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Hemoptisis catamenial. A proposito de un caso
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Autor: Begoņa Oyarzabal
Publicado: 12/01/2012
 

Mujer de 33 años, pastelera de profesión. En situación de Incapacidad temporal desde Julio de 2010 hasta la fecha. Durante este periodo, la paciente ha precisado ingreso hospitalario en tres ocasiones por episodios de hemoptisis, coincidiendo siempre con sus ciclos menstruales.

 

El TAC torácico realizado en el primer ingreso evidenció bronquiectasias cilíndricas en lóbulo medio y lóbulo inferior izquierdo. En broncoscopia se objeti sangrado en sábana en ambos hemitórax.


Hemoptisis catamenial. A proposito de un caso clinico.1

Hemoptisis catamenial. A propósito de un caso clínico.

Begoña Elola Oyarzabal
Juan Carlos García de Salazar Fernández

Inspección Médica del INSS de Vizcaya

Resumen

Mujer de 33 años, pastelera de profesión. En situación de Incapacidad temporal desde Julio de 2010 hasta la fecha. Durante este periodo, la paciente ha precisado ingreso hospitalario en tres ocasiones por episodios de hemoptisis, coincidiendo siempre con sus ciclos menstruales.

El TAC torácico realizado en el primer ingreso evidenció bronquiectasias cilíndricas en lóbulo medio y lóbulo inferior izquierdo. En broncoscopia se objetivó sangrado en sábana en ambos hemitórax.

Asintomática desde el punto de vista respiratorio en los dos primeros ingresos. En el último ingreso la paciente presentaba tos, expectoración y cefalea.

Diagnosticada de probable hemoptisis catamenial.

Evolución favorable tras 24 horas de instauración de antibióticos, con mejoría del estado general.

PALABRAS CLAVE

Hemoptisis catamenial. Broncoscopia, Bronquiectasias, Ciclos menstruales.

Abstract

Baking women 33 years old. In a situation of temporary disability since July 2010 to date. During this period, the patient has required hospitalization in three times by episodes of hemoptysis, coinciding with their menstrual cycles. The TAC chest done in the first entry showed cylindrical bronchiectasis in middle lobe and left of lower lobe. In bronchoscope was clear the bleeding in sabana for both hemithorax.

No Symptoms from the point of breathing view in the first two entries. In the last entry the patient presented cough, expectoration and headache. Diagnosed of catamenial hemoptysis.
Improvement after 24 hours of providing antibiotics, good development in general condition.

KEYWORDS

Catamenial Hemoptysis, Bronchoscope, Bronchiectasis, Menstrual Cycles.

Laburpena

33 urtez emakumea, lanbidearen gozogilea. Incapacidad temporalen 2010ko uztailatik orain arte norbait dagoen tokian. Aldi hau, pazientea sartze abegitsu zehaztua dago hiru aukeratan hemoptisisaren gertaera, beti haren hilekoaren zikloekin egokitzean.

TAC toraziko eginak lehen sartzean bronquiectasia zilindrikoak nabarmendu zituen lobulu erdian eta ezkerreko azpiko lobulua. Broncoscopian maindirean hemitórax bietan odoletan egona modu objektiboan hartu zen.
Arnasketako ikuspuntutik lehen bi sartzetan Asintomática. Azken sartzean
pazienteak eztula aurkezten zuen, espektorazioa eta zefalea. Catamenial hemoptisisaren diagnostikatua.
Antibiotikoen ezarpenaren 24 orduren atzean eboluzio mesedegarria, estatu orokorraren hobekuntzarekin.

HITZ GILTZARRIAK

Catamenial hemoptisisa. Broncoscopia. Bronquiectasiak. Hilekoaren zikloak.

Introducción

La hemoptisis catamenial es una entidad de carácter benigno, que se manifiesta en mujeres de edad fértil como hemoptisis recurrente. Su patogenia se atribuye a una implantación de tejido endometrial en la mucosa bronquial (endometriosis* extrapélvica).

