y saculación. El hecho de que existan aneurismas intracraneales en familiares, en gemelos idénticos y en pacientes con enfermedades genéticamente determinadas como Enfermedad Renal Poliquística, síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV o pseudoxantoma elástico, sugiere en un grupo un factor genético en su origen. Los aneurismas intracraneales se encuentran en las autopsias con relativa frecuencia, pero hasta la fecha se les diagnostica principalmente cuando se rompen y producen la hemorragia subaracnoidea. En estas circunstancias pueden producir la muerte del 10 al 15% de personas antes de recibir atención médica y la tasa de mortalidad a 30 días es de 46%.

La tomografía axial computarizada ha tenido un papel importante en el diagnóstico y en el pronóstico de la hemorragia subaracnoidea en las primeras horas y en el pronóstico. En 1980 Fisher mostró la relación directa entre la cantidad de sangre en las cisternas y su distribución, con el desarrollo del vasoespasmo, confirmando el efecto de la degradación de los productos sanguíneos, en especial de la oxihemoglobina, en la pared de los vasos arteriales basales determinando una arteritis, responsable del estrechamiento de la luz de los vasos que dio lugar al término angiográfico de vasoespasmo.

Nuestro trabajo está encaminado a personal médico interesado, que en su labor diaria atienden estos pacientes en las consultas de urgencia; con el objetivo de que sepan elegir el examen imagenológico idóneo y elevar su nivel de conocimientos desde el punto de vista imagenológico, así como percibir en las imágenes el diagnostico oportuno para llevar a cabo el tratamiento eficaz de esta patología.

Presentación del caso:

Paciente DRP femenino de 55 años, llega a nuestro servicio de Imagenología del hospital Ana francisca Pérez de León II. Caracas. Con síntomas iniciados de forma súbita de sensación de estallido en la cabeza, acompañada de mareos, convulsiones y finalmente perdida del conocimiento.

Antecedentes: Hipertensión arterial.

Examen físico:

Tensión arterial (TA): 182/134 mmHg, pulso 97 latidos por minuto, temperatura: 36ēC. Paciente inconsciente.
Ojos, oídos, nariz y orofaringe normales.
Cuello: sin alteraciones.
Tórax: auscultación sin alteraciones.
Abdomen: sigue los movimientos respiratorios, ruidos hidroaéreos (RHA) presentes, no visceromegalias.
Examen neurológico: inconsciente, signo de Babinski positivo y bilateral, hemiplejia y afasia.
Fondo ojo: presencia de hemorragias retinianas o subhialoideas.

Diagnostico presuntivo: a) aneurisma cerebral roto, b) hemorragia subaracnoidea e intraventricular.

Exámenes imagenológicos:

Tomografía axial computarizada simple: Imagen redondeada hiperdensa rodeada periféricamente por halo hiperdenso localizada en el trayecto de la arteria cerebral anterior izquierda (ACAI) y en estrecha relación con el seno cavernoso produciendo compresión y efecto de masa sobre estructuras adyacentes así como la presencia de imágenes hiperdensas libres en el espacio subaracnoideo e interventricular en el cual por la posición declive del paciente se observo nivel liquido - líquido por el efecto hematocrito en las astas occipitales de ambos ventrículos laterales.

Ecografía abdominal: Mostró la presencia de múltiples imágenes ecolúcidas de contornos lisos, bien definidos de diversos tamaños en ambos riñones, confirmándose además por TAC de abdomen simple.

Discusión:

Los aneurismas cerebrales son dilataciones anormales localizadas en las arterias cerebrales. Se ubican por lo general en las zonas de emergencia de las ramas de arterias principales y especialmente durante su recorrido por el espacio subaracnoideo cisternal.