Es una enfermedad relativamente frecuente, que afecta entre el 15-17% de las mujeres en edad fértil, con un pico de incidencia entre los 30 y los 40 años, de las cuales el 44% permanecen asintomáticas.

*La endometriosis consiste en la presencia de glándulas y estroma endometrial en regiones extrauterinas

Teorías etiopatogénicas:

- Teoría de Sampson: el tejido endometrial refluye a través de las trompas de Falopio durante la menstruación y se implanta en el peritoneo parietal o visceral.

- Teoría de la metaplasia celómica de Robert Meyer: hace referencia al origen embriológico común del peritoneo y las serosas, vainas musculares y endometrio en el epitelio celómico, se destaca el mantenimiento de su capacidad pluripotencial durante la vida adulta.

- Teoría de Miller: incluye la posibilidad de actividad de restos embrionarios por estimulación hormonal.

- Teoría de Scott y Telinde: transporte mecánico (quirúrgico) o diseminación linfática o hemática. Demuestran de forma experimental, la viabilidad de siembras endometriales en distintas localizaciones.

Existen pocas áreas del cuerpo en las que no se haya descrito la presencia de siembras endometriales. No obstante, en el 75% de los casos se localiza en la zona genital: útero, ligamentos del útero, ovarios, trompas, tabique rectovaginal, peritoneo pelviano, vagina y vulva.

Por tal motivo, es el ginecólogo el que habitualmente trata la endometriosis. La ubicación extrapélvica es mucho menos frecuente: afectación del aparato digestivo en el 38% de los casos, localizándose con mayor frecuencia a nivel del rectosigmoides (95%). Se consideran lugares de implantación extremadamente raros al ombligo, los sacos herniarios, los omentos, el periné, la cicatriz quirúrgica, la pared abdominal, las extremidades y por último el pulmón.
La afectación pulmonar es una localización extremadamente rara descubriéndose de forma accidental y no sospechosa.
Es rara en mujeres de raza negra, relación 1/2 con respecto a la raza blanca.

Caso clínico

Mujer de 33 años, pastelera de profesión. Antecedentes personales:
No alergias medicamentosas conocidas. No fumadora. Menarquía a los doce años.
Posible asma intermitente en la infancia tratado con inmunoterapia durante 7 años. Rinoconjuntivitis alérgica.
Hematemesis en 2005 por dudosa úlcera gástrica.
Apendicectomía.

Afectación actual:

En situación de incapacidad temporal desde Julio de 2010.
Ingresos hospitalarios de urgencia en Julio y Agosto de 2010 por cuadro de hemoptisis masiva. Asintomática desde el punto de vista respiratorio. Diagnosticada tras broncoscopia y TAC torácico de sangrado en sábana en ambos hemitórax y bronquiectasias cilíndricas en lóbulo medio derecho (LMD) y lóbulo inferior izquierdo (LII).
Ultimo ingreso de urgencia por cuadro de hemoptisis en Noviembre de 2010, cuantificando unos 150 ml.

Exploración:

El cuadro se acompañaba de tos, expectoración verdosa espesa, cefalea y astenia. Ausencia de fiebre, dolor torácico y disnea. No otros síntomas asociados. El examen físico fue normal. La paciente indicaba que el cuadro le había ocurrido en otras dos ocasiones, coincidiendo siempre con la menstruación.

Exploraciones complementarias:

El hemograma, bioquímica general y tiempos de coagulación fueron normales, la baciloscopia negativa para bacilos ácido-alcohol resistentes.


Hemoptisis catamenial. A proposito de un caso clinico.2

Las pruebas funcionales respiratorias no mostraron alteraciones.

La radiografía de tórax evidenció imágenes sugestivas de bronquiectasias a nivel de lóbulo inferior derecho. Ausencia de infiltrados alveolares.

La broncoscopia evidenció restos hemáticos en árbol izquierdo a nivel de lóbulo superior izquierdo (LSI), y sangrado activo escaso pero continuo a nivel de pirámide basal segmento 8 del lóbulo inferior izquierdo (LII).

Sangrado activo escaso a nivel del segmento 6 del árbol derecho y restos hemáticos en el lóbulo superior derecho (LSD). Ausencia de lesiones endobronquiales. Mucosa muy friable.

Impresión diagnóstica:

Hemoptisis difusa en probable relación con infección respiratoria y bronquiectasias. Hemoptisis catamenial (*).

* Catamenia: menstruación.

Tratamiento: transfusión, antitusígenos y aerosolterapia. Embolización del lóbulo inferior derecho (LID).

Evolución favorable tras 24 horas de instauración de antibióticos, con mejoría del estado general.

Actualmente: Tabanic, Acetilcisteína y anticonceptivos orales.


Discusión

La hemoptisis catamenial se manifiesta en mujeres de edad fértil como una hemoptisis recurrente asociada con la menstruación. La analítica básica no aporta ningún dato relevante. La radiografía de tórax puede presentar imágenes de nódulos, infiltrados periféricos o ser normal. La TAC torácica con contraste detecta una amplia variedad de lesiones, que van desde el engrosamiento de las paredes bronquiales, los nódulos o los infiltrados predominantemente periféricos, que se caracterizan por menguar o desaparecer tras el ciclo menstrual.

Las manifestaciones clínicas de la endometriosis son habitualmente inespecíficas y sólo en la mitad de los casos existe una correlación con los ciclos menstruales. La degeneración maligna de siembras endometriósicas, aunque rara, es un hecho probado, siendo el tabique rectovaginal el lugar más frecuente de la misma.

La angiografía bronquial y pulmonar presenta una sensibilidad menor que la de la TAC en la detección del posible foco de sangrado. La broncoscopia tiene un papel controvertido ante la diversidad de lesiones encontradas.

En la actualidad, la ecografía, la TAC y la resonancia magnética nuclear son los medios diagnósticos de elección por su probada sensibilidad y especificidad, así como para descartar implantes en otros órganos y sistemas. En ocasiones, la citología por aspiración con aguja fina puede ser de utilidad en el diagnóstico preoperatorio. El diagnóstico de certeza sólo es posible mediante el estudio histológico.

En lo que a tratamiento se refiere, algunos autores proceden a la extirpación de la lesión con buenos resultados. En pacientes sin foco sangrante claro pautan un tratamiento hormonal con Danazol*, progesterona y análogos de la GnRH, reproduciéndose la hemoptisis al abandonar el tratamiento.

El Danazol es un esteroide sintético que deriva de la etiniltestosterona con propiedades antiestrogénicas y débilmente androgénicas.

El Danazol reduce de forma indirecta la producción de estrógenos mediante sus efectos sobre la pituitaria en donde disminuye la secreción de la hormona estimulante del folículo y de la hormona luteinizante. El Danazol se une a los receptores estrogénicos y a otros receptores hormonales, lo que le confiere una cierta actividad anabólica, antiestrogénica y débilmente androgénica. Con las dosis más altas, el Danazol ocasiona amenorrea al cabo de unas 6 semanas. La ovulación y las hemorragias menstruales vuelven a la normalidad al cabo de 2-3 meses después de discontinuar el tratamiento. Por otra parte, el Danazol reduce de forma significativa los niveles de IgA IgG e IgM, así como los anticuerpos antifosfolípidos y anti-IgG en los pacientes con endometriosis, lo que sugiere un nuevo mecanismo para la regresión de la enfermedad.

En resumen, la hemoptisis catamenial es una entidad rara con una importante variabilidad en las pruebas complementarias, por lo que se debe diagnosticar fundamentalmente a través de la historia clínica una vez descartadas otras posibilidades diagnósticas más prevalentes.

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