Se debate aún la exacta etiología, ya que hay factores que hacen sospechar etiología adquirida mientras que otros apoyan la teoría genética como en caso de la ocurrencia de aneurismas en enfermedades del tejido conectivo y los casos de aneurismas en familiares. La teoría congénita considera que la causa básica de la formación de un aneurisma es la discontinuidad de la capa muscular lisa de la túnica media de las arterias, especialmente en una zona de bifurcación. Al existir menos resistencia en estos focos se produciría con el tiempo mayor degeneración arterial y saculación. El hecho de que existan aneurismas intracraneales en familiares, en gemelos idénticos y en pacientes con enfermedades genéticamente determinadas como Enfermedad Renal Poliquística, síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV o pseudoxantoma elástico, sugiere en un grupo un factor genético en su origen. Los aneurismas intracraneales se encuentran en las autopsias con relativa frecuencia, pero hasta la fecha se les diagnostica principalmente cuando se rompen y producen la hemorragia subaracnoidea.

Los aneurismas intracraneales se encuentran en las autopsias con relativa frecuencia, pero hasta la fecha se les diagnostica principalmente cuando se rompen y producen la hemorragia subaracnoidea.

En estas circunstancias pueden producir la muerte del 10 al 15% de personas antes de recibir atención médica y la tasa de mortalidad a 30 días es de 46%.

La tomografía axial computarizada ha tenido un papel importante en el diagnóstico y en el pronóstico de la hemorragia subaracnoidea en las primeras horas.

En series de autopsias se reporta una prevalencia promedio de 5%. Mediante estudios angiográficos realizados en voluntarios se ha encontrado que el 6,5% de personas tiene aneurismas, pero la frecuencia de aneurismas que se rompen es mucho más baja.

La presencia de aneurisma cerebral y el fenómeno de ruptura se incrementan con la edad, especialmente entre la cuarta y séptima década de vida. Son raros los casos de aneurismas que se presentan en la niñez: 2%.

Aneurismas rotos: diferentes estudios han mostrado que tras una hemorragia subaracnoidea (HSA), existe un riesgo de resangrado de un 3-4% en las primeras 24 horas, un riesgo de un 1-2%/día durante el primer mes y alrededor de un 3%/año después de los tres primeros meses. En los casos que se trataron conservadoramente, las incidencias de resangrado registradas en el primer mes oscilaron entre un 20-30%. La mortalidad ligada al resangrado se cifra en un 70%. Estos datos apoyan que se adopten protocolos de tratamiento urgentes y eficaces.

Los aneurismas intracraneales pueden clasificarse de acuerdo a diferentes factores.

De acuerdo a su etiología:

- aneurismas saculares.
- aneurismas fusiformes o ateroscleróticos.
- aneurismas infecciosos o "micóticos".
- aneurismas traumáticos.
- aneurismas tumorales.

De acuerdo a su tamaño:

- Pequeño: menor de 6 mm
- Mediano: 6-15 mm
- Grande: 16-25 mm
- Gigante: más de 25 mm

Localización:

Los aneurismas saculares son más comunes en el sistema carotídeo (85 a 95%) y los lugares más frecuentes son:

A) arteria carótida interna, a nivel de la salida de la arteria comunicante posterior
B) arteria cerebral anterior en zona de unión con arteria comunicante anterior
C) bifurcación de arteria cerebral media
D) bifurcación carotídea

Los aneurismas del sistema vertebrobasilar están presentes en el 5 a 15% de casos.

Se ubican con mayor frecuencia en la bifurcación basilar o su tercio distal, y en la zona de emergencia de la arteria cerebelosa posteroinferior desde la arteria vertebral.

ANEXOS.

Figura # 1 Masa Aneurismática en la arteria cerebral anterior izquierda (ACAI), Hemorragia Subaracnoidea Y Hemorragia Intraventricular. 

Figura # 5. Hemorragia Subaracnoidea e Intraventricular Nivel Líquido – Líquido.

Figura # 6. Reconstrucción multiplanar (MPR) 3D del mismo paciente.

Figura # 7. TAC abdominal simple que muestra en cortes axial y coronal la presencia de quistes renales bilaterales.

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